PATOLOGIA TROMBOCITARA*

PATOLOGIA TROMBOCITARATulburri cantitative n sensul scderii numrului de trombocite = PURPURE TROMBOCITOPENICETulburri cantitative n sensul creterii numrului de trombocite = TROMBOCITOZE i TROMBOCITEMIITulburri calitative ale trombocitelor = TROMBOPATII*

PURPURELE TROMBOCITOPENICE TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) scderea numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS post-traumatic > 30.000/mmc spontan la un numr mai mic de trombocite i n funcie de tolerana bolnavului. *

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE

sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurie)la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii).*

PARACLINICtestele de explorare ale hemostazei primare (timp de sngerare, testul fragilitii capilare) sunt alteratenumrul de trombocite este sczutfunctia trombocitara este in general normalatimpul Howell este prelungitretracia cheagului este deficitarrestul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.*

I. PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN PRODUCIE SCZUT A TROMBOCITELOR LA NIVELUL MDUVEI OSOASEA. Dislocarea seriei megakariocitare in maduva osoasaLeucemii acuteLimfoameMielom multipluMetaplazia mieloid cu mielofibrozTumori metastazante n maduvBoli granulomatoaseXantomatoze *

B. HIPOPLAZIA MDUVEI OSOASE global sau doar pentru seria megakariocitar, CONGENITAL:Sindromul TAR (trombocitopenie i absena radiusului)Sindromul Fanconi (pancitopenie i modificri scheletice)Purpura trombocitopenic autosomal recesiv*

IDIOPATIC sau DOBNDIT (secundara):infecii viraleradiaiiinsecticideunele medicamente (citostatice, etanol, diuretice tiazidice, cloramfenicol, estrogeni) = purpura trombocitopenic medicamentoas prin mecanism central

*

C. TROMBOPOIEZA INEFICIENTAAfectiuni cu numar normal sau chiar crescut de megakariocite in maduva osoasa =CONGENITALE sindromul Wiskott-Aldrichsindromul Chediak Higashianomalia May Hegglintrombocitopenia autosomal dominantDOBNDITESindroamele mielodisplaziceAnemia megaloblasticLAM6*

II. PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN DISTRUCIE PERIFERIC EXAGERAT A TROMBOCITELORPURPURA TROMBOCITOPENIC MEDICAMENTOASsintez sczut la nivel central al trombocitelor (citostaticele, diureticele tiazidice, cloramfenicolul, etanolul, estrogenii)

*

mecanism toxic direct (heparina, ristocetina) mecanism imunologic Antibiotice (sulfatiazolul, novobicinul)Chinina,chinidinaSedative (hipnotice, anticonvulsivante, carbamazepin)DigoxinulMetil-dopaSrurile de aurHeparina *

MECANISMULUI CENTRALsindrom hemoragipar cutaneo-mucos: bule hemoragipare n cavitatea bucal, epistaxis, echimoze, gingivoragii, hematoame spontane. scderea numrului de trombocite la aproximativ 0-20.000/mmcmduva osoasa este srac n megakariocite durata de supravieuire a trombocitelor este normaltratamentul se face cu cortizon n doz mare (Dexametazon i.v.) iar numrul de trombocite nu revine niciodat la normal.*

MECANISMULUI PERIFERIC trombocitopenia este mai puin sever (10.000-20.000) sindromul hemoragipar este mai puin sever. numrul de megakariocite n mduva osoasa este normal sau chiar uor crescut, acestea sunt simulate, cu citoplasma cu granulaii azurofile durata de supravieuire a trombocitelor este sczuttratamentul: corticoterapie n doz mic, plasmaferez i substitutie cu mas trombocitar aleas sau snge integralnumrul de trombocite revine la normal n 3-6 sptmni.*

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)

distrucie periferic a trombocitelor prin aparitia unor anticorpi specifici mpotriva structurilor trombocitare (n special complexul glicoproteic IIb/IIIa), anticorpi de tip IgG i uneori IgM. Imunoglobulinele G pot traversa bariera placentar putnd duce la purpura trombocitopenica autoimun idiopatic neonatal.numrul de megakariocite n mduva osoasa este normal sau chiar crescutabsena unei afeciuni cunoscute n antecedente, a expunerii la un toxic sau a consumului de medicamente i ca urmare este un diagnostic de excludere. *

PTI acut mai frecvent la copii, cu inciden maxim ntre 2 i 6 ani i cu raport egal al frecvenei ntre cele dou sexe. n 90% din cazuri exist n antecedente un istoric de infecii virale respiratorii sau vaccinri recente. Debutul bolii este acut, sindromul hemoragipar fiind frust i este caracterizat prin peteii, echimoze, bule hemoragipare n cavitatea bucal dar i epistaxis, hematurie sau hemoragii digestive. Splina este n limite normale. Prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la normal.*

PTI cronic la adult cu incidena max ntre 20 i 40 ani iar raportul femei: barbai este de 2-3:1. debutul este insidios iar tabloul clinic const ntr-un sindrom hemoragipar de intensitate mai mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv, gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestive.splenomegalia este absent. evoluia acestei forme de boal se ntinde de-a lungul mai multor ani, aprnd exacerbri periodice.*

PARACLINICNumrul de trombocite este sczut n jurul valorii de 20.000/mmc pentru PTI-ul acut i n jur de 40.000/mmc pentru forma cronicdurata de supravieuire a trombocitelor este sczut la 1-2 zile. Timpul de sngerare este prelungit. La examenul frotiului medular seria megakariocitar este bogat. Toate testele de coagulare i fibrinoliz sunt n limite normale. Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite metode imunologice sau prin citometrie de flux.*

TRATAMENTPentru forma acut de boalngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor prin igien bucal, antibiotice, antimicotice. mas trombocitar aleas. Corticoterapia de scurt durat cu doze de 2mg/kg corp/zi se administreaz n cazurile grave i are un rspuns bun. gama-globulin n doz mare (0,4g/kg corp/zi timp de 5 zile) intravenosPlasmafereza Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament.*

Pentru forma cronic a boliicorticoterapie n doz de 30-40mg Prednison per os sau Dexametazona n cazurile grave, durata tratamentului fiind de 3 pn la 6 luni Splenectomia este indicat n cazurile care nu rspund sau au contraindicaii pentru corticoterapie; are un rspuns bun, la 70-80% din cazuri constatndu-se o ameliorare a simptomatologiei. O alt msur terapeutic este reprezentat de imunosupresie cu Imuran sau Vincristin (0,02mg/kg corp/zi administrate la 7 zile timp de 4-6 sptmni. Ciclofosfamida i Azatioprina n doze de 100-200mg/zi i respectiv 200-400mg/zi sunt indicate la bolnavii refractari la corticoterapie i splenectomie.

*

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDITLimfoproliferrile cronice (LLC, limfoame)Boala lupicBoala CrohnInfecia cu HIVColagenozeTireotoxicoza *

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN Purpura trombocitopenic alloimun neonatal prin incompatibilitatea determinanilor antigenici de la suprafaa trombocitului ntre mam i ft.Purpura trombocitopenic post-transfuzional dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor trombocitare *

PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELORPURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENICAfeciune caracterizat prin ocluzii trombotice diseminate n microcirculaie la nivelul crora se vor consuma trombocitele ducnd la trombocitopenie, anemie hemolitic microangiopatic, un sindrom neurologic, febr i disfuncii renale *

Infecii respiratorii superioare (n special cu Mycoplasme sau cu Cocksakie)Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice)Lupus eritematos sistemicIntervenii chirurgicaleSarcinaNeoplaziiPancreatita *

FIZIOPATOLOGIEleziuni ale endoteliilor vasculare prin diverse mecanisme (mediate imun sau toxic direct). tulburri ale proteolizei factorului von Willebrand; deficien congenital sau dobndit a unei metaloproteaze serice numit ADAMTS 13 responsabil de proteoliza multimerilor cu greutti moleculare foarte mari*

CLINICsindrom neurologic caracterizat prin cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie pn la comahematuriei, proteinuriei, reteniei azotate pn la insuficien renal acutsindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie, hemoragii gastro-intestinale) febra*

PARACLINICAnemia hemolitic microangiopatic Pe frotiul de snge periferic se observ prezena eritroblatilor n periferie. LDH-ul, bilirubina neconjugat vor fi crescute. Testul Coombs este negativ.Trombocitopenie

TRATAMENTexangvinotransfuzie care se realizeaz la nceput prin ndeprtarea zilnic a 40ml/kg corp de snge i nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat, pn la creterea numrului de trombocite peste 100.000/mmc, i apoi se reduce ca i frecven i intensitate pn la 1-2 sptmni.Plasmafereza se practic n condiii de recuren a bolii i de la introducerea ei a mbuntit prognosticul bolii i rata de supravieuire.Splenectomia este indicat la un numr redus dintre pacieni, atunci cnd rspunsul la exangvinotransfuzie nu este optim.terapia substitutiva *

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC este o afeciune asemntoare PTT-ului cu deosebirea c este mai frecvent ntlnit la copii i predomin n tabloul clinic manifestrile renale i cele ale hemolizei microangiopatice.COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT i HEMANGIOMUL CAVERNOS au fost descrise la alte capitole.*

PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN SECHESTRARE SPLENIC

Apar n toate contextele etiopatogenice nsoite de hipersplenism:Limfoproliferri cronice cu splin mare Leucemia limfatica cronicaCiroz hepatic cu hipertensiune portal Tezaurismoze cu afectare splenic (Boala Gaucher)Sarcoidoz

*

PURPURE TROMBOCITOPENICE DILUIONALE

Prin creterea volumului plasmatic se produce o scdere relativ a numrului de trombocite *

Tulburri cantitative n sensul creterii numrului de trombociteTROMBOCITOZE = cresterea reactiva a numarului de trombociteTROMBOCITEMII = cresterea cu caracter malign al numarului de trombocite*

TROMBOCITOZA REACTIVACreteri cu caracter fiziologic a numrului de trombocite:Descrcri masive de catecolamineEfortul fizic intensOvulaiaLuzia

*

Creteri cu caracter patologic al numrului de trombocite:Infecii croniceInflamaii croniceNeoplaziiRegenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i acid folic a anemiilor feriprive, anemii megaloblastice, anemii post sngerri masivePostinterventii chirurgicaleDeficienta de fierRebound dupa recuperarea trombocitopenieiSplenectomieTumori renale cu sintez crescut de eritropoietinCardiopatii congenitale necianogene

*

Mecanisme patogeniceIn inflamatii, neoplazii, post chirurgical si post-traumatic - stimularea megakariopoiezei prin IL-6, IL-1, TNF alte citokine. In sindroamele anemice - o posibila legatura intre reglarea eritropoiezei si a trombopoiezei la nivel medular.In cazul splenectomiei - inlaturarea organului de distructie periferica a trombocitelor.*

In general NU apar manifestari trombo-hemoragice (totusi in 5% din trombocitozele reactive au fost intalnite aceste manifestari). Splenomegalia este absenta (in trombocitozele reactive de alte cauze decat splenectomia).Numarul trombocitelor revine la normal (in cateva saptamani, luni sau in cativa ani)*

Diagnostic paraclinic.TS, testul fragilitatii capilare - normaleNumar crescut de trombocite (in general < 1mil./mmc)Functie trombocitara normala.Pe frotiul medular nu exista modificari la nivelul seriei megakariocitare.Teste de coagulare si fibrinoliza normale.Examen citogenetic - normalReactantii de faza acuta sunt pozitivi (fibrinogen, proteina C reactiva, IL-6). Teste paraclinice pozitive pentru boala de baza.*

TratamentTratamentul afectiunii de baza. Trombocitoza ca atare nu necesita terapie speciala. Hydroxyuree (inhibitor de ribonucleotid reductaza) sau tromocitofereza - pentru pacientii simptomatici*

TROMBOCITEMIILE= creterea cu caracter malign a numrului de trombocite; este ntlnit n:Trombocitemia esenialAlte sindroame mieloproliferative cronice (policitemia vera, leucemia granulocitara cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza)Unele sindroame mielodisplazice (ARSI, sindromul 5q).*

Clinicechimoze (nc de la natere) uneori generalizate epistaxisgingivoragii sangerari masive la menarha, meno-metroragiihemoragii postintervenii chirurgicale i postpartumhemoragii gastro-intestinalerar hemartroze.In 85% din cazuri sindromul hemoragipar este sever. Heterozigotii sunt asimptomatici*

ParaclinicTimpul de sngerare este mult prelungit (>20 min.)Numrul de trombocite = normalFrotiul de sange periferic - morfologia trombocitara normala, trombocitele sunt izolate (defect de agregare)Retractia cheagului - mult deficitara pana la absenta Testele de agregare trombocitar sunt alterate pentru ADP, epinefrina, colagen, trombina amplitudine scazuta pana la absenta raspunsului trombocitar (mai puin Ristocetina la care prima unda de agregare este normala si este absenta cea de-a doua unda)*

Sindromul Bernard SoulierTransmitere prin mecanism autosomal recesiv Tulburari cantitative sau calitative ale GPIb/IX/V ceea ce duce la tulburri ale aderrii trombocitare.Sindrom hemoragipar (similar trombasteniei Glanzmann) de intensitate moderata pana la severa care apare din copilarieHeterozigotii sunt asimptomatici.

*

Paraclinic Timpul de sngerare este mult prelungit (>20 min.)Trombocitopenie moderat (pana la 70.000/mmc) Trombocitele gigante (uneori 30 microni) Numarul de megakariocite este normal sau crescut.Tulburri de agregare la stimularea cu Ristocetin (tulburri care nu se corecteaz la adugarea de plasm normal boala von Willebrand)la concentratii mici de Trombina = diminuatala ceilalti stimuli raspunsul normal Retractia cheagului este normala.Restul testelor de hemostaz sunt normale. *

Boala rezervorului de stocare defect cantitativ sau calitativ al corpusculilor deni tulburri ale secreiei trombocitare sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, hemoragii post extracii dentare, post partum i post intervenii chirurgicalenumrul trombocitelor este normal tulburri de agregare la stimularea cu colagen (pn la absena rspunsului), ADP i epinefrin (absena undei secundare de agregare).*

Sindromul plcuelor cenuii Tulburri ale granulelor alfa trombocitareSindrom hemoragipar moderat. Timpul de sangerare prelungitTrombocitopenie usoaraTulburari de agregare la stimularea cu colagen, trombin i epinefrinfactor 4 plachetar i beta-tromboglobulin, PDGF crescute (megakariocitele sintetizeaz granule alfa dar nu le poate insera n trombocit i le devars n circulaie*

TROMBOPATII DOBANDITESindroame mieloproliferative croniceSindroame mielodisplaziceLeucemii acuteGamapatii monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom)UremieBoli hepaticeCoagularea intravascular diseminatSindromul BartterAnticorpi antiplachetariBypass cardiopulmonarMedicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele antibiotice, antidepresive triciclice, etc.)

*