Santa Ana de Coro, Octubre de 2009 UNEFM Área De Ciencias de La Salud Cátedra de Morfofisiopatología II 5to. Semestre. Prof. Dr. Celso González Medina Gastroenterólogo. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Contenido:

1. Consideraciones Generales. Conceptos. 2. Clasificación. 3. Etiología. 4. Fisiopatología. 5. Clínica. 6. Laboratorio. 7. Diagnóstico. 8. Diagnóstico Diferencial.

1. CONSIDERACIONES GENERALES. CONCEPTOS: La hemorragia gastrointestinal constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en nuestras emergencias. En general la incidencia de hemorragia permanece alrededor de 150 por cada 100.000 habitantes y el porcentaje de mortalidad por dicha causa se ubica entre 10 y 14%. Definiciones: Hemorragia Gastrointestinal: Cuando la pérdida de sangre se origina en cualquier sitio de la mucosa que cubre al aparato gastrointestinal. Hematemesis: Se denomina así al vómito de sangre. Esta sangre puede ser de color rojo, o de color oscuro, si la acción del ácido clorhídrico estomacal al actuar sobre ella, la ha convertido en hematina. Melena: Este término se aplica a las heces de color negro alquitrán, las cuales contienen sangre digerida. Ambos síntomas pueden estudiarse juntos, ya que aislados o conjuntamente, pueden presentarse después de una hemorragia de origen esofágico, del estómago o de la porción superior del intestino delgado. Durante su paso por el intestino la sangre se torna más oscura y en ocasiones negra. Esta alteración que experimenta la sangre durante su travesía intestinal, depende de varios factores:

-2- Localización de la hemorragia, cantidad y rapidez con que se presenta, y la velocidad

del tránsito intestinal.

La fuente habitual de la pérdida de sangre que origina melena(s), es proximal al yeyuno, aunque algunas veces, la hemorragia de la porción inferior del intestino delgado o del colon derecho se acompaña de deposiciones de aspecto alquitranado y sin sangre roja. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o del yeyuno necesita permanecer unas 8 horas en el lumen intestinal para tornarse negra. Si el tránsito intestinal es muy rápido, parte de la sangre de las heces será de color roja, como ocurre ocasionalmente en una hemorragia sanguínea continua originada en una úlcera duodenal sangrante en forma copiosa. También se observa mezcla de sangre roja y negra en el divertículo de Meckel. No obstante, la presencia de sangre roja en las heces se debe casi siempre a hemorragias cuyo origen se ubica en las porciones inferiores o más dístales del intestino grueso. Por lo general se admite que la sola presencia de 60 cc de sangre libre en las vías digestivas altas es suficiente para provocar melena. 2. CLASIFICACIÓN: Podemos clasificar a la hemorragia gastrointestinal, según: a) Su localización: 1) Hemorragia Digestiva Superior o Alta: Cuando la pérdida de sangre se origina en cualquier sitio de la mucosa gastrointestinal situado por encima del Ligamento de Treitz. 2) Hemorragia Digestiva Inferior o Baja: Aquí el sitio de origen de la hemorragia se sitúa por debajo del Ligamento de Treitz. b) Al tiempo de Evolución: 1) Hemorragia Aguda. La cual aparece de repente en una persona hasta ese momento asintomática desde el punto de vista digestivo. Esta puede ser, dependiendo del volumen y velocidad de la sangre extravasada: Leve, Moderada o Masiva y 2) Hemorragia Crónica. Donde la pérdida de sangre es silenciosa (microscópica). 3. ETIOLOGIA: a) Hemorragia Digestiva Superior o Alta: Entre las principales causas de hemorragia digestiva superior de acuerdo al orden de frecuencia, encontramos las siguientes: Úlcera péptica duodenal 30%, Úlcera péptica gástrica 15%, Gastritis y duodenitis erosiva aguda hemorrágica (úlcera péptica aguda o de estrés: Úlcera de Cushing, úlcera de Curling) 35%, Varices esófago-gástricas 20%, Esofagitis erosiva, hernia hiatal y desgarro de Mallory Weiss 10%, Cáncer gástrico, cáncer de esófago, úlcera o lesión de Dieulafoy. Uso de drogas tipo: Aspirina, AINES, anticoagulantes, esteroides y otras.

b) Hemorragia Digestiva Inferior o Baja. La pérdida de sangre puede ubicarse en:

-3- 1) Intestino delgado:

Puede ser ocasionada por: Divertículo de Meckel, úlceras, tumores, trombosis mesentérica, invaginación intestinal, uso de anticoagulantes, angiodisplasia y otras causas.

2) Intestino Grueso: En general, son las Hemorroides, la causa más frecuente de hemorragia gastrointestinal, por lo que constituye un motivo de consulta harto frecuente. Otras causas de hemorragias del colon son: Carcinomas, pólipos, enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal crónica: Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, proctitis, fisura anal, traumatismos anorectales (perversión sexual), trombosis mesentérica, uso de anticoagulantes, angiodisplasia y otras. Ubicación del origen de la hemorragia, de acuerdo al color de la sangre extravasada:

Hemorragia digestiva superior o Alta: Localización Color de la sangre Esófago Hematemesis (sangre roja clara).

Melena escasa. Estómago Sangre roja clara, a veces oscura con coágulos (Hematemesis). Melena moderada Duodeno Sangre roja oscura, a veces clara, con coágulos. Melenas abundantes. Hemorragia Digestiva inferior o Baja: Yeyuno e Ileon Sangre negra o roja oscura. Colon Derecho y Transverso Sangre roja oscura, a roja clara. Colon Descendente Sangre roja clara (hemorragia profusa). Sigmoides Sangre roja clara con tenesmo. Recto Sangre roja clara con tenesmo intenso. Ano y Canal anal Salida espontánea de sangre roja clara Dolor (Fisura anal o Carcinoma de recto). 4. FISIOPATOLOGÍA: Los cambios fisiopatológicos más resaltantes se observan en el paciente que acusa una hemorragia masiva, entendiéndose como tal: Cuando por cualquier causa patológica se

pierde un volumen mayor a 1500 ml. de sangre o el equivalente al 25% del volumen de

sangre circulante en un período de pocos minutos a varias horas. Situación similar puede darse después de una exanguinotransfusión voluminosa. En tales casos

sobrevendrán una serie de respuestas cardiovasculares inespecíficas. Si la pérdida de sangre supera los 500 cc. como término medio, la disminución de la volemia provoca una reducción del retorno venoso y del volumen minuto cardíaco. El sistema nervioso simpático activa determinados mecanismos compensadores con el fin de mantener la volemia normal en los centros vitales. El más importante de dichos mecanismos compensadores lo constituye el reflejo vasoconstrictor arteriolar y venoso, cuya activación se traduce en un aumento de la resistencia periférica y en una disminución de la capacidad del lecho vascular.

-4- La vasoconstricción en el territorio venoso aumenta el volumen de retorno, al favorecer la movilización de la sangre de los depósitos hemáticos, es decir: Bazo, hígado y piel. El aumento de la vasoconstricción arteriolar en el área esplácnica, en los músculos y en la piel, reduce el aflujo sanguíneo a estas zonas menos vitales y favorece la entrada de los líquidos en el torrente circulatorio. La suficiencia de estos mecanismos compensadores dependerá del grado de hidratación y de las condiciones cardiovasculares previas del enfermo. La presión arterial sistólica puede permanecer normal o incluso elevarse un poco, siempre que el reflejo vasoconstrictor se mantenga efectivo, como puede suceder durante algún tiempo, especialmente cuando la hemorragia es lenta. Por ello, la medición de la presión arterial puede inducir a error en cuanto a la intensidad y gravedad e incluso a la presentación de la hemorragia o choque inminente. La consecuencia más importante de la hemorragia profusa o masiva, es el choque hipovolémico, considerándose que éste se presenta cuando los mecanismos compensadores para el mantenimiento de la volemia, ya no resultan suficientes. El choque puede aparecer inmediatamente después de la pérdida de un gran volumen de sangre o retrasarse algunas horas en su aparición, cuando la volemia disminuye repentinamente después de una pequeña hemorragia adicional o incluso sin que se presente una nueva hemorragia. El choque hipovolémico se caracteriza por un pulso filiforme y rápido, y por

hipotensión arterial. La taquicardia se desencadena por descenso de la presión arterial. La presión arterial sistólica puede ser de 8 mm de Hg. o inferior; el pulso es pequeño y rápido (parvus et celer), filiforme o casi ausente debido a la disminución del volumen sistólico. La piel, especialmente la de las extremidades, está fría y viscosa, y muestra palidez grisácea, resultante de la vasoconstricción simpática y de la disminución de la circulación sanguínea. El paciente presenta signos característicos de disnea angustiosa con respiración

rápida y superficial, inquietud y sed intensa. Cuando el enfermo no es tratado, muchos de ellos con choque hemorrágico, muestran dificultad respiratoria progresiva. Las respiraciones se hacen excesivamente superficiales y débiles, y la disnea angustiosa se

torna cada vez más intensa. El reflejo vasoconstrictor sostenido, ocasiona: Anoxia

tisular, pérdida del tono arteriolar, colapso de la resistencia periférica, depresión del

miocardio e insuficiencia circulatoria. En esta fase irreversible del choque, las

transfusiones sanguíneas fracasan en su intento de restaurar la presión arterial y sobreviene la muerte del paciente. Prueba de la Inclinación: Shenkin y col., observaron que los sujetos quienes habían sufrido una hemorragia, mostraban alteraciones notables de los signos vitales al colocar su cuerpo en posición declive, con la cabeza arriba en una mesa basculable, pero no así en decúbito horizontal. En los enfermos con hemorragia e insuficiencia de los mecanismos compensadores, la

inclinación del cuerpo en un ángulo superior a los 75º durante 3 minutos, provoca una

aceleración del pulso y un descenso de la presión sanguínea. Un aumento de la frecuencia cardiaca inferior a 25 pulsaciones por minuto, cuando no existe una reacción sincopal, suele ser una indicación de que la hemorragia es ligera y

de que está compensada. En cambio, cuando la inclinación da lugar a una aceleración superior a 30 pulsaciones por minuto, es señal de que los mecanismos compensadores son insuficientes y está justificada la transfusión de sangre.

-5- Esta prueba proporciona una información valiosa, es de fácil y rápida ejecución, no requiere instrumental especial y puede repetirse cuantas veces sea necesario. Pero

cuando se realiza se debe tener sangre a la mano, porque durante su ejecución, el

paciente puede chocarse. Prueba de la Transfusión de Sangre: Ante una hemorragia copiosa, la transfusión de 2 a 3 litros de sangre durante un lapso de 24 horas - en un enfermo que ha dejado de sangrar- normaliza la presión arterial y la frecuencia del pulso. Pero cuando no se normalizan, significa que la hemorragia ha continuado. La reaparición del choque cuando ya había sido dominado, es signo de

recidiva hemorrágica. Esta prueba es peligrosa en cardiópatas y en ancianos. En estos pacientes se aconseja

realizarla, solo en caso de hemorragia gravísima y cuando se desconoce el volumen de

sangre a reponer.

Determinación de la Presión venosa Central. En todo paciente amenazado de choque hipovolémico, debe cateterizarse una vena central, usar un catéter de grueso calibre: 14 French y llevarlo hasta la aurícula, para a su través determinar la presión venosa central, la cual se expresa en cms. de H20, cuyo valor normal es de: 8 a 10 cms., y a la vez, usarla como vía central para a su través reestablecer la volemia. 5) CLÍNICA:

Las principales manifestaciones clínicas de una hemorragia digestiva profusa dependen de: La intensidad y rapidez de la hemorragia, si ésta persiste o recidiva, del valor de la

hemoglobina previa a la pérdida de sangre, y de los efectos de las enfermedades

cardiovasculares o de otro tipo, asociadas a la hemorragia. Existen variaciones individuales y los factores sicológicos también influyen en la presentación de los síntomas. Se pueden perder 400 cc de sangre, por ejemplo durante una exanguinotransfusión, sin sentirse ningún efecto hemodinámico adverso. Pero si la hemorragia es acelerada y la pérdida alcanza de 1.5 a 2 litros de sangre, se producirá la muerte del paciente. Se calcula que aproximadamente el 10% de los adultos no tratados morirán después de peder la mitad de su volemia circulante durante un período tiempo de 10 horas. Pero esta pérdida es tolerada si se produce en un lapso de tiempo mayor de 24 horas. Otros efectos clínicos de la hemorragia digestiva: Fiebre, cuya causa es desconocida. Tránsito intestinal acelerado, por la presencia de sangre en el lumen intestinal. Puede producirse infarto del miocardio, especialmente en ancianos con antecedentes de ateromatosis coronaria, etc. Efectos cerebrales, así la hipopotasemia sostenida puede originar confusión mental en ancianos con problemas de riego cerebral. Lesiones renales como insuficiencia renal debida a hipotensión arterial sostenida. Alteraciones visuales, ocasionadas por la anoxia retiniana prolongada. Coma hepático especialmente enfermos quienes cursan con hepatopatías crónicas previas como cirrosis hepática, especialmente si la hemorragia es debida a varices esófago-gástricas rotas. 6) LABORATORIO: (ALTERACIONES BIOQUÍMICAS IMPORTANTES). Hiperazoemia: La elevación del nitrógeno ureico de la sangre (BUN), es habitual después de las hemorragias de las vías digestivas altas. La digestión de las proteínas de la sangre extravasada, causa por si sola, elevación del BUN. Diversos factores pueden causar hiperazoemia o contribuir a la misma.

-6- Entre estos, son importantes: La disminución de: El flujo sanguíneo renal, el coeficiente de filtración glomerular y de

la excreción renal secundarias al choque y a la hipotensión arterial, cuyo efecto puede

ser muy grave en individuos de edad avanzada y en pacientes con enfermedades

renales. Cuando el choque es demasiado intenso y prolongado, la lesión tubular y la insuficiencia renal aguda resultante pueden originar una considerable retención de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN). Trastornos electrolíticos:

En las hemorragias voluminosas que no cursan con vómitos excesivos, las variaciones de las concentraciones séricas de Na., Cl., bicarbonato y K, son poco frecuentes. Cuando existe hipocloremia y alcalosis, es posible que la hemorragia haya sido precedida de retensión gástrica y vómitos. Por ello, todo enfermo ingresado con una hemorragia profusa y cuya historia sugiera la posibilidad de una obstrucción pilórica parcial, anterior al episodio hemorrágico, debe ser estudiado desde el punto de vista de la depresión electrolítica. Hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia y el aumento

del bicarbonato sérico, constituyen los hallazgos habituales cuando la obstrucción es

debida a una úlcera duodenal crónica. A pesar de la alcalosis, algunas veces intensa, la orina eliminada es ácida, circunstancia que se atribuye a la depresión del sodio lo que hace que éste no pueda eliminarse en forma de cloruro o bicarbonato sódico. Si sobreviene una insuficiencia renal aguda, después de una hemorragia digestiva copiosa, la oliguria en ocasiones intensa, e incluso la anuria, se acompañan de un descenso de las concentraciones séricas de sodio y de cloruro, de una disminución de bicarbonato sérico debido a la acumulación de metabolitos ácidos, de hiperpotasemia y de retención progresiva de nitrógeno. Otras anormalidades bioquímicas que pueden observarse en las hemorragias digestivas son: Hipoalbuminemia, e hiperglicemia la cual se explica por efecto del estrés sobre la función suprarrenal y sobre la hiperadrenalinemia. La ictericia clínica se observa casi siempre, 2 a 3 días después de iniciada una hemorragia abundante. No obstante, es común una ligera hiperbilirrubinemia provocada por la desintegración de grandes cantidades de pigmentos hemáticos absorbidos y por el efecto del choque sobre la función hepática. 6. DIAGNÓSTICO. Los tres objetivos principales que se persigue al establecer el diagnóstico son.

1) Determinar el sitio donde se origina la hemorragia, 2) Evaluar la magnitud de la misma y 3) Decidir cuál es la conducta a seguir.

Así, las pruebas diagnósticas se dividen entre: a) Aquellas que determinan el sitio y la causa de la hemorragia, y b) Aquellas que evalúan la magnitud de volumen de sangre perdida. Ubicación del Sitio de Sangramiento:

La fuente más frecuente de hemorragia gastrointestinal se originan en el tracto digestivo inferior y lo constituyen las hemorroides. Ocupan el segundo lugar, las hemorragias cuyo sitio de origen se ubica en la parte alta del aparato digestivo. ASPIRACIÓN: El procedimiento más útil y sencillo consiste en la Aspiración Nasogástrica, a través de la cual podemos localizar el sitio donde se origina la hemorragia. Es necesario pasar al paciente que está presentando hematemesis, una sonda a través de la nariz hasta llegar

-7- a la cavidad gástrica, y aspirar el contenido gástrico para evaluarlo. Sin embargo, se considera que este procedimiento debería emplearse en todo paciente que esté evacuando melenas o

sangre roja, si por cualquier motivo, aún no se ha decidido practicar una exploración endoscópica. La presencia de sangre en el aspirado gástrico permite concluir que la fuente de la hemorragia es proximal al ligamento de Treitz. Al contrario, si no se demuestra sangre en dicho contenido, en un paciente que está evacuando melenas o que ha presentado una hemorragia rectal masiva, se puede afirmar que el origen de ésta no es

esofágico ni gástrico; aunque no puede descartarse que sea debida a una lesión duodenal. Será un indicador de buen pronóstico, si al continuar aspirando, no se demuestra mas sangre en el aspirado gástrico. En un estudio importante realizado en el Hospital Johns Hopkins, se comprobó que la detección de sangre en el aspirado gástrico, era determinante para descartar al tracto digestivo inferior como el sitio de origen de la hemorragia. Los clínicos tomaron como evidencias del origen estomacal de la sangre, los siguientes aspectos:

1) Cuando se aspira más de 10 mililitros de sangre, 2) Cuando 30 mililitros de contenido líquido oscuro son positivos para la presencia de

sangre oculta (Prueba de Guayaco). 3) Cuando 30 mililitros de material rosado contienen microcoágulos.

Ahora bien, si el líquido aspirado es negativo y el paciente está evacuando sangre roja rutilante, debe pensarse en hemorragia gastrointestinal baja y lo primero que hay que hacer es explorar con urgencia la parte inferior del aparato digestivo. Si la hemorragia es persistente y torrencial, se impone la endoscópica, a pesar de que existen grandes probabilidades de que esta exploración no sea exitosa. NO SE DEBE lavar al estómago, menos aun con agua helada. Tampoco debe practicarse una exploración radiológica usando contraste baritado, por que si resulta imperativo realizar una endoscópica, lo cual sería lo más indicado, dicho contraste, anularía esta exploración. Cuando el paciente no colabora, la endoscopia no debe realizarse, e incluso su realización puede ser muy riesgosa para él. En tales circunstancias, la Arteriografía Selectiva cuando es factible realizarla, encuentra su mayor utilidad. A través de esta exploración invasiva, es posible ubicar el sitio de origen de la hemorragia. Cuando la hemorragia gastrointestinal alta es persistente y la exploración endoscópica no ha permitido señalar su causa, se impone la Arteriografía. Pero además, esta exploración será de mucha utilidad en los siguientes casos:

1) Paciente que cursa con hemorragia crónica de causa desconocida, para descartar angiodisplasia, y

2) En hemorragias masivas de colon derecho, producidas casi siempre por divertículos. Clasificación de la Hemorragia digestiva según su actividad (Forrest).

Actividad hemorrágica Criterios I a: Hemorragia arterial (chorro) Hemorragia activa Forrest I b: Hemorragia rezumante Forrest IIa: Vaso visible no sangrante Hemorragia reciente Forrest IIb: Coagulo adherido (punto rojo) Forrest IIc: Mancha negra (hematina) Hemorragia ausente Forrest III: Sin estigmas de hemorragia. Forrest JAH, (1994), Endoscopy in gastrointestinal bleeding, Lancet 2: 394.

-8- 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Hemorragia Extradigestiva Hemorragia Digestiva Hemoptisis Hematemesis Definición Emisión de sangre Vómitos de sangre al toser. Síntomas Opresión toráxico Náuseas, frialdad en área gástrica. Color Sangre roja clara Sangre oscura. Aspecto Espumoso Con coágulos, sin espuma. Reacción Alcalina Ácida (olor). Esputo Hemoptoico (rojo), dura días. Limpio, al poco tiempo. Heces Normales Melenas Bibliografía:

1. Colman RA et al: Value of centralized approach in the management of hematemesis and melena. Gut 31: 504,1990

2. Chojkier M et al: Predictor of outcome in massive upper gastrointestinal bleeding. J clin gastroenterol. 8:16,1986

3. Peterson W et al: Routine early Endoscopy and upper gastrointestinal bleeding N Engl J Med. 304:925,1981

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5. ASGE: Survey of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endos: 27: 73,1981

6. Spiro HM: Clinical Gastroenterology. Mc Graw-Hill, New York, Fourth Edition, 1993

7. Forrest JAH: Endoscopy in gastrointestinal bleeding, Lancet 2: 394, 1994