Patologia hipofisaria

Patología Hipotálamo – Hipofisaria

(I)F.J. Maravall

EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)

2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

NEUROENDOCRINOLOGÍA

Interacción sistemas nervioso – endocrinoActividad neuronal (cognitiva y no cognitiva) – actividad

homeostática hormonal y metabólica

Interfase neuroendocrina: hipotálamo – hipófisisCentro coordinador del

sistema endocrino

“Parece que el sistema nervioso central regula la actividad de la adenohipófisis a través de la secreción humoral que le llega por el sistema portal”

Green and Harris, 1947


Cuerpo calloso

Septum pelucidum

TálamoComisura anteriorHipotálamo

Silla turcaQuiasma óptico

Relaciones anatómicas


Relaciones anatómicas del hipotálamo - hipófisis


Silla turca

En la base del cráneo Hueso esfenoides

Clinoides posterioresClinoides anteriores

Diafragma selar


Funciones del hipotálamo

MemoriaRegulación de la temperaturaSueñoRegulación de la ingestaComportamiento sexualFunción cardiovascularEmocionesUna pequeña porción: ● Función

neuroendocrina


Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica


Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica

Terciario o Hipotalámico

Secundario o Hipofisario

Primario o Periférico


Introducción

Eje hipotálamo hipofisario:● Hormonas tróficas ⇒ Homeostasis● Múltiples estirpes celulares y procesos

fisiológicos

Control: HIPOTÁLAMO:● Contacto:

• Adenohipófisis: sistema portal– Hormonas:

» Estimulantes» Inhibitorias

• Neurohipófisis: axones neuronales

.


Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y

paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan

– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las

terminaciones: exocitosis

Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas

en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y

aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)

● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen

sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas


Sistema de control de la secreción hormonal

Secreción pulsátil de las hormonas hipofisotróficas● Efecto: amplitud, frecuencia y aclaramiento hormonal

“Feedback loops”:● Las hormonas hipofisarias y periféricas controlan secreción

de hipotálamo e hipófisis– Efecto inhibitorio

● El sistema de retroalimentación mantiene las hormonas periféricas dentro de un estrecho margen

– “Set” → termostato



●Retroalimentación negativa:

- -

Secreción pulsátil



● Excepciones:• Retroalimentación

positiva– FSH/LH

preovulatorio– Pubertad

• Ritmos circadianos:– Ej: ACTH

» Máx: 5 – 8 h» Mín: 24 h

• Hipotálamo inhibición de PRL.

– “PRL de tallo”


Hormonas hipofisotróficas

GnRH

GnRH

DopaminaGAP (?)

TRHVIP

GHRHSomatostatina

TRHSomatostatina

CRHVasopresina

Hormona hipotalámica

+

+

--++

+-

+-

++

Efecto hipofisario

-+-

InhibinaActivina

FollistatinaFSH

- , +-

EstradiolTestosterona

LH

?PRL

-IGF-IGH

-T4, T3TSH

-GlucocorticoidesAndrógenos

Mineralcorticoides

ACTH

FeedbackHormona periféricaHormona hipofisaria


Sistema portal hipofisario

Sistema portal


Hipófisis

Neurohipófisis● Hipófisis posterior● Origen:

• Neuroectodermo• Extensión del

hipotálamo ventral● Contiene: axones de

neuronas de N. supraóptico y paraventricula

● Secreción:• Vasopresina• Oxitocina

● ..

Adenohipófisis:● Hipófisis anterior● Origen:

–Bolsa de Rathke

–Orofaringe● Síntesis y secreción

de hormonas en respuesta al estímulo hipotalámico de la h hipofisotróficas.

● Es el tejido más vascularizado


Diferenciación de los tipos celulares de la adenohipófisis

50 %

10-30-50 %

15-20 %

10 %

5 %

Mamosomatotropos


Adenohipófisis: tipos celulares

Lateral MedialGH, TSH, ACTH PRL, FSH/LH


Hormonas hipofisarias

Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación

Útero, mamaTestículosOxitocina

Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior

GametogénesisOvariosTestículosFSH

Producción hormonalOvarioTestículosLH

LactanciaMama PRL

Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante

Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH

EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH

EfectosÓrganos dianaHormona

Hipófisis anterior


Adenohipófisis: Hormonas

ACTH

Somatomamotropas

Glicoproteínas HCG

LP

PRL GH


Fisiología CRH - ACTH

CRH: estimula POMC● Adenohipófisis: ACTH● Pars Intermedia: MSH

ACTH: ● Pulsátil● Ritmo circadiano

Estimula gl. Adrenal:● GLUCOCORTICOIDES● SDHEA● Aldosterona

.


Fisiología de la TSH

Composición● Subunidad α común● Subunidad β específica

Estímulo: TRHInhibición: ● Hormonas Tiroideas

• T3: desiodinaciónhipófisis

● Somatostatina● Dopamina

TSH● Pulsátil● Ritmo circadiano


Fisiología de la PRL

La secreción de PRL estápredominantemente inhibida por el hipotálamo● DOPAMINA

Disrrupción tallo → ↑ PRL● “Prolactina de tallo”

Estímulo de la producción de leche por la mama● Estrógenos, progesterona● Insulina, tiroxina,

hidrocortisona


Factores que afectan a la secreción de PRL

Insuficiencia renal crónicaCirrosisHipotiroidismo primarioEstimulación nervio intercostal:

Herpes zoster, postmastectomía, quemaduras tórax

Patológicos

HiperglicemiaHormonas:

Tiroxina, GlucocorticoidesAgonistas dopaminérgicos:

L-Dopa, dopamina, bromocriptina, quinagolida...Antagonistas serotoninérgicos:

Metisergida

Hiperglicemia HiperaminoacidemiaHormonas:

TRH, EstrógenosAntagonistas dopaminérgicos:

Metoclopramida, fenotiacinas, butirofenonasDepleccionadores/inhibidores catecolaminas:

Reserpina, α metildopaPrecursor Serotonina:

5-HidroxitriptófanoAgonistas GABAAntagonistas H2

Opiáceos

Farmacológicos

Gestación LactanciaEstímulo pezón Acto sexualEjercicio Sueño Estrés

Fisiológicos

SupresiónEstímulo


Fisiología de la GHGH: efectos● Crecimiento: metáfisis

• Directo• Indirecto

– Receptor GH: hígado» IGF-I: potente

factor de crecimiento

» Responsable de la mayor parte del crecimiento inducido por GH

● Efectos metabólicos» ↑ lipolísis y su

oxidación» ↑ síntesis

proteica» Antagoniza

Insulina» Retención

agua, Na, P..

Hormona adenohipofisariamás abundanteSecreción pulsátil● 10 pulsos/día● Mayor: durante sueño (III-IV)● Pérdida gradual con la edad

Secretagogos● GHRH: hipotálamo● Ghrelina: estómago

Inhibidor: Somatostatina● SSTR2, SSTR5

Acción: receptor GH● Hígado: IGF-I

Transporte plasma:● IGFBP: fracción soluble del

receptor de GH

● .(II


Fisiología de la LH y FSH

Principal estímulo: GnRHEfectos:● Inicio diferenciación sexual

y pubertad● Producción esteroides

sexuales adultos● Fertilidad

LH:● Hombre: Leydig,

testosterona● Mujer: Ovulación, cuerpo

lúteoFSH:● Hombre: Sertoli

Espermatogénesis● Mujer: desarrollo folicular

Hipo/hipergonadotropo


Fisiología de la LH y FSH

GnRH: secreción pulsátil →LH, FSH pulsátil● Base del mantenimiento

gonadal

GnRH contínuo:● Desensibilización● Agonistas GnRH:

– Pubertad precoz– Cáncer próstata– Cáncer mama– Fibromas uterinos– Endometriosis

● Leuprolide● Nafarelin● Goserelin


Glándula Pineal

Pertenece a la familia de órganos circunventriculares● Libre barrera

hematoencefálicaRecibe información fotosensorial indirecta● Oscuridad activa síntesis

MELATONINARetina-SNC-Pineal: ● Mecanismo que sincroniza

ciclo noche/día – eje reproductivo

● Ciclos estacionales reproducción

● Inicio puberal● Ritmo circadiano cortisol


Patología del Hipotálamo

ENFERMEDADES DEL HIPOTÁLAMO


Patología del Hipotálamo

Disfunción hipotalámica:● Disfunción adenohipófisis● Disfunción neurohipófisis● No afectación hipofisaria:

– Temperatura– Sed– Apetito– Sueño– Memoria– Emociones– Cognición– SNA

Patología:● Lesión localizada en

hipotálamo● Efermedad generalizada

del SNC (neurosarcoidosis)

● Efecto indirecto (hidrocefalia)

Síntomas:● Tamaño de la lesión● Localización● Velocidad de crecimiento


Etiología

> 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumoral: sarcoma, glioblastoma, linfoma, meningioma, quiste coloide, ependimoma, tumores hipofisarios- Vascular: infarto, HSA, apoplejía hipofisaria- Inflamatorio: encefalitis, sarcoidosis, meningitis

2 – 10 años:- Tumoral: CFG, glioma, disgerminoma, hamartoma, leucemia, ganglioneuroma, ependimoma, meduloblastoma- Histiocitosis X- Meningitis: bacteriana, TBC- Encefalitis- Familiar: diabetes insípida, etc.- Lesión por Rdt terapéutica nasofaríngea

25 – 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumores: glioma, linfoma, meningioma, CFG, tumores hipofisarios, angioma, plasmocitoma, quiste coloide, ependimoma, sarcoma- Histiocitosis X- Inflamatorio: sarcoidosis, TBC, encefalitis vírica- HSA, aneurisma, malformación AV- Iatrogenia: Radioterapia terapéutica hipofisaria, nasofaríngea

1 mes – 2 años:- Tumoral: glioma (*óptico)- Histiocitosis X- Hidrocefalia, meningitis- Familiar: Laurence-Moon, Bardet-Bield, Prader-Willi

10 – 25 años:- Tumoral: CFG, tumores hipofisarios, glioma, hamartoma, disgerminoma, leucemia, dermoide, lipoma, neuriblastoma- Histiocitosis X- Traumatismo- HSA, aneurisma, malformación AV- Inflamatorio: meningitis, encefalitis, sarcoidosis, TBC- Agenesia del cuerpo calloso- Hidrocefalia o ↑ PIC crónicos

Neonatos:- Hemorragia intraventricular- Meningitis bacteriana- Tumoral: glioma, hemangioma- Traumatismo- Hidrocefalia, Kernicterus


TumoresAdenomas hipofisarios:● Más frecuentes● ↑ PRL (> 50 %)

– Afectación hipotálamo → ↓ Dopamina

● Hipopituitarismo– Compresión Hipotálamo– Compresión hipófisis:

» ↓ PRL» No respuesta de TSH al

TRH


TumoresCraneofaringioma:● 2º en frecuencia● Remanentes Bolsa de

Rathke (?)● Supraselar● Más frecuente: niños

(tb adultos)● Síntomas:

– Efecto masa– Diabetes Insípida


Tumores

Hamartoma: Hasta 20 % autopsias● Hipotalámico● Variante: en la adenohipófisis: choristoma o gangliocitoma

Gangliocitoma:● Pubertad precoz: GnRH● Acromegalia: GHRH● Cushing: CRH


Enfermedades inflamatorias

Sarcoidosis● Granulomas: hipotálamo, tallo, hipófisis● Hallazgos:

• Hipopituitarismo• Diabetes insípida• Hiperprolactinemia

Histiocitosis X● Infiltración hipotálamo

AbscesosMeningoencefalitis víricaMeningitis TBC


Traumatismo Craneoencefálico

Diferentes cuadros:● Déficits aislados(ej ACTH)

a panhipopituitarismo + diabetes insípida

Cronología:● 72 h: aumento global

hormonal● Disminución global● Recuperación vs panhipo

persistente● ↑ PRL persistente

Etiología:● Lesiones vasculares● Sección del tallo (golpes

frontales)


Clínica

Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre la secreción

hipofisaria


GH: hormona de crecimiento

Déficit GH:● Alteración más frecuente en

lesiones estructurales● Etiología:

• Lesiones estructurales• Defectos línea media• Déficit idiopático GH:

– Defecto genético (minoría):

» AD, AR, X» Pit-1, Prop-1 (TSH, PRL)

– Resto: causa desconocida» Disrregulación

neurotransmisores

Exceso de GH:● Gigantismo● Acromegalia

● Lesiones específicas:• Gangliocitoma

– GHRH


Gonadotrofinas: Hipofunción

Hipogonadismo hipogonadotropo(terciario): déficit de GnRH● 2ª en frecuencia en lesiones estructurales● Primario (congénito) o adquirido● Cronología:

• Prepuberal:– Pubertad retrasada vs no progresión– Criptorquidia ± micropene– Causa congénita más ν: 50 %

Sd. Kallman• Postpuberal:

– Etiología:» HiperPRL: ↓ GnRH» Lesión estructural» Funcional: ↓ peso, estrés

– Síntomas: ↓ líbido, amenorrea, impotencia

Tto: Bomba SC GnRH


Anosmia/hiposmia + hipogonadismo hipogonadotropo

Herencia: Ligado a X (también AD, AR)Mutaciones → Ausencia Anosmina-1: alteración de la migración de las neuronas GnRH y olfatorias desde la placoda olfatoriaDx → RMI craneal: ausencia bulbos olfatorios

Síndrome de Kallman : Alteración de la embriogénesis



Síndrome de Kallman

Asociar: ● Ataxia cerebelosa● Sordera sensorial● Ceguera para los

colores● Labio leporino

(paladar)● Retraso mental● Alteraciones de la

sed/set pointsecreción ADH



Hipogonadismo Hipogonadotropo Idiopático

Sin AnosmiaMutación gen GPRS4: proteína G acoplada a receptor● Necesario para

procesar/secretar GnRH

.



Pubertad precoz:● Definición:

• < 8 mujer, < 9 hombre● Verdadera (central)

• ↑ GnRH• Etiología:

– Lesiones» Hamartoma

– Idiopática– Sd. McCune-Albright

• Tto:– Análogos GnRH acción prolongada– Cirugía

● Pseudopubertad (periférica)

Gonadotrofinas: Hiperfunción


PRL: prolactina

HiperPRL hipotalámica● PRL: inhibición tónica por el

hipotálamo

● Lesiones estructurales o infiltrativas:

– ↓ tono dopaminérgico– ↑ PRL modesto

» < 100 ng/mL● Fármacos antagonistas

dopaminérgicos

● Sintomatología variable» Asintomática» Galactorrea» Amenorrea» ↓ líbido» Impotencia

HiperPRL idiopática● Dx de exclusión

• Ausencia de lesión, fármacos

• Lesión microscópica?● < 100 ng/mL● Sintomatología variable● Tto: agonistas

dopaminérgicos


TSH: tirotropina

Hipotiroidismo hipotalámico: déficit de TRH (hipotiroidismo terciario)● Menos frecuente que el déficit de GHRH o

GnRH● Igual frecuencia que el déficit de CRH● En general secundario a lesión estructural● Clínica: variable● Analítica:

– TSH normal o ligeramente ↑– T4L baja

● Respuesta retrasada del TSH al estímulo con TRH

● .


ACTH: corticotropina

Déficit de ACTH por déficit de CRH (terciario)● Aislado es poco frecuente● El déficit aislado de ACTH

suele ser por hipofisitisautoinmune (secundario)

● Diagnóstico diferencial:

Síndrome de Cushing:● Secreción anómala de

CRH• Gangliocitoma

● Provoca hiperplasia de células corticotropashipofisarias

-+retrasada

Estímulo con CRH

--Hipoglucemia insulínica

SecundarioTerciario


ADH: hormona antidiurética

Diabetes Insípida:● Lesiones destructivas

de los núcleos

Síndrome de Secreción inadecuada de ADH:● Lesiones irritativas

que aumenta la secreción de ADH


Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre otras funciones

Alteraciones de la ingesta:● Obesidad hipotalámica

– Lesión área ventromedial● Anorexia hipotalámica

– Lesión bilateral hipotálamo lateral

Síndrome diencefálico● Tumores diencefálicos● Emanciación con ingesta

N/leve↓HiperglicemiaAlteració de la termorregulación


Síndromes con obesidad hipotalámica

No lesiones anatómicasDelección Cr 15 (70 %)

Hipogonadismo, diabetes, talla baja, obesidad, intolerancia tª, pérdida ritmo diurno

Prader-Willi (1/25.000)

Herencia ARRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, ginecomastia, retraso mental, sordera, obesidad, diabetes

Edwards

No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, sordera, obesidad, diabetes

Allstrom-Hallgren

No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, retraso mental, polidactilia, hipogonadismo, obesidad

Bardet-Bield

Herencia ADDegeneración pigmentaria retiniana, retraso mental, paraplejia espástica, hipogonadismo, obesidad

Laurence-Moon

Adolescentes masculinos, precedido de infección viral, desaparece a mitad de la veintena. Posible paroxismo sistema límbico

Hiperosmia, hiperfagia, hiperactividad al levantarse, hypersexualidad

Kleine-Levin

Tumor (CFG) en hipotálamo ventromedial y eminencia media

Obesidad, hipogonadismoBabinski-Froehlich

EtiologíaClínicaSíndrome

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