FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR

Alessio Ardito

Gonzalo Gutierrez

Definición

La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía.

Clavícula

Clavícula Las fracturas de clavícula son

lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto.

Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%)

Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen en el plano horizontal.

Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial.

Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo.

Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática habitual).

En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo.

Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.

Escapula Infrecuente, < 1% de

todas las fracturas por protección de cavidad torácica.

90% sufren lesiones asociadas por violencia de traumatismo.

Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente)

Cuello: 25% Cavidad glenoidea:

10% Acromion y coracoides:

7.5%

Humero

Extremo Proximal Frecuentes, 5% de fracturas

del adulto. Relacionado con

disminución de masa ósea. Anatómicamente: cabeza

humeral, diafisis, troquiter y troquín.

Cuello quirúrgico zona de adelgazamiento cortical susceptible a fracturas.

Irrigación por la arteria circunfleja, la lesión de esta determinara la necrosis de la cabeza humeral.

Actitud antiálgica, dolor crepitación deformidad.

Hematoma de Hennequin. Descartar siempre lesión

neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energía con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico indica la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía.

Clasificación de Neer.

Tratamiento 85% de estas fracturas

son simples ,cerradas y no se desplazan, mediante metodos ortopedicos cerrados y la instauración de fisioterapia temprano se consiguen buenos resultados.

Lo ideal es mantener el brazo en addución y en discreta rotación interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. En urgencias el más utilizado es el vendaje Gilchrist (mas estricta Vellpeau)

Luxación de Hombro

El hombro es una articulación formada por la relación existente entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Al ser una articulación de gran movilidad, tiene cierta inestabilidad, por lo que es más fácil su luxación. Se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes entre 18 – 30años.

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.

Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular

Mecanismos de Acción

Método HipocraticoManiobra de KocherTécnica de Stimson

http://www.youtube.com/watch?v=4w1PMgqL24M

Hipocrático Se consigue la reducción

practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Kocher Pretende movilizar la cabeza del

húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Stimson Colocar al enfermo

en decúbito ventral. Brazo colgando,

soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.

Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.

Post-Reducción Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y

que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.

Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

humero

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

• Representan el 3% de todas las fracturas• Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos

violentos y en mujeres a partir de los 50 años tras sufrir caída

casual.CLÍNICA Y EF

• Dolor, deformidad, crepitación…• Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular

distal, sobretodo el n. radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.

DIAGNOSTICORX AP y L incluyendo la tanto la epífisis proximal, como

la distal del humero.

CLASIFICACIÓNTransversal simple o con 3º fragmento, oblicua,

espiroidea simple o con 3º fragmento, bifocales o conminuta

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

TRATAMIENTO• CONSERVADOR: inmovilizaciones como

los yesos colgantes, las férulas de coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau...

• QUIRÚRGICO: desde enclavijados endomedulares hasta placas, se han ido imponiendo en la actualidad.

COMPLICACIONES• Pseudoartrosis: hasta un 9%

independientemente del tipo de tratamiento

• Lesión del nervio radial primaria o secundaria. La mayoría se recuperan de forma espontánea (90% de los casos).

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO

Fracturas extraarticulares:• Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los

casos el desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3 emanas y fisioterapia precoz.

• Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas el tratamiento ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorios. S.e. la mayoría están desplazadas ó anguladas y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa.

Fracturas intraarticulares:• Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano

coronal y origina un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el tratamiento es quirúrgico. Pueden pasar desapercibidas.

• Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero más frecuentes. El tratamiento de elección consiste en reducción abierta y osteosíntesis con placas.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO

CLÍNICA• Dolor, deformidad, crepitación…• Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas

si se asocia luxación de codo.• Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios

principales, radial, cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación del codo con estrecha proximidad a los componentes óseos.

DIAGNOSTICO• RX AP, lateral y oblicua de codo• TRATAMIENTO• La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren

fijación quirúrgica.

FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO

GENERALIDADES• Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las

fracturas del codo.

MECANISMO LESIONAL• Generalmente son causados por traumatismos

indirectos al caer sobre la mano en extensión.

CLÍNICA• Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza

de radio, que se acentúa con la prono-supinación• Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y

radiológico la muñeca y articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.

• El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo.

FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO

CLASIFICACIÓN de MASON• Tipo l: fractura de cabeza o cuello no

desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinación

• Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinación

• Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.

FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO

DIAGNÓSTICO• RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la

duda en fracturas o desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.

• La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico.

• La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo mecánico con la prono-supinación.

TRATAMIENTO• CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con

una férula posterior durante 2-3 semanas. • QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3

del diámetro de la cabeza o está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis

FRACTURAS DE OLECRANON

CLASIFICACIÓN• Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm (no

aumenta al realizar flexión de codo >90º)• Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mmCLÍNICA Y EFImpotencia para extensión de codo contra gravedadTRATAMIENTO• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con

férula braquio-palmar con el codo a 5-90º de flexión ( 3-4 semanas).

• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.

Inmovilizaciones muy prolongadas Perdida de movilidad

LUXACIÓN DE CODO• Reducción precoz (tracción del

antebrazo y contra-tracción del brazo)

• Inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas.

• Lesión de la a. humeral o del n. mediano

FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO

MECANISMO LESIONAL• Se producen por un impacto directo al antebrazo como

consecuencia de un accidente de tráfico, deportivo o tras caída de altura.

CLÍNICA Y EF• Deformidad evidente, dolor, crepitación..• Lesiones nerviosas (explorar nervios mediano, cubital y radial).• Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como

radiográfico las articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.

• La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.

DIAGNÓSTICO• RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO

TRATAMIENTO• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula

braquio-palmar en 90º de flexión de codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas). Se deben hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario.

• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.

COMPLICACIONES• Síndrome compartimental• Lesiones neuro-vasculares• Falta de consolidación• Sinóstosis

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

• Representan entre 10-25% de todas las fracturas.

• Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior.

• La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas.

MECANISMO LESIONAL -> Caida sobre la mano en extensión

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

CLINICA Y EFDeformidad en “dorso de tenedor” Deformidad en “bayoneta”.

• Crepitación, tumefacción, hematomas..

• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

TRATAMIENTO

• CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas).

• QUIRÚRGICO. En fracturas inestables (agujas percutáneas, fijadores externos, placas volares o dorsales)

• Conminución dorsal y/o volar• Conminución intraarticular• Gran desplazamiento entre fragmentos• Gran angulación• Gran acortamiento• Fractura asociada del cubito distal

CRITERIOS DE INESTABILIDAD

Fractura de colles

CLASIFICACIÓNEn 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal.

Actualmente aún se describe erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

MECANISMO LESIONALTraumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo por accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.

FRACTURAS DE ESCAFOIDESCLÍNICA Y EF• Dolor en la tabaquera anatómica, a

la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con traumatismo típico.

• La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.

DIAGNÓSTICORX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides (con puño cerrado y muñeca en desviación cubital).

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

La fractura de escafoides es muy importante por tres razones. 1. Por la gran frecuencia con que ocurren. 2. Porque es una fractura que muchas veces no se diagnostica a

tiempo, si no se piden las proyecciones radiológicas adecuadas. 3. Porque su pobre vascularización hace que en ocasiones no se

consolide.

TRATAMIENTO • CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso

braquio palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas aproximadamente).

• QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.

¡Ojo! Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatómica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del pulgar y repetir las RX a los 10-15 días.

Fracturas Metacarpianas El 5º MTC constituye el

50% del total de fracturas de los MTC.

El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC, mientras que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho anatómico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º MTC.

Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC

Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.

Desplazamiento, angulación, rotación del MTC.

La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas conservadoras.

Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y consolidan bien tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas).

Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las interfalángicas libres (3-4 semanas).

Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4 semanas)

Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1º dedo.

Las fracturas articulares de la base del 1º MTC (fractura de Bennett, fractura de Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento quirúrgico.

Fracturas de Falanges Las fracturas de la mano son

fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante morbilidad en la función de la mano.

La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo cuando la articulación MTCF está flexionada a 90º. Por ello las lesiones periarticulares a este nivel merecen consideración especial.

La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosíntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilización con sindactilia otras 2 semanas.

NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones MTCF e IF!!

Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).

Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o un clip incandescente.