Patología hipofisaria

Patología Hipotálamo – Hipofisaria

(I)F.J. Maravall

EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)

2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

NEUROENDOCRINOLOGÍA

Interacción sistemas nervioso – endocrinoActividad neuronal (cognitiva y no cognitiva) – actividad

homeostática hormonal y metabólica

Interfase neuroendocrina: hipotálamo – hipófisisCentro coordinador del

sistema endocrino

“Parece que el sistema nervioso central regula la actividad de la adenohipófisis a través de la secreción humoral que le llega por el sistema portal”

Green and Harris, 1947


Cuerpo calloso

Septum pelucidum

TálamoComisura anteriorHipotálamo

Silla turcaQuiasma óptico

Relaciones anatómicas


Relaciones anatómicas del hipotálamo - hipófisis


Silla turca

En la base del cráneo Hueso esfenoides

Clinoides posterioresClinoides anteriores

Diafragma selar


Funciones del hipotálamo

MemoriaRegulación de la temperaturaSueñoRegulación de la ingestaComportamiento sexualFunción cardiovascularEmocionesUna pequeña porción: ● Función

neuroendocrina


Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica


Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica

Terciario o Hipotalámico

Secundario o Hipofisario

Primario o Periférico


Introducción

Eje hipotálamo hipofisario:● Hormonas tróficas ⇒ Homeostasis● Múltiples estirpes celulares y procesos

fisiológicos

Control: HIPOTÁLAMO:● Contacto:

• Adenohipófisis: sistema portal– Hormonas:

» Estimulantes» Inhibitorias

• Neurohipófisis: axones neuronales

.


Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y

paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan

– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las

terminaciones: exocitosis

Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas

en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y

aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)

● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen

sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas


Sistema de control de la secreción hormonal

Secreción pulsátil de las hormonas hipofisotróficas● Efecto: amplitud, frecuencia y aclaramiento hormonal

“Feedback loops”:● Las hormonas hipofisarias y periféricas controlan secreción

de hipotálamo e hipófisis– Efecto inhibitorio

● El sistema de retroalimentación mantiene las hormonas periféricas dentro de un estrecho margen

– “Set” → termostato



●Retroalimentación negativa:

- -

Secreción pulsátil



● Excepciones:• Retroalimentación

positiva– FSH/LH

preovulatorio– Pubertad

• Ritmos circadianos:– Ej: ACTH

» Máx: 5 – 8 h» Mín: 24 h

• Hipotálamo inhibición de PRL.

– “PRL de tallo”


Hormonas hipofisotróficas

GnRH

GnRH

DopaminaGAP (?)

TRHVIP

GHRHSomatostatina

TRHSomatostatina

CRHVasopresina

Hormona hipotalámica

+

+

--++

+-

+-

++

Efecto hipofisario

-+-

InhibinaActivina

FollistatinaFSH

- , +-

EstradiolTestosterona

LH

?PRL

-IGF-IGH

-T4, T3TSH

-GlucocorticoidesAndrógenos

Mineralcorticoides

ACTH

FeedbackHormona periféricaHormona hipofisaria


Sistema portal hipofisario

Sistema portal


Hipófisis

Neurohipófisis● Hipófisis posterior● Origen:

• Neuroectodermo• Extensión del

hipotálamo ventral● Contiene: axones de

neuronas de N. supraóptico y paraventricula

● Secreción:• Vasopresina• Oxitocina

● ..

Adenohipófisis:● Hipófisis anterior● Origen:

–Bolsa de Rathke

–Orofaringe● Síntesis y secreción

de hormonas en respuesta al estímulo hipotalámico de la h hipofisotróficas.

● Es el tejido más vascularizado


Diferenciación de los tipos celulares de la adenohipófisis

50 %

10-30-50 %

15-20 %

10 %

5 %

Mamosomatotropos


Adenohipófisis: tipos celulares

Lateral MedialGH, TSH, ACTH PRL, FSH/LH


Hormonas hipofisarias

Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación

Útero, mamaTestículosOxitocina

Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior

GametogénesisOvariosTestículosFSH

Producción hormonalOvarioTestículosLH

LactanciaMama PRL

Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante

Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH

EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH

EfectosÓrganos dianaHormona

Hipófisis anterior


Adenohipófisis: Hormonas

ACTH

Somatomamotropas

Glicoproteínas HCG

LP

PRL GH


Fisiología CRH - ACTH

CRH: estimula POMC● Adenohipófisis: ACTH● Pars Intermedia: MSH

ACTH: ● Pulsátil● Ritmo circadiano

Estimula gl. Adrenal:● GLUCOCORTICOIDES● SDHEA● Aldosterona

.


Fisiología de la TSH

Composición● Subunidad α común● Subunidad β específica

Estímulo: TRHInhibición: ● Hormonas Tiroideas

• T3: desiodinaciónhipófisis

● Somatostatina● Dopamina

TSH● Pulsátil● Ritmo circadiano


Fisiología de la PRL

La secreción de PRL estápredominantemente inhibida por el hipotálamo● DOPAMINA

Disrrupción tallo → ↑ PRL● “Prolactina de tallo”

Estímulo de la producción de leche por la mama● Estrógenos, progesterona● Insulina, tiroxina,

hidrocortisona


Factores que afectan a la secreción de PRL

Insuficiencia renal crónicaCirrosisHipotiroidismo primarioEstimulación nervio intercostal:

Herpes zoster, postmastectomía, quemaduras tórax

Patológicos

HiperglicemiaHormonas:

Tiroxina, GlucocorticoidesAgonistas dopaminérgicos:

L-Dopa, dopamina, bromocriptina, quinagolida...Antagonistas serotoninérgicos:

Metisergida

Hiperglicemia HiperaminoacidemiaHormonas:

TRH, EstrógenosAntagonistas dopaminérgicos:

Metoclopramida, fenotiacinas, butirofenonasDepleccionadores/inhibidores catecolaminas:

Reserpina, α metildopaPrecursor Serotonina:

5-HidroxitriptófanoAgonistas GABAAntagonistas H2

Opiáceos

Farmacológicos

Gestación LactanciaEstímulo pezón Acto sexualEjercicio Sueño Estrés

Fisiológicos

SupresiónEstímulo


Fisiología de la GHGH: efectos● Crecimiento: metáfisis

• Directo• Indirecto

– Receptor GH: hígado» IGF-I: potente

factor de crecimiento

» Responsable de la mayor parte del crecimiento inducido por GH

● Efectos metabólicos» ↑ lipolísis y su

oxidación» ↑ síntesis

proteica» Antagoniza

Insulina» Retención

agua, Na, P..

Hormona adenohipofisariamás abundanteSecreción pulsátil● 10 pulsos/día● Mayor: durante sueño (III-IV)● Pérdida gradual con la edad

Secretagogos● GHRH: hipotálamo● Ghrelina: estómago

Inhibidor: Somatostatina● SSTR2, SSTR5

Acción: receptor GH● Hígado: IGF-I

Transporte plasma:● IGFBP: fracción soluble del

receptor de GH

● .(II


Fisiología de la LH y FSH

Principal estímulo: GnRHEfectos:● Inicio diferenciación sexual

y pubertad● Producción esteroides

sexuales adultos● Fertilidad

LH:● Hombre: Leydig,

testosterona● Mujer: Ovulación, cuerpo

lúteoFSH:● Hombre: Sertoli

Espermatogénesis● Mujer: desarrollo folicular

Hipo/hipergonadotropo


Fisiología de la LH y FSH

GnRH: secreción pulsátil →LH, FSH pulsátil● Base del mantenimiento

gonadal

GnRH contínuo:● Desensibilización● Agonistas GnRH:

– Pubertad precoz– Cáncer próstata– Cáncer mama– Fibromas uterinos– Endometriosis

● Leuprolide● Nafarelin● Goserelin


Glándula Pineal

Pertenece a la familia de órganos circunventriculares● Libre barrera

hematoencefálicaRecibe información fotosensorial indirecta● Oscuridad activa síntesis

MELATONINARetina-SNC-Pineal: ● Mecanismo que sincroniza

ciclo noche/día – eje reproductivo

● Ciclos estacionales reproducción

● Inicio puberal● Ritmo circadiano cortisol


Patología del Hipotálamo

ENFERMEDADES DEL HIPOTÁLAMO


Patología del Hipotálamo

Disfunción hipotalámica:● Disfunción adenohipófisis● Disfunción neurohipófisis● No afectación hipofisaria:

– Temperatura– Sed– Apetito– Sueño– Memoria– Emociones– Cognición– SNA

Patología:● Lesión localizada en

hipotálamo● Efermedad generalizada

del SNC (neurosarcoidosis)

● Efecto indirecto (hidrocefalia)

Síntomas:● Tamaño de la lesión● Localización● Velocidad de crecimiento


Etiología

> 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumoral: sarcoma, glioblastoma, linfoma, meningioma, quiste coloide, ependimoma, tumores hipofisarios- Vascular: infarto, HSA, apoplejía hipofisaria- Inflamatorio: encefalitis, sarcoidosis, meningitis

2 – 10 años:- Tumoral: CFG, glioma, disgerminoma, hamartoma, leucemia, ganglioneuroma, ependimoma, meduloblastoma- Histiocitosis X- Meningitis: bacteriana, TBC- Encefalitis- Familiar: diabetes insípida, etc.- Lesión por Rdt terapéutica nasofaríngea

25 – 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumores: glioma, linfoma, meningioma, CFG, tumores hipofisarios, angioma, plasmocitoma, quiste coloide, ependimoma, sarcoma- Histiocitosis X- Inflamatorio: sarcoidosis, TBC, encefalitis vírica- HSA, aneurisma, malformación AV- Iatrogenia: Radioterapia terapéutica hipofisaria, nasofaríngea

1 mes – 2 años:- Tumoral: glioma (*óptico)- Histiocitosis X- Hidrocefalia, meningitis- Familiar: Laurence-Moon, Bardet-Bield, Prader-Willi

10 – 25 años:- Tumoral: CFG, tumores hipofisarios, glioma, hamartoma, disgerminoma, leucemia, dermoide, lipoma, neuriblastoma- Histiocitosis X- Traumatismo- HSA, aneurisma, malformación AV- Inflamatorio: meningitis, encefalitis, sarcoidosis, TBC- Agenesia del cuerpo calloso- Hidrocefalia o ↑ PIC crónicos

Neonatos:- Hemorragia intraventricular- Meningitis bacteriana- Tumoral: glioma, hemangioma- Traumatismo- Hidrocefalia, Kernicterus


TumoresAdenomas hipofisarios:● Más frecuentes● ↑ PRL (> 50 %)

– Afectación hipotálamo → ↓ Dopamina

● Hipopituitarismo– Compresión Hipotálamo– Compresión hipófisis:

» ↓ PRL» No respuesta de TSH al

TRH


TumoresCraneofaringioma:● 2º en frecuencia● Remanentes Bolsa de

Rathke (?)● Supraselar● Más frecuente: niños

(tb adultos)● Síntomas:

– Efecto masa– Diabetes Insípida


Tumores

Hamartoma: Hasta 20 % autopsias● Hipotalámico● Variante: en la adenohipófisis: choristoma o gangliocitoma

Gangliocitoma:● Pubertad precoz: GnRH● Acromegalia: GHRH● Cushing: CRH


Enfermedades inflamatorias

Sarcoidosis● Granulomas: hipotálamo, tallo, hipófisis● Hallazgos:

• Hipopituitarismo• Diabetes insípida• Hiperprolactinemia

Histiocitosis X● Infiltración hipotálamo

AbscesosMeningoencefalitis víricaMeningitis TBC


Traumatismo Craneoencefálico

Diferentes cuadros:● Déficits aislados(ej ACTH)

a panhipopituitarismo + diabetes insípida

Cronología:● 72 h: aumento global

hormonal● Disminución global● Recuperación vs panhipo

persistente● ↑ PRL persistente

Etiología:● Lesiones vasculares● Sección del tallo (golpes

frontales)


Clínica

Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre la secreción

hipofisaria


GH: hormona de crecimiento

Déficit GH:● Alteración más frecuente en

lesiones estructurales● Etiología:

• Lesiones estructurales• Defectos línea media• Déficit idiopático GH:

– Defecto genético (minoría):

» AD, AR, X» Pit-1, Prop-1 (TSH, PRL)

– Resto: causa desconocida» Disrregulación

neurotransmisores

Exceso de GH:● Gigantismo● Acromegalia

● Lesiones específicas:• Gangliocitoma

– GHRH


Gonadotrofinas: Hipofunción

Hipogonadismo hipogonadotropo(terciario): déficit de GnRH● 2ª en frecuencia en lesiones estructurales● Primario (congénito) o adquirido● Cronología:

• Prepuberal:– Pubertad retrasada vs no progresión– Criptorquidia ± micropene– Causa congénita más ν: 50 %

Sd. Kallman• Postpuberal:

– Etiología:» HiperPRL: ↓ GnRH» Lesión estructural» Funcional: ↓ peso, estrés

– Síntomas: ↓ líbido, amenorrea, impotencia

Tto: Bomba SC GnRH


Anosmia/hiposmia + hipogonadismo hipogonadotropo

Herencia: Ligado a X (también AD, AR)Mutaciones → Ausencia Anosmina-1: alteración de la migración de las neuronas GnRH y olfatorias desde la placoda olfatoriaDx → RMI craneal: ausencia bulbos olfatorios

Síndrome de Kallman : Alteración de la embriogénesis



Síndrome de Kallman

Asociar: ● Ataxia cerebelosa● Sordera sensorial● Ceguera para los

colores● Labio leporino

(paladar)● Retraso mental● Alteraciones de la

sed/set pointsecreción ADH



Hipogonadismo Hipogonadotropo Idiopático

Sin AnosmiaMutación gen GPRS4: proteína G acoplada a receptor● Necesario para

procesar/secretar GnRH

.



Pubertad precoz:● Definición:

• < 8 mujer, < 9 hombre● Verdadera (central)

• ↑ GnRH• Etiología:

– Lesiones» Hamartoma

– Idiopática– Sd. McCune-Albright

• Tto:– Análogos GnRH acción prolongada– Cirugía

● Pseudopubertad (periférica)

Gonadotrofinas: Hiperfunción


PRL: prolactina

HiperPRL hipotalámica● PRL: inhibición tónica por el

hipotálamo

● Lesiones estructurales o infiltrativas:

– ↓ tono dopaminérgico– ↑ PRL modesto

» < 100 ng/mL● Fármacos antagonistas

dopaminérgicos

● Sintomatología variable» Asintomática» Galactorrea» Amenorrea» ↓ líbido» Impotencia

HiperPRL idiopática● Dx de exclusión

• Ausencia de lesión, fármacos

• Lesión microscópica?● < 100 ng/mL● Sintomatología variable● Tto: agonistas

dopaminérgicos


TSH: tirotropina

Hipotiroidismo hipotalámico: déficit de TRH (hipotiroidismo terciario)● Menos frecuente que el déficit de GHRH o

GnRH● Igual frecuencia que el déficit de CRH● En general secundario a lesión estructural● Clínica: variable● Analítica:

– TSH normal o ligeramente ↑– T4L baja

● Respuesta retrasada del TSH al estímulo con TRH

● .


ACTH: corticotropina

Déficit de ACTH por déficit de CRH (terciario)● Aislado es poco frecuente● El déficit aislado de ACTH

suele ser por hipofisitisautoinmune (secundario)

● Diagnóstico diferencial:

Síndrome de Cushing:● Secreción anómala de

CRH• Gangliocitoma

● Provoca hiperplasia de células corticotropashipofisarias

-+retrasada

Estímulo con CRH

--Hipoglucemia insulínica

SecundarioTerciario


ADH: hormona antidiurética

Diabetes Insípida:● Lesiones destructivas

de los núcleos

Síndrome de Secreción inadecuada de ADH:● Lesiones irritativas

que aumenta la secreción de ADH


Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre otras funciones

Alteraciones de la ingesta:● Obesidad hipotalámica

– Lesión área ventromedial● Anorexia hipotalámica

– Lesión bilateral hipotálamo lateral

Síndrome diencefálico● Tumores diencefálicos● Emanciación con ingesta

N/leve↓HiperglicemiaAlteració de la termorregulación


Síndromes con obesidad hipotalámica

No lesiones anatómicasDelección Cr 15 (70 %)

Hipogonadismo, diabetes, talla baja, obesidad, intolerancia tª, pérdida ritmo diurno

Prader-Willi (1/25.000)

Herencia ARRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, ginecomastia, retraso mental, sordera, obesidad, diabetes

Edwards

No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, sordera, obesidad, diabetes

Allstrom-Hallgren

No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, retraso mental, polidactilia, hipogonadismo, obesidad

Bardet-Bield

Herencia ADDegeneración pigmentaria retiniana, retraso mental, paraplejia espástica, hipogonadismo, obesidad

Laurence-Moon

Adolescentes masculinos, precedido de infección viral, desaparece a mitad de la veintena. Posible paroxismo sistema límbico

Hiperosmia, hiperfagia, hiperactividad al levantarse, hypersexualidad

Kleine-Levin

Tumor (CFG) en hipotálamo ventromedial y eminencia media

Obesidad, hipogonadismoBabinski-Froehlich

EtiologíaClínicaSíndrome


(II)F.J. Maravall



Patología hipofisaria

Hipopituitarismo


HipopituitarismoDefinición:● Pérdida de función

Etiología: DiversaManifestaciones clínicas:● Edad● Velocidad de instauración:

– Repentina o lenta● Hormonas afectas: lo más ν

– Adultos: gonadotrofinas– Niños: GH

● Etiología: afectación estructuras vecinas

– Ej. Cefalea, déficit visual

● Porcentaje de hipófisis afecta 70 – 75 % : será sintomático

● Grado de déficit hormonal: – Parcial/total

Parcial:● Déficits únicos● Déficits combinados

Total: PANHIPOPITUITARISMO● Anterior● Anterior y posterior

Los déficit deben estudiarse por separado


Hipopituitarismo: etiología

Idiopáticas: generalmente déficits monohormonales

Genéticas: mutación PROP-1, PIT-1, delecciones…

Insuficiencia renal crónica

Silla turca vacía primaria

Iatrogénicas: Radioterapia, cirugía

Inmunológicas: - Granulomatosis- Hipofisitis linfocítica: periparto

Infiltrativas: hemocromatosis

Infecciosas: TBC, sífilis, malaria, meningitis, hongos

Trombosis del seno cavernoso

Apoplejía hipofisaria (sobre tumores primarios)

Aneurisma de Carótida interna intracraneal

Afectación hipotálamo/SNC:- TCE- Inflamatorias: Sarcoidosis- Infiltrativas: enfermedades por depósito de lípidos- Tóxicos (vincristina)- Inducido por hormonas:

- Glucocorticoides- Esteroides sexuales

- Tumores: primarios, metastásicos, linfoma, leucemia- Iatrogenia: cirugía, radioterapia- Infecciones: HIV- Idiopático: con frecuencia familiar- Nutricional: caquexia, obesidad- Anorexia nerviosa- Psiconeuroendocrino:

- Enanismo psicosocial- Amenorrea asociada al estrés

Necrosis Isquémica:- Popstparto: Sd. Sheehan- Otros: DMellitus, Horton, eclampsia, ATC…

Destrucción del tallo hipofisario:- TCE- Compresión (tumor, aneurisma)- Iatrogénica: cirugía

Tumoral- Intraselares: Adenoma, craneofaringioma- Paraselares: meningioma, glioma del nervio óptico- Metástasis: mama, pulmón, melanoma

Patología extrahipofisariaPatología Hipofisaria


Hipopituitarismo: etiología

Tumores hipofisarios: causa más frecuente: 76 %Tumores extrahipofisarios(ej. CFG): 13 %Iatrogénicas: Radioterapia, cirugíaHipofisitis linfocítica: ● Final gestación o

puerperio● Etiología autoinmune● RMI: masa simula

adenoma

Sd. Simmonds-Sheehan: 0’5 %● Necrosis isquémica:

hemorragia postparto● Ausencia de lactancia,

letargia, anorexia, ↓ peso● Amenorrea

Causas Genéticas: déficitscombinados● Mutaciones HEXS1,

LHX3, LHX4● PROP-1● Pit-1, TPIT

● ,


Apoplejía hipofisaria

Apoplejía hipofisaria:● 10 % tumores hipofisarios● Clínica: Neurohipófisis generalmente conservada

– Asintomático: hallazgo casual por RMI– Lento: hipopituitarismo por compresión– Súbito: cefalea, oftalmoplejia, shock

● Tto: Corticoides, Cirugía de descompresión

Urgencia vital


PANHIPOPITUITARISMO crónico

Pérdida de turgencia de la pielArrugas, alrededor de boca y ojosAspecto de envejecimiento prematuroApatía, bradipsiquia

Orden de pérdida de función por compresión:● GH● Gonadotrofinas● TSH● ACTH


Déficit de ACTH: clínica

Asintomático ● Secreción basal cortisol● O sólo con el estrés● Infrecuente crisis de insuficiencia suprarrenal

Astenia, anorexiaPérdida de pesoHipotensión ortostáticaDeshidratación (estrés)Independencia eje renina-angiotensina-aldosteronaNáuseasVómitos

Insuficiencia suprarrenal secundaria ↓ Cortisol


Déficit de ACTH: clínicaHipopigmentación(No hiperpigmentación)Tendencia hiponatremia● Patrón SIADH● No hiperkaliemia

Hipoglicemia● Ayuno prolongado● Consumo alcohol

HipotermiaPérdida de andrógenos● Hombre: asintomático● Mujer:

– ↓ líbido– ↓ vello

púbico/axilar

NO


Déficit de ACTH: diagnóstico

Test de Metopirona:● Bloquea 11βhydroxilasa

– 11-deoxicortisol →cortisol

– Estímulo ACTH● Normal:

– Cortisol < 7 μg/dL (172 nmol/L)

– 11-deoxicortisol ≥ 10 μg/dL (289 nmol/L)

● Paciente ingresado● Monitorizar TA, Fc● 100 mg Hidrocortisona● Buena correlación con el

estrés quirúrgico● De elección ?● .

Niveles basales de Cortisol (8 – 9 h): ● ↓/N (5 – 25 μg/dL)

– ≤ 3 μg/dL (83 nmol/L)

– ≥ 18 μg/dL (497 nmol/L)

– 3 – 18: estudio reserva ACTH

Niveles basales de ACTH: ● ↓/N


Test de Metopirona



Hipoglicemia insulínica:● Activación del eje en respuesta a la neuroglucopenia● Hipoglucemia efectiva:

– Insulina ev 0’1 UI/Kg (0’05 – 0’2)» Glucemia < 40 mg/dL» Sintomática

● Buena correlación con el estrés quirúrgico● Contraindicación: Ancianos, ACV, cardiopatía

isquémica, epilepsia

45’

> 540 nmol/L

60’ 90’

.ACTH

.Cortisol

120’30’BasalTSH

Insulina



Test de estímulo del cortisol con ACTH exógena:● 250 ó 1 μg● Atrofia suprarrenal● VN: Cortisol > 540

nmol/L

Estímulo con CRH: específico


Déficit de ACTH: tratamiento

Glucocorticoides Adrenales: EDUCAR

● Hidrocortisona vo: 20 – 30 mg/día• Hidroaltesona 20 mg: ½ - ¼ - ¼

– Proceso agudo intercurrente x 2 – 3: » 1 – ½ - ½ ó 2 – 1 – 1 » Tantos días como dure el proceso

• Prednisona 5 mg• Evitar sobredosificar

● ESTRÉS: Hidrocortisona parenteral• Dosis 50 – 100 mg/6 h• Reducción gradual: 50 % / 24 h

NO precisa mineralcorticoides


Déficit de TSH: clínica

Infrecuente:● Mixedema● Hipercolesterolemia● Carotinemia

Hipotiroidismo secundarioAsintomático● O leve síntomatología● Secreción basal de

tiroxinaAstenia, anorexiaIntolerancia al fríoEstreñimientoPiel secaBradipsiquia, letargiaBradicardiaHipoacusiaAnemiaInfancia:● Retraso del crecimiento


Déficit de TSH: diagnóstico

Niveles basales de T4 libre: ↓Niveles basales de TSH: ↓/N/leve↑Test de estímulo de la TSH con TRH:● Pico de estímulo máximo● Grado de incremento: x 2

.Déficit hipotalámico

.Déficit hipofisario

.Normal

60’30’BasalTSH

TRH


Déficit de TSH: tratamiento

Levo-Tiroxina vo:●Similar al hipotiroidismo primario

• Generalmente precisan dosis menores• Monitorización:

– Niveles de T4 L– NO sirven los niveles de TSH

●Muy importante: sustituir primero el déficit de glucocorticoides

No se utiliza la Triiodotironina


Déficit de GH: clínica

Adulto:● Síntomas poco claros● ↑ riesgo CV

• ↑ LDLc• ↑ marcadores inflamatorios

● Composición corporal:• ↓ masa muscular

– ↓ fuerza• ↑ masa grasa• ↓ DMO

● Intolerancia carbohidratos● Alteración calidad de vida

Enanismo Hipofisario vs Déficit de GH

Niños:● Retraso crecimiento● Talla baja● Armónica


Déficit de GH: diagnósticoNiños:● GH basal● GH basal tras 60 – 90’ de

sueño● IGF-1

– Ajustado por edad

● Estímulo con ejercicio ±propranolol

– Propranolol 1 mg/Kg– Ejercicio vigoroso 15’– Fc > 120 x’– Normal:

» GH incremento > 10 μg/L sobre la basal

– ,

Adultos:● GH basal● IGF-1● Estímulo directo:

– GHRH» Pico GH 15 – 30’» GH ≥ 10 μg/L

– Estímulo con Glucagón» Incremento > 5 μg/L

● Estímulo indirecto:– Hipoglicemia

insulínica:» Pico 60 – 90’» GH ≥ 10 μg/L

– Arginina– L-Dopa– Clonidina– Piridostigmina


Déficit de GH: tratamiento

Utilidad del tratamiento en adultos:● Evidencia no clara● Mayor en composición

corporal● DMO: evidencia poco

convincente● Calidad de vida y lípidos:

evidencia contradictoria

Efectos secundarios● Edema, artralgias● Túnel carpiano● Cefalea, parestesias● Intolerancia glucosa● Pseudotumor cerebri

(niños)

¿A quién tratar?● Edad● Patología de base● Manifestaciones

clínicas/bioquímicas severas

● Neoplasia activa

Protocolo de tto● Inyección diaria SC● Inicio 2 – 5 μg/Kg● Incremento gradual de

dosis / 2 meses● Objetivo: IGF-1 en ½ del

intervalo normal


Déficit de GH: tratamiento

Hormona de crecimiento: IGF-1:● Genotonorm® Enanismo tipo LARON

• Viales: 5’3 mg• Miniquick: 0’2, 0’4, 0’6, 0’8, 1, 1’2, 1’4, 1’6, 1’8, 2 mg

● Humatrope® Pen• Cartuchos 6, 12, 24 mg

● Nutropin Aq® Pen 10 mg

● Norditropin®• Simplex 5, 10, 15 mg• Nordiflex 5, 10, 15 mg

● Saizen® 1’33, 3’33, 8 mg

● Zomacton® 4 mgDosis individualizadasTratamiento caro


Déficit de LH y FSH: clínica

Adultos:● Mujeres:

• Amenorrea, infertilidad• Sequedad vaginal:

dispareunia• ↓ líbido• Atrofia mamaria• Sofocos

● Hombres:• ↓ líbido• Impotencia• Infertilidad• ↓ tamaño testicular• ↓ vello corporal• ↓ fuerza muscular

Niños:● Neonatos: micropene,

criptorquidia● Retraso puberal ?● Si GH indemne: eunucoide

Hipogonadismo Hipogonadotropo


Déficit de LH y FSH: diagnósticoNiveles basales de estradiol/testosterona: ↓Niveles basales de LH y FSH: ↓/NTest de estímulo de FSH/LH con GnRH exógeno:● En general, poco útil● Pico de estímulo máximo● Grado de incremento: LH x 3, FSH x 2

Test de Clomifeno

Muy variableDéficit hipotalámico

.Déficit hipofisario

.Normal

60’30’BasalFSH/LH

GnRH


Déficit de LH y FSH: tratamiento

Hombres: ●Esteroides gonadales:

• Testosterona:– Transcutánea: Diaria

» Testim® : 50 mg» Testogel®» Androderm® 2’5 y 5 mg

– Intramuscular: Preparaciones de acción prolongada: trimestral

» Reandrón®


Déficit de LH y FSH: tratamientoHombres: ● Restauración de la fertilidad:

• Patología hipotalámica:– GnRH:

» Bomba de infusión subcutánea pulsátil• Patología hipofisaria:

– FSH y LH:» HCG (LH)

Profasi HP®HCG-Lepori®

» FSHNeo-Fertinorm 75 UI®

» HMGPergonal® 500HMG-Lepori®

● Banco de semen


Déficit de LH y FSH: tratamiento


Déficit de LH y FSH: tratamientoMujeres premenopáusicas:

Fisiológico:

● Estrógenos: 20 – 25 días/mes– Orales:

» Etinilestradiol: 5 – 20 μg/día» Estrógenos conjugados equinos

0’625 – 1’25 mg: Equin®– Cutáneos: 2 veces/semana

» Estraderm® 25, 50, 100 mcg» Menorest® 37’5, 50, 75, 100 mcg

● Progestágenos: 5 – 10 días/mes– Progesterona:

» Utrogestan® 100 mg– Progestágenos:

» Acetato de medroxiprogesterona: Progevera® 5, 10 mg

» ,

Farmacológico:– Anticonceptivos

orales

Líbido: Hirsutismo/acné

• Testosterona– Ej. 150 – 300 μg/día

transcutáneo• Fluoximesterona


Déficit de LH y FSH: tratamientoMujeres:●Restablecimiento de la fertilidad:

Patología hipotalámica:Citrato de ClomifenoGnRH: bomba de infusión subcutánea pulsátil:

Patología hipofisaria: hiperestimulación

HMG● Pergonal® 500● HMG-Lepori®

FSH● Neo-Fertinorm 75 UI®

HCG (LH)● Profasi HP®● HCG-Lepori®


Déficit de PRL

Clínica:● Ausencia de lactación

en el puerperio● ?

Diagnóstico:● Estímulo con TRH:

• Pico 15 – 30’• Incremento x 4 - 6

● Metoclopramida ev● Hipoglicemia

insulínica

Tratamiento:● No existe actualmente


(III)F.J. Maravall



Patología hipofisaria

Hiperfunción

Patología Tumoral


Causas de aumento del tamaño hipofisario

- Hipofisitis linfocítica- Hipofisitis granulomatosa- Absceso- Silla turca vacía

Miscelánea

- De la bolsa de Rathke- Dermoide- Aracnoide

Quistes

- Pinealomas ectópicos- Sarcomas- Cordomas- Carcinoma hipofisario

- Primarios:

- Metastásicos

Tumores malignos

- Adenomas hipofisarios- Craneofaringiomas- Meningiomas

Tumores benignos

- Hiperplasia lactotropa embarazo- Hiperplasia tireotropa en Hipotiroidismo primario- Hiperplasia gonadotropa en Hipogonadismo primario

Fisiológicas


Tumores Hipofisarios

Tumores:● Adenomas

• 10 % tumores intracraneales

• Tamaño:– Macro ≥ 1 cm– Micro < 1 cm

● Craneofaringioma● Otros:

• Meningiomas• Gliomas del N óptico• Sarcomas esfenoidales• Metástasis...

Forma de presentación● Endocrinológicas

• Hiperfunción• ↓ líbido• Amenorrea, infertilidad

● Síntomas NRL:• Defectos visuales• Cefalea

● Incidental: 5 – 15 %• 10 % población• Macro: evaluación

completa• Micro:

– Determinar PRL– Seguimiento


CraneofaringiomaTumores benignosOrigen congénito● Remanente bolsa de Rathke

Sólidos o mixtosCalcificaciones: 80 %

Tipos:● Adamantimoma: Calcificación● Papilar escamoso

Edad de presentación● 50 % menores 20 años● 20 % edad intermedia● 30 % tardío (70 -80 años)

Síntomas:Velocidad de crecimiento variable● Retraso crecimiento (niños)● Cefalea: 50 %● Compre. quiasma: 40 – 70 %● Hipogonadismo: 90 %● Diabetes Insípida: 10 – 20 %


Craneofaringioma

Tratamiento:● Cirugía:

• Vía ?: individualizar

• Hipopituitarismo: tallo

– Diabetes insípida (> 65 %)

• Recurrencia● Radioterapia:

• Reduce las recidivas

• Niños

Localización: línea media:● Parte superior del tallo

hipofisario● Parte inferior● Intrahipofisarios (15 %)


Adenomas HipofisariosSuponen > 90 % de los tumores hipofisariosHistológicamente benignos● Malignidad anecdótica● Posibilidad de ser

localmente invasivosMayor incidencia: 40 – 50 añosIncidencia similar por sexos (excepto prolactinoma)Generalmente sólidos

– Quísticos(ocasionalmente)

– Calcificaciones (hemorragias previas)

Clasificación:● Funcionantes● No funcionantes

– No contienen gránulos secretores

– Producción hormonal, no secreción

– Hormonas biológicamente inactivas

» Bioquímicamente activas

» Hormonas incompletas: ej. Subunidad α


Hipofisitis Linfocitaria

Enfermedad autoinmunePresentación● Final embarazo o

puerperio● Mujeres fuera del

embarazo● Hombres

Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes

Clínica● Cefalea + masa hipófisis● Después: hipopituitarismo

Déficit hormonal● Cualquiera● Más frecuente: ACTH● Infundíbulohipofisitis:

Diabetes Insípida


Silla turca vacíaHerniación espacio subaracnoideo intraselarHipófisis residual posteroinferior

Secundaria: Silla turca agrandada● Yatrogenia (Cir, Rdt)

– Asocia defectos visuales● Sd. Sheehan● Necrosis de tumor preexistente

– Coexiste microadenoma

.

Primaria:● 24 % autopsias● Etiología:

– Niños con panhipopitiutarismo

– Ac células ACTH/GH– Niños con déficit de GH

● Clínica: Cefalea

• Asintomáticos– Mujeres obesas– HTA– HTC (pseudotumor

cerebri)– Rinorrea de LCR

● Funcionalismo hormonal:– Normal– Déficits variables

» ↑ PRL, ↓ TSH, etc


Tumores Hipofisarios: Clínica

Síntomas neuroanatómicos:

Síntomas endocrinológicos:●Hipofunción●Hiperfunción


Tumores Hipofisarios: ClínicaNeuroanatómicos:● Superior

• Compresión diafragma selar: Cefalea

• Vía óptica– Hemianopsia bitemporal

• Compresión hipotálamo• 3er ventrículo: Hidrocefalia

● Lateral• Seno cavernoso:

– Nervios III, IV, VI: oftalmoplejia, diplopia

● Inferior• Clivus, seno esfenoidal

– Rinorrea LCR● Apoplejía hipofisaria:

• Rápida expansión• Posible:

– Cura espontánea– Silla turca vacía


Tumores Hipofisarios: Clínica

● Hiperfunción:• PRL• GH• ACTH• TSH

● Combinación

Endocrinológicos:● Hipofunción:

• Compresión/Destrucción– Gonadal– Hipotiroidismo– Hipocortisolismo– GH (niños)– Diabetes Insípida

» CFG» Grandes adenomas» Metástasis

• Inhibición hormonal– PRL– Gonadotropinomas


Tumores Hipofisarios: DiagnósticoEvaluación hormonal

Valoración radiológica:● Rx lateral de cráneo● TAC● RMI

– Gadolino– Grados Knops


Clasificación de KnospGrado 0: el tumor no invade el seno cavernoso. estructuras anatómicas intracavernosas preservadas. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa.

Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial (definida como la tangente que une los dos bordes mediales de la carótida supra e intracavernosa) pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa. Los compartimientos venosos superior e inferior pueden estar obstruidos.

0 1

Grado 2: el tumor se extiende por fuera de la línea intercarotídea, sin sobrepasar la tangente lateral de la carótida intra-supracavernosa

Grado 3: el tumor se extiende lateralmente a la línea tangencial lateral que une la porción carotídea supracavernosa con la intracavernosa. Los compartimientos venosos medial, superior e inferior suelen estar parcial o completamente obstruidos.

Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor, estando todos los compartimientos venosos obliterados

2

4


Tumores Hipofisarios: Diagnóstico

Estudios neuroftalmológicos:● Campimetría:

– Automatizado– Útil en diagnóstico y

seguimiento

● Potenciales evocados visuales

– Detección precoz de lesiones quiasma

● Tomografía de coherencia óptica (OCT)


Tumores Hipofisarios: TratamientoMédico:● Según tipo de tumor

Cirugía:● Acceso:

• Transesfenoidal– De elección– Endoscopia transnasal

• Transfrontal– Tumores paraselares– CFG ?– Macroadenomas con gran zona extraselar

● Corticoides dosis estrésRadioterapia:● Restos tumorales● Hipopituitarismo a largo plazo (25 %)


Cirugía trasesfenoidal


Cirugía trasesfenoidal: complicaciones

Poco frecuentes (< 5 %)Inverso a la experiencia del cirujanoCirugía previa

Empeoramiento de la visiónHemorragia● Lesión carótida● Tumor residual

Lesión SNCRinorrea LCRMeningitisHipopituitarismo● Corticoides sustitutivos● Reevaluar a los 2 meses

Trastorno ADH● DI vs SIADH● Transitorio: 4 – 5 días● Permanente


Tumores asociados a hipersecreción

Más 70 %: hipersecreción ≥ 1 hormona● A veces asintomático

Secreción hormonal (por frecuencia):● PRL

• Asociado:– GH– TSH– ACTH

● GH: 30 %● ACTH● TSH● FSH/LH (infradiagnosticado)

MEN 1: acromegalia, prolactinomas, Cushing


Prolactinoma: clínica

Tumor productor de PRL● Microadenomas (< 1 cm)

– < 5 % progresan● Macroadenomas

Adenoma hipofisario más frecuente (30 – 40 %) Más frecuente en mujeres● Edad 20 – 40 años

Más grandes en hombres● Retraso diagnóstico● Posibles alteraciones

visuales↑ PRL → ↓ GnRHEFICIENCIA

Mujeres premenopausia:● Galactorrea 50 – 90 %● A/oligomenorrea 60 – 90 %

– Hipoestrogenemia● Infertilidad● Osteopenia● Hirsutismo moderado

– ↑ SDHA– ↓ TBG → ↑ Testo libre

Hombres:● Impotencia, ↓ líbido● ↓ testosterona● Oligospermia● Ginecomastia, galactorrea

Síndrome de Amenorrea - Galactorrea


Hiperprolactinemia: diagnóstico

Analítica hormonal:● PRL basal● Palomita y reposo 30’

• Hormona de estrés• Niveles muy

variables– > 200 ng/mL:

tumoral– 20 – 200 ng/mL:

cualquier causa

Estudios dinámicos:● Estímulo con TRH

• No es útilNo existe ningún test que diferencie la etiología


Hiperprolactinemia: diagnóstico

Idiopático: suspensión ACO, prolongado tras puerperio, etcMacroprolactina

Miscelánea:- Hipotiroidismo- IRC- Cirrosis- SOP- Hipofisitis autoinmune o granulomatosa- Patología pared torácica- Lesiones medulares- Silla turca vacía

Patología de SNC:- Sarcoidosis, histiocitosis- TCE: sección del tallo- Neoplasias: tumores hipotalámo-hipofisarios o paraselares- Estrés

Fármacos:- Inhibidores de la síntesis de monoaminas: α metildopa- Reserpina- Antagonistas dopaminérgicos: fenotiacinas, butirofenonas- Antagonistas adrenérgicos: medroxalol- Antidepresivos tricíclicos- Estrógenos (ACO)- Narcóticos: morfina, heroína

Prolactinomas

Diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia


Prolactinoma: diagnóstico

RMI: gadolinio● Microadenomas:

• Signos directos• Signos indirectos


Prolactinoma: diagnóstico

RMI: gadolinio● Macroadenomas:

• Afectación de estructuras vecinas


Prolactinoma: tratamientoMacroadenomas:● Elección: Fármacos

• Rápida respuesta• Apoplejía hipofisaria• Durante la gestación

● Cirugía: • No respuesta a F• Previo a un embarazo

● Radioterapia: resíduos• Efecto muy lento

Microadenomas:● Elección: Fármacos

• Prolongado• Recurrencia 15 – 20 %

● Cirugía: no respuesta a F● No tratar ?

• Gestación● Testosterona o Estrógenos ±

Progestágenos:• Intolerancia agonistas

dopaminérgicos– No deseo gestación

• HiperPRL por fármacos(ej. Antipsicóticos)

6 meses

Hiperestrogenemia: hiperplasia cél. lactotropas


Prolactinoma: tratamientoFármacos: Agonistas Dopaminérgicos(D2)● Cabergolina: Dostinex®

0’5 mg– ½ comp 2 veces/sem– Enf.valvular (dosis↑)

● Quinagolida: Norprolac®25, 50, 75 mcg

– Diario● Bromocriptina: Parlodel®

2’5, 5 mg– Diario/8 h– HipoTA ortostática– Náuseas, vómitos– De elección: deseo

gestación

Discontinuación ?

RápidoEfectivo


(IV)F.J. Maravall



Gigantismo – Acromegalia: Definición

Definición: cuadro clínico por exceso de GH● Infancia: gigantismo

– Gigantoacromegalia

Epidemiología:● 3 – 4 casos/millón habitantes● A cualquier edad: 40 – 45 años● Insidioso: retraso diagnóstico

» Fotografías


Acromegalia: Etiología

Adenoma hipofisario 99 %● 75 % macroadenomas● Invasivos

Secreción ectópica GHRH o GH (< 1 %)● Carcinoides, Islotes

pancreáticos, oat cell● Ependimomas,

hamartomas, gangliocitomasintrahipofisarios

● .


Acromegalia: clínica

Cefalea: 60 %Piel gruesa, hipersudoración● Hipersecreción sebácea● Acantosis nigricans● Moluscum pendulum

Crecimiento partes acras:● Anillo, zapatos, guantes● Nariz, orejas● Prognatismo, diastema● Macroglosia● Aumento arcos superciliares● Edema periocular

Cambios óseos:● Cortical gruesa, osteofitos ● Cifosis● Artropatía hipertrófica● .



Cambios musculares● ↑ masa muscular● Miopatía

Voz graveObstrucción trompa de eustaquio: otitis serosaNeuropatía periférica● Sd. Túnel carpiano, ● Nervios espinales

Visceromegalia● Gl. salivares, hígado,

bazo, riñones, próstata, corazón, tiroides

Obstrucción vía aérea superior● Apneas sueño



Cardiopatía● HTA, miocardiopatía: arrítmias● Hipertrofia ventricular● Insuficiencia valvular● Coronaria: ↑ riesgo CV

Neoplasias gastrointestinales● Pólipos colon, Ca esófago,

estómago, colon Cáncer de tiroidesLeiomioma uterinoEfecto diabetógeno de la GH● Insulinorresistencia

MEN 1



Síntomas visuales por compresión: 10 %Mortalidad x 2 – 3 veces: ● Cardiovascular, Cáncer


Acromegalia: diagnóstico

SOSPECHA CLÍNICA

Diabetes Mellitus: 10 – 15 %Intolerancia glucosa 50 %HipertrigliceridemiaHiperfosfatemiaHipercalciuria

Colonoscopia > 50 años

Determinaciones hormonales:● GH basal

– Muy variable● IGF-I● IGFBP-3

HiperPRL:● Cosecreción > 200 ng/L● Compresión tallo < 200

ng/L


Acromegalia: diagnósticoEstudios dinámicos:● Frenación con glucosa

● Estímulo con TRH:

(< 1 ng/mL)

60’ 90’ 120’

.Acromegalia

.Normal

180’ ?30’BasalGH

TTOG 75 g

Δ > 50 %.Acromegalia

.Normal

60’30’BasalGH

TRH


Acromegalia: diagnóstico

Radiología simpleTAC

RMI● Tendencia a la invasión lateral


Acromegalia: tratamiento

Cirugía transesfenoidal● Rápida y efectiva● Persistencia

• Tamaño tumoral• Grado invasión

● Recidiva (10 %):• Criterio curación

– GH < 1 ng/mL TTOG

– IGF-1 normal

Complicaciones:● Como otros tumores

Radioterapia● En la persistencia-

recidiva● Curación tardía● Posibilidad

hipopituitarismo


Acromegalia: tratamientoFarmacológico:● Indicación:

• Recidiva postcirugía• Reducción tumoral

prequirúrgica ?

● Fármacos:• Análogos Somatostatina:

– Octreótido IM» Sandostatín®

0’05, 0’1 mg/ml» Sandostatín LAR®

10, 20, 30 mg– Lanreótido IM

» Somatulina® 30 mg» Somatulina Atogel®

60, 90, 120 mg• Antagonista receptor GH

– Pegvisomant SC» Somavert®

Eficacia:● Análogos Somatostatina

– Normalización IGF-1– Mejoría clínica– Reducción tumoral

● Pegvisomant:– Normalización IGF-1– No efecto tamaño

Efectos adversos análogos Somatostatina:● Nauseas, disconfort

abdominal● Esteatorrea● Colelitiasis

Otros:● Cabergolina


Síndrome de Cushing: Definición

1932

Cuadro clínico derivado del exceso de glucocorticoides


Síndrome de Cushing: EtiologíaACTH Dependiente:

● Adenoma hipofisario productor de ACTH: ENFERMEDAD DE CUSHING 70 %

– Microadenomas: 85 – 90 %, a veces no demostrables por imagen– Edad media (20 – 40)– Mujeres 3-8:1

● Producción ectópica de ACTH: ≈ 15 %– Hombres 1:3 (40 – 60)– Oat cell (0’5 – 2 %)– Carcinoides: generalmente bronquiales– Tu islotes pancreáticos, CMT, Feocromocitoma, timo...

● Producción ectópica de CRH < 1 %– Hiperplasia de células corticotropas

• Estímulo ACTH: – Hiperplasia suprarrenal simple:

» Cortisol» Andrógenos» Mineralcorticoides (DOCA)


Síndrome de Cushing: EtiologíaACTH Independiente:

● Exógeno: • Causa más frecuente

● Endógeno 15 - 20 %:● Adenoma suprarrenal

• Cortisol• Andrógenos ↓

● Hiperplasia suprarrenal micronodular• Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria

– Esporádica– Familiar: Complejo de Carney

● Hiperplasia suprarrenal macronodular ACTH independiente● Carcinoma suprarrenal

• Múltiples hormonas, precursores• Grandes• M1 al diagnóstico


Síndrome de Cushing: ClínicaFacies de luna llena: > 90 %● Eritema malar● Telangiectasias● Plétora facial

Obesidad troncular: > 90 %● Giba de búfalo● Grasa supraclavicular

Astenia, debilidad muscular● Amiotrofia extremidades● Miopatía proximal:

• Signo del TaburetePiel:● Atrófica y brillante● Estrías coloreadas● Fragilidad capilar: hematomas● Hiperpigmentación (ectópico)

Hipogonadismo● Amenorrea, impotencia


Síndrome de Cushing: ClínicaOsteoporosis● Fracturas

• Cuerpos vertebrales● Moderada hipercalcemia

• Hipercalciuria• Litiasis renal

Alteración comportamiento● Alteraciones del sueño● Irritabilidad, depresión● Manía, psicosis

Retardo de la cicatrizaciónHirsutismo, acné● ACTH dependiente● Carcinoma

• VirilizaciónHTA moderada, predominio diastólicoIntolerancia glucosa/Diabetes Mellitus

Velocidad de progresión de los síntomas


Síndrome de Cushing: Clínica


Síndrome de Cushing


Síndrome de Cushing: Diagnóstico

SOSPECHA CLÍNICA

Analítica:● Policitemia● Hiperglicemia● Dislipemia mixta● Células sanguíneas:

– Policitemia– Leucocitosis: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia– ↓ capacidad bactericida leucocitos

» ↑ susceptibilidad infecciones

● Alcalosis Hipopotasemia• Fundamental en ectópico

● Moderada hipercalcemia● Hipercalciuria.


Síndrome de Cushing: DiagnósticoDeterminaciones hormonales:● Cortisol basal: plasma (saliva)● Cortisol 23 h – 2 h● Ritmo de cortisol

– 20 h: ↓ 50 % del basal● Cortisol libre orina 24 h (CLU)● ACTH basal● DHEA-S: ↑ carcinomas● Pruebas dinámicas: demostrar la

alteración del feedback negativo• Frenaciones con

dexametasona– 1 mg nocturno: SCREENING– 2 mg (0’5 mg/6 h x 2 días)– 8 mg (2 mg/6 h x 2 días)

• Test metopirona• Test ACTH → Cortisol• Hipoglicemia insulínica• Test de CRH

– Diferencia ACTH dependiente

Diagnóstico Diferencial:● Alcoholismo● Estrés CLU● Depresión● Obesidad Frenación 1 mg


Síndrome de Cushing: DiagnósticoFrenaciones Dexametasona

< 10 –20 % del

basal

< 50 % del

basal

< 27(< 10 μg/día)

< 50

< 50 (< 2 μg/dL)

Normal

> 10 –20 % del

basal

< 10 –20 % del

basal

CLU nmol/ 24 h

> 50 % del

basal

< 50 % del

basal

Cortisol plasma nmol/L

> 27> 27CLU nmol/ 24 h

> 50> 50Cortisol plasma nmol/L

> 138> 138Cortisol plasma nmol/L

SíndromEnferm

ACTH


Síndrome de Cushing: Algoritmo diagnósticoCLU

Frenación 1 mg

Frenación 2 y 8 mg

Normal

Normal

Frena con 2 y 8 No frena con 2Frena con 8

No frena con 2No frena con 8

Elevado

No frena

Normal Enfermedad de Cushing

Cushing ACTH independiente

Cushing ACTH ectópico

ACTH N/↑ACTH ↓


Síndrome de Cushing: DiagnósticoPruebas de imagen● RMI hipofisaria gadolinio

• Microadenomas● TAC suprarrenal

• Adenomas: 3 – 6 cm• Carcinomas

● Cateterismo selectivo de seno petroso inferior bilateral:

• Sospecha enfermedad de Cushingsin confirmación por imagen

• Medir ACTH– Ratio Central/periférico

» ≥ 2: Enfermedad» < 2: Ectópico

– Ratio lateralidad > 1’5• Test de CRH

– Ratio Central/periférico» ≥ 3: Enfermedad

– Ratio lateralidad● Octreoscan

• Secreción ectópica ACTH● Gammagrafía radioyodo-colesterol:

• Descarta exógeno• Hiperplasia suprarrenal


Síndrome de Cushing: TratamientoEnfermedad de Cushing:● Cirugía transesfenoidal

• Insuficiencia suprarrenal secundaria transitoria

– Corticoides: » Dosis estrés IQ» Sustitutivo posterior

– Reevaluación 4 – 6 semanas

• Recidiva:– 15 % microadenomas– Hiperplasias

corticotropas– 75 % macroadenomas

● Cirugía Transcraneal:• Infrecuentre

● Suprarrenalectomía bilateral● Radioterapia:

• No como terapia primaria• Recidivas

Fármacos: TEMPORAL● Inhibición de la ACTH:

• Ciproheptadina: Antagonista serotoninérgico

• Bromocriptina: Agonista dopaminérgico

● Inhibición del Cortisol:• Ketoconazol:

600 – 1000 mg/día– Bien tolerado– Hepatopatía

• Metopirona• Aminoglutetimida• Mefipristone• Etomidato• Mitotane (citotóxico):

– Atrofia suprarrenal

Requieren tratamiento con corticoides a dosis sustitutivas


Síndrome de Cushing: TratamientoProducción ectópica ACTH● Tratamiento del tumor primario

• Buscar tumores neuroendocrinos

● Alteraciones iónicas• Espironolactona

Tumores Adrenales:● Adenomas

• Adrenalectomía unilateral– Insuficiencia suprarrenal

secundaria transitoria (6 – 24 meses)

● Carcinomas:• Adrenalectomía unilateral

– Insuficiencia suprarrenal secundaria transitoria

• Mitotane (RAM)• RDT/QT poco efectivas• Supervivencia media 4 años

● .

Síndrome de Nelson:● Cuadro clínico: progresión de un

adenoma hipofisario productor de ACTH tras suprarrenalectomíabilateral

• Crecimiento agresivo• Hoy en día no se usa

● Clínica:• Hiperpigmentación• Déficit visual• Cefalea• Hipopituitarismo

● Tratamiento:• Supresión a dosis altas

dexametasona• Cirugía• Radioterapia


Tirotropinoma: clínica

Tumor productor de TSH● Cosecreción:

– GH: 15 %– PRL: 10 %– Gonadotrofinas

Muy infrecuente (< 1 % adenomas)Igual frecuencia sexosMacroadenomas (> 90 %):● Invasivos● Agresivos

● .

Clínica:● Hipertiroidismo

• Causa muy infrecuente

● Bocio difuso● Déficit visual● Hipogonadismo

Hallazgo casual

.


Tirotropinoma: diagnóstico

Analítica:● Patrón de hipertiroidismo

secundario

–Tiroxina ↑–TSH N/↑

“inadecuada”● ↑ subunidad α (85 %)● ↑ relación subunidad α/TSH

Pruebas funcionales:● Poca utilidad

RMI gadolinioOctreoscan● Da idea de la respuesta

posterior a análogos

● .

Diagnóstico diferencial● Resistencia a las

hormonas tiroideas● Hiperplasia tireotropa en

hipotiroidismo primario prolongado


Tirotropinoma: tratamiento

Hipertiroidismo:● Antitiroideos● I131

● Pueden estimular la secreción de TSH y el crecimiento tumoral

Tumor hipofisario:● Cirugía

– Curación 38 %– Invasivo – Fibrosos: difícil escisión

● Radioterapia– Poco efectiva

● Fármacos:

–Agonistas dopaminérgicos

» Poco efecto tamaño

–Análogos somatostatina

» Reducen TSH > 90 % de pacientes

» Reducción del 75 % en el tamaño

– ,


Gonadotropinoma: clínica

Tumor productor de:● FSH● LH (menos frecuente)● Subunidad α● Subunidades β

Infradiagnosticados● Secreción variable e

ineficiente● No producen un cuadro

clínico específicoMacroadenomas:● 80 % adenomas

clínicamente no funcionantes

Hipogonadismo● Biológicamente

activas● Pérdida pulsatilidad y

feedback

Déficit visual: frecuente


Gonadotropinoma: diagnóstico

Analítica:● Hipogonadismo

hipogonadotropo–↓ Estrógenos o

Testosterona– FSH y LH

rango Normal● Subunidades:

–α–β de LH y FSH

Pruebas funcionales:● Test de estímulo TRH

– Respuesta anodina o supranormal

● .

RMI gadolinio


Gonadotropinoma: tratamiento

Similar a los tumores no funcionantes:● Cirugía

• Curación en función del tamaño

● Radioterapia• Persistencias y/o

recidivas

● Médico• Agonistas

dopaminérgicos– Bromocriptina

» ↓ hormonal» Igual tamaño

• Octreótido• Análogos GnRH • GnRH antagonistas

– Supresión hormonal

– Igual tamaño


(V)F.J. Maravall



Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y

paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan

– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las

terminaciones: exocitosis

Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas

en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y

aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)

● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen

sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas


Hormonas hipofisarias

Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación

Útero, mamaTestículosOxitocina

Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior

GametogénesisOvariosTestículosFSH

Producción hormonalOvarioTestículosLH

LactanciaMama PRL

Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante

Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH

EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH

EfectosÓrganos dianaHormona

Hipófisis anterior


Neurohipófisis

Antidiurética (ADH):Arginina vasopresina● Control del balance hídrico: conserva

el agua corporal● ↓ diuresis → ↑ reabsorción agua libre

– Túbulos colectores– Túbulos distales

● Mantiene la osmolalidad del plasma– 282 – 287 mosmol/Kg agua


Fisiología de la ADH

Polipéptido: núcleos supraóptico y paraventricularCorta vida media: 15 – 20 minPrimer determinante fisiológico de la excreción diaria de aguaReceptores:● V1:

– Vasoconstricción– ↑ PG

● V2:– Median el efecto antidiurético

● V3 o V1b:– Liberación ACTH hipófisis

Activación V2:● Traslado aquaporina 2 a la membrana luminal: canal agua


Acciones biológicas ADH

Cara luminal

Intersticio - Capilar

H2O


Acciones biológicas ADH

Extrarrenales:● Dosis suprafisiológicas

•↑ PA: vasoconstricción

– Receptores V1A

•↑ ACTH– Receptores V1B

• Agreganteplaquetario

Renales:● Conservar agua corporal:

↓ diuresis● Reabsorción agua libre● Sin ADH:

– Osmolo < 100 mosmol/L– Diuresis 300 – 900

mL/h● Con ADH:

– Estímulo receptores V2– Canales agua:

acuaporina 2– Agua penetra cara

luminal: difusión intersticio

» Concentración orina» Máx: 24 mL/h

(diuresis obligada)


Regulación de la secreción/acción de ADH

Presión osmótica del plasmaVolumen plasmático y presión sanguíneaOtros

- Angiotensina- PCO2, PO2, pH- Estrés ?, Temperatura ?- Efectos autocrinos

Glucopenia

Factores eméticos- Náuseas

Fármacos:Mareo movimiento

Factores hemodinámicos- Volumen sanguíneo:

PosturalHemorragiaDéficit/exceso aldosteronaGEAICC, Cirrosis, IRCDiuréticos

- Presión sanguínea:Hipotensión ortostáticaReacción vasovagalFármacos: isoproterenol, NA, nicotina,

histamina, morfina...

Osmolalidad plasmática- Cambios en el balance del agua- Soluciones hipo/hipertónicas- Hiperglicemia



Factores osmóticos:● Presión osmótica efectiva

del agua corporal● Osmorreceptores:

– Hipotálamo anterior– Receptor “set point”

» Por debajo: no ADH» Por encima: ↑

proporcional» Umbral osmolar» Genético

• Solutos:– El más potente: Na+

» > 95 % Osmol pla– Manitol– Urea, glucosa: ↓ efecto

» Insulinopenia



Factores hemodinámicos:● Cambios Volumen/Presión

sangre– Depleción de

volumen● Receptores presión

(Barorreceptores)– Aurícula,

grandes arterias– Aferentes: Vago,

glosofaríngeo– Estímulo

inhibitorio» Hipovol/TA: ↑ ADH

● Pueden variar el “set” de la osmorrregulación



Factores orofaríngeos:● Ingesta agua: ↓ ADH

• Receptores tª ?

Efectos eméticos:● Náusea:

– Estímulo más potente

– Instantáneo

Efectos farmacológicos

Inhibe:- Barbitúricos- Tetraciclinas- Litio- Gliburida- Alcaloides de la vinca- Antagonistas vasopresina- Platino- Glucocorticoides

Potencia:- Clorpropamida- Indometacina- Acetaminofén- Clofibrato- Carbamacepina

Acción

Inhibición:- Noradrenalina- Haloperidol- Morfina (dosis bajas)- Antagonistas opioides no selectivos- Alcohol- Carbamacepina- Glucocorticoides- Clonidina

Estímulo:- Acetilcolina- Nicotina- Apomorfina- Morfina (dosis altas)- Antagonistas opioides: naloxona, naltrexona- Adrenalina- Isoproterenol- Histamina- Insulina- Angiotensina- Clorpropamida- Litio

Secreción


Sed

Existe:● Diuresis obligada● Pérdidas insensibles

Mecanismo asegurar reemplazar agua perdidaRegulación● Factores osmóticos

– Lo más importante– Muy efectivo– Osmorreceptores: hipotálamo anterior

● Hemodinámicos:– Hipovol/TA

● ADH– Poco importante


Homeostasis agua

Osmolalidad plasma● Principal factor● Concentración Na+

● Osmol calc efectiva:(Na+ + K+) x 2 + Glucosa

Regulación Sed/ADH● Equilibrio: estrecho rango

osmolalidad plasma

Estímulos hemodinámicos● Poco importantes

cotidianamente

El umbral para la sed →2 – 5 mosmol/Kg > que

para la liberación de ADH


Neurohipófisis

Oxitocina:● Contracción cél mioepiteliales

mama● Contracción uterina

– Concentraciones suprafisiológicas


Neurohipófisis

PATOLOGÍA DE LA

NEUROHIPÓFISIS

ADH:● Diabetes Insípida● Síndrome de

secreción inadecuada de ADH (SIADH)


Diabetes Insípida: Polidipsia - poliuria

Definición:● Cuadro clínico por déficit

en secreción o acción de ADH

● Emisión de gran cantidad de orina diluida

– > 50 mL/Kg/día– Osmolalidado < 300

● Síntomas:– Frecuencia miccional– Polidipsia

» Si conserva la sed– Enuresis (niños)

.

D I Hipofisaria o central● D I Gestacional

Polidipsia primariaD I Nefrogénica

Poliuria: Diuresis superior a

- 3 L/día adultos

- 2 L/m2 niños


Diabetes insípida central: Etiología

Déficit de la producción de ADH● Total● Parcial● .

Adquirida:- Trauma: cerrado o penetrante (cirugía)- Neoplasias:

Primarias: CFG, adenoma, disgerminoma, meningiomaMetástasis: pulmón, mamaHematológicas: linfoma, leucemia grenulocítica

- Granulomas: sarcoidosis, histiocitosis, xantoma diseminado- Infecciosas: meningitis crónica, encefalitis viral, toxoplasmosis- Inflamatorias:

Infundibulohipofisitis linfocíticaWegener, LES, Escleroderma

- Toxinas químicas: tetrodoxina, veneno serpiente- Vascular:

Sd. SheehanAneurismaBypass aortocoronarioEncefalopatía hipóxica

- Idiopática (50 %)

Malformaciones congénitas:- Displasia septoóptica- Holoprosencefalia, defectos de la línea media- Hipogenesia o ectopia hipofisaria

Genética:- Autosómico dominante: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesiva: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesivo- Sd. Wolfram (cromosoma 4p-WFS 1 gen) DIDMOAD- Recesivo ligado a X (cromosoma Xq28)- Delección cromosoma 7q


Diabetes insípida central: Etiología

Es la causa más frecuente de DITCE y Cirugía: transesfenoidal● Mayoría transitorias

Familiar● Autosómico dominante

• Penetrancia completa• Inicio meses-años tras nacimiento• Severidad gradual• No completa• Degeneración selectiva postnatal neuronas

productoras ADH● Sd. Wolfram (DIDMOAD)

• DI, Diabetes Mellitus, atrofia óptica, sordera Idiopática (30 - 50 %)● ↓ secreción > 75 %● Mayoría: autoinmunes


Diabetes Insípida gestacional

↑ degradación● Sobreproducción de vasopresinasa● Déficit subclínico latente ?

Se inicia primer trimestreSe debe evaluar hipófisis:● RMI: descartar patología (tumor...)● Funcionalismo adrenal y tiroideo

Remite 4 – 6 semanas tras el alumbramiento● Si persiste: DI verdadera● Si desaparece: Test hipertónico

Fisiopatología similar a la DI central


Polidipsia Primaria: polidipsia psicógena

Excesiva ingesta de agua● Inhibe secreción ADH

Dipsogénica:● Defecto en la

osmorregulación de la sed● El umbral para la sed está

por debajo del de ADHNo existe intoxicación acuosa si la capacidad de excreción es normal● Error diagnóstico:

administración ADH Iatrogénica

Dipsogénica (sed anormal):- Granulomas:

Neurosarcoidosis- Infecciones:

Meningitis TBC- TCE:

CerradosPenetrantes: cirugía hipotálamo-hipofisaria

- Desmielinizantes:Esclerosis Múltiple

- FármacosLitioCarbamacepina

- Idiopática

Psicógena:- Esquizofrenia- Síndromes obsesivo-compulsivos


Diabetes Insípida Nefrogénica

Defecto en la acción de la ADH: “resistencia a ADH”● Excreción gran volumen

orina diluida● Polidipsia compensadora● ↑ ADH plasma

Etiología:● Familiares:

– Desde nacimiento● Adquiridas

– Litio» Poliuria: 20 %» 30 % subclínico

– Hipercalcemia– Hipokaliemia

.

- Fármacos:Litio, demeclociclina, anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino, rifampicina

- Idiopática

- Infiltración:Amiliodosis

- Neoplasias:Sarcoma

- Granulomas:Sarcoidosis

- Vasculares:Necrosis tubular

- Mecánicas:Postobstructiva

- Metabólicas:Hipokaliemia, hipercalcemia, hipercalciuria

2. Adquiridas

- Recesivo ligado a Xgen receptor V2 vasopresina

- Autosómico recesivogen acuaporina 2

- Autosómico dominantegen acuaporina 2

1. Genéticas


Diabetes Insípida: diagnóstico diferencialAntecedentes personales/familiaresIngesta de fármacosForma de presentación● Primeras semanas de vida● Inicio súbito: característico idiopática

Determinaciones:● Glucemia● Volumen orina● Osmolalidad y creatinina en orina de

24 h ad libitum● Osmolalidad y Na+ plasma

–Suele ser normal● ADH basal

RMI:● Hiperintensidad T1


Diabetes Insípida: pruebas funcionalesDeprivación hídrica nocturna● Sospecha baja● Medir osmolalidado

Test de deprivación de agua● De día, sin restricción

previa● Monitorización horaria● Osmolpl > 288● Osmolo > 600

Infusión de suero salino hipertónico 3 %● Determinar incremento de

ADH

–Osmolpl > 304● Evaluación de la sed


Diabetes Insípida central: Tratamiento

Elección: Desmopresina● Análogo sintético: DDAVP

• No efecto V1

• Resistencia degradación

● Vía: parenteral, nasal, oral

– Minirin® 4mcg/ml vp

– Minurin®:• Aerosol intranasal

• Gotas intranasales

• Comprimidos 0’1, 0’2 mg

• Dosis individualizada

• Cada 8 – 12 h

• Beber sólo si sed• Intoxicación acuosa

• Cuantificar diuresis e ingesta• Niños


Diabetes Insípida central: Tratamiento

Clorpropamida:● Efecto:

– Potencia efecto tubular de ADH

– Efecto directo V2 ?● Dosis 250 – 500 mg/día● No efecto en:

– Sanos– Polidipsia primaria– DI nefrogénica

● ↓ efecto si sobrehidratación● Hipoglicemias● Flushing con etanol

.

Tiazidas● Efecto paradójico en

todas las formas de DI

Clofibrato● Incrementa la liberación

de ADH ?

Carbamacepina● Potencia el efecto

tubular de la ADH


Diabetes Insípida Gestacional: Tratamiento

Desmopresina● Más resistente

vasopresinasas● Dosis similar a no

gestantes● No efectos uterotónicos● No conocida teratogenia● Discontinuar 4 – 6

semanas tras parto● Sí lactancia

.

Resto de fármacos contraindicados:● Posible teratogenia● No en lactancia


Polidipsia Primaria: Tratamiento

Neurolépticos: ineficacesNo existen F para inhibir la sed anómala en dipsogénicos

Restricción hídrica: “Reeducación del paciente”● “Lo ideal”● Aumenta la sed

Desmopresina:● Intoxicación acuosa → Hiponatremia● Dipsogénicos: dosis exclusivamente nocturna

–Evitar la nicturia

• .


Diabetes Insípida Nefrogénica: Tratamiento

Formas secundarias:● Eliminar la causa● Daño irreversible

–LitioFormas primarias:● Restringir en Na+ dieta● Restringir las proteínas● Diuréticos:

• Ameride®:– Hidroclorotiacida

– Amiloride● Inhibidores

prostaglandinas

–Indometacina

Tiacida: ↓ reabsorción Naen segmento dilutor nefrona● Contracción volumen

extracelular● ↑ reabsorción agua túbulo

proximalHiperaldosteronismosecundario● Hipokaliemia


Deficiencia de sed

Hipernatremia adípsica:● Deshidratación hipertónica

severa –Crónica–Recurrente

● Hipogenesia o destrucción del sistema osmorregulador

● Respuesta normal ADH a estímulos no osmóticos

● Hiperaldosteronismosecundario

–Hipokaliemia● Tto: educar al paciente en

ingesta adecuada de agua

● .

- Idiopático

- Hidrocefalia, quistes, degenerativo

- Depresión psicótica

- Trauma:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria

- Granulomas:Neurosarcoidosis, histiocitosis

- Tumores:Primarios

CFGPinealoma, germinomaGlioma, meningioma

Metastásicos: pulmón, mama

- Vascular:Obstrucción de la comunicante anterior

3. Adquiridas:

2. Congénita:- Microcefalia- Malformaciones línea media (septum, cuerpo calloso)

1. Genética:- Autosómico recesivo: Sd. Schinzel-Giedion


Síndrome de secreción inadecuada de ADH

Exceso de producción ADH● ↓ excreción agua

Descartar● Insuficiencia

suprarrenal● Hipotiroidismo

Clínica: hiponatremia(intoxicación acuosa)● Asintomático – grave● Anorexia● Confusión, aletargamiento● Debilidad● Náuseas● Convulsiones● Coma● Muerte

Velocidad de instauración● Aguda● Crónica


SIADH: Etiología

- Infecciones:Neumonía: vírica o bacterianaAbscesos cerebrales o pulmonaresAspergilosisTBC cerebral o pulmonarMeningitis: vírica o bacterianaEncefalitis

- TCE:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria

3. Adquiridas: EUTÓPICA

- Neoplasias:Carcinomas:

BronquioDuodenaPáncreasPróstataOvarioVejiga, ureter

TimomaMesoteliomaGangliogliomaSarcoma EwingTimoma

2. Adquiridas: ECTÓPICA

- Malformaciones:Agenesia del cuerpo callosoOtros defectos línea media: paladar/labio leporino

1. Congénitas: EUTÓPICA 3. Adquiridas: EUTÓPICA (continuación)

- Fármacos:Vasopresina o DDAVPOxitocina (altas dosis)VincristinaCarbamacepinaNicotinaFenotiacinasCiclofosfamidaAntidepresivos tricíclicosIMAOInhibidores de la recaptación de serotonina

- Pulmonar:AsmaNeumotóraxRespiración con presión positiva

- Metabólica:Porfiria aguda intermitente

- Neurológica:Sd. Guillain-BarréEsclerosis múltipleDelirium tremensELAHidrocefaliaPsicosis

- Vascular:AVCTrombosis seno cavernoso


SIADH: Diagnóstico

Analítica sangre/orina● Hiponatremia ≤ 130● Hipoosmolalidad plasma

< 275● Osmolalidado > 100● Na+

o > 40 meq/L● Equilibrio ácido-base

Normal

● Niveles de ADH inadecuados

● ↓↓ Renina-Angiotensina-Aldosterona

● ↑ Péptido Natriurético Atrial

Sobrecarga oral de agua:● Administración de agua

para frenar la ADH– 20 mL/Kg en 30’

● No hacer si:– Osmolpl < 270– Na+ < 128

● Respuesta normal:

• 4 h: – Eliminación > 80 %– ADH indetectable

• 5 h: – Eliminación > 90 %– Osmolpl ↓ 5

mosmol/Kg– Osmolo < 100


SIADH: Tratamiento

Agudo:Según gravedad hiponatremia

● Restricción hídrica– De elección en leves

● Salino hipertónico 3 %● Furosemida

● Corrección < 10 meq/L cada 24 h

● Mielinolísis

● .

Crónico

● Restricción hídrica < 500 mL/día

● Dieta rica en sal y proteínas

● Butorfanol● Carbonato de litio● Demeclociclina

(antagoniza el efecto ADH)● Fludrocortisona

● Antagonistas del receptor de la vasopresina

– Conivaptan» Parenteral

Eliminar la causa si se conoce


Déficit de oxitocina: clínica

Asintomático en humanos●Mujeres con panhipopituitarismo

pueden tener un parto espontáneo normal

Patología hipofisaria

Health & Medicine

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