Capitulo 14 Migraña - Aguilar Fisiopatologia 2013

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Migraa- fisiopatologa

Javier Aguilar

2013

J. Roquer Gonzlez Medicine. 2011;10(70):4744-9

Migraa concepto

Javier Aguilar 2013 J. Roquer Gonzlez Medicine. 2011;10(70):4744-9

La migraa es un proceso neurolgico crnico de causa

desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de

cefalea, que suelen ser de localizacin unilateral, durar entre 4

y 72 horas, ser pulstiles, incrementarse con el esfuerzo y

asociarse

a fenmenos vegetativos y afectivos. En la actualidad, para

realizar el diagnstico de migraa se utilizan los criterios

recomendados por la International Headache Society (IHS)

que se detallan en la tabla 1.

criterios Para el Diagnstico recomendados por la

International Headache Society (IHS)

Migraa con aura

Javier Aguilar 2013

Al menos 2 episodios que cumplan los siguientes criterios: Aura consistente en uno o ms de los siguientes: Sntomas visuales reversibles Sntomas sensitivos reversibles Sntomas del habla reversibles Al menos dos de los siguientes:

Sintomas visuales homnimos o sensitivos unilaterales Aura progresiva durante al menos 5 minutos Duracin de los sntomas entre 5 y 60 minutos La cefalea debe cumplir criterios de migraa sin aura y esta aparecer antes o durante la migraa Que la cefalea no se pueda atribuir a otras causas

criterios Para el Diagnstico recomendados por la

International Headache Society (IHS)

Migraa sin aura


Al menos 5 episodios que cumplan los siguientes criterios: Duracin, sin tratamiento, entre 4-72 horas

La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:

Localizacin hemicraneal Carcter pulstil Intensidad moderada-grave Aumenta en intensidad con el ejercicio fsico

Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

Nuseas, vmitos o ambos Fotofobia Sonofobia Que la cefalea no se pueda atribuir a otras causas

Migraa concepto


La migraa suele iniciarse entre los 15-30 aos y es una

entidad muy frecuente: el riesgo de padecer migraa

durante el transcurso de la vida oscila entre el 20-25% con

una afectacin tres veces mayor en las mujeres que en los

hombres.

Existe un componente familiar muy claro, ya que el 70% de

las personas que sufren migraa tiene algn familiar de

primer grado con migraa y, por ejemplo, el riesgo de sufrir

migraa se incrementa entre 4 y 6 veces en familiares con

migraa con aura. A pesar de ello no se ha encontrado una

base gentica comn, aunque hay evidencias a favor de una

herencia por va materna.

Cual la relacin entre migraa y alteracin gentica? concepto


Existe un tipo poco frecuente de migraa, la migraa

hemipljica familiar, en la que se ha demostrado en el 50% de

los afectados una alteracin gentica en el cromosoma 19, en

el gen de los canales de calcio (CACNA1A)2, y en un 15% en

el cromosoma 1 en el gen ATP1A2, relacionado con la bomba

de Na+/K+ dependiente de adenosintrifosfato (ATP).

QUE ES UN FCATOR DESENCADENANTE DE MIGRAA?


Se considera que el desencadenante de la migraa

es un estmulo frente al cual el migraoso es

hipersensible, probablemente como consecuencia de

una predisposicin gentica. Este estmulo puede

activar diferentes estructuras del sistema nervioso

central, de manera que la activacin predominante

en alguna de estas reas se correlaciona con las

caractersticas clnicas de la migraa.

Javier Aguilar 2013

Identificacin de factores Desencadenantes de la migraa

Estrs Alteracin en el ritmo de sueo Factores alimentarios Influencia hormonal

Luces brillantes y estimulacin luminosa

intermitente

Factores atmosfricos Ejercicio fsico

F. Higes Pascual, M.J. Snchez-Migalln Daz, M.T. Andrs del Barrio y A. Yusta Izquierdo Medicine. 2007;9(70):4465-4472

Javier Aguilar 2013


Estrs

Es quiz el factor reconocido con mayor frecuencia. Tiene relacin directa con la personalidad de base del paciente que le hace menos tolerante a situaciones estresantes. De esta forma tenemos como situaciones habituales el desencadenamiento de una crisis de migraa tras una situacin de tensin emocional, o bien el estrs de anticipacin ante un compromiso social o un viaje, con desencadenamiento de la crisis de migraa previa al mismo y que provoca su cancelacin. Se debe mencionar tambin la posibilidad de desarrollar una crisis post-estrs como ocurre por ejemplo en la llamada cefalea del fin de semana.


Javier Aguilar 2013

Identificacin de factores Desencadenantes de la migraa Alteracin en el ritmo de sueo

Hasta un tercio de los pacientes reconocen que

sus crisis se provocan tanto por la falta de

sueo como por su exceso. Algunos autores lo

refieren a los niveles plasmticos de serotonina

en las fases III, IV y REM de sueo


Javier Aguilar 2013


Factores alimentarios Se han relacionado gran cantidad de alimentos:

a) ricos en tiramina: queso, yogur, judas, nueces; b) ricos en feniletilamina:chocolate; c) ricos en glutamato sdico: sndrome del restaurante chino; d) alcohol: especialmente vino tinto y cerveza. En el caso del vino tinto contribuye su contenido en sustancias vasodilatadoras que actan por una va mediada por xido ntrico. En este desencadenante es difcil diferenciar el efecto del propio alimento como desencadenante del sntoma prodrmico de migraa de ansia por cierto alimento. Tambin la hipoglucemia por ayuno prolongado puede actuar como desencadenante.


Javier Aguilar 2013


Influencia hormonal

El inicio de la menstruacin se asocia con crisis de migraa

en algunas mujeres, e incluso en algunos casos los ataques se

inician con la menarqua13. El embarazo puede aminorar e

incluso hacer desaparecer los ataques, al igual que ocurre con

la menopausia. En cuanto a los efectos de los anticonceptivos,

los datos son contradictorios, algunas pacientes empeoran,

otras mejoran y otras no sufren variaciones.


Javier Aguilar 2013


Luces brillantes y estimulacin luminosa Intermitente Al igual que ocurre en la epilepsia fotosensible, algunos pacientes sufren cefaleas minutos u horas despus de ser estimulados visualmente con luces brillantes o intermitentes. Factores atmosfricos Algunos pacientes sufren ataques en los das que preceden a la aparicin de bajas presiones atmosfricas. Ejercicio fsico Se ha relacionado con la vasodilatacin provocada por el incremento de la demanda de oxgeno


Ahora se ha avanzado mucho en la aclaracin de los mecanismos que

Como es la onda depresin cortical propagada

Hiperexcitabilidad Despolarizacin Corteza

Onda depresin cortical Ausencia de despolarizacin de la

corteza

despus

La depresin cortical propagada (DCP) se refiere a

un proceso breve de excitacin seguido por inhibicin

de varios minutos que ocurre en la corteza cerebral a

una velocidad de 2-6 mm/min.

Fue descripto por Leao en conejos.

Posteriormente se puso en evidencia que el cambio

elctrico se asociaba con cambios en el flujo sanguneo

en la corteza, que se comportaba de manera similar

con una fase inicial de hiperemia seguida de una fase

de oligoemia.

La DCP ha sido implicada en la generacin de

migraas con aura, y hay evidencias recientes que

muestran que la DCP es capaz de activar el complejo

trigmino vascular. La CDP promueve la liberacin

extracelular de xido ntrico, cido araquidnico,

protones y potasio, que se suma a la degranulacin

mastoctica generando la inflamacin neurogena

estril

Elementos que participan en la fisiopatologa de la migraa

Neurologa Argentina, Vol 05. Nm. 02. Abril 2013 junio 2013

La liberacin de serotonina

en el ncleo dorsal del rafe

puede ser responsable de

oligohemia y onda de

depresion cortical

OLIGOHEMIA

Aunque algunos microembolias puede atravesar la microcirculacin cerebral sin consecuencias fisiopatolgicas (A), otra microembolias puede ocluir transitoriamente la circulacin a un volumen crtico de tejido para iniciar la CDS (B) seguido por la recuperacin, la oclusin ms prolongada (C) causar microinfartos tejido. CDS = depresin cortical propagada.

Cual la relacin entre isquemia y depresin cortical propagada CSD=cortical spreading depression

Figura 3: El riesgo de desarrollar CSD despus microembolisation depende en parte de la ubicacin, tamao y duracin de la oclusin vascular

Turnagay Dalkara, MD, Ala Nozari, MD, and Michael A Moskowitz, MD, Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation , Lancet Neurol. 2010. March; 9(3): 309-317

Los vasos sanguneos cerebrales son importantes para la activacin

de la depresin cortical propagada y la fisiopatologa de la migraa

con aura

Migraa- fisiopatologa Factores que activa la DCP

CSD and factors involved in the initiation of vascularly triggered migraine aura CSD y factores que intervienen en la iniciacin de la migraa con aura

Vascular Triggers (gatillo vascular)

Ejemplo Vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea o

microinfartos

CSD, onda de propagacin lenta de la despolarizacin neuronal

La depresin cortical propagada (DCP) se refiere a un proceso breve de excitacin

seguido por inhibicin de varios minutos que ocurre en la corteza cerebral

Factores Genticos

Factores moduladores Hormonas y

drogas

CDS DCP

La depresin cortical

propagada

Activacin trigmino vascular

Turnagay Dalkara, MD, Ala Nozari, MD, and Michael A Moskowitz, MD, Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation , Lancet Neurol. 2010. March; 9(3): 309-317

Estas fibras nerviosas se originan en el ganglio de Gasser y contienen sustancia-P y CGRP, neurocinina A, PACAP y xido ntrico sintetasa, que se libera en respuesta a la activacin de la inflamacin neurgena. Las fibras convergen al ncleo trigeminal del tronco y parcialmente a neuronas relacionadas con races cervicales superiores; esto se conoce como complejo trigeminocervical. Esta convergencia anatmica es responsable del dolor referido a la regin cervical superior en migraosos.

Elementos que participan en la fisiopatologa


Activacin del Ganglio del Trigmino

Liberacin de:

Neurocinina A

sustancia P

Pptido relacionado

con el Gen de Calcitonina (CGRP)

La consecuencia de la activacin de las terminaciones nociceptivas de la dura y vasos corticales es la sensibilizacin perifrica (neuronas de primer orden). Esto es responsable del dolor pulstil agravado por el movimiento en la crisis de migraa. La recurrencia del fenmeno de sensibilizacin perifrica promueve la sensibilizacin central (neuronas de segundo orden), y es posible que los ataques repetidos de crisis migraosas a travs de los aos tengan este efecto adverso acumulativo

Adems de los factores endgenos, otros factores han sido relacionados como factores de riesgo para el desarrollo de formas crnicas, muchos de los cuales son factibles de modificacin con el manejo clnico. .

Cual la importancia de la sensibilizacin perifrica del trigmino y la sensibilizacin

central


Locus Coeruleus implicado en la activacion trigemino vascular


Fig. 1. Estructuras cerebrales implicadas en la migraa. Ncleo supraptico del hipotlamo (A) implicado en los prdromos y locus coeruleous (B) implicado en la activacin trigeminovascular.

Activacin del sistema trigeminovascular responsable de la crisis migraosa

Javier Aguilar 2013 NEJM

Finalmente la activacin

de los

ncleos del tronco

cerebral, especialmente

del locus coeruleous y

de los ncleos del rafe,

desencadenara la

activacin del sistema

trigeminovascular,

constituido

fundamentalmente

por vasos menngeos y

por fibras sensitivas de

nervio trigmino y sera

la responsable de la

crisis migraosa

propiamente dicha.

Activacin del ganglio del Trigmino

Axones perifricos que terminan en las meninges y grandes arterias intracraneanas

NEJM

Fisiopatologia de la migraa con aura Intervencion de la despolarizacion neuronal propagada

DCP


Tanto el aura como la posterior activacin

del sistema trigeminovascular se explican por un fenmeno

de despolarizacin neuronal y glial similar a la depresin

cortical propagada de Leao

Como consecuencia de la mayor susceptibilidad para desarrollar un estado de hiperexcitabilidad cortical en los migraosos, se produce un aumento momentneo del flujo sanguneo regional para responder a las demandas metablicas. Esto se sigue de una despolarizacin, quizs como consecuencia de un agotamiento del tejido para mantener esa actividad aumentada, que implica a las neuronas y a la gla y que se propaga a una velocidad de 3,5 mm/segundo por la corteza.

causa

Fisiopatologia de la migraa con aura Intervencion de la despolarizacion neuronal propagada

DCP


La despolarizacin sera responsable del aura y la propia depresin cortical ocasionara la liberacin de diferentes sustancias (xido ntrico, prostaglandinas, etc.) que produciran una inflamacin neurognica de los vasos menngeos y la activacin del sistema trigeminovascular y consecuentemente desencadenara la cefalea migraosa caracterstica.

Estimulos

Actividad cortical anormal, Hiperexcitabilidad cerebral

( Mg Ca , K y glutamato )

Depresin cortical propagada

Aura

Activa al trigemino vascular

Inflacion neurgena


subyacen el aura y las fases de dolor de cabeza de los ataques de migraa

[3]. Se cree que el aura de la migraa que es causada por "depresin cortical propagada" (CDS), una ola de intensa actividad neuronal que progresa lentamente a lo largo de la corteza y es seguido por un perodo de inactividad neuronal. Niveles extracelulares elevados de potasio y glutamato pueden ser crucial para el inicio y la propagacin de la CDS.

Cul el origen del aura?

Hiperexcitabilidad Despolarizacin Corteza

Onda depresin cortica Ausencia de despolarizacin de la corteza


subyacen el aura y las fases de dolor de cabeza de los ataques de migraa

[3].Durante la fase de dolor de cabeza, la activacin del sistema trigeminovascular (TGV) juega un papel crucial. El TGVs consta de los vasos sanguneos menngeos y corticales superficiales que estn inervados por el nervio trigmino, que se proyecta en las caudal del ncleo del trigmino en el tronco cerebral, que a su vez, a los proyectos de centros de dolor de orden superio

Cul el origen del aura?

Figura 1 Modelo propuesto en el que los factores epigenticos influyen fisiopatologa de lamigraa. Diferentes factores tales como las hormonas, la inflamacin y la actividad neuronal pueden resultar en eventos remodelacin de la cromatina que afectan a la expresin de los genes y las rutas implicadas en la aparicin y el progreso de la migraa y los trastornos comrbidos, tales como la depresin. La hiperexcitabilidad observado en s mismo migraa acta sobre el epigenoma, creando as un bucle de alimentacin hacia adelante que resulta en cronificacin de la migraa.

Los vasos dilatados estimulan al las terminales nerviosas, que a su vez liberen neuroptidos (peptido relacionado con el gen de calcitonina, sustancia P y neurocinina A)

Se producen 2 cambios:

1.- una vasodilatacin

2.- inflamacin neurgena

Cules son los cambios en la unin neurovascular

Los vasos dilatados estimulan al las terminales nerviosas, que a su vez liberen neuroptidos (peptido relacionado con el gen de calcitonina, sustancia P y neurocinina A) y oxido nitrico, que a su vez dilatan mas los vasos sanguneos, y causan una liberacin de sustancias mediadoras de la inflamacin, que a su vez estimulan a las terminaciones trigeminales

Cules son los cambios en la unin neurovascular

La estimulacin de las terminaciones trigeminales estas transmiten el estmulo al ncleo espinal del trigmino en el tronco cerebral

La estimulacin de las

terminaciones

trigeminales estas

transmiten el estmulo al

ncleo espinal del

trigmino en el tronco

cerebral

Esto explicar el dolor de

la migraa cuando se

realiza ejercicio o

cualquier evento que

aumente la intensidad de

la oulsacion pulsatil

Los mastocitos de la duramadre y la adventicia vascular son activados, con degranulacin posterior y liberacin de histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Al mismo tiempo, en la luz capilar sucede adhesin y agregacin plaquetaria en la luz de capilares y vnulas, con produccin de otras sustancias vasoactivas, como serotonina

La estimulacin de las terminaciones trigeminales transmiten el estmulo al ncleo espinal del trigmino estimularan a neuronas localizadas en el tracto solitario (lo que producira las nuseas y vmitos

Las neuronas del nucleo

espinal del trigmino

estimularia a neuronas

localizadas en el nucleo

del tracto solitario (lo que

producira nauseas y

vmitos) ,

los sistemas nociceptivos

del tronco cerebral (ncleo

coeruleus, nucleo dorsal

del rafe y sustancia gris

periacuductal)

El ncleo dorsal del rafe y la

sustancia gris

periacueductal son

iportantes generadores

del dolor en la migraa

La implicacin del ncleo

coeruleus produciria la

dificultada para

concentrarse durante el

ataque de migraa

El nucleo dorsal del rafe y la

sustancia gris periacueductal son

importantes generadores del

dolor de la migraa

Laimplicacin del nucleo coeruleus

producira dificultad para

concentrarse durante un ataque

de migraa

Del ncleo espinal trigeminal

tambin se activarn neuronas

localizadas en el tlamo , y el

cortex cerebral, lo que producira

fotofobia, sonofobia, olorofobia y

alodinia (estimulos no

nociceptivos en cara, scalp o las

extremidades que se

experimentan como muy

desagradable

Prdromos Los prdromos son experimentados por un 15% de los pacientes,

preceden en uno o dos das al inicio de la migraa y consisten en una

sintomatologa de tipo afectivo o sensorial, originada por la activacin del

ncleo supraptico. Son prdromos caractersticos: un cambio en el estado

de nimo o del comportamiento, irritabilidad, euforia, lentitud mental,

hiper o hipoactividad, fatiga, bostezos, modificaciones en el

comportamiento alimentario, nuseas, diarrea, hipersensibilidad

a la luz, etc.

Aura El aura consiste en manifestaciones positivas o negativas que caractersticamente

preceden a la aparicin de la cefalea. La experimentan un tercio de los pacientes, suele

durar entre 15 y 30 minutos y la ms frecuente (75%) es el aura visual que

puede adoptar diferentes modalidades: las ms caractersticas son la distorsin visual

en fortificacin, ver luces destelleantes, puntos o lneas en zig zag o intermitentes,

visin en tnel,prdida temporal y parcial de la visin, hemianopsia, etc.

Un aura caracterstica es el escotoma centelleante, que consiste en destellos luminosos

que se inician cerca del punto de fijacin visual y van desplazndose lentamente hacia

la periferia durante unos 10-20 minutos, dejando una zona de escotoma.

Otros tipos de aura son los trastornos del lenguaje (disartria, afasia tanto motora como

sensitiva) y las alteraciones sensitivas (parestesias progresivas en un hemicuerpo o de

distribucin queiro-oral) y las alteraciones motoras (hemiparesia).

La instauracin del aura es caractersticamente gradual y progresiva. La presencia de

aura motora, ya sea monoparesia o hemiparesia en la migraa, debe clasificarse como

migraa hemipljica ya sea espordica o familiar.

Tras el aura se presenta la cefalea, que suele ser de menor intensidad que en las

migraas sin aura. En ocasiones el aura puede no estar seguido de cefalea, es lo que

antes se conoca como equivalente migraoso. Esta situacin obliga a descartar,

especialmente en sujetos sin episodios conocidos de auras previas, otros procesos

neurolgicos, fundamentalmente de tipo cerebrovascular

Esquema que resume la fisiopatologa de la migraa


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