ESTMAGOAnatoma normalAunque el tamao y la forma del estmago son variables, convencionalmente se divide en varias reas, segn la relacin con las estructuras adyacentes o los tipos de clulas mucosas presentes en ellas.1. El cardias es el rea que rodea la unin gastroesofgica.2. El fundus es la porcin del estmago situada por debajo de una lnea horizontal trazada desde la unin gastroesofgica hasta la curvatura mayor.3. El cuerpo del estmago se localiza entre el fundus y un punto de la curvatura menor designado como escotadura angular (incisura angularis). Esta rea cuenta con gran cantidad de clulas parietales secretoras de cido.4. El antro comienza donde termina el cuerpo gstrico y se extiende hasta el ploro. Esta rea contiene abundantes clulas gstricas, en vez de parietales.5. El ploro es el punto de transicin del antro al duodeno. Estas reas del estmago no siempre se visualizan bien en la TC o la RM, por lo que los planos coronales y sagitales son muy tiles para comprender la localizacin anatmica exacta de la lesin. Pared gstricaEn la evaluacin de la pared gstrica, la principal dificultad a la que hay que hacer frente es la diferenciacin entre el engrosamiento patolgico y el engrosamiento de la pared gstrica propio de la mucosa redundante. En general, la pared gstrica normal mide de 2 a 5 mm de grosor, y se considera que los 10 mm constituyen el lmite superior de normalidad266. En el estmago lleno de aire, dicho lmite de grosor se sita en 3 mm740 o 5 mm171.En un estmago distendido en condiciones subptimas, es frecuente el engrosamiento de la pared gstrica falso positivo. En tales circunstancias, los nuevos estudios con cambio de posicin del paciente o la administracin adicional de medio de contraste oral resultan tiles para evitar el diagnstico incorrecto. Cuando se emplean tcnicas con aire, se opta por la posicin en decbito lateral derecho para evaluar el estmago proximal y la unin gastroesofgica, mientras que la posicin en decbito lateral izquierdo es preferible para evaluar el estmago distal y el duodeno.Cuando se emplea bario o agua, estas posiciones se invierten418,841.En estudios recientes se ha indicado que la posicin oblicua posterior izquierda (OPI) es recomendable para una distensin ptima del antro gstrico, mientras que la de decbito prono es necesaria para la distensin del fundus418.En la TC o la RM, la pared gstrica normal presenta una captacin homognea, aunque muestra una estructura en dos o tres capas (multicapa) (figs. 30-31 y 30-32)126. La capa interior, correspondiente a la capa mucosa, presenta una hipercaptacin significativa. La capa intermedia, de atenuacin baja, corresponde a la capa submucosa, y la exterior, que slo se aprecia en ocasiones, con atenuacin ligeramente superior, corresponde a la capa musculoserosa. No obstante, este patrn mural multicapa es difcil de apreciar cuando la pared mide menos de 5 mm de grosor331. Ligamentos perigstricosLos ligamentos perigstricos contienen estructuras vasculares y ganglios linfticos, que son vas importantes para el desarrollo de metstasis y para la extensin directa de los procesos patolgicos gstricos. El ligamento gastroheptico se localiza en la porcin superior del epipln menor y contiene la arteria gstrica y la vena coronaria izquierdas, as como ganglios linfticos. Cualquier estructura redondeada de ms de 8 mm en este ligamento debe ser indicativa de linfadenopata o de vasos colaterales. Los ligamentos gastroesplnico y gastroclico contienen los vasos gastroepiploicos y ganglios linfticos que drenan la curvatura mayor. Vasos y gangliosEl estmago es irrigado por diversos vasos, entre los que se cuentan el tronco celaco, la arteria heptica y la arteria esplnica.Los vasos linfticos drenan desde las siguientes reas principales:1. Desde el cardias y la mayor parte de la curvatura menor alos ganglios gstricos izquierdos.2. Desde el ploro y la curvatura menor distal a los ganglios gstricos y hepticos derechos.3. Desde la porcin proximal de la curvatura mayor a los ganglios pancreaticoesplnicos en el hilio esplnico.4. Desde la porcin distal de la curvatura mayor a los ganglios gastroepiploicos derechos, en el epipln mayor, y a los ganglios pilricos, en la cabeza del pncreas.Los ganglios linfticos se clasifican en funcin de su localizacin anatmica, segn la propuesta de la Japanese ResearchSociety for Gastric Cancer382,616 (tabla 30-3). Gastrografa por TCCon la introduccin de la TCMD se han incorporado nuevos protocolos en los que se emplean cortes ms finos (de menos de 5 mm de grosor), cambios de posicin del paciente, hipotona inducida por frmacos y reconstrucciones tridimensionales en posprocesado, todos ellos utilizados en la evaluacin de las enfermedades gstricas mediante TC185,331,751.En las tcnicas de imagen gastroscpica virtuales Figura 30-31. Pared gstrica normal del estmago (E) con aspecto en y en las de interpretacin de volumen tridimensional, resulta esencial la distensin gstrica gaseosa con grnulos efervescentes (fig. 30-33)402.El paciente debe ayunar durante al menos 6 horas antes de la gastrografa por TC. El requisito previo ms importante para que la observacin tenga xito es la adecuada distensin gstrica, ya que un estmago colapsado puede enmascarar, ocultar o minimizar las patologas gstricas poco manifiestas. Para dicha distensin se han empleado diversos medios de contraste orales, como bario diluido o agua. Recientemente, el aire se ha impuesto como el medio ms empleado a estos efectos. En general, unos 6 g de grnulos efervescentes con una pequea cantidad de agua suelen ser suficientes. La hipotona inducida por frmacos tambin es importante para reducir el peristaltismo y mantener la distensin gstrica durante la obtencin de las imgenes de TC. Se obtiene un escanograma para garantizar que la distensin gstrica es adecuada; si sta es insuficiente, se administran algunos grnulos adicionales. A continuacin, el paciente recibe medio de contraste i.v. y se obtienen imgenes de TC unos 72 segundos despus de la infusin del contraste, primero con el paciente en decbito supino. Tras completar la obtencin de imgenes de TC desde el diafragma hasta la pelvis, se coloca al paciente en decbito prono y se obtienen nuevas imgenes, en este caso limitadas al estmago. En la mayora de los casos, la administracin adicional de grnulos efervescentes no es necesaria tras este cambio de postura. No se recomienda comenzar la TC con el paciente en decbito prono, debido a la disminucin de la cantidad de aire gstrico durante el cambio de posicin. Las imgenes de TC del paciente en decbito prono se obtienen al final del estudio, ya que, endicha posicin, la distensin del fundus y de la parte superior del cuerpo gstrico es adecuada, pero la postura no es idnea para la evaluacin del antro. En decbito prono, el antro est colapsado y lleno de contenido gstrico o lquido retenido.Ante el uso generalizado de la endoscopia gstrica con fibroscopio para la deteccin del carcinoma gstrico, la gastrografa por TC no se utiliza a estos efectos.La gastrografa por TC parece tener prcticamente la misma capacidad que el trnsito gastrointestinal superior para detectar cnceres gstricos avanzados o iniciales (en especial en lesiones deprimidas o protruidas). Como en el caso del citado trnsito, la TC plantea problemas en la deteccin de lesiones planas o levemente elevadas o deprimidas, en especial en un entorno de nodularidad de la superficie mucosa. Algunos de los cnceres gstricos que son difciles o imposibles de detectar con trnsito gastrointestinal superior son fcilmente identificables con imgenes de interpretacin de volumen. En consecuencia, parece probable que la gastrografa por TC pueda reemplazar al trnsito gastrointestinal superior en la deteccin de diversas patologas gstricas. Sin embargo, varios estudios han aportado datos segn los cuales la precisin de la gastrografa por TC en la deteccin de carcinomas gstricos puede resultar problemtica, ya que la poblacin de pacientes sometidos a esta tcnica se limitaba a casos en los que el cncer gstrico ya se conoca185,331,751. Sern, pues, necesarias nuevas investigaciones en las que se clarifiquen las ventajas e inconvenientes de la TC en comparacin con el trnsito gastrointestinal superior y la gastroscopia.Alteraciones patolgicas Tumores gstricos benignos Plipos y adenomas gstricosLos plipos epiteliales gstricos pueden ser hiperplsicos o adenomatosos. Los hiperplsicos no son verdaderas neoplasias.Se cree que se deben a una exagerada regeneracin del epitelio de superficie. Aunque la mayora de estos plipos no neoplsicos suelen ser mltiples y de dimetros inferiores a 1,5 cm, el 9% supera los 2 cm588.Por el contrario, el 80% de los plipos adenomatosos (adenomas) superan este tamao588. La TC detecta los plipos mayores de 2 cm de dimetro cuando el estmago est bien distendido con aire o con contraste (fig. 30-34). No hay rasgos de TC especficos que permitan distinguir estos plipos de las neoplasias malignas gstricas. En ocasiones poco frecuentes, los plipos pediculados pueden prolapsarse en el duodeno o provocar invaginacin (fig. 30-35)299. LipomaEl lipoma es un tumor submucoso poco frecuente que suele desarrollarse en el antro. Los lipomas grandes se ulceran y producen hemorragia clnicamente significativa530. El hallazgo en la TC de una masa gstrica con atenuacin de TC equivalente a la de la grasa es patognomnico de lipoma gstrico (fig. 30-36). HemangiomaLos hemangiomas gstricos son neoplasias poco comunes; representan menos del 2% de los tumores benignos de estmago.Desde el punto de vista de la anatoma patolgica, los hemangiomas pueden ser cavernosos, capilares o mixtos. El aspecto macroscpico depende del tamao y la densidad de los plexos vasculares que conforman la lesin, del grado de derivacin arteriovenosa y de la presencia de trombosis o fibrosis.Los hemangiomas cavernosos pueden ser solitarios o mltiples, localizados o difusos398. Los gstricos son masas submucosas lisas, radiolgicamente indiferenciables de los tumores del estroma. Aunque infrecuente, la presencia de flebolitos, que suelen asociarse a los hemangiomas cavernosos, ayuda a establecer un diagnstico preciso mediante TC788. Tumores gstricos malignos AdenocarcinomaEl carcinoma gstrico es una de las principales causas de mortalidad por cncer en todo el mundo. Su incidencia vara dentro de amplios mrgenes, siendo ms elevada en Asia que en los pases occidentales. Son muchos los factores que afectan al pronstico en estos pacientes: edad, sntomas, tamao del tumor, afectacin de los ganglios linfticos, profundidad de la infiltracin neoplsica, metstasis a distancia, tipo histopatolgico y tcnica quirrgica aplicada. Estos tumores pueden detectarse en estadios iniciales (en cuyo caso se ven afectadas la mucosa o la submucosa) o en estadios avanzados. El aspecto macroscpico de un carcinoma avanzado puede ser polipoide, fungoide, ulcerado o infiltrativo, en tanto que un carcinoma precoz puede ser elevado, plano o deprimido.En los pacientes con carcinoma gstrico, las estructuras vasculares se han explorado mediante angiografa, microangiografa o ambas791. En estos estudios, la mayora de los carcinomas muestran neovascularizacin en las fases arterial y capilar, y tincin del tumor en la fase venosa de la angiografa.Los vasos neoplsicos son ms numerosos, tortuosos y de mayor dimetro que los normales.Deteccin tumoralLa reseccin completa de un tumor gstrico y los ganglios linfticos afectados es el nico tratamiento potencialmente curativo. As pues, la deteccin precoz y la cuidadosa estadificacin del tumor resultan cruciales para decidir la evolucin del tratamiento y establecer el pronstico de los pacientes con cncer de estmago. La TC es la base del proceso de estadificacin, aunque los detalles tcnicos pueden variar en cada caso.En el cncer gstrico precoz, la sensibilidad de la TC para detectar el tumor depende de la tcnica de exploracin y del tipo y el tamao de la lesin. En las TC convencionales, el engrosamiento de la pared gstrica en los cnceres precoces es mnimo, generalmente de menos de 1 cm. Adems, un cncer precoz de tipo plano o deprimido puede no ser detectado por la TC. En consecuencia, la tasa de deteccin de cnceres precoces descrita para la TC resulta ciertamente desalentadora (del orden del 50%)185,245,331. No obstante, la TC helicoidal dinmica con ingestin de agua mejora los niveles de deteccin.Cuando se realiza una TC dinmica, la mayora de los carcinomas gstricos muestran una captacin heterognea moderada o intensa en la fase precoz y homognea en la fase de equilibrio. Aunque an es difcil detectar lesiones de menos de 2 cm de dimetro, la mayor parte de los cnceres identificados mediante TC aparecen como un engrosamiento focal de la pared gstrica, con intensa captacin de la capa ms interna (mucosa), sobre todo en la fase de predominio arterial185. La presencia de una banda de hipoatenuacin en la capa media diferencia a los carcinomas precoces de los avanzados468.A diferencia de lo que sucede para el cncer en fase inicial, la sensibilidad de la TC para detectar cnceres gstricos avanzados es elevada (un 92-96%)126,331,587. Sin embargo, el cncer situado en la porcin orientada horizontalmente de la pared gstrica, como en la curvatura mayor y en la incisura angularis, resulta difcil de evaluar debido al efecto de volumen parcial126,331. La limitacin de la TC axial convencional puede superarse empleando tcnicas de imagen de reconstruccin multiplanar (RMP)466.Entre los rasgos caractersticos de la TC en el cncer gstrico avanzado figuran una masa polipoide, con o sin ulceracin, o un engrosamiento de la pared gstrica, excntrico o circunferencial, con captacin (fig. 30-37). Debido a la significativa respuesta desmoplstica, sobre todo en la capa submucosa de la pared gstrica, la pared engrosada generalmente muestra una captacin del contraste homognea y prolongada, en especial en la fase de equilibrio41. A diferencia de la capa submucosa, la muscular propia muestra un engrosamiento edematoso en ausencia de tejidos conjuntivos fibrosos y aparece hipoatenuada en la TC, dando lugar en ocasiones a un aspecto en diana en la pared gstrica engrosada.Una variedad menos frecuente es un tipo escirro de carcinomagstrico, en el que las clulas tumorales (por lo general en anillo de sello) se diseminan preferentemente en la submucosa, con mnima o nula afectacin de la mucosa (fig. 30-38).En estos casos, la TC es ms diagnstica que la endoscopia o el trnsito de bario y muestra un engrosamiento circunferencial difuso de la pared gstrica, con un grosor medio de 1,8 cm (1-3 cm)41. Otros rasgos diagnsticos de la TC para el cncer escirro son la preservacin de un delgado borde de revestimiento mucoso hipoatenuado, las calcificaciones intramurales y la obstruccin de alto grado en la evacuacin gstrica.El diagnstico diferencial del carcinoma escirro comprende las metstasis escirras (carcinoma de pulmn, carcinoma de mama), el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y trastornos inflamatorios sistmicos crnicos poco frecuentes, como sarcoidosis, gastritis corrosiva, amiloidosis y enfermedad de Crohn467. En la literatura se han publicado pocos casos de carcinomas gstricos calcificados y la mayora de ellos son adenocarcinomas mucosecretores (fig. 30-39)348.Las calcificaciones en la pared gstrica engrosada son nodulares, miliares, puntiformes o de distribucin homognea, y tambin pueden observarse en las metstasis de los ganglioslinfticos o el hgado348.En determinados carcinomas gstricos, el tumor tiene crecimiento exoftico, similar al del tumor estromal (fig. 30-40).La presencia de engrosamiento de la pared adyacente a una masa exogstrica o a una obstruccin de la salida gstrica favorece el diagnstico de carcinoma gstrico, permitiendo diferenciarlo de los tumores estromales gstricos467.Estadificacin tumoralClasificacin tumor-ganglios-metstasis. En la medida en la que el moderno tratamiento del carcinoma gstrico se ha ido diversificando, una minuciosa estadificacin es cada vez ms importante para la planificacin del tratamiento. En general se emplea la clasificacin TNM del AJCC (tabla 30-4)279.Tumor primario. En funcin de los estudios previos publicados126,542,929, la precisin de la TC en la estadificacin tumoral preoperatoria del carcinoma gstrico oscila entre el 69% y el 85%. La detectabilidad del carcinoma precoz es muy escasa,con tasas del 20-53%245, por lo que en muchos estudios la ausencia de hallazgos anmalos en las imgenes de TC ha determinado una clasificacin de estadio T1. Con la introduccin de la TC helicoidal rpida, el llenado con agua del estmago, la posicin de decbito prono y la hipotona gstrica, la tasa de deteccin tumoral ha aumentado de manera significativa, alcanzando un 80-88%146,406,469. Recientemente, Kim y cols.404 y Chen y cols.119 dieron a conocer importantes mejoras en la estadificacin tumoral del carcinoma gstrico con TC tridimensional utilizando tcnicas de RMP y gastroscopia virtual (tasa de deteccin de carcinoma precoz, 77-78%; precisin global de la estadificacin, 84-89%) (fig. 30-41). Sin embargo, la eficacia de la TC en la diferenciacin entre T1 yT2 y entre T3 y T4 es an objeto de controversia7,146,685,868. Estasdiferenciaciones son importantes elementos en lo que respectaa la toma de decisiones clnicas (la distincin entre T1 y T2define los candidatos a reseccin mucosa endoscpica o aciruga laparoscpica, mientras que la distincin entre T3 y T4decide la operabilidad). Por tanto, es aconsejable utilizarmedios adicionales como la ecografa endoscpica o la laparoscopiadiagnstica.El pronstico en pacientes con carcinoma gstrico tratadosquirrgicamente se ve afectado de manera significativa porla presencia o ausencia de clulas cancerosas libres intraperitonealesen el momento de la gastrectoma. Segn estudiosdesarrollados por Kaibara y cols., que analizaron la relacinentre la extensin espacial de la infiltracin de la serosa gstricay la tasa de supervivencia a 5 aos, dichas clulas fuerondetectadas por lavado de la cavidad de Douglas en 135 (44%)de 309 pacientes con evidencia macroscpica de invasinserosa. Su estudio tambin puso de manifiesto que la tasa desupervivencia a 5 aos era inferior en pacientes con mayornivel de infiltracin de la serosa381. La precisin de la TC en laprediccin de la infiltracin serosa oscila entre el 60% y el83%126,185,245. En la mayor parte de las series la infraestadificacinfue mayor que la sobreestadificacin, probablementecomo consecuencia de la limitada capacidad de la TC paradetectar la infiltracin microscpica.Metstasis ganglionares. Adems de la profundidad de lainfiltracin, la extensin de las metstasis ganglionares es unode los factores pronsticos ms importantes del carcinomagstrico sin metstasis a distancia551. Bajo el nuevo sistema declasificacin del AJCC, la categora de estadificacin N se basaen el nmero de ganglios positivos (v. tabla 30-4)279. Estesistema difiere de la clasificacin ganglionar anatmica previaque segua las directrices japonesas. La mayor eficacia de laestimacin del pronstico del criterio referido al nmero deganglios positivos se ha constatado en numerosos estudios441,627,743,906,aunque la localizacin ganglionar anatmicacontina siendo un criterio valioso en la descripcin delalcance de la linfadenectoma616.Entre los hallazgos frecuentes de los ganglios metastsicosdestacan los siguientes: tamao grande (ms de 8-10 mmsegn su eje longitudinal), forma ms o menos redondeada,necrosis central y captacin pronunciada o heterognea166,357,383.Hasta hace poco, el diagnstico de metstasis ganglionarmediante TC se basaba en criterios de tamao. La mayora delos estudios sobre tumores gastrointestinales consideran quelos ganglios de 10 mm de dimetro o mayores estaban infiltradospor metstasis de tumores slidos126,244. Segn estecriterio, la sensibilidad de la TC para estadificar el carcinomagstrico es variable (48-91%)80,126,823. El principal inconvenientede la TC es la infraestadificacin, ya que slo se detectanganglios de ms de 5 mm, con lo que las metstasis enganglios linfticos de menor tamao quedan sin identificar.En este contexto, los resultados de dos estudios185,595 son pesimistascon respecto a la capacidad de la TC para realizar laestadificacin ganglionar.En un estudio realizado por Mnig y cols., que analizaronlos ganglios linfticos regionales de 31 piezas de gastrectomade pacientes con carcinoma gstrico, el 55% de las metstasisganglionares tenan 5 mm de dimetro o menos y el 80% delos ganglios linfticos sin metstasis eran menores de esetamao595. En otro estudio, desarrollado por Dx y cols., lamayora de las metstasis ganglionares presentaban un dimetrode 2-10 mm y la TC helicoidal detect el 74% de losestadios N0, el 45% de los estadios N1 y slo el 32% de los estadiosN2185. Por tanto, cabe deducir que el criterio de tamaono es un indicador fiable para las metstasis linfticas, por loque la TC no puede considerarse fiable para la estadificacin Ndel carcinoma gstrico.Metstasis a distancia. Las principales vas de diseminacindel cncer son la infiltracin local por contigidad de losplanos tisulares, a travs del sistema linftico o del sistemavascular y por implantacin135. As pues, el carcinoma gstricopuede extenderse hacia el hgado, los ganglios linfticos, elpncreas, el duodeno, el mesocolon transverso, la cavidadperitoneal y los ovarios.En la prctica clnica, una de las cuestiones ms importantesque se le plantea al cirujano en los casos de carcinomagstrico sin aparente metstasis a distancia, de acuerdo con laTC, es la posible existencia de infiltracin pancretica, ya quesu presencia descarta la ciruga curativa. En la TC, la infiltracinpancretica es indicada por la falta de banda adiposahipoatenuada entre el tumor y el pncreas, o por el hecho deque el tumor gstrico rodee al pncreas (fig. 30-42). Al aplicareste criterio, la sensibilidad de la TC para detectar infiltracinpancretica no fue muy buena (27%), segn se constat en laserie de Sussman y cols.823. En esta serie, 8 pacientes con planograso conservado presentaron extensin pancretica, y 5 deotros 8 en los que se sospech extensin pancretica en la TCno registraban infiltracin tumoral.Cook y cols. comunicaron una sensibilidad del 60%137.Adems, la presencia de pancreatitis aguda o crnica concomitanteo una respuesta inflamatoria tambin provocan obliteracindel plano graso peripancretico166. Por tanto, laaplicacin de este criterio aislado limita en buena medida ladeterminacin de invasin pancretica, por lo que se requierencriterios ms estrictos.El valor diagnstico de los criterios de TC de obliteracinde planos grasos aumenta cuando se asocia a aparicin debandas prominentes en el plano graso perigstrico, as comoa irregularidad a lo largo del borde externo de la pared gstricaafectada por el tumor. Aunque la realizacin de estudios adicionalescon pacientes en posicin de decbito requieremucho tiempo, se trata de medios tiles para determinar lafijacin focal o difusa entre el pncreas y el estmago.En ciertos casos, el carcinoma gstrico se extiende alduodeno a travs del conducto pilrico (fig. 30-43). La incidenciavara mucho en las series quirrgicas y en las de autopsia(entre el 9% y el 69%)383. Sin embargo, se ha publicadoque la incidencia de diseminacin transpilrica radiolgicamentedetectable slo es del 5-25%615. Esta extensin seproduce por infiltracin directa a travs de la submucosa o lasubserosa o por va linftica a travs de la submucosa383. Latasa de supervivencia a 5 aos es mala si se compara con lade aquellos en los que el tumor est confinado al antro383.En casos poco frecuentes, en torno al 0,95% de lospacientes con carcinoma gstrico, se observa trombosis de lavena porta357. La trombosis se debe a la afectacin de la venaesplnica por el tumor, y en estos pacientes se ha referido unaincidencia elevada de metstasis hepticas357.El adenocarcinoma hepatoide, que se origina fundamentalmenteen la mucosa gstrica y contiene extensos focos dediferenciacin hepatocelular caracterstica, tiende a invadir lasvenas porta o hepticas y a metastatizar en el hgado; supronstico es malo (fig. 30-44)358. Este tumor suele producirgran cantidad de alfa-fetoprotena srica, tanta como la quegenera el carcinoma hepatocelular358, aunque un informedemostr que no todos los adenocarcinomas productores dealfa-fetoprotena presentaban rasgos hepatoides606.Estadificacin del carcinoma gstrico mediante resonanciamagntica. Hasta hace poco, la RM no se empleaba deforma generalizada en la estadificacin del cncer gstrico. Susprincipales inconvenientes eran su elevado coste y una menoreficacia en comparacin con la TC. No obstante, el recientedesarrollo de tcnicas de RM ms rpidas permite la exploracinen apnea de varios segundos, lo que proporciona imgenesdel estmago de gran calidad (v. fig. 30-42). Con lautilizacin del spoiled-GRASS (gradient-recalled acquisition in thesteady state, adquisicin de gradiente recuperado en estadoestacionario) y las tcnicas de relleno con agua, Matsushita ycols., que analizaron a 48 pacientes con carcinoma gstrico,comunicaron una precisin global del 88% para predecir lainvasin serosa mediante observacin de los cambios en labanda hipointensa que rodea a la lesin gstrica555.Un artculo publicado ms tarde por Sohn y cols., en elque se comparaban los hallazgos de la TC y la RM en 30 pacientescon carcinoma gstrico, puso de manifiesto que laRM obtena resultados comparables a los de la TC helicoidalen la estadificacin T y N. La precisin fue del 73,3% para laRM y del 66,7% para la TC en la estadificacin T, y del 55%y del 58,6%, respectivamente, en la estadificacin N806. Aunquese necesitan estudios ms detallados, la RM parece ser unamodalidad alternativa para la estadificacin tumoral enpacientes con carcinoma gstrico.Tomografa por emisin de positrones en el adenocarcinomagstrico. La FDG PET es una tcnica de imagen decontrastada eficacia para la deteccin y estadificacin de diversasneoplasias malignas, incluidos los cnceres de pulmn,colon y esfago12,248,660. Sin embargo, a pesar de la importanciaclnica y la elevada frecuencia de los carcinomas gstricos,dicha tcnica se ha empleado en contadas ocasiones comomodalidad diagnstica de esta patologa, y los resultados delos escasos ensayos realizados no han sido satisfactorios en loque respecta al diagnstico de los cnceres gstricos primarioso los ganglios metastsicos163,445,489,559,593,812.En la deteccin de tumores, la FDG PET muestra nivelesde captacin variables. Algunos cnceres gstricos, como elmucinoso, con clulas en anillo de sello, y los adenocarcinomaspoco diferenciados tienden a presentar niveles de captacinde FDG significativamente inferiores a los de otros tiposhistolgicos de cncer gstrico812,913. Los resultados de la estadificacinT preoperatoria con FDG PET fueron bastante desalentadores600.Las tasas de deteccin de tumores de menos de3 cm de dimetro y de carcinomas iniciales fueron del 16,8%y del 25,9%, respectivamente. As pues, la FDG PET no resultatil en la estadificacin T del carcinoma gstrico.En la estadificacin N, la FDG PET presenta una sensibilidadmenor (34-40%) y una especificidad mayor (95-98%)que la TC121,420,593,600,919. Segn parece, la reducida resolucinespacial de la FDG PET dificulta la discriminacin entre losganglios afectados y el tumor primario (fig. 30-45). Por otraparte, la captacin de FDG por parte de los ganglios metastsicoses proporcional a la del tumor primario. A pesar de suescasa sensibilidad, la elevada especificidad de la FDG PETpermite detectar un mayor nmero de ganglios metastsicosde menos de 8 mm de dimetro (no detectables con TC) en el10% de los carcinomas gstricos y puede cambiar el alcancede la linfadenectoma o evitar la ciruga innecesaria919.No se dispone de estudios comparativos entre la PET, laTC o la gammagrafa sea de cuerpo completo en lo querespecta a la deteccin de metstasis a distancia en pulmn ohueso. Las actuales evidencias indican que la PET-TC presentauna sensibilidad del 98-100% y una especificidad de hasta el89% en la deteccin de metstasis pulmonares y hepticas delos tumores gastrointestinales7,608,717,928, valores que resultanequiparables a los de la TC, con una sensibilidad del 90% yuna especificidad del 98%7. No obstante, si el tumor primariomuestra una escasa captacin de FDG, su rendimiento en ladeteccin de metstasis a distancia ser escaso. En la valoracinde posibles metstasis peritoneales, la FDG PET tambinresulta til (fig. 30-46), aunque menos eficaz que la TC porsu menor resolucin espacial120,63Varios estudios recientes han indicado que la respuesta ala quimioterapia preoperatoria puede predecirse medianteFDG PET en la fase inicial del tratamiento636,875. As pues, cabeprever que esta tcnica desempee una funcin destacada enla monitorizacin de la respuesta al tratamiento en pacientessometidos a ciruga o quimioterapia.Recidiva local del adenocarcinoma gstricoLa recidiva local del adenocarcinoma gstrico tras la ciruga sedefine como la evidencia histolgica de tumor en los tejidosadyacentes al estmago resecado (es decir, el mun gstrico,la anastomosis esofgica, el pncreas, el mun duodenal, elpedculo heptico, el hilio esplnico, la regin del eje celacoy la herida abdominal)646. De acuerdo con estudios de autopsia,el 80% de los pacientes gastrectomizados por cncergstrico acabaron padeciendo recidivas locales, con o sinmetstasis a distancia. Sin embargo, slo el 19% de los pacientescon recidiva presentaron lesiones resecables en la revisin.En torno al 50% de las recidivas del mun fueron resecables,en tanto que slo 2 de 34 pacientes con recidivas extragstricaspresentaron lesiones resecables646.La recidiva del tumor en el mun gstrico es ms frecuenteen pacientes con carcinomas gstricos precoces646,647mucho despus de la ciruga (ms de 2 aos despus)360.Tambin los carcinomas originados en el cardias son ms propensosa la recidiva en la anastomosis647. Dado que los estudiosde bario se asocian a dificultad para valorar por completo estaszonas, la TC desempea un papel esencial en la determinacinde la extensin de la recidiva neoplsica local o de las metstasisa distancia. En la TC, la recidiva en el mun gstrico oen la anastomosis aparece como un engrosamiento localizadode la pared o como una masa (figs. 30-47 y 30-48). El sndromedel asa aferente puede deberse a la aparicin de recidiva cercadel orificio del asa aferente (fig. 30-49). Sin embargo, existenposibles fuentes de error al interpretar las imgenes, comoinsuficiente opacificacin del asa intestinal, alimentos, plieguesquirrgicos, gastritis y gastritis qustica polipoide291.Los ganglios linfticos afectados con mayor frecuenciason los situados a lo largo de la arteria heptica comn, el ejecelaco y el ligamento hepatoduodenal291. La presencia deadenopatas en este ltimo puede provocar una obstruccinmoderada o grave de las vas biliares. Cuando hay afectacinpancretica, los hallazgos en la TC son indistinguibles de losde un tumor pancretico primario, y la presencia de adenomegaliasperipancreticas se asemeja en ocasiones a una recidivaneoplsica en el pncreas.La mayora de las recidivas neoplsicas en la incisinabdominal estn causadas por diseminacin iatrognica declulas neoplsicas durante la ciruga (fig. 30-50)137. Sin embargo,si se analizan de forma aislada los hallazgos, lafibrosis posquirrgica, los hematomas, los abscesos o los granulomasno pueden diferenciarse de las recidivas en esta localizacin.Dado que las recidivas neoplsicas son ms frecuentesen los 2 aos siguientes a la ciruga, durante este perodo esnecesario un seguimiento con TC peridicas a intervalos brevespara establecer un diagnstico precoz de las mismas. LinfomaEl estmago es la localizacin ms frecuente de afectacinlinfomatosa en el tracto gastrointestinal. El linfoma noHodgkin representa en torno al 80% de los casos. La afectacingstrica puede ser aislada, pero es ms habitual queforme parte de un proceso patolgico generalizado. Entre losdistintos factores pronsticos cabe citar gnero, edad, tamaoy localizacin del tumor, tipo histolgico, profundidad de lainfiltracin y estadio ganglionar; los dos ltimos desempeanun papel decisivo para la supervivencia88. A diferencia delcarcinoma, el linfoma tiende a la extensin lateral en el senodel plano submucoso, preservando la capa muscular hasta unafase avanzada de desarrollo.En funcin de su capacidad para obtener directamenteuna imagen completa del estmago y de las estructurasadyacentes, la TC se ha mostrado til para determinar laextensin de los linfomas gstricos con notable precisin100.De acuerdo con Megibow y cols., la afectacin de la paredgstrica puede clasificarse, en la TC, segn tres patrones deimagen570:1. Infiltracin difusa, que afecta a ms del 50% de la longituddel estmago.2. Infiltracin segmentaria.3. Forma polipoide localizada.El engrosamiento de la pared gstrica suele ser circunferencial,con grosores superiores a 4 cm. Puede haberengrosamiento y distorsin de los pliegues gstricos, aunquela obstruccin del vaciamiento gstrico es infrecuente(fig. 30-51)100-570. La TC dinmica y la RM definen con claridadla diseminacin submucosa en una mucosa con captacinnormal (fig. 30-52)587. Los tejidos linfomatosos en lapared gstrica engrosada suelen presentar una captacindbil y homognea. Dicho patrn puede deberse a la ausenciade respuesta desmoplsica en los linfomas, a diferenciade lo que sucede en el carcinoma gstrico.A veces, el linfoma gstrico muestra una captacin heterognea.En tales casos, las zonas hipodensas pueden estarcausadas por signos patolgicos de necrosis y hemorragia319.La forma polipoide localizada se asocia a menudo a lcera. Elplano de grasa perigstrico suele preservarse. La mayora delos pacientes con linfomas gstricos presentan linfadenopatasperigstricas, y la presencia de diseminacin a linfadenopatasretroperitoneales indica afectacin sistmica.Una complicacin importante que influye en el pronsticoy el tratamiento es la perforacin. Afecta a un porcentajede pacientes comprendido entre el 9% y el 47%, debido a laausencia de respuesta desmoplsica, al rpido crecimientodel tumor o a la respuesta teraputica. En alrededor del 10%de los pacientes se observa extensin tumoral al esfago,mientras que cerca de la tercera parte presentan diseminacina travs del ploro hacia el bulbo duodenal339. Aunqueno es habitual, en casos muy avanzados de linfoma se registraafectacin peritoneal difusa, con ascitis, infiltracin delepipln e implantes peritoneales similares a carcinomatosis(fig. 30-53)425. Tumor estromal gastrointestinalLos TEGI son las neoplasias no epiteliales ms comunes enestmago e intestino delgado. Aunque slo representan el2,2% de los tumores gstricos malignos, la mayor parte deellos se localizan en el estmago (60-70%) y el intestinodelgado (20-30%).En la actualidad se cree que los TEGI derivan de un precursorde las clulas intersticiales de Cajal y que se diferenciannetamente de otros tumores mesenquimales, como los leiomiomasy los leiosarcomas617. Casi todos los TEGI se expresanactivando mutaciones en el gen KIT, que codifica el receptortransmembrana tirosina cinasa en las clulas intersticiales deCajal y da lugar a crecimiento tumoral. As pues, la identificacinde la protena KIT (CD117, receptor de factor de clulasmadre) es un elemento clave para confirmar el diagnstico deTEGI y mejora las expectativas de supervivencia a largo plazocon imatinib (un inhibidor dirigido de los receptores de latirosina cinasa).A diferencia del leiomioma, no hay ningn TEGI quepueda ser calificado de benigno168. Incluso los TEGI menoresde 2 cm, generalmente considerados benignos, presentanriesgo, aunque bajo, de recidiva. As pues, adems de la deteccinprecoz del tumor, tambin adquiere importancia lamonitorizacin de la respuesta teraputica y de las recidivas.A tales efectos, la TC es la tcnica de referencia.Los rasgos de la TC en los TEGI varan dentro de ampliosmrgenes, dependiendo del tamao y la agresividad deltumor. La mayora de los TEGI primarios son grandes, hipervascularesy forman masas hipercaptantes en la TC con contraste.El 90% de este tipo de tumores se localizan en el fundusy en el cuerpo, y su crecimiento es exogstrico o en forma dereloj de arena569.La TC dinmica pone de manifiesto la localizacin deltumor estromal en la submucosa, con conservacin de la capamucosa (fig. 30-54). Los TEGI pequeos y localizados normalmenteson homogneos, mientras que la mayora de lostumores estromales ms grandes captan contraste de formaheterognea en la TC, y con frecuencia aparecen zonas hipodensasque pueden atribuirse a hemorragia interna, necrosiso degeneracin qustica (fig. 30-55)103,707. La presencia dehemorragia genera un nivel lquido-lquido en el seno deltumor. Las zonas de necrosis le dan un aspecto de mltiplestabiques gruesos. Adems, puede producirse excavacin ycomunicacin con el tracto gastrointestinal, o perforacin a lacavidad peritoneal.En una serie737 se comunic que la imagen en forma demedia luna en la TC, debida a la necrosis de la periferia delcomponente extraluminal de la masa, era indicativa de tumorestromal. En la TC se detecta ulceracin de la mucosa suprayacente,como presencia de aire o de contraste. Otra de lascausas de que aparezca aire en el seno de la masa es la sobreinfeccindel tumor necrosado (fig. 30-56)768. Aunque no esalgo frecuente, en los tumores estromales tambin se dancasos de calcificacin (fig. 30-57).En torno al 50% de los pacientes con TEGI se presentancon metstasis615. Las localizaciones ms frecuentes sonel hgado y el peritoneo, seguidas del pulmn y el hueso(fig. 30-58). A diferencia de lo que sucede en el adenocarcinoma,las metstasis linfticas o la ascitis maligna sonmuy poco habituales en los TEGI. Las caractersticas de laslesiones metastsicas en la TC son similares a las observadasen los TEGI primarios.La valoracin histolgica de la neoplasia maligna se basaesencialmente en los recuentos mitticos y en el tamao deltumor. En general, los tumores de menos de 5 cm y con menosde 5 mitosis por cada 10 campos de gran aumento (CGA) sonindicativos de neoplasia maligna de bajo grado. En cambio,los tumores de ms de 5 cm con ms de 5 mitosis/10 CGA seconsideran neoplasias malignas de alto grado. Entre los rasgosde la TC que se consideran favorecedores del carcter malignode los TEGI destacan los siguientes: tamao tumoral de msde 5 cm, ulceracin, captacin heterognea con necrosis ohemorragia y metstasis a distancia.Durante el tratamiento con imatinib, la respuesta teraputicaes puesta de manifiesto por la disminucin del tamaotumoral, la rpida transicin de un patrn hiperatenuadoheterogneo a uno hipoatenuado homogneo, la remisin delos ndulos tumorales hipercaptantes y la reduccin de lavascularizacin intratumoral. Por otra parte, el desarrollo deun ndulo hipercaptante en el interior del tumor tratado esindicativo de recidiva, independientemente de la disminucindel tamao neoplsico20,128. Tumor metastsicoEn las TC abdominales con contraste efectuadas por otrasrazones, es posible detectar metstasis hematgenas. Laslesiones primarias habituales son melanomas y carcinomasde mama o de pulmn. Las metstasis de carcinoma lobulillarde mama dan lugar a un patrn de engrosamiento de lapared gstrica de linitis plstica (fig. 30-59)115. El carcinomaescamoso de esfago, que afecta al cardias gstrico en msdel 15% de los casos, se asemeja en ocasiones a una neoplasiaprimaria mucosa o submucosa258. Los carcinomas delcolon transverso y de la cola del pncreas pueden metastatizara la pared gstrica por extensin directa a travs de losligamentos gastroclico o esplenorrenal-gastroesplnico, respectivamente. LiposarcomaEl liposarcoma gstrico deriva de clulas mesenquimales indiferenciadaspresentes en la submucosa y en la capa muscularde la pared gstrica459. Desde el punto de vista anatomopatolgico,se reconocen cuatro tipos histopatolgicos: 1) biendiferenciado, 2) mixoide, 3) de clulas redondas y 4) pleomrfico.Su gran crecimiento exoftico explica la ausencia de sntomasgastrointestinales especficos y el retraso en el diagnstico.La imagen en la TC se corresponde con el aspectomacroscpico de la neoplasia. Las zonas adiposas del tumorslo se observan en el tipo bien diferenciado516.Los liposarcomas indiferenciados suelen contenerzonas de necrosis y hemorragia, as como una intensa captacinde zonas slidas213. Los tumores mixoides presentanun aspecto qustico debido a la presencia de matriz gelatinosa213. PlasmocitomaLas neoplasias malignas de clulas plasmticas (plasmocitomas)presentan dos formas. La forma difusa comprende elmieloma mltiple y la leucemia de clulas plasmticas. Por suparte, la forma localizada es un mieloma solitario seo o unplasmocitoma extramedular. El 10% de los plasmocitomasextramedulares se localizan en el tracto gastrointestinal. Lazona afectada con mayor frecuencia es el intestino delgado,seguido del estmago, el colon y el esfago. El plasmocitomagstrico primario representa alrededor del 5% de los plasmocitomasextramedulares.El diagnstico de plasmocitoma gstrico primario sefundamenta en la ausencia de un componente monoclonalsrico; por tanto, no se asocia con proteinuria de Bence-Jones,con infiltracin de la mdula sea ni con afectacin visceralextragstrica757.Desde el puno de vista anatomopatolgico, se cree queel plasmocitoma gstrico primario se origina a partir de losfolculos linfoides submucosos o de las clulas plasmticas dela lmina propia de la mucosa, y puede presentarse de variasformas. Remingo y Klaum clasifican macroscpicamente losplasmocitomas en cuatro tipos: 1) nodular, 2) infiltrante,3) ulcerado y 4) polipoide721. De estos cuatro tipos, el nodulares el ms frecuente segn su estudio. Las imgenes de TCdel plasmocitoma gstrico se asemejan a las del linfoma o alas del carcinoma gstrico de tipo mucinoso, debido a la escasacaptacin de contraste en la pared gstrica (fig. 30-60)907.La biopsia endoscpica profunda, combinada con estudioinmunohistoqumico de inmunoglobulinas, resulta esencialpara el diagnstico780. Inflamacin y otras alteraciones Enfermedad ulcerosa ppticaSi bien la TC no es til para estudiar a los pacientes conenfermedad ulcerosa pptica no complicada, s lo es paradetectar complicaciones como una perforacin aguda libre openetrante. Las lceras suelen identificarse en la TC comodepsitos redondeados, de pared fina, de aire o contrasteoral, que se proyectan ms all de los lmites de la luz gstricao duodenal. Aunque en muchos casos la visualizacin directade la lcera en la TC resulta difcil, la pared gstrica o duodenalafectada est engrosada por un edema mural considerable(figs. 30-61 y 30-62). Si se asocia perforacin libre, laTC muestra extravasacin libre del contraste oral o aire intraperitoneallibre, o ambos, adems de datos de peritonitisdifusa, como infiltracin epiploica o mesentrica y lquidointraperitoneal.La TC no es muy precisa a la hora de localizar la perforacin363,531.Sin embargo, puede mejorar si se utiliza TChelicoidal con cortes finos, que pone de manifiesto la interrupcinde la pared gstrica contrastada629. En ocasiones,las lceras ppticas se extienden ms all de la serosa de lapared intestinal y penetran en las estructuras adyacentes(perforacin confinada o penetracin). La penetracin msfrecuente se produce en el pncreas, debido a la proximidadde las lceras del estmago distal y el duodeno y a su fijacin531.Otras posibles localizaciones son el epipln gastroheptico,por lceras gstricas, y la va biliar y el hgado,por lceras duodenales313. En la TC, el diagnstico de penetracinde la lcera se confirma al observar una banda linealhipodensa (tracto sinusal) que contiene contraste perigstricoo cuando aparece una bolsa ectpica de gas en elespacio perigstrico adyacente al posible crter ulceroso(figs. 30-63 y 30-64).En casos de penetracin pancretica, el plano de grasa sepierde entre la lcera y el pncreas, y este ltimo aumentafocalmente de tamao y disminuye la atenuacin TC, hallazgosindistinguibles de los de la pancreatitis aguda. Sinembargo, a pesar del aumento de tamao del pncreas, enestos casos el resto del plano graso peripancretico se conservay slo un pequeo nmero de pacientes presentanhiperamilasemia o mayor concentracin de lipasa srica363. LaTC tambin puede detectar la penetracin de una lcera gstrica,o de su masa inflamatoria adyacente, en el parnquimaesplnico257. Gastritis y otras alteraciones causantesde engrosamiento de la pared gstricaLa gastritis, recientemente asociada con la infeccin por Helicobacterpylori, suele afectar al antro y al cuerpo gstricos, sobretodo al primero851. El engrosamiento de los pliegues y dela pared gstricos se debe a la asociacin de inflamacin de lamucosa, edema submucoso e hipertrofia e hiperplasia secundariasde la mucosa gstrica. En la TC, la gastritis aparece comoun engrosamiento circunferencial o focal de la pared gstrica851.Aunque la TC es sensible en la deteccin de procesosinflamatorios gstricos, no es especfica en lo que respecta ala diferenciacin entre la gastritis y las neoplasias malignas.La falta de obliteracin de planos grasos, de infiltracin perigstricay de adenopatas sirven de ayuda al diagnstico. Otrosprocesos infecciosos, como la toxoplasmosis y la criptospori-sobre todo al antro, apareciendo en la TC como un engrosamientodifuso inespecfico de la pared gstrica.La enfermedad de Mntrier muestra un engrosamientodifuso de los pliegues mucosos gstricos, predominantementeen el cuerpo y el fundus (fig. 30-65). En pacientes inmunocomprometidos,la enfermedad injerto contra husped (EICH)puede apreciarse en la TC, no slo como un engrosamientode la pared gstrica, sino tambin como un peculiar recubrimientopersistente de la mucosa gstrica y del intestinodelgado por el contraste oral377. La TC pone asimismo demanifiesto un engrosamiento de los pliegues o de la pared enel sndrome de Zollinger-Ellison (fig. 30-66), la amiloidosis,la sarcoidosis y la gastritis eosinoflica. Los procesos inflamatoriosextragstricos, como la pancreatitis aguda, afectantambin a la pared gstrica, y se manifiestan como engrosamientofocal o formacin de masas qusticas (fig. 30-67) DivertculosGeneralmente, los divertculos gstricos se originan en lapared posterior del fundus. En la TC aparecen como masas deaspecto qustico y pared delgada (fig. 30-68). Si el divertculono se llena con aire o con medio de contraste oral, cabe laposibilidad de que se asemeje a otro trastorno qustico inflamatorioo neoplsico de las estructuras adyacentes. Resto de tejido pancretico ectpico (pncreasectpico)Desde el punto de vista anatomopatolgico, el pncreasectpico aparece como un ndulo liso y, ocasionalmente,como una masa de superficie irregular. Suele localizarse enla submucosa y slo a veces se extiende a la muscular. Esms frecuente en el antro, a unos 3-6 cm del ploro, y en lacara posterior de la curvatura mayor. Otras posibles localizacionesson la segunda porcin duodenal y el yeyuno62. Enel trnsito de bario, la aparicin de una umbilicacin,correspondiente al relleno del rudimento del conducto pancretico,es indicativa del diagnstico. Cuando el ndulosupera los 2 cm, en la TC aparece en forma de ndulo mural(fig. 30-69). Duplicacin gstricaLa mayora de las duplicaciones gstricas se producen duranteel primer ao de vida, aunque el 28% se detectan en pacientesde ms de 12 aos de edad694. En torno al 82% son quistesesfricos, que no comunican con el estmago, mientras queel 18% restante son tubulares y comunican con la luz gstrica883.Aunque poco frecuentes, tambin se han publicadocasos de duplicaciones pediculadas por una fina bandafibrosa448. La localizacin ms habitual de la duplicacin es lacurvatura mayor, seguida de la pared posterior, la curvaturamenor, la pared anterior y el ploro.Se observa tejido pancretico ectpico en el 37% de lasduplicaciones gstricas328, que puede asociarse con pancreatitisy niveles elevados de amilasa. La deteccin de anomalasvertebrales asociadas, como espina bfida, hemivrtebras yhendidura completa del cuerpo vertebral, resulta til comoindicacin diagnstica.Desde el punto de vista clnico, las duplicaciones seproducen con una frecuencia dos veces mayor en nias queen nios. Entre los signos clnicos se incluyen masa palpable,obstruccin gstrica, dolor abdominal, melena o hematemesis.La duplicacin gstrica puede dar lugar a torsin yperforacin, siendo en este caso indicacin para ciruga deurgencia779.La TC y la RM pueden utilizarse para determinar la naturaleza,el tamao y la extensin de la masa, poniendo demanifiesto una masa qustica contigua al estmago que con-tiene lquido, gas o detritus. En casos poco habituales se detectacalcificacin curvilnea de la pared de la duplicacin229.El diagnstico diferencial con respecto a otras alteraciones,como el quiste o seudoquiste pancretico, el quistemesentrico y otros tumores intramurales gstricos, no es fcilslo con tcnicas de imagen. En la mucosa gstrica de laduplicacin puede observarse captacin de pertecnetato detecnecio 99m. Otras alteraciones VaricesLas varices esofgicas y gstricas se desarrollan en pacientescon hipertensin portal por obstruccin intraheptica(cirrosis) o extraheptica, o bien por oclusin de la venaporta o esplnica. A diferencia de las esofgicas, situadassuperficialmente bajo la mucosa, las varices gstricas tiendena ser subserosas, por lo que en la endoscopia o en losestudios radiogrficos pueden confundirse con otras masassubmucosas113En el estmago, el borde posteromedial del fundus esla localizacin ms habitual, aunque pueden aparecer encualquier parte del estmago. La TC es una herramientasensible para detectarlas y determinar su etiologa primaria.Las varices gstricas aparecen en grupos bien delimitadosde lesiones tubulares y redondeadas, con intensa captacinde contraste, en el seno de una pared gstrica festoneada(fig. 30-70)113. Tambin pueden observarse los conductosvenosos colaterales intraabdominales distribuidos a lolargo de las venas gstrica corta, gastroepiploica y gstricaizquierda. Invaginacin gastroduodenalLa invaginacin gastroduodenal es un trastorno infrecuenteque, segn los informes publicados, est causado por tumoresgstricos pediculados benignos, como tumores estromales,adenomas y lipomas, o por la enfermedad de Mntrier173,299.Los hallazgos en la TC referidos a ella son caractersticos. Lazona invaginada aparece como una masa en diana en la reginduodenal. La TC y el trnsito baritado muestran, adems, unescorzo y un estrechamiento ahusado (a modo de pico) delestmago distal, as como obstruccin del vaciamiento gstrico(v. fig. 30-34)173,299. Invaginacin yeyunogstricaLa invaginacin yeyunogstrica es una complicacin pocofrecuente de la ciruga gstrica, que puede presentarse comoproceso agudo o como proceso recidivante crnico. En funcindel tipo de asa invaginada se clasifica en invaginacin del asaaferente, del asa eferente o de ambas. La ms habitual es lainvaginacin del asa eferente.El principal factor patognico es el peristaltismo retrgrado.Hay que practicar una laparotoma inmediata, ya que,cuando hay retraso del tratamiento, se ha publicado una tasade mortalidad de hasta el 80%136.Aunque el diagnstico puede establecerse mediante trnsitogastrointestinal superior o gastroscopia, la TC tambin estil, a efectos diagnsticos y para detectar de forma precoz laposible estrangulacin del asa yeyunal invaginada. La TCmuestra dilatacin del mun gstrico y evidencia de que elasa yeyunal y su mesenterio estn en posicin intragstrica(fig. 30-71)506-515. Herniacin y vlvulo gstricosEl diagnstico de herniacin gstrica por laceracin diafragmticasuele retrasarse o no percibirse, debido a suaspecto radiolgico aplanado, similar al de neumotrax,hemotrax, derrame pleural, atelectasia o colapso pulmonaro elevacin del hemidiafragma. Adems de los traumatismoscerrados o penetrantes diafragmticos, otros procesospredisponen a la herniacin y al vlvulo gstricos, como lalaxitud o falta de los ligamentos de insercin gstricos, elaumento de tamao del hiato esofgico, los cambiosbruscos de la presin intraabdominal (por traumatismos)y las alteraciones degenerativas (como las propias del envejecimiento).La herniacin puede afectar slo al fundus o a la mayorparte del cuerpo y al antro. En este trastorno, una sondanasogstrica presenta a veces una localizacin habitual a laaltura de la unin esofagogstrica y luego progresa hacia eltrax, aunque estos hallazgos tambin se dan cuando el diafragmaizquierdo est elevado. El trnsito de bario pone demanifiesto la localizacin intratorcica del estmago herniado,as como la constriccin en cinturn del estmago alatravesar el diafragma.Aunque la TC da lugar en ocasiones a resultados subptimosen la evaluacin del diafragma, varios estudios hanconstatado su xito a estos efectos (fig. 30-72)314,846. El uso dereconstrucciones en planos coronales o sagitales ayuda a facilitarla deteccin de anomalas diafragmticas. La RM, sobretodo en las imgenes coronales o sagitales potenciadas en T1,no slo diagnostica el trastorno, sino que localiza la laceracindiafragmtica (fig. 30-73). Para determinar si existeestrangulacin del estmago herniado, generalmente debidaa vlvulo, es imprescindible la infusin i.v. de contraste, tantoen el estudio de TC como de RM. Lesin corrosiva gstricaLos agentes corrosivos dan lugar a lesiones extensas deltracto gastrointestinal, que, en fase aguda, pueden ser causade perforacin o muerte. Los agentes alcalinos lesionan pornecrosis licuefactiva261. Saponifican las grasas y protenas ytrombosan vasos sanguneos, con lo cual la necrosis y ladegeneracin celular son ms extensas. Esta caracterstica delos compuestos bsicos aumenta su penetracin en lostejidos, produciendo una disolucin completa del tracto gastrointestinalsuperior y la lesin de las estructuras adyacentes,incluso a veces del colon transverso. A diferencia de lasbases, los cidos concentrados producen una necrosis coagulativaque forma una escara protectora que se desarrollacon gran rapidez y limita la penetracin de la capa muscularprofunda285.El esfago y el estmago son las localizaciones afectadascon mayor frecuencia, pero en los casos graves puede producirseuna necrosis licuefactiva extensa extraluminal y muchoms distal en el tubo digestivo, con el desarrollo de isquemia623.La evaluacin diagnstica de pacientes con lesincorrosiva debera comprender el esfago, el estmago y elduodeno completos con endoscopia o con tcnicas no invasivas.No obstante, la TC resulta til para la evaluacin deestructuras alejadas de la localizacin inicial de la lesin, loque evita el riesgo de perforacin instrumental inherente a laendoscopia (figs. 30-74 y 30-75).