ASCITISFisiopatologa y ClnicaDr. Herman Vildzola GonzlesProfesor Principal de Medicina de la UNMSM

HISTORIA CLINICAAntecedentes: A los 44 aos Dx de hipertiroidismo, tratada con yodo radiactivo; a los 42 aos operada de embarazo ectopico, recibi varias unidades de sangreAnamnesis: 20-03-07 Paciente mujer de 72 aos con un TE de 3 aos, que se inicia con hinchazn de las piernas y con coloracin rojiza y caliente; le Dx celulitis y le tratan con antibiticos; 5 meses despus se hinchan los pies, pierna y abdomen y dificultad para digerir los alimentos; le hacen eco y TAC y comprueban liquido ascitico; le tratan y desaparece la ascitis. Adicionalmente le Dx hipotiroidismo y la tratan con eutirox.En los 2 ltimos aos prcticamente no ha desaparecido la ascitis, a pesar del tratamiento con espironolactona y furosemidaActualmente presenta sequedad de la piel intensa que obliga al uso de cremas y aceites, perdida de fuerzas en ambos miembros inferiores, con temblor fino de manos. No edema de pies; abdomen ligeramente balonado. Un ao antes endoscopia: no varicesApetito: hiporexia; Depo: N sed: N orina: poca cantidad, 2-3 veces por la noche: Peso: estable

HISTORIA CLINICAExamen Clnico: PA. 130/60; Pu: 100x; Peso: 38 Kg; T. 36.9cPte. En AREG, MEN, BEH, LOTEPPaciente adelgazada, con signos de malnutricin, piel seca, brillante, con marcada atrofia muscular de ambos miembros., palmas hepticas, temblor fino de manosTrax: taquicardia con soplo sistlico III/IV en todos los focos; pulmones limpiosAbdomen: distendido, balonado, con hernia umbilical visible, que es reductible; timpanismo en cpula; matidez desplazable, la palpacin es ligeramente dolorosa; se palpa hgado a 3 cm drcd, consistencia aumentada, pero no ptrea, superficie irregular; esplenomegalia a 5 cm drciEdema leve de miembros inferiores, con fovea

HISTORIA CLINICAExmenes auxiliares:L. 3,800; H:2910,000;H. 9.4 g%; Htco:26.9%; formula normal; Plaquetas: 171,000; Urea: 68 mg, creatinina: 1.2 mg%; Na:135 K: 4.57 Cl:100.; PT: 5.88; Alb: 2.97; Glob: 2.91; HBsAg: negativo; anti-HVC: positivo; TP: 15.7=INR:1.40;BT: 1.49; BD: 0.94; BI: 0.55; TGP:148; TGO; 306; GGT: 116(N hasta 60)Ecografa: hgado heterogneo; span de 14 cm. VP: 13mm de dimetro; vescula litiasis; Esplenomegalia 12.5 cm; VE:7 mm liquido libre en cantidad aproximada de 2, 000 mL

HISTORIA CLINICAAnamnesis: Paciente mujer de 55 aos, con antecedente de hemorragia post parto a los 25 aos que requiri transfusin sanguneaA los 43 aos en un anlisis se comprob una elevacin de transaminasas y anti-HVC +La pte est asintomtica hasta los 52 aos, cuando present edemas maleolares controlados con dieta hiposdica y 100 mg de espironolactona.

HISTORIA CLINICA A los 54 aos presenta sangrado digestivo por ruptura de varices esofgicas.Dos meses despus presenta distensin abdominal, astenia y anorexia.Se le practica Ecografa: hepatomegalia moderada, esplenomegalia y ascitis en escasa cantidad.No responde al tratamiento, por lo que se le hospitaliza

HISTORIA CLINICAAl ingreso la paciente estaba hemodinamicamente estable y afebril, REN, y estigmas de hepatopatia crnica. Semiologia de ascitis: matidez desplazable de abdomen, con timpanismo en la parte alta en el decbito dorsal, hepatomegalia a 2 cm del reborde costal, indoloro, de consistencia aumentada pero no ptrea.No edemas en zonas declivesEl resto de aparatos sin alteraciones

HISTORIA CLINICA Exmenes auxiliares formula leucocitaria normal. Hb: 11 g%,Hto. 32%. VCM:82, plaquetas:264,000, glucosa 141 mg/dL, creatinina:0.6 mg%, TGP.98 UI/L,TGO: 67 UI/L, GGT: 150 UI/L; FA:200 UI7L PT: 6 g/dL, Albmina: 3 g/dL, Na: 130 mEq/L, K: 4.8 mEq/l TP: 67% INR: 1.7Excrecin de Na en orina: 50 mEq /L ;diuresis: 1 litro/24 h; aclaramiento de creatinina: 90 mL/ min.(VN: 70-160 mL /min.

ASCITISDEFINICINAcumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Es la complicacin mas frecuente de la cirrosis.Su presencia es indicador de cirrosis descompensada y un signo de pronstico desfavorable.

ASCITISGeneralidadesEl desarrollo de ascitis es la consecuencia final de una serie anormalidades anatmicas, fisiopatologicas, y bioqumicas en los pacientes con ascitis

El 85% de casos de ascitis son causados por cirrosis

50% de cirrticos compensados desarrollan ascitis dentro de los primeros 10 aos del Dx.

Es un signo de mal pronstico, significa enfermedad heptica avanzada.

Pacientes con cirrosis y ascitis tienen una mortalidad de 50% en 2 aos.

Pacientes cirrticos que presentan ascitis, aumenta su riesgo para infeccin (PBE) e insuficiencia renal (Sndrome Hepatorenal).

La sobrevida de un paciente con cirrosis compensada (sin ascitis) es de 90% a los 5 aos.

ASCITISCausas

ORIGENLESINHEPTICOCirrosisEnfermedad vena oclusivaCORAZNInsuficiencia cardiaca desde pericarditis constrictivaRENALSndrome NefroticoInsuficiencia renalNEOPLASIASOvario EstmagoRecto-colnicoINFECCINTBC peritonealLINFTICOAnomala congnitaTraumaMISCELANEAMal nutricin , MixedemaPANCREASAscitis pancretica

MECANISMOS PATOGENICOS EN LA FORMACION DE ASCITISA) Presin hidrosttica aumentadaCirrosisOclusin V suprahepaticas (Budd Chiari)Pericarditis constrictivaICCB) Presin Coloidosmotica disminuidaEnf. Heptica terminal con pobre sntesis de protenasSind Nefrtico con perdida de protenasMalnutricinEnteropatia pierde-protenas

MECANISMOS PATOGENICOS EN LA FORMACION DE ASCITISC) Permeabilidad aumentada de capilares peritonealesPeritonitis TBCPeritonitis bacterianaEnfermedad maligna del peritoneoD)Escape de liquido dentro de la cavidad peritonealAscitis biliarAscitis pancreticaAscitis quilosaAscitis de orina

MECANISMOS PATOGENICOS EN LA FORMACION DE ASCITISE) Causas miscelneasMixedemaEnfermedad ovrica(Sndrome de Meiggs)Hemodilisis crnica

ASCITISClasificacin segn la gradiente de Albmina Suero/Ascitis

1. Gradiente Alta (mayor o igual a 1.1 g/ dL)2. Gradiente Baja (menor a 1.1 g/ dL)

CirrosisHepatitis alcohlicaAscitis cardiacaMetstasis heptica masivaInsuficiencia heptica fulminanteSndrome de Budd-ChiariTrombosis de vena PortaEnfermedad veno-oclusivaHgado graso del embarazoMixedemaCarcinomatosis peritonealPeritonitis TBCAscitis pancreticaAscitis biliarSndrome hepticoEnfermedad del tejido conectivo con sinusitis

ASCITIS FISIOPATOLOGA

Los principales factores fisiopatologicos de la ascitis en el paciente cirrtico son: la severa hipertensin portal sinusoidal y la insuficiencia heptica

Estos factores llevan a disfuncin circulatoria caracterizada por: vasodilatacin esplcnica, hipotensin arterial, aumento del rendimiento cardiaco, y disminucin de la resistencia vascular Volumen intravascular inefectivo y alteracin de la funcin renal retencin de Na y H20

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El de resistencia vascular heptica HP venas colaterales bypass de sangre a la circulacin sistmica.

El desarrollo de HP Produccin local de vasodilatadores (ON) vasodilatacin esplcnica.

En estadio temprano de cirrosis VD Esplcnica moderada con pequeo efecto sobre el VS Arterial efectivo, que se compensa con volumen plasmtico y del gasto cardiaco.En estadios avanzados de cirrosis VD Esplcnica pronunciada VS arterial presin arterial.

En esta circunstancia la PA es mantenida Activacin de factores vasoconstrictores y antinatriurticos Retencin de Na y lquidos.

La combinacin de HP y VD Esplcnica altera la presin de los capilares intestinales y la permeabilidad Facilita la acumulacin y retencin de lquidos en la cavidad abdominal.

Cuando la enfermedad heptica es mas avanzada severo deterioro de la excrecin renal de agua libre y vasoconstriccin renal Hiponatremia dilucional y sndrome hepatorenal.

ASCITIS FISIOPATOLOGAExisten varias teoras para explicar la formacin de ascitisLa primera de ellas (Underfilling hypothesis) consideraba a la HP como el iniciador de la ascitisLa trasudacin de H2O y Na en la cavidad abdominal debida a la obstruccin venosa y la hipertensin portal produce hipovolemia y retencin secundaria de H2O y NaLas fuerzas que regulan el movimiento de liquido en el compartimiento extracelular son llamadas fuerzas de Starling e incluye: P hidrosttica del sistema vascular, la P oncotica del liquido intersticial, la P oncotica de las protenas plasmticas y la P hidrotatica del fluido intersticial (tensin tisular)

Las primeras dos fuerzas facilitan el movimiento de los fluidos del espacio vascular al extravascular y las dos ultimas a la inversa

En cirrosis hay HP( P Hidrosttica del SV ) e hipoalbuminemia ( PO del plasma) altera el equilibrio de Starling en la microciurculacion esplacnica: este disbalance aumenta la produccin de linfa esplacnica

El aumento del V Plasmtico y del rendimiento cardiaco as como la disminucin de la resistencia vascular perifrica en pacientes cirrticos son los argumentos a favor de esta teora

ASCITIS FISIOPATOLOGALa 2a teora o del Overflow cree que la retencin renal de Na y H2O era el hecho inicial determinante de una expansin de volumen plasmtico y de cambios hemodinmicos que llevaban a la formacin de ascitis Esto se explicaba por un reflejo hepatorrenal, a travs del cual la hipertensin sinusoidal y la disfuncin heptica activaran receptores intrahepaticos que enviaran eferencia nerviosas al rin y se produca la retencin de Na y H2OSe ha demostrado que existe un nivel critico de HP sinusoidal de 8 mm de Hg, por debajo del cual no se produce ascitisEsta teora no explicaba la activacin de los sistemas neurohumorales vaso activos, lo cual sugera la existencia de una hipovolemia arterial en lugar de hipervolemia en los pacientes con ascitis

ASCITIS FISIOPATOLOGAEn los ltimos aos se ha propuesto la teora de la vasodilatacion arterial perifrica, que toma elementos de las anteriores y que propone la existencia de vasodilatacion sistmica y esplacnica secundaria a la HP como un elemento clave en la retencin de Na y H2O y por consiguiente en la formacin de ascitisEn el estadio inicial de la cirrosis, cuando no hay ascitis, la homeostasis circulatoria es mantenida por la circulacin hiperdinamica (elevado volumen de plasma y alto rendimiento cardiaco)Cuando progresa la enfermedad, aumenta la vasodilatacin esplacnica compensatoria ,que es insuficiente para mantener la homeostasis y se desarrolla hipotensin arterial. Despus se activan varios mecanismos para mantener la PA normal: sistema RAA, SN simptico y la HAD.Por otra parte el oxido ntrico, un potente vasodilatador, que ha demostrado su participacin en la patognesis de las alteraciones hemodinmicas en la cirrosis, que lleva por un lado a hiperemia esplacnica con aumento de la presin portal y por otra a vasodilatacion sistmica que resulta en una disminucin de la volemia arterial efectiva

ASCITIS FISIOPATOLOGALo que ahora esta claro es que a medida que la enfermedad heptica se agrava se incrementa la vasodilatacionLa vasodilatacion es acentuada en el lecho vascular esplacnico, aunque tambin est presente en el territorio muscular y el cutneo, contribuyendo a la disminucin de la Resistencia Vascular SistmicaLa hipovolemia efectiva desencadenada por la vasodilatacion y la disminucin del volumen central determina una activacin de los sistemas neurohumorales vaso activos antinatriureticos y antidiurticos que intentan restablecer una PA normal y una volemia efectiva adecuada.

ASCITIS FISIOPATOLOGASe produce entonces una activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de arginina-vasopresinaEstas sustancias retienen Na y H2O actuando en distintos lugares del nefron.As mismo,la angiotensina y noradrenalina, junto con la endotelina generan vasoconstriccin arteriolar renal disminuyendo la carga filtrada y acentuando la retencin de sodio.El factor natriurtico atrial (FNA) est elevado en estos pacientes intentado contraponerse a las fuerzas retenedoras de Na para lograr una natriuresisIndependientemente de los mecanismos que intervengan en la retencin de Na y H2O en cirrticos, es la predominancia de factores natriureticos o antinatriureticos lo que finalmente decidir que el paciente permanezca en un estado de balance de Na compensado y no forme ascitis o evolucione a un estado de retencin de Na y H2O y forme ascitis

ASCITIS FISIOPATOLOGARol de la AquaporinasSon protenas de membrana que forman en canales y facilitan el movimiento del H2O a travs de la membrana por medio de gradientes osmtico o hidrulico. Estas molculas son expresadas por mltiples tejidos y son esenciales para la homeostasis corporal del agua. La mayora de esas molculas estn localizadas en el rin.Actualmente hay 11 tipos de aquaporinas (AQP 0 a 10), divididos en dos grupos: a) los permeables exclusivamente al H2O(AQP 0,1,2,4,5,6 y 8) y b) los tambin permeables al glicerol (AQP 3,7,9,10)La AQP2 es regulada por la vasopresina y el antagonismo de esta AQP es de especial inters en pacientes con estados edematosos tipo insuficiencia cardiaca y cirrosis.Estudios experimentales en ratas con cirrosis han demostrado la excrecin de H2O alterada dependiente de la expresin de AQP2 en el tubo colector renal, aumentando su permeabilidad al agua

FISIOPATOLOGA DE LA ASCITISCirrosis resistencia al flujo portalHipertensin PortalVasodilatacin esplcnica en la presin de capilares esplcnicosFormacin de linfa que excede al retorno linfticoAscitisLlenado arterial bajoReceptores arterial y cardiopulmonarActivacin de factores vasoconstrictores y antinatriurticosExcrecin alterada de agua libreVasoconstriccin renalExpansin de volumen plasmticoHiponatremia DilusionalSndrome hpatorenalRetencin de agua y Na

Cirrosis Heptica Presin onctica Sntesis de AlbminaObstruccin Heptica IntravascularHipoalbuminemia Presin PortalVariaciones en la membrana peritonealAscitisBloqueo venoso Intraheptico Linfa HepticaEstimulacin de los Receptores del volumen Factor NatriurticoAumento del volumen circulante Vol. Plasmtico EfectivoVasodilatacinActivacin del ejeReninaAngiotensinaAldosterona ProstaglandinaRenal E2 Reabsorcin Tubular de Na Excrecin de Na urinario Sist.kinina- Kalikreina Bloqueador desconocido del factor natriurtico

Simptico

FISIOPATOLOGA DE LA ASCITIS

MANIFESTACIONES CLINICASVaran de un paciente asintomtico a pacientes con aumento de la cintura abdominal, llenura precoz,y distress respiratorio, dependiendo de la cantidad de liquido acumulado en el abdomenAl examen fsico la presencia de ascitis es sugerida por:Distensin abdominalAbombamiento de los flancosTimpanismo en la parte alta del abdomenOnda liquidaMatidez desplazable

ASCITIS ASPECTOS CLNICOSSe necesita 500mL o ms de lquido para poder objetivarlo clnicamente.

Ultrasonogrficamente puede detectarse cantidades tan pequeas como 100 mL.

Ascitis en cirrosis se acompaa de otras manifestaciones clnicas de la enfermedad subyacente:- Esplenomegalia/Hepatomegalia.- Telangiectacias, ginecomastia.- Circulacin colateral.- Dedos en palillo de tambor.- Ictericia.

ASCITIS ASPECTOS CLNICOSEn la cirrosis la ascitis es un trasudado (Menos de 3 g Albmina /dL).

Su gradiente Albmina suero / Liquido ascitico es mayor o igual a 1.1 g/dL.

Las ms importantes pruebas de laboratorio en el lquido asctico son:- Recuento celular (menor 250 x mm2, PMN).- Cultivo bacteriano.- Dosage de Albmina/Protena Total. -RBC > 50,000/ mL denota ascitis hemorrgica: neoplasia , TBC o trauma

EVALUACION DE PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS1.-Evaluacin de la enfermedad heptica * Test de funcin heptica y de coagulacin * Test hematolgicos standard * US y TAC abdominal * Endoscopia alta * Bx Heptica en pacientes seleccionados2.-Evaluacin de la funcin renal y circulatoria * Medicin de creatinina y electrolitos sericos * Medicin de Na urinario de 24 horas * Medicin de protena en orina de 24 horas * Medicin de la presin arterial3.- Evaluacin del liquido ascitico * Recuento celular * Cultivo bacteriano * Medicin de protena total * Otros test ( Albmina, glucosa. DHL, amilasa, Triglicridos; BK, y examen citolgico)

ASCITIS ASPECTOS CLNICOSLa formacin de ascitis en cirrosis se debe a la retencin de agua y Sodio.

El tratamiento de la ascitis tiene por objetivo movilizar el lquido asctico, creando un balance de Sodio negativo.

Esto se obtiene por menor ingesta de Na y aumento de la excrecin urinaria.

Pacientes con cirrosis y excrecin urinaria de Na menor a 10 mEq/da tienen una sobrevida de 20% a los 2 aos. Aquellos con mayor a 10 mEq/da tienen 60% a los 2 aos.