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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de la rodilla.

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PATOLOGÍA DE LA RODILLA Marta Corredoira Trobajo Laura Ameneiro Romero Alberto Rodríguez Prol

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA RODILLA Inspección Debe dirigirse a la búsqueda de:

1. Desviaciones axiales de los ejes mecánicos de la rodilla en el plano frontal (genu-varo y genu-valgo) o en el plano anteroposte-rior (genu-flexo y genu-recurvatum). Tener en cuenta que en condiciones normales existe un valgo fisiológico de 5º.

2. Atrofias musculares. 3. Derrame articular. 4. Inflamación periarticular: quiste poplíteo, quistes meniscales,

higroma, bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana. 5. Valoración de signos flogóticos. 6. Determinar la situación de la rótula.

Palpación

1. Determinar si existe aumento de temperatura local. 2. Presencia de derrame articular: se pondrá de manifiesto con el

signo de peloteo rotuliano o choque rotuliano. 3. Presencia de crepitación articular y puntos dolorosos.

Exploración Ejes de movilidad en condiciones normales: extensión 0º, flexión 130º, rotación externa de 25º y rotación interna de 10º.

1. Meniscos: buscar dolor a la palpación en la línea articular y com-probar si existe un bloqueo elástico a la extensión completa. -Test de McMurray: paciente en decúbito supino, rodilla flexiona-da y pie en rotación externa completa; el explorador estira la ro-dilla y se provoca un resalte en la interlínea interna si el menisco interno está lesionado. Para valorar el menisco externo la pierna se coloca en rotación externa (Recordar como regla práctica:“el talón siempre mira al menisco que explora”).

Patología de la rodilla. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

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Foto 1. Test de McMurray

-Signo de Steinmann: paciente en decúbito supino, fijar la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas interlíneas, y con la otra mano en el pie y rodilla en flexión de 60º, realizar rotacio-nes rápidas. Si existe lesión del menisco interno dolerá a la rota-ción externa; si existe lesión del menisco externo dolerá a la ro-tación interna. -Test de Appley: paciente en decúbito prono, flexión de rodilla de 90º. La tracción dolorosa con rotaciones sucesivas indica lesión capsular y/o ligamentosa; mientras que la presión dolorosa con rotaciones alternantes sugiere lesión meniscal.

Foto 2. Test de Appley


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2. Ligamentos laterales: realizar maniobras de varo y valgo forza-dos con la rodilla en extensión y en flexión de 30º. La presencia de bostezos indica inestabilidad lateral. En la lesión de los liga-mentos laterales puede existir dolor en sus inserciones, funda-mentalmente en el cóndilo.

Foto 3. Test de bostezo. Ligamentos laterales

3. Ligamentos cruzados:

-Test del cajón anterior y posterior: realizar con paciente en de-cúbito supino, en flexión de cadera de 45º, y 90º de flexión de ro-dilla. El examinador coloca sus manos en la parte superior de la tibia. Después, tira de la tibia hacia delante para ver si hay un desplazamiento anterior de los platillos tibiales (en el cajón ante-rior), o empuja la tibia hacia atrás para ver si el relieve de la tube-rosidad anterior de la tibia desaparece comparativamente con el lado sano (en el cajón posterior). Valorar en rotación neutra del pie, rotación externa y rotación interna. -Test de Lachman: mismas maniobras que para el cajón anterior y posterior pero con flexión de 15-20º.


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4. Aparato extensor: valorar la extensión activa de la pierna con el

paciente sentado (descartar fractura de rótula, rotura de ligamen-to rotuliano, rotura del tendón del cuádriceps o avulsión de la tu-berosidad tibial anterior).

1.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE LA RODILLA

LESIÓN MENISCAL Etiología Traumática o degenerativa. Mecanismo lesional Movimiento de flexión o extensión brusco con el pie fijo en el suelo que bloquea el mecanismo de torsión fisiológico de la rodilla, impidiendo la rotación externa tibial con la extensión y la rotación interna en la flexión. Las roturas degenerativas pueden resultar de un pinzamiento entre la tibia y el fémur. Clínica Dolor en la interlínea articular afecta que aumenta con las rotaciones; impotencia funcional variable. Descartar que exista bloqueo articular que sugiere una rotura “en asa de cubo”, que puede ser reducible o no es-pontáneamente. La rotura en “asa de cubo” es una rotura longitudinal intrameniscal que produce el desgarro del borde interno del menisco. El bloqueo se produce cuando el fragmento roto del menisco resulta atrapado

Foto 4. Test de cajón anterior


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dentro del mecanismo de bisagra de la rodilla, impidiendo la extensión completa. Test de McMurray y test de Apley positivos. Tratamiento

1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulación progresiva asistida por muletas.

2. Aplicación de hielo local. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombótica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. 7. Ante la sospecha de lesión meniscal, nueva valoración una vez

trascurrido el episodio agudo (3 semanas-1 mes). Si se mantiene clínica meniscal, remitir a consultas de traumatología.

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS Etiología Práctica deportiva de alto riesgo. Mecanismo lesional La rotura aguda del ligamento cruzado anterior (LCA) suele producirse tras un giro o una hiperextensión de la rodilla. Clínica La exploración en el momento agudo habitualmente es difícil por el dolor, la inflamación y la contractura muscular antiálgica. Sospechar lesión de ligamentos cruzados ante un derrame articular de instauración aguda (hemartros). Sensación de inestabilidad. Tratamiento Ante la presencia de derrame articular importante de instauración brusca se recomienda remitir a urgencias para valoración por traumatología y posible artrocentesis evacuadora (Diagnóstico diferencial con fracturas articulares, luxación de rótula, lesiones capsulares, etc). LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Etiología Lesión habitual en la práctica deportiva.


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Mecanismo lesional El ligamento medial se lesiona ante una fuerza sobre el lado externo de la rodilla, estando ésta en extensión o en discreta flexión y rotación externa. El ligamento lateral se lesiona ante una fuerza sobre en lado interno de la rodilla, estando ésta extendida o discretamente flexionada. Clínica Dolor localizado en el lado afectado de la rodilla, movilidad limitada por dolor, edema periarticular, equimosis. Realizar maniobras de varo/valgo forzadas (comparar con la rodilla no afecta). Clasificación

Esguince grado I: rotura parcial de algunas fibras. Dolor palpa-ción proximal. No derrame. Bostezos negativos. La marcha es posible.

Esguince grado II: rotura variable no completa. Dolor brusco. Bostezo en varo o valgo moderado (no inestabilidad). La marcha no es posible sin bastones.

Esguince grado III: rotura completa. Síntomas aumentados. De-rrame articular. Apertura al varo o valgo sin tope (inestabilidad). Impotencia para la marcha.

Tratamiento Esguince grado I:

1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulación en descarga asistida por muletas durante 7-10 días.

2. Aplicación de hielo local. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombótica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps.

Esguince grado II-III: Si bostezos positivos o inestabilidad en varo/valgo, se recomienda remitir a urgencias para valoración por traumatología.


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ROTURA DEL TENDÓN ROTULIANO Etiología Traumatismo directo, herida o tendón debilitado en determinadas enferme-dades sistémicas (diabetes, hiperparatiroidismo, gota, AR, LES, osteoma-lacia, obesidad, antecedentes de tendinitis rotuliana,…). Mecanismo lesional Suele producirse por una contracción excéntrica brusca del músculo cuá-driceps, por ejemplo, al golpear una pelota o durante una caída con el pie apoyado en el suelo. Clínica Dolor brusco con tumefacción e impotencia funcional para la marcha. Déficit de extensión activa de la rodilla. Rótula ascendida. Palpación de zona de depresión por debajo de la rótula. Tratamiento Remitir de forma urgente para valoración y tratamiento por parte de trau-matología.

FRACTURA DE RÓTULA Etiología Traumatismo directo o indirecto (contracción muscular brusca). Clínica Sospecharla cuando existe un antecedente traumático e incapacidad para levantar la pierna estirada y, en muchos casos, incapacidad para extender la rodilla. Dolor localizado en la cara anterior de la rodilla, tumefacción, abrasiones o hueco palpable por encima de la rótula. El signo del hachazo puede indicar rotura de alguno de los componentes del aparato extensor (fractura de rótula, rotura del tendón del cuádriceps, rotura del ligamento rotuliano o avulsión de la tuberosidad tibial anterior). Tratamiento Derivar a centro hospitalario. Valoración por traumatología para posible tratamiento quirúrgico.

LUXACIÓN DE RÓTULA AGUDA Etiología Golpe directo o contracción muscular brusca.


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Clínica Habitualmente la rótula se luxa en dirección lateral y a menudo se reduce de forma espontánea (reducción mediante presión lateral firme). Tratamiento Remitir de forma urgente a traumatología.

LUXACIÓN DE RÓTULA RECIDIVANTE Ante la historia de luxaciones recidivantes, si el episodio está resuelto, se recomienda la inmovilización con vendaje compresivo antiálgico durante 7-10 días y derivación a consultas externas de traumatología para plantear tratamiento quirúrgico.

2.PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DE LA RODILLA GONARTROSIS Etiología Causas intraarticulares (origen traumático y/o avascular) o extraarticulares (desviaciones en el plano frontal, sobrecarga mecánica, obesidad,…). Clínica Dolor mecánico que alivia con el reposo y empeora con la bipedestación y la marcha. Rigidez articular con limitación de la movilidad y contractura en flexión. Deformidad articular. Puede haber derrame sinovial. En la artrosis fémoro-patelar se desencadena dolor a la presión de la rótula contra los cóndilos femorales, y el paciente refiere dolor sobre todo al bajar/subir escaleras o cuestas. Tratamiento

1. Conservador: medidas físicas (adelgazamiento, uso de bastón), reposo de la articulación, analgésicos y AINES, fisioterapia, fármacos condroprotectores, infiltraciones (ácido hialurónico).

2. Seguimiento por su médico de familia. Para completar el estudio se debe solicitar una radiografía no urgente de ambas rodillas en carga (anteroposterior y lateral). Son signos radiográficos carac-terísticos la presencia de osteofitosis, el pinzamiento articular o la esclerosis subcondral entre otros. Derivar a consultas de trauma-tología a aquellos pacientes en los que ha fracasado el trata-miento conservador, con artrosis moderada-severa y con expec-tativas de una cirugía (limpieza articular, osteotomías, artroplastia).


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ARTRITIS SÉPTICA DE RODILLA Etiología Diseminación hematógena de bacterias, secundaria a inyecciones intraar-ticulares o cirugía ortopédica, fracturas abiertas, herida penetrante, etc. Clínica Compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición antiálgica. Fiebre o escalofríos. Tratamiento Para la confirmación diagnóstica es necesario el estudio del líquido articu-lar (recuento celular, Gram, cultivo y microscopia con luz polarizada), por lo que debe derivarse a urgencias para artrocentesis diagnóstica. Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa y drenaje articular (artro-centesis, irrigación quirúrgica o desbridamiento). BURSITIS DE RODILLA Definición Una bursa es una bolsa que contiene líquido y su función es actuar como colchón o amortiguador de los golpes que puedan presentarse entre un tendón y un hueso. La bursitis es la hinchazón y el dolor que se presenta en una bursa. Etiología Traumatismos, sobrecarga repetida durante el trabajo o el ejercicio, infec-ciones y trastornos reumáticos. Clínica

Bursitis prerrotuliana (“rodilla de beata”): dolor, inflamación y edema fluctuante en la cara anterior de la rótula. El dolor puede aumentar flexionando la rodilla.

Bursitis infrapatelar o pretibial: dolor y signos inflamatorios loca-lizados en la parte inferior del tendón rotuliano.

Tratamiento

1. Vendaje compresivo y reposo relativo aproximadamente 1 se-mana, e inicio progresivo de movilización.


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2. Aplicación de hielo local 2 o 3 días. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios y analgésicos. 5. Fisioterapia. 6. Si sobreinfección añadir terapia antibiótica: amoxicilina-

clavulánico de elección. Si mala evolución remitir a urgencias hospitalarias para drenaje quirúrgico.

7. Control por su médico de Atención Primaria. Si se trata de una bursitis no sobreinfectada, con mala evolución, remitir a consul-tas de traumatología para valorar bursectomía.

TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO Definición Inflamación en la inserción de los tendones de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso).

Foto 5. Pata de ganso

Clínica Dolor localizado a nivel de la inserción de estos tendones en la cara interna de la tibia. Resto de exploración de rodilla normal, con movilidad completa, no dolorosa. Tratamiento:

1. Reposo relativo aproximadamente 1 semana. 2. Aplicación de hielo local 2 o 3 días.


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3. Antiinflamatorios y analgésicos. 4. Control por su médico de Atención Primaria. 5. Si no mejoría, valorar infiltraciones (corticoide + anestésico local)

o derivar a traumatología. BIBLIOGRAFÍA

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Insall, Windsor, Scout, Nelly, Aglietti. Cirugía de Rodilla. 2 ed. Editorial Panamericana;2000.

Alonso Benavente A, López Alameda S. Exploración clínica y diagnóstico por la imagen de la rodilla. En: Manual del residente de COT. Madrid: GlaxoSmithKline;2009. p. 339-345.

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