Sistema Gastrointestinal

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CHIMBORAZO

TEMAS DE CONSULTA:

GRUPO N.- 8

SISTEMA GASTROINTESTINAL

COLECISTITIS-COLELITIASIS

APENDICITIS

PERITONITIS

ABDOMEN AGUDO

TRAUMA ABDOMINAL

HERNIA

Anatoma Fisiologa Fisiopatologa

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INTRODUCCIN

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Este sistema se encarga de convertir aproximadamente 20 toneladas de comida que

puede llegar a ingerir una persona durante su vida en nutrientes sencillos que el cuerpo

pueda absorber y as mismo se deshace de todo residuo sin digerir.

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OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Conocer la anatoma del sistema gastrointestinal, y sus rganos anexos para

facilitar el estudio de las patologas presentes en el mismo.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Conocer la forma anatmica de los principales rganos donde se efectan las

enfermedades gastrointestinales.

Adquirir conocimientos con relacin a las patologas que estn presentes en el

sistema gastrointestinal, y a la vez conocer cul es su incidencia.

Establecer los cuidados de enfermera respectivos en cada una de las patologas

presentadas en el sistema gastrointestinal.

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CUADRANTES DEL ABDOMEN

El objetivo de conocer los cuadrantes del abdomen, es esencial ya que adems de

ayudarnos en el examen fsico del mismo, tambin nos permite conocer las estructuras

que estn contenidas en l y a la vez reconocerlas, conocer su ubicacin y tamao nos

ayuda a distinguir las diversas alteraciones que se pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,

hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas

suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios,

trompas y tero.

Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es

fuente de alteraciones y enfermedades.

Y se encuentran distribuidos en 9 regiones que son:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin

derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.

Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava

inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo

superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del

rin derecho y del colon ascendente.

Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena

cava inferior.

Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.

Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,

desembocadura del urter, canal inguinal.

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Regin del hipogastrio o supra pbica: tero, vejiga, colon sigmoides.

Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,

canal inguinal.

GLANDULAS ANEXAS:

Hgado: es la glndula ms grande dentro del cuerpo, y tambin una de los ms

importantes. Tiene muchas funciones, incluyendo la transformacin de los

alimentos en energa y la eliminacin del alcohol y las toxinas de la sangre.

Vescula Biliar: rgano muscular que almacena la bilis, con forma de pera situado

bajo la superficie del lbulo derecho del hgado, justo detrs de las costillas

inferiores. La funcin de la vescula es almacenar la bilis segregada por el hgado y

que alcanza la vescula.

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COLECISTITIS

La palabra Colecistitis proviene del griego: Cole:

Bilis- Cisto: quiste\ vescula itis: inflamacin, por lo

tanto se trata de una inflamacin de la pared de la

vescula biliar. Es un proceso irritante que una vez

iniciado genera cambios notorios a nivel

microscpico y macroscpico que evolucionan desde

una simple congestin, pasan por una fase de

segregacin, otra de gangrenacin y otra de perforacin.

ETIOLOGA

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos en

la vescula biliar. Otras causas incluyen una enfermedad grave producida por tumores en

la vescula biliar.

La colecistitis aguda ocurre cuando la bilis queda atrapada en la vescula. La

acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir

a infeccin y perforacin en mismo rgano.

EPIDEMIOLOGA

El 20% de la poblacin adulta es portadora de colecistitis 1/3 de la ciruga corresponde a

ciruga biliar. La incidencia aumenta con la edad; las mujeres mayores de 40 aos tienen

una prevalencia de un 80%, y por lo mismo el hombre mantiene la posibilidad de

adquirirla en un 20%. En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al ao.

En la actualidad esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia desde los 20 a 40

aos. Considerando como factores predisponentes, en el caso de la mujer ocurre debido

a los niveles de hormonas estrognicas que se presentan en el embarazo, por la

posibilidad que tiene la mujer al contraer un diverso nmero de hijos, ya que estas

aumentan las Protenas de Baja Densidad (LDL) y el colesterol en el jugo biliar

disminuyen dentro de la misma, por esa razn la concentracin de cidos y sales biliares

facilitan la formacin de litos dentro de la vescula.

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ESTADSTICAS EN EL ECUADOR

Las estadsticas de colecistitis en nuestro pas se presenta en un porcentaje elevado

para las mujeres con el 61% y en los hombres con un 39% de esta enfermedad, por lo

que se puede determinar que la mayor incidencia se dan en las mujeres debido a los

cambios mediados por las hormonas correspondientes a la funcin motora de la vescula

y el metabolismo de los lpidos biliares.

FISIOPATOLOGA

La inflamacin de la vescula biliar de pared puede ser

de naturaleza bacteriana, o incluso puede ser estril en

algunos casos. En aquellos casos en que es

bacteriana, normalmente existe una sper-infeccin con

organismos como: gas de formacin, lo que puede

conducir a la formacin de gas en la pared o en el

lumen de la vescula biliar, lo que conduce a una

condicin conocida como colecistitis enfisematosa.

Uno de los tipos ms comunes de la colecistitis es la colecistitis aguda. Esto es cuando la

aparicin de la inflamacin de la vescula biliar es repentina e intensa, con rpida

progresin de la enfermedad.

En el 95% de los casos, esta patologa se encuentra asociada con la obstruccin, por un

clculo biliar, del conducto cstico.

MUJERES VARONES

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Esta obstruccin produce dficit del flujo venoso y linftico, lo cual puede ocasionar

una inflamacin y edema de la pared vesicular.

Puede producirse una isquemia (falta de irrigacin sangunea).

Los mediadores qumicos responsables de la aparicin de dicha patologa son:

lisoleucina, fosfolipasa-A, prostaglandinas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los signos y sntomas de la colecistitis suelen ocurrir despus de una comida,

especialmente una comida grande o de una comida rica en grasa.

El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o

media del abdomen. El dolor puede:

Ser agudo, de tipo clico o sordo

Ser continuo

Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho

Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan:

Heces de color arcilla

Fiebre

Nuseas y vmitos

Coloracin amarillenta de la piel y de la

esclertica de los ojos (ictericia)

Sensibilidad en el abdomen cuando se ha

tocado

Transpiracin

Escalofros

Distensin abdominal

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MEDIOS DE DIAGNSTICO

Adems del examen y la historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar

la colecistitis pueden incluir los siguientes:

Ecografa (Tambin llamada sonografa): Es una tcnica de diagnstico de

imgenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los

rganos internos. Las ecografas se usan para visualizar los rganos internos del

abdomen como hgado, bazo y riones, y para evaluar el flujo sanguneo a travs

de varios vasos.

Centellografa hepatobiliar: Es otra tcnica de diagnstico por imagen del

hgado, los conductos biliares, la vescula biliar y la porcin superior del intestino

delgado.

Colangiografa: Es un examen de rayos X de los conductos biliares mediante una

tintura de contraste intravenosa (IV).

Colangiografa percutnea transheptica (PTC): En esta tcnica se introduce

una aguja a travs de la piel en el hgado donde se encuentra depositado el medio

de contraste y las estructuras de los conductos biliares pueden ser visualizadas

en una placa de rayos X.

Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP): Es

un procedimiento que le permite al mdico diagnosticar y tratar problemas del

hgado, la vescula biliar, los conductos biliares y el pncreas. El procedimiento

combina la radiografa y el uso de un endoscopio, un tubo largo y flexible con luz.

El endoscopio se introduce por la boca y la garganta del paciente, y luego a travs

del esfago, el estmago y el duodeno. El mdico puede examinar el interior de

estos rganos y detectar cualquier anomala. Luego se pasa un tubo a travs del

endoscopio y se inyecta un medio de contraste que permite que los rganos

internos aparezcan en una placa de rayos X.

Tomografa computarizada (Tambin llamada TC o TAC): Este procedimiento

de diagnstico por imagen utiliza una combinacin de tecnologas de rayos X y

computadoras para obtener imgenes transversales (a menudo llamadas

"rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra

imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los

msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las tomografas computarizadas

muestran ms detalles que las radiografas.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

La eleccin de la tcnica quirrgica para Colecistitis es la Colecistectoma, consiste en

una ciruga abierta de extirpacin de la vescula biliar, en donde el cirujano hace un

corte quirrgico grande en su abdomen para abrirlo y ver el rea. El cirujano extrae luego

vescula biliar llegando a ella a travs de la incisin, separndola de otros rganos y

secndola suavemente.

La ciruga se hace mientras el paciente est bajo anestesia general (dormido y sin dolor).

El cirujano har un incisin de 5 a 7 pulgadas en la parte superior derecha del abdomen,

justo debajo de las costillas, y cortara el conducto biliar y los vasos sanguneos que

conllevan a la vescula biliar. Luego, le extraer la vescula biliar.

Durante la ciruga, se puede tomar una radiografa especial llamada Colangiografa. Esto

implica chorrear algn tinte dentro del conducto coldoco.

El tinte le da al cirujano un mapa del rea de la vescula y tambin ayuda a encontrar

otros clculos que estn por fuera de esta. Si se encuentran algunos, el cirujano puede

extraerlos con un instrument medico especial.

La ciruga de extirpacin abierta de la vescula biliar toma aproximadamente una hora.

Los riesgos de la ciruga de la vescula biliar abarcan:

Sangrado.

Infeccin.

Lesin al intestino delgado o al intestino grueso.

Pancreatitis (inflamacin del pncreas).

CUIDADOS DE ENFERMERA

Cuidados pre-operatorios:

El medico puede pedirle que se haga estos exmenes mdicos antes

de la ciruga:

Exmenes de sangre.

Otras radiografas de la vescula biliar.

Ecografa de la vescula biliar.

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Durante la semana antes de su ciruga:

Se le puede solicitar que deje de tomar cido acetilsaliclico, ibuprofeno, y

cualquier otro frmaco que dificulte la coagulacin de la sangre.

El mdico puede solicitarle que se limpie el colon o los intestinos.

El da de la ciruga:

No coma ni beba nada despus de la medianoche la noche antes de la ciruga.

Tome los frmacos que el mdico le recomend con un pequeo sorbo de agua.

Tome una ducha la noche anterior o en la maana del da de la ciruga.

El mdico o el personal de enfermera le diran a qu hora debe llegar al hospital.

Cuidados pos-operatorios:

Las personas normalmente permanecen en el hospital durante 1 a 4 das despus

de la extirpacin abierta de la vescula biliar. Durante ese tiempo, se le pedir

respirar dentro de un dispositivo medico llamado espirmetro incentivo esto ayuda

a mantener los pulmones funcionando bien para que no contraiga neumona.

El personal de enfermera le ayudara a sentarse en la cama, suspender las

piernas sobre el lado, luego pararse y empezar a caminar.

Al principio, recibir lquidos en la vena a travs de una va IV. Seguidamente el

mdico y el personal de enfermera le pedirn que empiece a tomar lquidos y

luego a comer otros alimentos.

Le pueden solicitar que se ponga medidas de compresin en las piernas para

ayudar a prevenir la formacin de un cogulo de sangre. Estas ayudan a

mantener la sangre circulando bien.

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COLELITIASIS

La colelitiasis, es comnmente conocida como la

formacin de clculos biliares o litiasis biliar en la

vescula biliar. Son aumentos de materias slidas que

pueden ser tan pequeas como granos de arenilla o, en

ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda

la vescula. Suelen ser de tamao intermedio, es decir

de 20 mm, aproximadamente una pulgada. La mayor

parte de estos cristales estn constituidos por un 80%

de cristales de colesterol y el resto son cristales pigmentados de color negro.

ETIOLOGA

La causa de los clculos biliares vara. Entre estos clculos se pueden mencionar los:

Clculos compuestos de bilirrubina.- Los cuales pueden desarrollarse cuando

los glbulos rojos se estn destruyendo (hemlisis). Esto lleva a un exceso de

bilirrubina en la bilis. Estos clculos se denominan pigmentarios.

Los clculos biliares son ms frecuentes en las mujeres indgenas, en hispanos y en

personas mayores de 40 aos de edad. Estos clculos tambin pueden ser hereditarios.

Los siguientes factores tambin pueden hacerlo a uno ms propenso a la formacin de

clculos biliares:

Trasplante de mdula sea o de rganos slidos.

Diabetes.

Insuficiencia de la vescula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (ms

probable durante el embarazo).

Cirrosis heptica e infecciones de las vas biliares (clculos pigmentarios).

Afecciones mdicas que provocan que el hgado produzca demasiada bilirrubina,

como anemia hemoltica crnica, con inclusin de anemia drepanoctica.

Prdida rpida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en caloras

o despus de una ciruga baritrica.

Recibir nutricin a travs de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones

intravenosas).

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El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones:

La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en

ayunas y tambin el volumen residual despus de la contraccin, lo que favorece

el estasis de la bilis.

EPIDEMIOLOGA

Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios

epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile

tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo.

Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son

las siguientes:

1) Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres.

2) Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en

ambos sexos.

3) Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de

colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la

compara con la observada en otros pases.

La colelitiasis es ms frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporcin

de 4 a 1, y hay factores que predisponen a la enfermedad como la obesidad, la toma de

anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes.


Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios

epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile

tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo.

En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son provocadas por el colesterol.

Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos.

En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en el post-

parto inmediato mediante ecotomografa, pueden desaparecer sin dar sntomas dentro de

los primeros meses del puerperio.

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Este fenmeno puede explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la

saturacin biliar de colesterol) o por migracin silenciosa de los clculos al intestino.

FISIOPATOLOGA

La litiasis biliar se debe a una incapacidad para

mantener determinados solutos biliares

(fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en

estado soluble.

La sobresaturacin de la bilis con bilirrubina no

conjugada favorece la formacin de clculos negros.

La sobresaturacin de la bilis con colesterol favorece la

formacin de clculos de colesterol.

La infeccin y la estasis biliar propician los clculos marrones.

La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya

patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales:

Se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una

sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fsico

qumicamente inestable.

Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol: fenmeno llamado

"nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores

antinucleantes presentes en la bilis.

Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina,

calcio). Por agregacin y crecimiento se constituyen los clculos macroscpicos.

Clculos negros: Su formacin requiere la existencia de bilis sobresaturada con

bilirrubina no conjugada.

Secrecin de bilirrubina aumentada (hemlisis) Conjugacin incompleta

(trastornos hepticos)

Desconjugacin

La bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio precipitando

en forma de complejos de bilirrubinato clcico.

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Clculos marrones: La formacin est relacionada con infeccin (por parsitos, E.coli y

bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos.

Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada; la

lecitina a cidos grasos y las sales biliares conjugadas a cidos biliares libres.

Se forman complejos con el calcio y precipitan en forma de bilirrubinato clcico.


Puede ser asintomtica como ocurre en la mayora de los pacientes, o presentar

sntomas, con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las

comidas grasas, flatulencia, hinchazn abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento,

digestiones pesadas, cefalea. Los clculos pueden causar colecistitis (inflamacin de la

vescula) aguda, crnica, clicos biliares, pancreatitis e ictericia obstructiva.

La manifestacin principal es el clico biliar, se produce al obstruir con un clculo un

conducto biliar, y se suele asociar a la inflamacin de la vescula (colecistitis).

Pero el cuadro clnico clsico de colelitiasis es dolor en hipocondrio derecho tipo clico

(intermitente), mejora con analgesia. No se acompaa de ictericia, no fiebre, el vmito es

raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo

positivo.

Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando

los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede

experimentar:

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor puede

propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con el sntoma de un

ataque al corazn, el mismo es manifestado por:

Indigestin, nuseas o vmitos.

Colangitis.

Pancreatitis.

Fstulas.

Perforacin.

Dolor intenso de abdomen

Sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vescula biliar est

inflamada.

Ictericia

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Escalofros

Fiebre cuando los clculos biliares impiden el paso de la bilis.

Es posible observar cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor.

Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias

horas.


La primera de las pruebas que se realizar a un paciente con sntomas de litiasis biliar

ser una ecografa. Este es un mtodo rpido e inocuo que permitir visualizar la

presencia de ciertas anomalas en cualquier parte del aparato digestivo.

Gracias a la ecografa se descartar cualquier otra patologa y podrn obtenerse datos

acerca del nmero, tamao y composicin de los clculos, as como su localizacin en la

vescula o en los conductos. Tambin permitir conocer el tamao de la vescula, el

grosor de su pared o si se encuentra dilatada, lo cual ser indicio de que hay

coledocolitiasis.

Existen algunas alternativas a esta tcnica para concretar el diagnstico de litiasis biliar,

aunque todas ellas han sido prcticamente reemplazadas por el mtodo ecogrfico.

La colecistografa, por ejemplo, consiste en hacer ingerir al paciente una pastilla con

una serie de colorantes; estos llegarn a travs de la sangre a la vescula, permitiendo

observar su contorno mediante una radiografa.

Para detectar clculos en los conductos, las tcnicas empleadas son algo ms agresivas,

la Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada se introduce un colorante por un

tubo a travs del intestino y la Colangiografa percutnea transheptica se le aplica

atravesando el abdomen con una aguja, tambin se basan en la introduccin de un

colorante para la deteccin mediante radiografa, a travs de los cuales los resultados se

revelarn mediante una radiografa.

Para profundizar en el diagnstico de la litiasis biliar o colelitiasis se realizar un anlisis

sanguneo en el que se medirn los niveles de bilirrubina en sangre, y se comprobar

que la funcin heptica es correcta.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO: Colecistectoma.

Es importante conocer el origen de los clculos, puesto que los clculos de colesterol son

los nicos que pueden eliminarse sin tener que recurrir a mtodos quirrgicos.

La ciruga que se realiza para tratar este tipo de patologas se denomina colecistectoma

y consiste en la extraccin de la vescula biliar. Se realiza principalmente mediante

laparoscopia, que es una tcnica poco invasiva y despus de la cual el paciente puede

recuperarse con relativa rapidez. En algunos casos, como ante la presencia de

determinadas complicaciones, es ms recomendable realizar una colecistectoma abierta

(incisin de mayor tamao).

Los resultados de la operacin suelen ser bastante positivos, un 90-95% de los pacientes

dejan de presentar sntomas tras la misma.

Los riesgos de la intervencin vienen dados principalmente por la aplicacin

de anestesia general y por la posibilidad de que se produzca una perforacin de la

vescula, lo cual implicara el vertido de su contenido a la cavidad corporal.

El tipo de tratamiento se elegir en funcin del cuadro que presente cada paciente; de

este modo, un paciente en el que se ha detectado la litiasis biliar de un modo accidental y

que no presenta sntomas, en principio no ser tratado.

Se realizarn revisiones peridicas para evaluar el progreso de la enfermedad, pero dada

la baja probabilidad de que se produzca la aparicin de sntomas, no se aplicar ningn

tipo de tratamiento mdico ni ciruga.

En el caso de los pacientes que han sufrido episodios de dolores de tipo clico, o en los

que se han detectado complicaciones, se aplicar tratamiento en todos los casos, siendo

la ciruga el mtodo ms indicado.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Valoracin:

El paciente que ser sometido a tratamiento quirrgico por

padecimiento de la vescula biliar por lo general ingresa al hospital o la

unidad quirrgica el mismo da de la operacin. Con frecuencia, los

anlisis previos a la admisin se han realizado una semana o ms

antes de la

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admisin.

La valoracin debe concentrarse en el estado respiratorio del

individuo. Si se planea un enfoque quirrgico tradicional, la incisin en la

parte superior del abdomen podra interferir con la excursin respiratoria

total. Es importante averiguar antecedentes de tabaquismo y problemas

respiratorios previos, adems de descartar la presencia de respiraciones

superficiales, tos persistente o ineficaz y ruidos respiratorios adventicios.

El estado nutricional se determina mediante los antecedentes,

la exploracin general y los resultados de laboratorio.

Diagnstico: Segn los datos de la valoracin, entre los principales diagnsticos

de enfermera para sujetos sometidos a ciruga por enfermedad vesicular se

encuentran:

Dolor o incomodidad relacionados con la incisin quirrgica.

Deterioro del intercambio de gases relacionado con la incisin quirrgica en la

parte superior del abdomen (si se lleva a cabo una colecistectoma quirrgica

tradicional).

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con el drenaje biliar

posterior a la operacin (si se inserta una sonda en t a causa de los

clculos localizados en el conducto biliar comn).

Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales relacionado

con secreciones inadecuada de bilis. de

Dficit de conocimientos sobre cuidados personales relacionados con la

atencin de la incisin, las modificaciones a la dieta , los

medicamentos y los signos y sntomas que deben reportarse (fiebre,

hemorragia, vmitos).

Con base a la valoracin, las complicaciones son:

Sangrado

Sntomas gastrointestinales

Planeacin y objetivos:

Los objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, ausencia de

complicaciones respiratorias, piel intacta y drenaje biliar normal,

mejoramiento del consumo de alimentos, conocimiento de las rutinas para los

cuidados personales y ausencia de complicaciones.

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Tan pronto como el individuo se recupera de la anestesia, se le

coloca posicin semi Fowler. Se administran lquidos por va intravenosa y

se emprende aspiracin nasogstrica (la sonda quiz se haya introducido poco

antes de la operacin) para aliviar la distensin.

En 24 horas se proporciona agua y otros lquidos, el consumo de una dieta blanda se

inicia despus de que reaparezcan los ruidos intestinales.

Alivio del dolor:

Es probable que la ubicacin de la incisin subcostal en la ciruga

no laparoscopia de la vescula biliar provoque que la persona evite girar y

moverse y que apoye el lado operado al respirar superficialmente para

prevenir el dolor. Se necesita la aeracin completa de los pulmones y el

incremento gradual de las actividades para evitar complicaciones

postoperatorias; por tal motivo se usan analgsicos segn las rdenes del

mdico y se ayuda al individuo a cambiar de posicin, toser, respirar

profundamente y ambular, segn las indicaciones recibidas.

El empleo de una almohada o una faja sobre la incisin disminuye el dolor durante las

maniobras citadas.

Mejoramiento del estado respiratorio:

Los individuos recin operados estn predispuestos a presentar

complicaciones pulmonares, al igual que cualquier enfermo con una incisin

en la mitad superior del vientre. Por tal motivo, hay que ensearles a

efectuar respiraciones profundas cada hora para la ventilacin completa de

los pulmones y evitar atelectasias. La ambulacin temprana evita las

complicaciones pulmonares y otras como tromboflebitis. Las complicaciones

pulmonares se presentan con mayor probabilidad en ancianos y pacientes

obesos.

Fomento de los cuidados cutneos y el drenaje biliar:

En los individuos que se han sometido a un procedimiento de

colecistectoma, las sondas de drenaje deben conectarse inmediatamente a un

receptculo para este fin. Las sondas deben asegurarse a los apsitos o a

la sbana cajonera con suficiente margen para que el paciente pueda moverse

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sin desalojarlas o acodarlas. El recipiente de drenaje queda unido al cuerpo

del paciente mientras camina: para esto ltimo, la bolsa de coleccin puede

colocarse en un bolsillo de las ropas o fijarse a ellas de tal forma que

quede debajo de la cintura o del nivel del coldoco. Si se usa un drenaje de

penrose en caso de colecistectoma, se cambian los apsitos segn sea

necesario.

Despus de estas tcnicas quirrgicas, se buscan en el operado signos

de infeccin, derrame de bilis en la cavidad peritoneal y obstruccin al

drenaje de dicho lquido. Si el drenaje de la bilis no se hace

apropiadamente, una obstruccin quizs la devuelva al hgado y al torrente

sanguneo. Como resultado de esto surge ictericia y por tal motivo, debe

observarse con gran detenimiento el color de la esclertica. Tambin hay que

observar y sealar al mdico la aparicin de dolor en el cuadrante superior

derecho del vientre, nuseas y vmitos, salida de bilis alrededor dela sonda

en T, heces plidas (del color almaciga) y cambios de los signos vitales.

Alerta de enfermera:

Debido al breve periodo de hospitalizacin, es necesario proporcionar

tanto instrucciones verbales como escritas sobre el tratamiento del dolor

posoperatorio y la necesidad de informar signos y sntomas de

complicaciones intrabdominales, lo que incluye perdidas del apetito,

vomito, dolor, distensin del abdomen y elevacin de la temperatura. Aunque

la recuperacin de una colicestoma laparoscpica es rpida, los pacientes

se encuentran soolientos al terminar. La enfermera debe asegurarse de que

la persona cuenta con ayuda en casa durante las primeras 24 a 48 horas. Si

hay dolor en el hombro derecho o rea escapular (por migracin del CO 2

utilizado para inflar la cavidad abdominal durante el procedimiento), la

enfermera debe recomendar la aplicacin de una manta de calor por 15 a 20

minutos cada hora, la ambulacin y la elevacin de la parte superior del

torso mientras est en cama.

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APENDICITIS

La apendicitis es la inflamacin del apndice intestinal, y afecta a la mucosa, tejido

linfoide y capa muscular. El apndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la

zona inferior derecha del abdomen. Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no

est inflamado. En su interior hay muchos folculos linfoides del sistema inmunolgico.

Este rgano no tiene ninguna funcin conocida en el ser humano, es un vestigio de la

evolucin como pueden ser los msculos que mueven las orejas o el hueso cccix.

El problema de la apendicitis no es la inflamacin del apndice en s, sino que si dejamos

evolucionar el cuadro, el apndice puede llegar a necrosarse y pudrirse literalmente en el

interior del abdomen. Esto provocara una situacin de urgencia, la peritonitis, con gran

riesgo para la vida del paciente.

La clasificacin de la apendicitis de acuerdo a su evolucin:

Clasificacin de la apendicitis:

Fase congestiva o edematosa

- Hiperemia de la pared. - Congestin vascular de predominio venoso.

Fase supurativa

- Mayor congestin vascular. - Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferacin bacteriana.

Fase gangrenosa

- Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. - Gran componente inflamatorio. - Mayor cantidad de material purulento.

Fase perforada

- La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

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Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a:

- Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia

la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra

comprometida.

- Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal

(interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos).

- Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado

para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad

abdominal.

ETIOLOGA

El factor etiolgico predominante es la obstruccin de su luz;

la frecuencia de obstruccin aumenta con la gravedad del

proceso inflamatorio.

La obstruccin impide que la secrecin normal del apndice

sea vertido hacia el colon y por lo tanto aumenta la presin,

no hay buena irrigacin sangunea y el crecimiento

bacteriano finalmente forma un absceso inicialmente

localizado pero que puede diseminarse incluso a todos los rganos del cuerpo.

La apendicitis es debida a la obstruccin de la luz apendicular, que tiene varias causas

entre ellas tenemos:

1. Parasitosis: Es una infeccin producida por parsitos que se alojan en el aparato

digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitacin al menos cada seis meses para

evitar complicaciones como la apendicitis.

2. Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan

atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigacin del apndice. Cuando se

produce la apendicitis, lo ms recomendable es la ciruga para extirparla, tal y como se

explica en el siguiente video:

3. Estreimiento: La acumulacin de heces fecales debido a un intestino perezoso

produce esta infeccin que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.

23

4. Inflamacin: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infeccin debido a

bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apndice a travs de la

sangre.

5. Tumor: En el peor de los casos, la obstruccin del apndice puede deberse a un

tumor cancergeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infeccin

masiva en el organismo.

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente, constituye alrededor

del 60% de todos los cuadros de abdomen quirrgico. Entre el 5-15% de la poblacin

padece este cuadro en algn momento de su vida, su mxima incidencia tiene lugar en la

segunda y tercera dcada de la vida, para disminuir en edades extremas, no existe

diferencia de incidencia entre ambos sexos.

Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre

otros factores a un diagnstico y tratamiento ms precoz. Actualmente la mortalidad

global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6-5% en los casos de apendicitis perforada

que son ms frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnstico tardo.

La morbilidad sigue siendo alta, hay complicaciones en el 10% de los casos y en el 40%

de las apendicitis perforadas; la complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida

operatoria.

24

FISIOPATOLOGIA

La obstruccin intestinal produce aumento de secrecin de jugos por parte de la mucosa

apendicular, lo que genera un aumento de la presin intra-luminal, lo que inflama la

mucosa, y esta al inflamarse y no desprender la presin existente, compromete la

circulacin existente, primero la venosa, la linftica y por ltimo la arterial.

Al obstruir la circulacin venosa y linftica genera mayor presin intra-luminal

ocasionando mayor inflamacin, y al obstruir la circulacin arterial ocasiona necrosis de

las clulas.

Con todo este proceso de inflamacin la pared se adelgaza y es fcilmente rota,

ocasionando la expulsin del contenido apendicular a la cavidad peritoneal.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sntomas:

Nuseas

Vmito.

Dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Alteraciones no constantes de la funcin intestinal (diarrea o estreimiento) o

urinaria (dolor y ardor al orinar).

Signos (lo que el mdico puede evidenciar)

Hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (existen varias maniobras para

identificarla).

Rebote (dato de peritonitis localizada)

Taquicardia (frecuencia cardiaca elevada)

Fiebre

Otros (generalmente complicaciones)

MEDIOS DE DIAGNOSTICO

Pruebas de laboratorio clnico:

- Parcial de orina: Es til cuando el diagnstico diferencial se hace con infeccin urinaria

pero si el apndice inflamado est en contacto con el urter o con la vejiga el resultado

de este examen puede dar un falso positivo.

25

- Coproscpico y coprolgico: La anamnesis y el examen fsico le permitir interpretar

el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de anlisis es de utilidad pero su

interpretacin debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis se puede acompaar de

sndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia.

- Imagenologa.

- Radiografa simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroareos

localizados en la fosa ilaca derecha. En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza

una imagen radiopaca que representa el apendicolito.

-Ecografa: La imagen ecogrfica caracterstica muestra un dimetro de la luz

apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm (Fig. 5

derecha) y luz no compresible; tambin se aprecia lquido libre alrededor del apndice.

En las nias con patologa ginecolgica, la ecografa ayuda a evidenciar otras causas de

dolor en la fosa ilaca derecha (quistes de ovario, torsin de ovario, etc.).

-Tomografa Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnstica puede realizarse

selectiva en la fosa ilaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse

con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento

del apndice con el medio de contraste.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

APENDICECTOMIA

Es aquella ciruga que se practica para extraer el apndice. El apndice es un rgano

pequeo que va desde la primera parte del intestino grueso y es extrado cuando se

inflama e infecta, si el apndice se encuentra perforado puede infiltrase e infectar el rea

abdominal lo cual puede llevar al paciente a la muerte.

26

Una Apendicetoma se ejecuta utilizando:

Anestesia raqudea. Es la administracin de medicamento en el rea de la espalda para

que de esta forma se insensibilice de la cintura hacia abajo, al igual el medicamento que

se le administra es para poner a dormir al paciente.

Anestesia general. Se induce al paciente de tal forma que duerme y no siente nada

durante el transcurso de la ciruga.

Procedimiento

En la ciruga se lleva a cabo el procedimiento por etapas, para ello el cirujano realiza una

abertura (incisin) y de esta forma extrae el apndice.

Puede extraerse de otra manera la cual se basa en el requerimiento de tcnicas poco

invasivas lo cual recibe el nombre de apendicetoma laparoscpica, la cual consiste en

hacer unas pequeas incisiones por las cuales se introduce una cmara.

En dado caso de que el apndice rompa o se crea un absceso se debe lavar el abdomen

mediante la ciruga, para facilitar el drenaje se puede recurrir a la colocacin de un tubo

en el rea del vientre llevando a cabo la expulsin de los lquidos y la pus por completo.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Cuidados pos-operatorios.

Entre los cuidados que podemos brindar al paciente despus de la ciruga encontramos:

Manejo del dolor, para mejorar el confort fsico.

Cuidado de la herida quirrgica. Para evitar la aparicin de infeccin.

Administracin de medicamentos.

Enseanza sobre el uso de la faja elstica abdominal

Promocin de la movilizacin temprana.

Control de diuresis.

Deteccin de signos y sntomas de infeccin.

Control de ruidos intestinales.

Enseanza de cuidados pos operatorios al darse de alta al paciente.

27

PERITONITIS

Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana

peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o

contusin directa.

ETIOLOGA

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:

Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por

infecciones agudas como son la apendicitis,

colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis,

pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc.

Por perforaciones agudas debidas a cuadros

infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto

intestinal.

Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej.

Pancreatitis.

Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco,

almidn, etc.

Por la presencia de sustancias raras (endgenas o

exgenas): escape anastomtico, contaminantes

como sangre, bilis, orina, etc.

Es importante anotar que dependiendo de la

naturaleza de la sustancia habr mayor o menor

28

reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido

intestinal, sangre, bilis y orina.

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:

Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:

a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,

b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,

c. Invasin de la serosa.

Va sangunea.

Va linftica.

FISIOPATOLOGIA

El mecanismo patognico clave que inicia la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es

la translocacin bacteriana (TB), proceso por el cual las bacterias entricas cruzan la

barrera mucosa intestinal e infectan los ganglios linfticos mesentricos, y desde donde

alcanzan la circulacin sangunea y, posteriormente, el lquido asctico. La alta tasa de TB

en la cirrosis se debe al dao en los 3 pilares que constituyen la barrera mucosa del

intestino: equilibrio de la flora bacteriana intraluminal, integridad de la barrera epitelial

intestinal y sistema inmunitario local. La diseminacin sangunea y el crecimiento de los

grmenes en el lquido asctico que se produce en la PBE es consecuencia del dao en

el sistema inmunitario que conlleva la cirrosis. La hiperproduccin en el lquido asctico de

citocinas proinflamatorias y otras sustancias con propiedades vasoactivas contribuye a la

vasodilatacin arterial y a la insuficiencia renal que, con frecuencia, complica el curso de

la PBE. Aun en ausencia de PBE, la translocacin de bacterias y productos bacterianos

29

desde la luz intestinal contribuye a la activacin sistmica de las clulas inmunitarias en

la cirrosis.

La peritonitis qumica puede ser producida por escape

de bilis o de secreciones gstricas o pancreticas en la

cavidad peritoneal. Cuando el cido gstrico escapa a la

cavidad peritoneal, existe una trasudacin de proteinas

sricas y electrolitos desde la sangre a la cavidad

peritoneal. El lquido intraperitoneal y la fibrina que

ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la

mayor permeabilidad vascular debida a traumatismo

local o infeccin bacteriana son importantes

componentes de la respuesta inflamatoria. El

atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de

fibrina puede limitar su diseminacin pero tambien

puede conducir a la formacin de abscesos y aislamiento de las bacterias de los

mecanismos de defensa del husped.

La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el

revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los sitios

de irritacin, existe una filtracin de lquido en la cavidad peritoneal que en contraste con

el lquido seroso normal, tiene un contenido protico elevado(< 3gr/dl) y muchas clulas,

principalmente granulocitos que fagocitan y matan a las bacterias. El exudado contiene

fibringeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las

superficies peritoneales inflamadas. Este

exudado se pega al intestino, mesenterio y

epiplon adyacente.

Si las defensas peritoneales controlan el

proceso inflamatorio la enfermedad puede

resolverse de forma espontanea; un segundo

resultado posible es un absceso confinado y

una tercera evolucin aparece cuando los

mecanismos de defensa peritoneales y

sistmicos son incapaces de localizar la

inflamacin, la que luego progresa hasta la

peritonitis difusa.

30

Existe tambien una respuesta sistmica con afectacin multivisceral: digestiva (lesiones

agudas de la mucosa gastro-duodenal), renal (fracaso renal agudo oligo-anurico),

pulmonar (sindrome de distres respiratorio del adulto), hemodinmica (shock sptico) y

metablica (gran hipercatabolismo protico).


En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la

enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen

fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo

se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria

y de las defensas naturales del husped.

Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde

la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana,

distensin abdominal paraltica, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y

circulatoria.


- Anamnesis y examen fsico

- Radiografa simple de abdomen

- Ecografa

- Hemograma y Hematocrito

- TAC

- Laparoscopa

31


La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo

de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:

1. Diagnstico temprano de las lesiones causales.

2. Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.

3. Eliminacin temprana de las causas probables.

4. Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin

quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada

en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre.

Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se

comporta como una pelviperitonitis.

Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.

Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica

no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento

conservador o mdico, como tratamiento nico o

previo al quirrgico definitivo.

En cambio, en el resto de causales de peritonitis

secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y

sobre todo si se realiza en el momento indicado, que

generalmente es lo ms tempranamente posible

dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo

32

prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o

flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos

gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis

antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y

administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para

planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la

unidad De Cuidados Intensivos Si Fuera Necesario.


No darle nada por la boca, para reducir el peristaltismo; asegurar una higiene

bucal meticulosa.

Proporcionar lquidos por va intravenosa para establecer un valor adecuado de

lquidos y promover la diuresis apropiada.

Registra con precisin la ingestin y eliminacin incluida la cantidad de vmito.

Administrar antibiticos segn prescripcin.

Observar y describir los sntomas con precisin: el dolor y la hipersensibilidad

tienden a cambiar y deben sealarse con precisin.

Despus de recuperarse de la anestesia colocar al enfermo en posicin de fowler

para facilitar el drenaje.

Administrar lquidos por va intravenosa, que en un principio no se administra

nada por la boca.

Evitar las nuseas, los vmitos y la distensin, usando aspiracin naso-gstrica;

instituir las medidas de enfermera adecuadas para la comodidad nasal y bucal.

Estar pendientes de las posibles complicaciones, tales como: evisceracin de la

herida, formacin de absceso: rea del abdomen sensible y dolorosa y aumenta la

fiebre.

33

ABDOMEN AGUDO

El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por

dolor abdominal intenso, generalmente asociado a

manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace

considerar la posibilidad de una accin teraputica de

emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del

paciente.

El abdomen agudo es la evolucin de un proceso

patolgico intrabdominales caracterizado por tener no

ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado

a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el

equipo mdico que la afronta.

ETIOLOGA

Dolor originado en el Abdomen: Se manifiestan por enfermedad de vsceras

Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis,

intususcepcin.

Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis

aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada,

divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis

primaria.

Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria

mesentrica o aorta abdominal.

Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y

adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado.

34

EPIDEMIOLOGA

Constituye un 10-15% de la consulta de Urgencias. En personas mayores a 65 aos el

60% se presentan en Hombres y el 40% de mujeres es decir 2/3 no requieren

tratamiento quirrgico. En muchos de los casos un 30-40% de los casos carecen de

etiologa demostrable.

Estudios han demostrado que en casos de dolor abdominal, los diagnsticos ms

comunes son: Dolor abdominal inespecfico (DAI), 45% de Apendicitis aguda, 25% de

Colecistitis aguda en un 10%.


El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo

y asociado a mltiples padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un sndrome de

mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, edad.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de

origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera

hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento

oportuno.

FISIOPATOLOGIA

La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el

diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo:

Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e

irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de

umbral alto. En procesos severos se acompaa de

hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular

involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal.

Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo

parietal, raz del mesenterio y diafragma.

35

Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas

por diversas secreciones.

La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente

antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y

neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula

a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la

permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la

accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la

polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.


Es indispensable distinguir entre abdomen agudo de manejo medico y entre aquellos que

deben ser manejados quirrgicamente.

Signos y sntomas de menor valor clnico:

Vomitos abundantes.

Deposiciones diarreicas.

Dolor difuso lateral.

Fiebre muy elevada.

Signos y sntomas de real valor clnico:

Escalofros y fiebre en un paciente con apendicitis: peritonitis, o

pile flebitis.

Signos de irritacin peritoneal (contractura muscular involuntaria,

rigidez)

Fiebre alta con signos peritoneales en una mujer sin enfermedad

sistemtica: enfermedad plvica inflamatoria.


La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de

imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la

glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en

hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones

36

febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en

sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico intestinal y/o de un

cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metablica. Adems de que

nos proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo.

Las radiografas simples incluyen la tele de trax y las

placas de abdomen en diversas posiciones siguen

siendo tiles para mostrar los siguientes datos:

procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los

movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal,

distribucin del gas en el interior de las asas

intestinales, borramiento de las lneas del psoas,

hepatomegalia e incluso la existencia de tumores

intraabdominales o colecciones purulentas.

La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico.

El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica

en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te

sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es til ante la

presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse

en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el

costo.

La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero salino

permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad

peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.


Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los

cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos

procesos.

3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad

37

4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el

abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor

5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga.

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada.

La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de

una desnutricin corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas


Encamar al enfermo.

Control de constantes.

Dieta absoluta.

Toma de muestra de sangre para analtica.

Peticin bsica: hematologa y bioqumica elemental

Si sospecha de pancreatitis: amilasa.

Mejorar la ventilacin aportando oxigeno con mascarilla.

No administrar analgsicos hasta diagnostico.

Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que

consideramos

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TRAUMA ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la

accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en

los elementos que constituyen la cavidad abdominal.

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos

abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo

grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como

el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo

indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura.

Puede ser de dos tipos:

a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado

Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de

continuidad en la pared abdominal. El agente que lo

produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn,

puo, etc.

b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es

cuando existe solucin de continuidad en la pared

abdominal, producida por elementos cortantes o

transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o

heridas por arma de fuego.

ETIOLOGA

La alta incidencia del TA. Se presenta por los accidentes en el trnsito automotor, los

accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada

por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms

competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias.

39

EPIDEMIOLOGA


En la actualidad el traumatismo se ha convertido en una de la principal causa de muerte

en todo el mundo y Ecuador no est exento de ests estadsticas registrando alrededor

de 10.000 muertes por lesiones. Los traumas se pueden producir en cualquier lugar y por

cualquier motivo, sin embargo la tasa de mortandad relacionada con traumas es la de

accidentes de trnsito donde el Ecuador ocupa el segundo lugar en Latino Amrica, a

pesar de que cuenta con solo el 2% del parque automotor mundial.

La provincia del Guayas registro en el perodo 2004 - 2007 un promedio de 5.051

accidentes de trnsito por ao de los cules se obtuvieron 169 lesionados por cadas

desde los transportes pblicos, 933 por arrollamiento; el comn denominador del

accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado etlico, 435

murieron, 1060 resultaron heridos y 118 sufrieron traumas severos. El comn

denominador del accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado

etlico.

En el 20010-2011 se registraron un total de 5515 accidentes de trnsito de los cules

resultaron heridos 2432 personas y fallecieron 176 personas en relacin a aos

anteriores la cifra se ha ido incrementando.

FISIOPATOLOGA

En el trauma abdominal se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los

elementos de la pared, abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal, es

decir de las vsceras slidas y huecas, mesos y conductos vasculares, Bilio-Pancretico o

Urinario.

En la pared pueden verse lesiones de poca gravedad como equimosis, xeromas,

hematomas y ruptura de aponeurosis, las cuales pueden dar lugar a infecciones

CERRADOS ABIERTOS

Incidencia 80-90% 10-20%

Causa Accidente trafico 68% Arma blanca 60%

Arma fuego%

Lesiones Bazo 50-60%

Hgado 34%

Intestino delgado 5-15%

Intestino delgado 30.50%

Hgado 24%

Bazo 14%

40

secundarias como celulitis, xeroma o hematomas infectados que pueden derivar en

abscesos, sobre todo cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de

erupciones en la piel, estos cuadros requieren de tratamiento quirrgico, para drenar,

evacuar o reparar


Las manifestaciones clnicas del trauma de abdomen, van a ser muy variables atendiendo

a los distintos tipos de trauma

En la mayora de los pacientes, podemos encontrar una serie de sntomas comunes:

Dolor abdominal.- de distinta intensidad, localizacin,

irradiacin, etc, dependiendo del tipo de trauma, o incluso

inexistente o imposible de valorar (pacientes con TCE, coma).

Signos/sntomas de shock hipovolmico, como

alteraciones cognitivas, taquicardia, hipotensin, palidez, piel

fra, sudoracin profusa, piloereccin, relleno capilar

disminuido cianosis, disnea, taquipnea, etc.

Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal, abdomen en tabla). Estn

generalmente ausentes en el momento del trauma. Su presencia es indicativa de

hemoperitoneo, fundamentalmente por rotura/laceracin de bazo, hgado o

pncreas.

Signos de sangrado digestivo Su aparicin no suele ser en los primeros

momentos del trauma, sino a partir de las siguientes 24 horas.

41


La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato:

Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total.

Establecer si existe dificultad de la ventilacin, y proceder a solucionarla.

Restablecer el volumen circulatorio.

Examen fsico sistmico general

La palpacin abdominal es la maniobra ms informativa en casos de trauma abdominal; a

la auscultacin la ausencia de ruidos peristlticos puede indicar inflamacin peritoneal

(peritonitis). El examen fsico es difcil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus

resultados suelen ser equvocos, especialmente en aquellos pacientes con alteracin del

sensorio, bien sea por trauma craneoenceflico, por alcohol o el consumo de alucinantes.

Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la

columna.

Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforacin

intestinal, la prstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido

ruptura de la Uretra posterior.

Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es

de particular valor en mujeres embarazadas.

Intubacin nasogstrica, procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y

teraputico. La apariencia y el examen del aspirado gstrico aporta informacin

valiosa, y la descompresin del estmago, adems de prevenir la aspiracin

traqueobronquial.

Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y

determinar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el

proceso de reanimacin, as como medir la diuresis.

Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de

leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis;

prueba de embarazo en mujeres en edad frtil, niveles de alcohol y/o drogas; gases

sanguneos.

Estudios imagenolgicos, En casos de trauma mayor, estos generalmente incluyen:

Radiografa de la columna cervical.

Radiografa de trax.

Radiografa de pelvis.

42

La radiografa simple de abdomen

La tomografa axial computarizada (TAC) del abdomen y de la pelvis. Es el

examen por excelencia para la definicin del manejo no operatorio.

Ecografa del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un

mtodo no invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente del

hgado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad

peritoneal.

Uretografa.- Debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se

sospecha fractura de uretra, por presencia de uretrorragia.

Cistografa.- Diagnstico de ruptura vesical.

La laparoscopia diagnstica y teraputica.- es un procedimiento de aplicacin

selectiva. Su utilidad mxima reside en la identificacin de lesiones diafragmticas

en casos de trauma penetrante toracoabdominal.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento inicial consiste en la estabilizacin de la paciente lo suficiente como para

asegurar una adecuada va area, respiracin efectiva y circulacin, y poder identificar

con detenimiento las lesiones implicadas.

La ciruga puede ser necesaria para reparar rganos lesionados. La exploracin

quirrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos

de peritonitis o choque.

La laparotoma se realiza a menudo en traumatismos abdominales, contundentes y

requerido con urgencia ante una lesin abdominal que causa una gran hemorragia

potencialmente letal. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intra-abdominales tambin

son tratadas con xito sin una operacin quirrgica.

El uso de la TAC permite a los especialistas utilizar menos la ciruga, ya que puede

identificar las lesiones que pueden ser manejados conservadoramente y descartar otras

lesiones que podra necesitar ciruga.

Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados intensivos.

43

CUIDADOS DE ENFERMERA.

Conservar al individuo en una camilla, ya que los movimientos pueden fomentar

un coagulo de un gran vaso y producir hemorragia masiva.

Tomar medidas que garanticen el libre flujo de aire por las vas respiratorias y

mantener la estabilidad de los aparatos respiratorios y circulatorio y sistema

nervioso.

En individuos comatosos, inmovilizar el cuello hasta que se hayan tomado

radiografas de esa zona para excluir fracturas.

Vigilar la aparicin de shock, ya que suele ser el primer signo de hemorragia

interna.

Llevar un registro constante de los signos vitales, diuresis, presin venosa central

(cuando este indicado), hematocrito y estado neurolgico.

Evitar la administracin de narcticos durante el perodo de observacin, ya que

puede enmascarar el cuadro clnico.

Controlar signos vitales, que a veces son los nicos datos indicativos de la

hemorragia intraabdominal.

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HERNIA

Se denomina hernia a un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal

(peritoneo). El saco pasa a travs de un agujero o rea dbil en la capa fuerte de la pared

abdominal que rodea el msculo, denominada fascia.

Los tipos de hernia son:

a) Hernia Inguinal.- se denomina as a la hernia que hace propulsin por el trayecto

inguinal.

b) Hernia umbilical.- esta hernia se observa en los nios y adultos de ambos sexos,

en el anillo umbilical que rodea el ombligo. Puede ser causada por un defecto

congnito o bien puede producirse con el tiempo, debido a la obesidad, la tos

excesiva o el embarazo.

c) Hernia epigstrica.- una hernia epigstrica aparece a travs de la pared

abdominal, entre la parte inferior del esternn y el ombligo.

d) Una hernia femoral.- es una protrusin en la parte superior del muslo cerca de la

ingle.

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ETIOLOGA

Las hernias pueden producirse por:

grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente, trabajo o deporte

aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la

miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo,

entre otros.

factores genticos

FISIOPATOLOGA

El desarrollo embriolgico produce reas localizadas inherentemente dbiles en la pared

abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales

como los Conductos inguinal, crural y obturador, el foramen citico y el rea umbilical,

adems de espacios carentes de soporte estructural que proporcionan las capas

mltiples Resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la pared abdominal

anterior. Por otra parte, las incisiones quirrgicas y los traumatismos pueden debilitar

ciertas regiones de la pared abdominal.

La herniacin puede abarcar la grasa preperitoneal, rganos retroperitoneales y un saco

herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo, epipln u rganos).

Son poco comunes las hernias clnicamente significativas que carecen de saco

peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la Inclusin de una vscera forma una

pared del saco herniario.


Generalmente no hay sntomas. Algunas personas

tienen molestia o dolor. La molestia puede ser peor al

pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos

pesados. Tarde o temprano, la mayora de las

personas se quejar respecto a una protuberancia que

es sensible y est creciendo.

Si una hernia se agranda, se puede atascar dentro del

orificio y perder su riego sanguneo, lo cual se

46

denomina estrangulacin. Si esto sucede, se necesitar una ciruga urgente.


El diagnostico se estable en la exploracin fsica, al hacer

esfuerzo el paciente el saco herniario transmite un impulso

que se siente en la mano del explorador. Casi el 30% de los

varones desarrollan una hernia a lo largo de su vida, las

hernia inguinales son las ms frecuentes.

Ya hemos comentado que en muchos casos la hernia puede pasar desapercibida, ya que

no produce sntomas o estos son muy leves o intermitentes en el tiempo.

No obstante, acudir al mdico o farmacutico a tiempo puede ayudar mucho. El mdico

puede referir al paciente al especialista en aparato digestivo para descartar otras

patologas ms graves, o prescribir algn tratamiento tras realizar pruebas diagnsticas; y

el farmacutico, mediante una serie de preguntas, en especial acerca de la intensidad,

frecuencia y duracin en el tiempo de los ardores, puede decidir entre aconsejar algn

anticido durante una semana ms o menos; o referir al mdico si considera que dichas

molestias no se deben a algo pasajero y requieren mayor investigacin.

Generalmente, pruebas de imagen con contraste (en caso de hernias pequeas) o

mediante rayos X (en caso de hernias de mayor tamao) suelen ser los mtodos de

diagnstico empleados. La gastroscopia (un tubo que se introduce por la boca y permite

ver el interior del esfago y estmago gracias a una pequea cmara de vdeo) suele ser

la prueba para confirmar el diagnstico y conocer la gravedad de la situacin, y as

determinar el tratamiento a seguir.


La ciruga es el nico tratamiento con el que se puede

reparar una hernia de manera permanente. La ciruga

puede tener ms riesgo para pacientes con problemas

de salud graves.

En la operacin, se asegura el tejido debilitado de la

pared abdominal (fascia) y se cierra cualquier agujero.

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En la actualidad, la mayora de las hernias se cierran con parches de tela para sellar los

orificios.

Algunas veces, se necesita ciruga de emergencia. El saco que contiene el intestino u

otro tejido puede resultar atascado en el agujero en la pared abdominal. Si ste no puede

reintroducirse a travs del agujero, esto puede llevar a que se presente estrangulamiento

de un asa del intestino. Sin tratamiento, esta porcin del intestino muere debido a que

pierde su riego sanguneo.

Hoy en da, las hernias se pueden reparar por medio de una ciruga abierta o con el

uso de un laparoscopio (cmara). Las ventajas de usar una cmara comprenden

incisiones quirrgicas ms pequeas, recuperacin ms rpida y menos dolor despus

del procedimiento.


Asistencia preoperatorio

Lo mismo que para cualquier ciruga, tratar toda infeccin en especial de vas

respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisin postoperatoria.

Puede indicarse ATB profilcticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes de la ciruga).

El rasurado se har lo ms cercano el acto quirrgico.

Asistencia postoperatoria

Movilizacin precoz. Al principio deambulacin moderada.

En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son medidas tiles

elevar el escroto sobre una compresa enrollada.

Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de incisin con las

manos para disminuir el dolor y para protegerla.

Puede ser necesaria una sonda nasogstrica para evitar distensin, vmitos.

Se administrarn laxantes suaves para evitar esfuerzos en la Defecacin.

El perodo de recuperacin puede extenderse hasta los 2-3 meses en que se

supone que la cicatriz de la plstica ha consolidado en forma definitiva.

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CONCLUSIONES

Las afecciones del sistema gastrointestinal son muy frecuentes, que traen consigo

la aparicin de trastornos de la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos.

La falta de informacin acerca de llevar estilos de vida saludable hace que el

individuo sea propenso a ciertas enfermedades del aparato gastrointestinal.

La consecuencia de los malos estilo de vida conllevan a tratamientos quirrgicos y

por ende al riesgo de perder su salud y bienestar.

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RECOMENDACIONES

Las enfermedades del aparato gastrointestinal se pueden evitar mediante una

dieta balanceada, ejercicio y un estilo de vida saludable.

Si se sospecha de alguna manifestacin de padecer alguna enfermedad del

sistema gastrointestinal, se aconseja realizar los respectivos con controles a

tiempo para evitar complicaciones futuras.

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