2. quemaduras de zonas especiales. valdivia 2013

Quemaduras de Zonas EspecialesQuemaduras faciales

Quemaduras de manos

Dr. Jorge Villegas

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

Queratinocito

• Mediadores

• Factores de Crecimiento

• Proteínas de la reparación

Barrera activa

Concepto Básico

¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién

El Tratamiento de Quemados►Secuencia de Procesos ►Planificación Estratégica

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

A - ABAReparación Espontánea

ABB -BReparación Quirúrgica

Precisar el Diagnóstico. Simplificar

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención

Pronóstico

1. Reparación espontánea

2. Reparación Quirúrgica

3. Cronograma

4. Riesgos

5. Complicaciones

6. Secuelas

¿Qué le va a pasar?¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente

Dos Ejes Conceptuales

1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

2.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica

Congreso Chileno de Cirugía. 1984

La Cara

Quemaduras en la cara

Alteración de Unidades Estético Funcionales

Alteración de la expresión.

Cara Quemada.¿Qué queremos como resultado?

Unidades Estético FuncionalesSimetríaAngulosidadPerfil FlexibilidadExpresividadSin RetraccionesSin Deformidades

PlanosPlieguesAngulos

Unidades Estético Funcionales

Perfil

Vínculo estrecho con la musculaturaFlexibilidad

MímicaExpresividad

La calidad de la reparación inicial condiciona el tratamiento para toda

la vida.

Tener Presente

De la Escarectomía Precoz a la protección del tejido viable

1980 1990

48 Hs.

65 días40 días

Nuestra conducta

Primo non nocere*Rasurado Aseo por arrastre*Escarectomía abrasivaProtección de contactoSecado con aire tibio

No apósitos con derivados del petróleo.No antibióticos o antisépticos profilácticosExcepcionalmente lubricación.

* Cuando esté indicado

Quemaduras de cara Espesor parcial.Pronóstico. Epidermización Espontánea.

Escarectomía Tangencial

Unidades Estético

Funcionales

Injertos de 3/4 de Espesor

4 Años


Unidades Estético

Funcionales


Planificación a largo Plazo

Compresión Precoz

Fuego 50%

Quemadura Respiratoria

Cubierta Temporal. Heteroinjerto en la cara.

Reparación del resto de las regiones

comprometidas

Uso de Cuero Cabelludo como Zona Donante para el resto de las regiones comprometidas

Reparación de cara con injertos de ¾ Espesor.

Epidermización de Zona Donante Cuero Cabelludo

Compresión Precoz

Aún antes de la epidermización del Cuero Cabelludo

Resultado inmediato.

El mejor momento. Sin retracciones

Revisión de Cicatrices

Algunas Iatrogénicas

Resultado a 10 años

40% SCQ. Fuego

Injuria Inhalatoria


Unidades Estético

Funcionales


Planificación a largo Plazo

Compresión Precoz

Coberturas Temporales

Período de estabilización.

Reparación Inicial

Compresión Precoz.

4º día

3 meses

Colgajos en cara en niños

Uso de Colgajos

7º día 8º día 30º día

¿Cuál es el origen de las secuelas?

►Retracción inherente

►Retracción inherente mas crecimiento y desarrollo

►Exceso de Granulación al momento de la reparación inicial

►Injertos muy delgados

►Láminas de menor tamaño que la UEF

►Destrucción inicial de segmento

La secuela debiera

limitarse a cambios de

color o de textura.

Deformidades o

limitaciones funcionales,

evitables, debieran ser

inaceptables.

En niños

Alto recambio metabólico

Crecimiento

Evolución natural de los rasgos

►Recambio de Unidad Estético Funcional

►Formación de UEF

►Corregir Asimetría

►Corregir Deformidad

►Reconstruir segmento

►Definir Marco de la cara

►Mejorar la Expresión

Objetivo de la Reparación

Recambio de UEF

Cara inexpresiva

Aplanada

Rígida

Retraída

Ectropion

Microstomía

Injertos

Delgados

Pequeños

Tardíos

Tejido Granulante antiguo … Mayor Fibrosis … Mayor CHT

Mayor Retracción … Mayor Deformidad

Conseguir expresión.

Redefinir Rasgos

Mejorar la Expresión

Retirar completamente la Fibrosis.

Resultado inicial

Reemplazo de Unidades

Avance de cuello

Definición del Reborde Mandibular

Resultado Inicial

Cambio en la expresión

Retracción

Rigidez

Deformidad

Asimetría

Falta de definición

Retirar completamente el tejido cicatrizal.

Conseguir llegar a tejido sano.

Injertos de ¾ de espesor.

UEF

4º día

Seis meses

Dos años

Colgajo Expandido

Crecimiento y desarrollo. Tracción persistente.

El colgajo no olvida su origen.

Cara.

Marco de la Cara.

Línea anterior del cabello.

Reborde Mandibular.

Perfil del cuello

Eliminación de áreas injertadas

Siempre tratamiento compresivo

Angulo cérvico mentoneano

Mayor cantidad de tejido

El tamaño real de la brecha se establece después de resecar la fibrosis.

Considerar el impacto de la retracción cicatrizal

Los límites vuelven a su dimensión original

Revisión secundaria, alejada, de cicatriz residual

¿Cual es el Origen?

Consideraciones.

La retracción es inherente a la cicatrización.

Los injertos de piel se retraen

Mas cuanto mas delgados

La piel sana se puede elongar

Temporal o definitivamente.

¿Hay Tejido sano disponible para reparar?

No

Injertos

2/3 a 3/4 Espesor

Una Lámina por UEF

Hay Zona Donante aceptable Disponible

Si

NoSustitutos Dérmicos?

Criterio de Costo Efectividad

El adulto tiene la ventaja de la estabilidad de los segmentos

Mejoría de la sobrevida►Pacientes mas graves►Mas complejos►Mayores Secuelas►Problema emergente

Situación Ideal.

Tratamiento inicial: planificado estratégicamente

Considerando la reparación de la posible secuela

Quemaduras en Zonas especiales

Desde el punto de vista conceptual la Quemadura de la mano es semejante a cualquier otra localización

quemaduras en general.

Todo lo que sabemos y hacemos en quemaduras se aplica a la mano con algunos énfasis determinados por su condiciones anátomo-

funcionales.

Lo que la distingue son las mayores exigencias en la prolijidad de la reparación. El impacto del proceso de cicatrización. Los cambios derivados

del crecimiento. Por lo mismo el mayor riesgo de secuela estética o funcional.

Aspectos Epidemiológicos

En Chile, en niños, las quemaduras de manos son producidas principalmente por líquidos calientes. Generando lesiones en su mayor parte de espesor parcial.

Las quemaduras por fuego, apoyo en metales calientes y electricidad son menos frecuentes pero suelen producir daños mayores

Historia

Perfil del paciente Niño Joven Adulto Adulto mayor

Agente Liquido caliente Fuego Electricidad

Bajo Voltaje Alto Voltaje

Químicos Acidos Alcalis

MecanismoEscenario

Examen

LocalizaciónDorsoPalmaPliegues

ExtensiónProfundidad

Espesor TotalEspesor parcial

MaceraciónEdemaSindromes CompresivosOtras Lesiones

Iatrogenia

¡No Macerar!

¡Macerar Profundiza!

Aspectos que influyen en los resultados

Lesión Inicial

Tratamiento inicial

Complicaciones*Sindrome de Compartimento

Profundización

Infección

Tipo de Reparación

Oportunidad de Reparación

Velocidad de reparación


Rehabilitación

Oportunidad

Continuidad

Edad Inicial

Seguimiento

Crecimiento.

Educación del Grupo Familiar.

Participación Familiar

Sistema Previsional


Complicaciones. Origen

Sindrome de Compartimento

Hipoxia

Enfriamiento

Hemoconcentración

Edema

Inótropos

Profundización

Isquemia


Edema

Propio de la lesión

Reposición Excesiva

Profundidad

Localización

Perfusión

Diagnóstico Inicial

Pronóstico

Escarotomía

Urgencia

Escarotomía

Quemaduras circulares

Espesor total

Compromiso de la perfusión distal

Incidir hasta la Fascia

No incidir tejido sano, ni Quemadura superficial o dérmica superficial

Fasciotomía

Quemaduras eléctricas de Alta Tensión

Desbridar cada compartimento.

Pronóstico. Corto, Mediano. Largo Plazo

Base de la Relación Médico-Paciente

Elimina la Incertidumbre

Obliga a Definir un Plan

Compromete

Genera Adhesión al Tratamiento

Quemaduras de Espesor Parcial

Superficiales. Epidérmicas

Protección del Tejido Viable

Membranas Semipermeables

Epidermización al 7º día sin secuelas

Inmersión en líquido caliente

Compromiso Dérmico superficial

8º día

Dispigmentación

Dérmicas Superficiales

Protección del tejido viable

Membranas Porosas

Cambio cada cuatro días

Epidermización al 14º día

Dérmicas Profunda

Protección del tejido viable

Membranas Porosas

Cambio cada cuatro días

Observación


Reparación Quirúrgica

Espesor Total

Escarectomía Precoz

Cobertura Inmediata

Autoinjerto

Homoinjerto Irradiado Criopreservado

Heteroinjerto Fresco

Heteroinjerto Preservado

Quemadura de Espesor Total

Recursos Terapéuticos

Dorso: Injerto de tres cuartos de Espesor

Dermátomo de Tambor

Palma: Injertos de Piel Total

Zona Donante: Pliegue de Muñeca

Región Inguinal.

Respetar características anatómicas y Unidades estético Funcionales

Piel Gruesa en la Palma

Piel fina y elástica en el dorso

Unidades del Dorso.

Región del Primer Espacio

Zona Donante

Recursos Terapéuticos

Exposición: Colgajos

Habituales: Dedo Cruzado

Inguinal

Excepcionales: Interóseo Posterior

Radial

Dorsales Reversos

Inmovilización: Transesquelética

Interóseo Posterior

Ocasional

Antebrazo Indemne

Tamaño moderado

Radial

Excepcional

Morbilidad de la Zona Donante

Dorsales Reversos

Indemnidad del Dorso

Tamaño Reducido

Debilidad de retorno Venoso

Pronóstico

Acentúan el Riesgo

Lesión Inicial.

Quemado Grave. Compromiso Sistémico

Fallas en la Reparación inicial

Rehabilitación Interrumpida

Crecimiento

Cambios en la longitud del esqueleto

Toda Quemadura que comprometa mas allá de la Membrana Basal dejará secuelas.

Quemaduras de la mano

Ilustración

Flictenas

Riesgo: Ruptura. Maceración. Infección

Resección Siempre?

Apoyo en Plancha

Dificultad en la inmovilización en extensión.

Cierre de la palma acentúa la maceración

Riesgo de Profundización

Riesgo de Maceración

Riesgo de Profundización

Riesgo de Retracción

Secuela mínima Intrascendente

Abrasión y Quemadura Palmar

Injerto de 3/4 Espesor

Quemadura Eléctrica

IPT

Quemaduras Eléctricas

Electricidad Domiciliaria

Alto Voltaje

Alta Tensión

Amputación

Alto Riesgo Vital


Exposición de Tendón

Combinación Colgajo- IPT

Compromiso cutáneo

Exposición de Tendón

IPT

Colgajo dedo Xdo

Colgajo Dedo Xdo

Zona Donante

Colgajo de Dedo Cruzado

Resultado Alejado

Resultado Alejado

Once años después

Secuelas de Quemaduras en la mano

Niños Predominio palmar

Adultos. Predominio dorsal

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Dorso de mano

Palma

Espacios

MCF

IF

Bordes

Secuelas

Quemada por Combustible 68%

Secuelas en la Cara PalmarExamen

Evaluación de Resultados

La mejor Rehabilitación no corrige las insuficiencias del Tratamiento Quirúrgico

La mejor Cirugía fallará sin un adecuado Tratamiento de Rehabilitación

Exponiendo la secuela

Posición Extrema

Examen

Examen

Mediciones periódicas Comparativas

Pulgar Indice

Pulgar Meñique

Ancho de la Palma

Largo de la palma

Largo de la Mano

Secuelas en la Palma

95%

Desbridamiento

Aporte de Tejido

Elongación de Cicatrices

IPT

Transposición de Colgajos Locales

Combinaciones

Tratamiento

Limitación Primer Espacio. Retracción Palmar

Resección de Area Cicatrizal. IPT

Desaprovecha la oportunidad de usar la cicatriz como punto de apoyo

Uso de Injerto antiguo como Base de Apoyo

Lesión por Congelamiento

Avance de Pulpejos

Recuerdo Histórico

Muestra lo que hemos avanzado

Define lo que falta por recorrer

El Estándar de calidad

Muchas gracias por la oportunidad de compartir experiencia

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