CÁNCER GÁSTRICO

Dr. Rodolfo Alfredo Samayoa AranaCirugía general y oncológica.Septiembre de 2011

Introduccion

La mayoria de los canceres gástricos son adenocarcinomas (95%)

La laparoscopia ha llegado a ser un componente esencial en la estadificacion pretratamiento.

Cambios en el sistema de clasificación de la AJCC

Quimiorradioterapia tiene un lugar en el tratamiento de esta neoplasia.

Epidemiología

En USA se diagnostican 21,700 casos nuevos de ca gastrico al año

12,800 muertes por esa causa. 10 cancer por frecuencia en ese pais. Incidencia de 10 casos por cada

100,000 personas Japón 78 casos por cada 100,000

personas.

Supervivencia a los 5 años de 53% en Japón

Supervivencia a los 5 años de 10% en Europa oriental.

Mejor sobrevida en mujeres (6 a 12%) comparado con series historicas

Mejor sobrevida tumores distales sobre proximales

Japoneses sobre nipoamericanos también mejor pronostico

Factores de riesgo

Dieta

Alimentos ahumados y salados

Alimentos no refrigerados

(HIDROCARBONOS POLICICLICOS Y DIMETILNITROSAMINAS)

Verduras y hortalizas crudas, vitamina C y antioxidantes protegen la mucosa gastrica de transformacion neoplasica maligna.

En USA se ha establecido una asociación entre carcinoma gastrico, sexo masculino, raza negra y clase social baja.

Trabajadores expuestos al polvo de madera, y asbestos.

Tabaco si Alcohol no

Grupo sanguineo tipo A+

No hay evidencias de componente heredo-familiar, aunque si se han detectado anormalidades en la expresion del gen p53

H. pylori Gram- Microaereofílica 90% de pacientes con

cancer tipo intestinal 32% de los canceres tipo

difuso El riesgo de

adenocarcinoma parece aumentar con la evidencia serologica del anticuerpo IgG hacia las proteinas del H Pylori y con una infeccion de mas de 10 años.

La anemia perniciosa esta asociada con una incidencia del 10% del cáncer gástrico, un riesgo 20 veces mayor que en la población general.

Ulcera peptica por enfermedad benigna, en si no es premaligna, pero si puede predisponer a un mal diagnostico por parte del endoscopista al NO tomar la biopsia adecuada.

El “cancer del muñón”aparece unos 15 años despues de una gastrectomia.

El riesgo es de o a 5 veces el de la población normal.

Gastritis cronica atrofica Metaplasia intestinal se

consideran factores de riesgo mas no precursores.

No se ha podido establecer ninguna asociación entre el bloqueo de los receptores H2 a largo plazo y el cáncer de estomago.

Anatomia patologica

95% Adenocarcinoma 5% linfoma, tumor carcinoide,

leiomiosarcoma (tumor de GIST) y carcinoma epidermoide.

El adenocarcinoma (según Lauren) puede ser de dos tipos: intestinal y difuso Intestinal Áreas geograficas

con incidencia elevada.

Tendencia a formar glandulas

Afecta a pacientes mayores.

Propension a diseminacion hematogena

Difuso Ausencia de

formacion glandular a nivel histologico

Poco diferenciados con celulas en anillo de sello

Extension extramural y metastasis via linfatica

Pacientes jovenes.

. Clasificacion de Bormann

Bormann I

Bormann II

Bormann III

Linitis plastica Afecta al 9% de los

pacientes Corresponde a

Bormann IV Mal pronostico a

corto plazo.

De 1980 a 1990 comenzó a aumentar el cáncer gastrico proximal.

Presentación clinica

Pesadez posprandial Molestias epigastricas difusas. Perdida de peso, anorexia, y vómitos

son sugestivos de enfermedad avanzada.

Dolor epigastrico similar a la ulcera benigna.

Masa palpable en un 30% de los pacientes.

Ganglio de Virchow Anaquel de Blumer Ganglio de hermana

Maria Josè Ascitis Masa hepatica Ictericia.

Todos signos de enfermedad metastasica e incurable. (10% de

los pacientes debutan asi)

Evaluación preoperatoria

Historia clínica completa

Examen físico

Analítica (hemograma, bioquímica con electrolitos, creatinina y función hepática)

Rx tórax TC de abdomen completo.

Esofago gastro duodenoscopia

TAC

Es el método diagnostico radiológico standard para malignidad intra abdominal

Permite determinar metástasis hepáticas o ascitis maligna que contraindican por lo general la cirugía .

Limitantes: Tumores pequeños, metástasis pequeñas (<

5mm) peritoneales o en superficie hepática.

Citologia peritoneal

El analisis citológico del liquido obtenido en lavado puede identificar a los pacientes con carciomatosis oculta.

Se hace transoperatoriamente

La citologia positiva hace que el pronostico sea tan malo como el de los pacientes con metástasis positivas

Aun controversial

Otros estudios

Tomografía por emisión de positrones (PET scan) permite la estimación del metabolismo del tumor por la medición de la captación de un radiotrazador. –fluordeoxiglucosa-

Ganglio centinela en estomago.

CEA (antigeno carcinoembrionario) no es util como metodo diagnostico pero si para seguimiento.

Sistemas de estadificacion PNHS y R Japonés TNM americano ( del AJCC)

Estado R: valora el estado del tumor tras la resección: R0 no enfermedad residual R1 enfermedad microscópica R2 enfermedad macroscópica

Estadio D: según la tabla japonesa valora la radicalidad de la extensión ganglionar

D1 (reseccion de todo el tejido ganglionar hasta 3 cm del tumor primario)

D2 (D1 mas reseccion de los ganglios hepaticos, esplenicos celiacos y gastricos izquierdos)

D3 (gastrctomia total, omentectomia, esplenectomia, pancreatectomia distal, linfadenectomia celiaca, portal y mesenterica.

Tratamiento quirúrgico

-si no hay evidencia de metástasis a distancia o de tumor irresecable el paciente debe ser sometido a una video laparoscopia diagnostica(VLPD)

-si esta es negativa se realiza una laparotomía exploradora (LPE)

Gastrectomia subtotal

Gastrectomia parcial Billroth I

Gastrectomia Billroth II tipo Polya

Gastrectomia Billroth II variante Hoffmeister

Operación Polya tipo Balfour

Gastrectomia Billroth II tipo Polya variante Moynihan

Gastrectomia total con anastomosis yeyunoesofagica con grapadora circular

Complicaciones

Pulmonares 3-55% Infecciosas 3-22% Anastomoticas 3-21% Cardiacas 1-10% Renales 1-8% Hemorragia 0.3 al 5% Embolismo pulmonar 1-4%

Resultados tras la cirugia Tasa de supervivencia global a los 5

años de 10% a 21% en series occidentales

Resección con intención curativa de 24 a 57%

En Japón resección con intención curativa llega hasta 65%

Cancer gastrico temprano o precoz Carcinoma limitado a la mucosa y

submucosa Con independencia de presencia o

ausencia de metastasis ganglionares En USA de 5 a 15% de los casos son

tempranos En Japon es hasta el 30% de los casos Sintomatologia similar a la dispepsia,

ulcera peptica o “gastritis” La mucosectomia es controversial

Tratamiento adyuvante

-Qt posoperatoria -Radioterapia externa -Radioterapia intraoperatoria -Qt neoadyuvante

Tratamiento adyuvante

En la mayoria de pacientes a los que se practica una gastrectomia curativa para el cancer gastrico (cerca del 80%) se desarrolla alguna forma de recurrencia.

Qt postoperatoria

Se han ensayado esquemas con 5-Fluoracilo (5-FU), mitomicina, doxorrubicina con beneficios significativos pero limitados.

Radioterapia externa

Estudios han demostrado que combinada con Qt sensibilizante con 5 FU puede mejorar el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida global de 26 a 40 meses

Radioterapia intraoperatoria Estudios japoneses apoyan su uso

con beneficio en los estadios II, III y IV sin embargo estudios en occidente (USA) no han podido demostrar dicho beneficio.

Qt neoadyuvante

Tiene varias ventajas Biológicas ( tejido bien oxigenado

con disminución de los implantes) Mecánicas (tratamiento con

volumen menor y desplazamiento de las estructuras contiguas por el tumor intacto lo que reduce la toxicidad por la irradiación)

Y potencial de evaluación de la sensibilidad del tumor a la QT

Tratamiento de la enfermedad avanzada La paliación optima mejora o alivia

los síntomas con mínima morbilidad y mejorando la calidad de vida del paciente.

La prolongación de la vida no es un objetivo del tratamiento paliativo.

Resumen

Enfermedad biologicamente agresiva Única oportunidad de curacion es la

cirugia En los ultimos años ha aumentado el

numero de tumores proximales (unión esofagogastrica)

Los tratamientos adyuvantes comienzan a mostrar beneficios

Se debe hacer un diagnostico temprano para dar la mejor esperanza de sobrevida

Muchas Gracias!!!!!