Clase 11 - Hiperfunción Hipofisaria

8/10/2019 Clase 11 - Hiperfuncin Hipofisaria

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HIPERFUNCIN HIPOFISARIA

Dr. Michael Ayudant RamosSede Docente Hospital San Jos

AUPSJB


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UNIDAD HIPOTLAMO-HIPOFISARIA

Existe un enlace anatmico y funcional entre el hipotlamo y lahipfisis

Hipotlamo:

Dividido por un haz de fibras llamado frnix, en una zona medial y unazona lateral

En la zona medial se encuentran los ncleos secretores

Los ncleos se comunican con otras reas cerebrales (sist. Lmbico,rea prefrontal y sistema reticular)

Hipfisis:

Localizada en la silla turca

Posee 2 reas: Lbulo anterior o adenohipfisis (80%) y lbulo posterioque incluye el tallo hipofisario (20%) es llamado neurohipfisario


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Eje hipotlamo - hipofisario


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Hormonas del eje hipotlamo-hipofisario Adenohipfisis

CRH: H. liberadora de corticot TRH: H. liberadora de tirotropin

GnRH: H. liberadora de gonad

GRH: H. liberadora de somatot

GIF: Factor inhibidor de la GH

PIF: Factor inhibidor de la prola

MIF: Factor inhibidor de la MSH

ACTH: Adrenocorticotropina

TSH: Hormona estimulante de

FSH: Hormona folculo estimula

LH: H. foliculoestimulante

GH: Hormona de crecimiento

MSH: Hormona estimulante de

(-)(-) (-)


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Hormonas del eje hipotlamo-hipofisario Neurohipfisis

ADH: Hormona antidiurtica ovasopresina

Oxitocina: Hormona oxitcica

Son producidas en el

hipotlamo y almacenadas enla neurohipfisis


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Condiciones clnicas que cursancon hiperfuncin hipofisaria

Se suelen denominar secundarias o terciarias: Secundarias: Cuando el trastorno se encuentra en la hipfisis

Terciarias: Cuando el trastorno se encuentra en el hipotlamo

(Son primarios cuando el trastorno est en la glndula efectora)

Su etiologa se debe generalmente a tumores (hipotalmicos o

hipofisarios) En el caso de la hiperfuncin hipotalmica, puede deberse

tambin a situaciones de estrs, fiebre, infecciones.


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Hiperfuncin del eje somatotropo(Hormona de crecimiento)

GH (growth hormone) o somatotropina: Funcin principal: Promover el crecimiento lineal (a travs de las

somatomedinas)

Aumenta la sntesis proteica e inhibe el catabolismo proteico

Disminuye la grasa corporal: Moviliza depsitos de grasa

Vida media: 20-50 minutos

Niveles normales en adultos: < 5 ng/mL

Es inhibida por la somatostatina y sus anlogos (octretide)

Es estimulada por GHRH


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Exceso de hormona de crecimiento

Si ocurre antes de la adultez: Gigantismo

Si ocurre despus del cierre del cartlago de crecimiento: Acrome

Causas:

Adenoma hipofisario productor de GH: 99% de los casos. Puede estacon adenomas productores de prolactina (15%)

Suelen presentarse con tamao mayor de 1 cm (80%)

40% de los tumores productores de GH: Mutacin de un gen llamado onco

Otras causas:

Tumores extrahipofisarios: Pncreas, pulmn, ovario, mama

Exceso de GHRH: Hamartoma hipotalmico, tumores ectpicos (carcinoidislotes pancreticos, adenoma adrenal, feocromocitoma)


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Cuadro clnico

Sndrome acromeglico:

Suele identificarse cuando el cuadro es florido y los cambios son irreversibles Osteognesis y condrognesis aumentada, a predominio de regiones distales (acrales): c

pies

Los huesos largos aumentan de grosor

Los cuerpos vertebrales aumentan su dimetro A-P

Los dientes se separan (diastema)

Hay prominencia de la mandbula (prognatismo)

Engrosamiento de la piel y el cartlago a predominio de nariz, labios y orejas Hiperhidrosis e hipergrasitud de la piel

Macroglosia y visceromegalia generalizada: Mayor riesgo de cncer o plipos de colon

Cardiomegalia e hipertrofia septal, as como HTA: Mayor riesgo cardiovascular

50% de pacientes con intolerancia a la glucosa

Si hay extensin extraselar del tumor: Problemas en el campo visual (hemianopsia bitempcompresin del quiasma ptico


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Diagnstico de la acromegalia

Generalmente por el cuadro clnico Importante la evaluacin de campos visuales

La confirmacin requiere:

Pruebas laboratoriales:

Determinacin de la GH srica en un test de tolerancia a la glucosa (niveleen ms del 90% de pacientes y siempre son > 2 ng/mL a los 30-90).

Medicin de la IGF-1 (somatomedina C): Mayor al nivel mximo para la ed

Imgenes:

Resonancia magntica de silla turca con contraste de gadolinio: Identificareas circundantes.


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RMN de hipfisis


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Tratamiento

Objetivos: Detener el proceso y prevenir las complicaciones tardas Eliminacin o destruccin del tumor hipofisiario

Ciruga: Tratamiento de eleccin

De preferencia reseccin por va transesfenoidal

Radioterapia: Complemento a la ciruga

Reversin de la hipersecrecin de GH

Frmacos: Cuando est contraindicada la ciruga, persistencia del tumor tespera de radioterapia

Antiguamente: bromocriptina (eficacia limitada)

Actualmente: Anlogos de somatostatina: Octretide, a dosis de 100 ug SC

Otra opcin: Lanretide 30 mg IM cada 10-14 das

Criterios de curacin: Normalizacin de la GH en el test de tolerancia


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Gigantismo

Cuando el exceso de GH comienza en la infancia o laadolescencia

Trastorno raro: Unos 100 casos en el mundo

Diagnstico: Sospecha si talla est 3 a 4 desviaciones estndar porencima de la talla para la edad

En general, una talla mayor de 225 cm se considera gigantismo

Suelen crecer hasta los 25 a 30 aos, por el retraso de la pubertad

99% de casos: Por adenoma hipofisario

Un 20% asociadas al sndrome de McCune Albright

Pacientes suelen morir jvenes: Insuficiencia cardiaca, infecciones


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Hiperfuncin del eje lactotropo(Prolactina)

Prolactina: Es la nica hormona hipofisaria que est bajo la inhibicin dopaminrg

hipotalmica

Principal accin: Iniciar y mantener la lactancia (efecto sobre la mam

No tiene efectos sobre el crecimiento mamario

Es secretada en 13-14 pulsos por da

Niveles aumentan fisiolgicamente con el embarazo, estrs, ejercicio, hipoglicemia, convulsiones, y el pinchazo para la extraccin de sangre

Su secrecin es tambin estimulada por la TRH


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Hiperprolactinemia patolgica

2 factores principales: Disminucin o

anulacin del tonodopaminrgico

Estimulacin de lasclulas lactotropas

Secrecinindependiente porun tumor hipofisario


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Cuadro clnico

Suele asociarse al sndrome amenorrea-galactorrea Niveles elevados de Prl se encuentran en el 20% de mujeres con

amenorrea secundaria

Puede ser causa de infertilidad

Galactorrea: No se da en todos los casos

Si es producido por un macroadenoma hipofisario: Trastornos delcampo visual

En varones: Asociado a hipogonadismo: Disminucin de libido,impotencia, ginecomastia e infertilidad


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Diagnstico

La medicin de prolactina, de acuerdo al nivel, sugerir patologasdistintas a la tumoral

Valores normales: 15-25 ng/mL en mujeres

Elevacin moderada: 25-150 ng/mL: Sugiere frmacos

Importante distinguir hipotiroidismo e insuficiencia renal

Tumores hipofisarios:

Niveles de 50 a 100 ng/mL: 25% de incidencia Niveles de 100 a 200 ng/mL: 50% de incidencia

Niveles > 200 ng/mL: Casi todos con tumores de hipfisis

Tumores menores de 1 cm: < 150 ng/mL

Tumores mayores de 1 cm: > 250 ng/mL, llegando a ms de 10 000


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Diagnstico

Recomendable: Medicin de prolactina en varias ocasiones, en d Para establecer la existencia de un tumor: RMN con gadolinio

Tratamiento:

Si no se trata de macroadenoma, puede instaurarse tratamiento md

Agonistas dopaminrgicos: Cabergolina, bromocriptina Los macroadenomas con compromiso de campo visual requieren ciru

preferencia transesfenoidal

La cobaltoterapia puede indicarse como coadyuvante a la ciruga o contraindicaciones para la misma


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Hiperfuncin del eje corticotropo

ACTH: Produccin estimulada por la CRH hipotalmica Precursor: Proopiomelanocortina (POMC), que contiene adems a

betaendorfinas y metaencefalinas, lipotropina (LPH) y hormona estde melanocitos (MSH).

Aumento de sntesis de ACTH: Estrs fsico o psicolgico (dolor, canmiedo o cambios de temperatura), otras hormonas como la argini

vasopresina (AVP), catecolaminas, angiotensina II, serotonina, oxitpptido natriurtico atrial (ANF), colecistoquinina, y el pptido vasintestinal (VIP), entre otros.

Retrocontrol negativo (feedback negativo): Glucocorticoides (endexgenos)


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Hipersecrecin de ACTH(enfermedad de Cushing)

Es la forma de sndrome de Cushing producido por un tumorhipofisario productor de ACTH.

Otra causa de aumento de ACTH: Produccin extrahipofisaria(ectpica: carcinoma a clulas pequeas de pulmn, carcionoidde bronquio y timo, ovario, crvix, prstata) 2-4% de casos

Enfermedad de Cushing: Causa del 80% de los hipercortisolismos

endgenos Se expresa clnicamente como un hipercortisolismo en respuesta a

la ACTH


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Cuadro clnico Es el mismo del sndrome de Cushing en general:

Obesidad abdominal, con acumulacin tambin supraclavicular, dorsocervica

bfalo) y mejillas (facies de luna llena) Piel atrfica, con separacin de fibras colgenas y elsticas, debilitamiento de

muscular (estras rojo-vinosas en abdomen, raz de miembros), acn

Hirsutismo, aumento del receso frontal

Atrofia muscular, a predominio proximal

Supresin de velocidad de crecimiento (talla baja en nios), osteopenia y oste

Ojos: Aumento de presin intraocular y cataratas subcapsulares posteriores

Fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, depresin, pseudotumor cerebro Disminucin de la inmunidad

Hipertensin arterial

Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus secundaria

Hipokalemia y alcalosis metablica


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Diagnstico

Primer paso: Confirmar el hipercortisolismo: Medicin de cortisol libre urinario en 24 horas

Alternativa: Test de Nugent (medicin de cortisol srico a las 8 am trasadministracin de 1 mg de dexametasona a las 23 h) Debe ser < 5 u

Medicin de cortisol salival nocturno : Viene ganando papel por su sen

Segundo paso: Confirmar la produccin hipofisaria excesiva de A

1. Medir la ACTH y cortisol 8 am al principio2. Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h

3. Medir ACTH y cortisol a las 8 am el da siguiente

Tercer paso: RMN con contraste:

90% suelen ser microadenomas


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Tratamiento de la enfermedad deCushing

Objetivo: Curar el hipercortisolismo sin causar insuficiencia hipofisarpermanente

Tratamiento de eleccin: Adenomectoma por ciruga transesfenocuracin de 70-80%.

Frmacos inhibitorios de la esteroidognesis (ketoconazol, aminogPara compensar al paciente previo a la ciruga

Adrenalectoma bilateral: Slo en caso los tratamientos previos no resultados significativos


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Hiperfuncin del eje tirotropo

TRH: Estimula a la TSH y la prolactina TSH: Mltiples efectos:

Estimula la produccin de hormonas tiroideas

Estimula el crecimiento tiroideo

Tiroides:

Produce 3 hormonas: Triyodotironina (T3)

Tetrayodotironina (T4)

Calcitonina


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Adenomas productores de TSH

Slo el 0.5 al 2% de los tumores hipofisarios Clnica: Bocio difuso e hipertirodismo, pero sin exoftalmos,

dermopata y acropaquia (de la enf de Graves-Basedow), nianticuerpos antitiroideos.

Generalmente son tumores de > 10 mm

Diagnstico:

Niveles de T4 y T3 elevados Niveles de TSH en rango normal o elevados

RMN con gadolinio

Tratamiento: Generalmente quirrgico, puede aadirsecobaltoterapia


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Hiperfuncin del eje gonadotropo

Adenomas productores de gonadotrofinas. Raros, con frecuencia del 1-10% de los tumores hipofisarios

Generalmente asintomticos desde el punto de vista hormonal

La clnica ms frecuente ocurre con los cambios visuales

Habitualmente puede cursar con dficit aislado de LH: Hipogonadismcon niveles mayores de FSH pero bajos de LH

Tratamiento: Ciruga transesfenoidal

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