PATOLOGÍA DEL HOMBRO

Juan Luis De La Cruz GarcíaPablo Gil Orna

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HOMBRO DOLOROSO

ContenidoETIOLOGIA:.......................................................................................................................................................2

EPIDEMIOLOGÍA:..............................................................................................................................................4

DIAGNÓSTICO:..................................................................................................................................................5

PATOLOGIA DEL HOMBRO:.............................................................................................................................10

1º) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA:................................................................................10

2º) INESTABILIDAD GLENOHUMERAL:........................................................................................................10

3º) SINDROME SUBACROMIAL:..................................................................................................................11

TRATAMIENTO:...............................................................................................................................................12

CUANDO DERIVAR:.........................................................................................................................................12

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................13

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ETIOLOGIA:

El dolor de hombro es una de las consultas más prevalentes en la práctica del médico de familia. Esta es una patología por sobreuso o sobreesfuerzos y se asocia con actividades laborales que mantienen el brazo elevado por encima del hombro así como con ciertos deportes. En el término “hombro doloroso” se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro. La configuración anatómica del hombro es determinante para entender la patología que afecta a esta región. El hombro está compuesto por 4 articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, costoclavicular, escapulotorácica y osteomuscular).

El hombro es una articulación móvil con una fosa glenoidea superficial. El húmero está suspendido de la escápula por tejidos blandos, músculos, ligamentos y cápsula articular, tiene un apoyo óseo mínimo.El espacio subacromial es la región anatómica situada por debajo del arco, que forman el acromion y el ligamento coracoacromial, y por encima de la cabeza humeral. En este espacio se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito de los rotadores. Dicho manguito está compuesto por los tendones de los músculos:

Supraespinoso (abductor). Infraespinoso. Redondo menor (ambos rotadores externos). Subescapular (rotador interno). La porción larga del bíceps braquial (flexor del hombro).

El manguito se ve sujeto a un continuo roce o pinzamiento (impingement) con las estructuras que forman el arco superior, lo cual determina la enfermedad degenerativa. Es lo que denominamos síndrome subacromial o tendinosis del manguito de los rotadores, que incluye la tendinitis y las roturas (parciales o totales), aisladas o asociadas. En gente joven, la lesión del manguito se produce sobre todo por una inestabilidad de la articulación glenohumeral.

El cuadro clínico de hombro doloroso puede ser producido por distintas causas:3

1. Causas periarticulares Debido a la anatomía de la zona que es rica en estructuras periarticulares, éstas son

las que con mayor frecuencia se comprometen. El manguito de los rotadores constituye las 2/3 de las causas que producen dolor de hombro.

En ocasiones la lesión puede ser tan severa sobre el manguito de los rotadores que este puede desgarrase o romperse completamente.

El tendón bicipital discurre por el canal bicipital y es también fuente de inflamación y dolor con limitación.

La bursa subacromial es responsable de bursitis subacromial. Cuando el cuadro tiene un curso crónico se puede encontrar calcificación en la bursa.

2. Causas articulares: Artrosis, que se observa en las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. En oportunidades las articulaciones del hombro pueden ser asiento de artritis séptica

ó artritis por cristales. El hombro congelado es una enfermedad que produce una disminución progresiva

del movimiento del hombro debido a la inflamación y la retracción de los ligamentos de la articulación glenohumeral, se le conoce como capsulitis retráctil.

3. Patología ósea: Frecuentemente son los traumatismos. Ostemielitis por diseminación hematógena o por extensión a partir de un foco local. Las neoplasias: mieloma múltiple o metástasis de un primario a distancia pueden

ser causa de hombro doloroso.

4. Causas extrínsecas: Existen causas no relacionadas directamente al hombro, pero que son referidas a partir de órganos distantes y que deben ser tenidas en cuenta al momento de realizar el trabajo diagnóstico:

Corazón: Enfermedad coronaria obstructiva. Gastrointestinal: Ruptura visceral, pancreatitis. Diafragma: Absceso subfrénico. Pulmón: Tumor pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis. Columna cervical: Espondiloartrosis.

EPIDEMIOLOGÍA:

Presenta una prevalencia muy variable según los diferentes estudios, que oscila entre el 5 y el 50% en la población general, y es superior al 20% en las personas mayores de 70 años.

DIAGNÓSTICO:

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1. Historia clínica detallada: Inicio de la enfermedad, agudo vs insidioso. Características del dolor:

◦ Ubicación en el hombro, anterior, lateral, posterior.◦ Irradiación, presente o no.◦ Limitación para realizar movimientos que requieran de elevación, rotación

externa, rotación interna.

Antecedentes: ◦ Historia de enfermedad articular, episodios previos similares, deportes que

practica, actividades laborales.◦ Enfermedades crónicas: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo,

alcoholismo, etc.2. Exploración física:

Con el paciente sentado y desnudo hasta la cintura.◦ Inspección: Observar si el paciente adopta postura antiálgica (hombro en

rotación interna y aducción), buscar asimetría comparando con el hombro sano, signos inflamatorios locales.

Observar el Hombro:▪ Edematoso:

Traumatismo. Dislocación.

▪ Eritematoso: Celulitis. Artritis septica. Enfermedad por microcristales.

◦ Evaluacion de la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia:

▪ Adduccion: 45º▪ Abuccion 180º, a partir de 120º el cuello quirurgico del humero contacta con

el acromion.▪ Flexión (180º), extensión (60º).▪ Rotación externa (90º), rotación interna (90º). Se exploran con el codo

flexionado a 90º.▪ Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por

detrás de la cabeza y que se toque la escápula opuesto. Combina abducción y rotación externa.

▪ Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna

▪ Movilidad pasiva: Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional.

Cuando la movilidad activa y pasiva está limitada pensar en compromiso articular cuando la movilidad activa esta limitada y la pasiva es normal EXAMINAR MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIACuando se produce dolor al explorar movimientos contra resistencia pensar en lesión tendinosa.

◦ Palpación:

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▪ Buscar puntos dolorosos articulares: Articulación esternoclavicular, articulación acromioclavicular.

▪ Sensibilidad del canal bicipital → tendinitis bicipital (Maniobras de exploracion del biceps).

Maniobras para evaluar compromiso de tendón bicipital → test de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.

Test de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

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Incremento del biceps: rotura del tendón del biceps. Sensibilidad subacromial → bursitis subacromial.

Maniobras de impingement. Nos revelan la presencia de una enfermedad subacromial, sin especificar el motivo o la localización. Se basan en provocar un aumento del pinzamiento de la zona subacromial:

◦ Maniobra de Hawkins-Kennedy. Con el hombro y el codo en flexión de 90°, realizamos una rotación interna máxima del hombro. Es positiva si desencadena dolor.

◦ Maniobra de Neer. Con una mano fijamos la escápula, y con la otra realizamos una elevación del brazo a medio camino entre la flexión y la abducción. Es positiva si desencadena dolor.

Maniobras de exploración del supraespinoso:◦ Arco doloroso. Se le solicita al paciente que realice una abducción

total del brazo homolateral. Es positiva si desencadena dolor entre los 60 y los 120°.

◦ Maniobra del brazo caído. Partiendo de una abducción de 180°, solicitamos al paciente que descienda el brazo. Es positiva si el descenso falla y el brazo cae.

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◦ Maniobra de Jobe. Con ambos brazos en abducción de 90°, una cierta flexión y los pulgares hacia abajo, el paciente debe realizar una mayor abducción contra nuestra resistencia. Es positiva si desencadena dolor o el brazo homolateral cede.

Maniobras de exploración del infraespinoso o de Patte: Con ambos brazos pegados al cuerpo, y los codos en flexión de 90°, el paciente debe realizar una rotación externa de ambos hombros contra nuestra resistencia. Es positiva si desencadena dolor.

Maniobra de exploración del subescapular (maniobra de Gerber). Le pedimos al paciente que coloque la mano homolateral en la zona lumbar y que intente separarla del cuerpo. El explorador opondrá resistencia. La maniobra será positiva si desencadena dolor.

Maniobra de exploración de la acromioclavicular o de aducción horizontal. Con el brazo en flexión de 90°, se fuerza la aducción hasta tocar el hombro contralateral. Es positiva si desencadena dolor.

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Si son positivos el arco doloroso, la maniobra del brazo caído y la maniobra de Patte, la probabilidad de una rotura total del manguito es del 91%. Si son positivos el arco doloroso, la maniobra de Hawkins-Kennedy y la de Patte, la probabilidad de que se trate de cualquier grado de síndrome subacromial es del 95%

PATOLOGIA DEL HOMBRO:

1º) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA:

El diagnóstico de capsulitis adhesiva (hombro congelado) a veces es difícil debido a que los síntomas que presenta son similares a los que se dan en otras enfermedades músculo esqueléticas, como la artrosis, tendinitis de hombro o roturas del manguito rotador.La capsulitis adhesiva, también llamada "hombro congelado", aparece cuando el tejido conectivo que rodea la articulación del hombro se inflama de manera crónica, provocando el engrosamiento y endurecimiento de la articulación afectada. Puede ocurrir como consecuencia de un proceso inflamatorio: el revestimiento de la articulación desarrolla cicatrices que suponen una restricción para el movimiento. Aunque con frecuencia, es de origen desconocido.La capsulitis adhesiva no es necesariamente el resultado de una lesión. La enfermedad puede comenzar con un poco de dolor en el hombro antes de que el paciente empiece a notar una restricción progresiva de movimiento.

Los síntomas comunes de la capsulitis adhesiva son: El dolor nocturno. Los pacientes normalmente no pueden dormir sobre el hombro

afectado. Movimiento restringido. Los pacientes tienden a tener dificultad para vestirse,

peinarse, o llegar a un bolsillo trasero del pantalón. Muchos pacientes dejan de tener dolor o es mínimo una vez que el hombro pierde

casi toda su movilidad; sin embargo, notan dolor cuando de repente el hombro se

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mueve más allá de los límites de la rigidez. El paciente puede sentir una pequeña molestia pero puede mover parcialmente el

hombro. Sin embargo, si la persona realiza un movimiento mayor sin pensarlo, como por ejemplo intentar alcanzar algo de repente, entonces sentirá un dolor agudo e intenso.

Normalmente es un proceso autolimitado que tiende a la recuperación y mejoría espontánea o con ayuda de la rehabilitación. Ejercicios diarios y suaves de estiramiento, no solo de los hombros, sino de todas las articulaciones ayudan a prevenir este tipo de enfermedades.

2º) INESTABILIDAD GLENOHUMERAL :

La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación. La mayoría de las veces existe una dirección preferente, que motiva las quejas del paciente, conformando un cuadro de inestabilidad unidireccional. El 95% de las luxaciones glenohumerales son de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Clínicamente el paciente con el hombro luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo, observándose asimetría en el hombroSegún las circunstancias de la aparición y las lesiones observadas hay que distinguir entre las formas.

Atraumáticas, bilaterales y asociadas a una hiperlaxitud. Microtraumatismos repetitivos en los deportistas que practican movimientos extremos.

El tratamiento quirúrgico se plantea ante la persistencia de un hombro doloroso y limitado funcionalmente.

3º) SINDROME SUBACROMIAL:

Se conoce como síndrome subacromial el impingement o (pinzamiento, choque o roce) del manguito de los rotadores que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.

Este sindrome engloba diversas alteraciones del espacio subacromial como: Tendinosis del manguito del rotador y del biceps. Tendinitis calcificante. Bursitis subacromial. Rotura del manguito del rotador.

En cuanto a la etiologia, con frecuencia se observa en el atleta y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva.Si se trabaja continuamente con los brazos levantados hacia arriba, si se practican actividades repetidas de lanzamiento, u otras acciones repetitivas del hombro pueden causar fricción y pasa a convertirse en un problema. El pinzamiento se convierte en un problema cuando se produce

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irritación o daño en los tendones del manguito rotador. El dolor, la debilidad y la perdida de movimiento forman la clinica mas frecuente.La clave en su diagnostico se basa en la exploracion fisica y la valoracion de los signos de pinzamiento, maniobra de Neer, de Hawkins, signo del brazo caido, Jobe, Server, Patte, y Yegarsson.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

RADIOGRAFIA: Nos puede ofrecer información sobre las estructuras óseas. Por tanto, las indicaciones fundamentales de esta prueba (sospecha de fractura y luxaciones) son de naturaleza traumática. Otra indicación de la radiografía sería el estudio preoperatorio.

Finalmente, podría considerarse una herramienta diagnóstica en las enfermedades articulares degenerativas del hombro.

ECOGRAFÍA: La ecografía de partes blandas periarticulares es una técnica simple, rápida, no invasiva, relativamente barata Por todo ello, se ha convertido en una herramienta diagnóstica de uso frecuente en las consultas de medicina general.

Mediante la ecografía se pueden identificar tanto roturas parciales como totales del manguito de los rotadores. La ecografía estaría indicada en la sospecha de una rotura parcial del su-praespinoso que no ha respondido al tratamiento conservador, y en la rotura total cuando se plantee la opción quirúrgica

RESONANCIA MAGNETICA: La RM es una técnica no invasiva, no ionizante, que permite diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares. Como inconvenientes de su uso cabría remarcar su precio y su bajo nivel de accesibilidad en la AP. Esta prueba permite

examinar el manguito de los rotadores, la bursa subacromial y la articulación acromioclavicular, además de la cavidad glenoidea. La RM podría estar indicada cuando clínicamente se sospeche una rotura total del manguito y la exploración ecográfica genere dudas.

TRATAMIENTO:

Las diferentes opciones de tratamiento del hombro doloroso son las siguientes: Reposo funcional. Se recomienda sólo en fases iniciales de dolor agudo. No hay que

prolongarlo más de 3-4 días. Debe realizarse en posición de ligera abducción y rotación externa.

Antiinflamatorios no esteroideos. No se ha encontrado evidencia suficiente para extraer conclusiones sobre su eficacia respecto a placebo. Se recomienda como tratamiento de primera elección.

Infiltración con glucocorticoides (intraarticular o periarticular). Su objetivo es reducir el dolor y restablecer precozmente la funcionalidad de la articulación.. Se recomienda como tratamiento de segunda elección.

Fisioterapia. Una revisión sistemática no encontró evidencias suficientes acerca de los efectos de la fisioterapia. Se recomienda la práctica de ejercicios una vez superada la fase aguda con el objetivo de restablecer la movilidad.

Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Su efectividad es desconocida.

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Termoterapia (frío o calor). Antiinflamatorios tópicos. Cirugía. La valoración quirúrgica se debe realizar en las roturas tendinosas totales y en los

casos que no mejoran tras 6 meses de tratamiento conservador.

CUANDO DERIVAR:

Sospechamos rotura del manguito (ECO, valorar artroscopia según edad / fx) No se llega a dx específico Falta de respuesta al tto escalonado: limitación que persiste, bursitis crónica, pérdida de

fuerza, tendinitis calcificada con mala evolución... Hombro congelado Inestabilidad glenohumeral

BIBLIOGRAFIA Hombro doloroso: Francesc Moreno Ripoll, José M. Bordas Julve y Jordi Forcada Gisbert.

Hombro doloroso en la consulta del Internista: Denisse Champin Michelena.

Protocolo diagnóstico de hombro doloroso: E Chamizo Carmona.

Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico: JF García Llorente.  E Galíndez Agui-rregoikoa.  ML García Vivar.  JM Aranburu Albizuri. 

Farreras Rozman 

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