DIARREA CRONICADAVIDSON APAZA SALAZARMEDICO PEDIATRA

DIARREA CRNICAEs la alteracin del ritmo evacuatorio que se manifiesta por un aumento de la frecuencia y /o disminucin de la consistencia de las evacuaciones, que tiene una duracin mayor a 4 semanas y que se caracteriza en general por un aumento del volumen fecal mayor a 200 g /da.

El proceso diarreico crnico suele ser grave si interfiere con la absorcin de nutrientes esenciales o si lleva a una deshidratacin o desequilibrio de las sales del cuerpo.

Volumen normal de las deposicionesNios pequeos: 5 10 gr/kg/daNios mayores: hasta 100 200 gr/da

Diarrea crnica: - Nios pequeos: > 10gr/kg/da - Nios mayores: > 200 gr/da

Frecuencia normal de deposiciones0 3 meses Pecho 5 40 / semana 2.9 / da Frmula 5 28 / semana 2.0 / da

6 12 meses 5 28 / semana 1.8 / da1 3 aos 3 21 / semana 1.4 / daMs de 3 aos 3 14 / semana 1.0 / da

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREAA) OSMOTICA

B) SECRETORA

C) TRASTORNO DE MOTILIDAD

D) INFLAMATORIA

DIARREA SECRETORIAMecanismo: Mayor secrecin de agua y electrolitos hacia la luz intestinal en relacin a la cantidad de lquido y electrolitos absorbidosCaractersticas de las deposiciones:Heces acuosasGran volumen: > a 1 litro 24 hrs.Persisten a pesar del ayuno

DIARREA SECRETORAGAP < 50 mosm / kg

Causas: infecciosas, deconjugacin de cidos biliares ( ej. sobrecrecimiento bacteriano ), tumores ( VIPoma ), clorhidrorrea congnita

DIARREA OSMOTICAMECANISMO: Por ingesta o mala absorcin de sustancias osmticas (carbohidratos)CARACTERISTICAS DE LAS HECES: Poco volumenMenos de 1 litro en 24 /hrsMuchos gasesQuemantes a la emisinDisminuyen con el ayunoGap osmtico: mayor a 50 mosm /kg

DIARREA OSMOTICAGAP en materia fecal > 50

Causas: lesin mucosa, sd. Postgastroenteritis, alta ingesta de hidratos de carbono, trastorno absorcin de HdC

DIARREA INFLAMATORIALesin mucosa que produce exudacin de sangre, moco y/o protenas

Lesin colnica

Causas: infecciosas, EIIC

DIARREA INFLAMATORIACARACTERISTICAS: HematoqueziaFiebreDolor abdominal

DIARREA POR TRASTORNO DE LA MOTILIDADMenor o mayor tiempo de exposicin mucosa

Causas: - hipermotilidad: diarrea crnica inespecfica - hipomotilidad: Enf. de Hirschsprung

DIARREA CON ESTEATORREACLINICA: deposiciones pastosas, abundantes, ftidas, claras, grasosas

FISIOPATOLOGIA. a) ALTERACION EN LA FASE LUMINAL b) ALTERACION EN LA FASE MUCOSA c) ALTERACION EN LA FASE POSTMUCOSA

ALTERACION DE LA FASE LUMINALSd. de maldigestin:

A) Alteracin de la fase lipoltica ( ej.Enfermedades pancreticas )

B) Alteracin de la formacin micelar ( ej. Sobrecrecimiento bacteriano, disfuncin ileal, hepatopatas )

ALTERACION DE LA FASE MUCOSACualquier patologa que produzca compromiso de la mucosa ( Sd. de malabsorcin )Causas: desnutricin parasitosis Enf. Celaca Inmunodeficiencias EIIC Alergia a la protena de la leche de vaca

DIARREA POR MALA ABSORCION CARACTERISTICAS: EsteatorreaDiarrea osmticaPrdida de pesoDeficiencias nutricionales

ALTERACION DE LA FASE POSTMUCOSA

Alteracin en el transporte

Causas: Linfangiectasia intestinal Abeta o hipobetalipoproteinemia

Causas de Diarrea Crnica

Pacientes menores de 6 mesesPacientes de 6 meses a 3 aosPacientes de ms de 3 aos Alergias alimentarias Fibrosis Quistica Sindrome de intestino corto Diarrea crnica inespecfica. Giardiasis Enfermedad Celaca Diarrea por antibiticos Alergia alimentaria Fibrosis Qustica Deficiencia congnita de lactasa-isomaltasa (alfadextrinasa) Giardiasis Enfermedad Celaca Diarrea por antibiticos Enfermedades inflamatorias intestinales

Frecuentes consultas por diarrea crnica que no son Diarrea crnicaPseudodiarrea del nio con encopresis

Lactantes que toman leche materna (normalmente la deposicin del nio que recibe leche materna es lquida o semilquida, explosiva, cida, con sustancias reductoras positivas)

SINDROMES CLASICOSDolor en CID, fiebre, diarrea : E. CrohnDiarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso: HipertiroidismoDiarrea, prdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala Absorcin de Vitamina B12Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia: CarcinoideEpisodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para HIV: SIDADiarrea, adenopatas, dermatitis: E. Whipple

FACTORES DE RIESGOHuesped : Funcin inmunolgica deficiente, desnutricin, lactantes

Ambiente : Bajos ndices de higiene domiciliaria,

Agente : Shigella, E coli enteropatgenaPerodo corto de LM, diarrea aguda o persistente reciente, uso de ATB o antiparasitarios, inhibidores de la motilidad o introduccin de Leche de vaca.

Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

IntroduccinAlergia ms frecuente en la infanciaSaber diferenciarla de otras condiciones no inmunolgicas como infecciones, enfermedades metablicas, estructurales e intoxicacionesDiagnstico y manejo ptimo

Reacciones adversas a la protena de la leche de vaca mediadas por mecanismos inmunolgicos:Alergia como tal: principal mediador IgE (o reaccin inmediata)Alergia no mediada por IgE o de hipersensibilidad tardaMixta: ambos mecanismos coexisten.

DefinicionesAlergia a la protena de la leche de vaca. Sndrome clnico de expresin variable y carcter transitorio, provocado por alergia o hipersensibilidad a una o ms protenas de la leche de vaca, de mayor incidencia en lactantes por su inmadurez digestiva e inmunolgicaIntolerancia. Tipo de reaccin adversa reproducible, no mediada por mecanismos inmunolgicos, tales como trastornos enzimticos, qumicos o no especficos (Ejm Intolerancia a la lactosa)Aversin. Reaccin de carcter psicolgico a los alimentos, no reproducibleSinnimos. Proctitis benigna, Proctitis eosinoflica, Proctocolitis inducida por leche de vaca, Colitis alrgica (de acuerdo a manifestaciones o hallazgos)

Epidemiologa1950: incidencia primer ao de vida 0,1-0,3%Ultimos aos: 2-5% en lactantes, variabilidad 1,8-7,5% diferentes estudios

Asociado a:Reduccin en prctica de lactancia maternaUso ms frecuente de frmulas lcteas y cada vez de manera ms tempranaAumento global de prevalencia de enfermedad alrgicaSobrediagnstico por parte del pblico (padres)Subdiagnstico por parte de los mdicos.

Epidemiologa IIIncidencia mayor en lactantes no alimentados con leche materna e historia familiar de atopaColombia: 30% de recin nacidos han recibido leche de frmulaTolerancia a leche de vaca con el transcurso del tiempo:28% a los 2 aos de seguimiento56% a los 4 aos78% a los 6 aosMenor en pacientes con reacciones mediadas por IgE: 22-40%Mayor en pacientes con reacciones mediadas por otros mecanismos inmunolgicos: 59-74%.

FisiopatologaLeche de vaca contiene entre 2,8-4,1 g% de protenasMayora de protenas son antignicas (desencadenan produccin de IgG) y algunas alergnicas (IgE)Generalmente ms de una protena de leche relacionada con alergia

Las dos principales protenas relacionadas con la alergia:Beta globulina (componente del suero) yCasena.

Fisiopatologa Fisiopatologa de alergia a la protena de la leche de vaca basada en mecanismos inmunolgicos de Gell y Coombs:

Tipo 1: Anafilctica o inmediata, mediada por IgETipo 2: Citotxica, mediada por activacin de complemento a travs de IgG, IgA e IgMTipo 3: Tipo Arthus, mediada por formacin de complejos inmunes asociados al desarrollo de vasculitisTipo 4: Retardada, mediada por linfocitos T sensibilizados.

Fisiopatologa Aberracin de la respuesta inmune normal

Alergia mediada por IgE.Clulas T y B encargadas de produccin de anticuerpo especfico que sensibiliza a mastocitos de tejidosReexposicin al alrgeno: degranulacin de mastocistos: liberacin inmediata mediadores como serotonina, citoquinas, histamina, metabolitos de cido araquidnico: responsables de manifestaciones clnicas: no alteracin estructural de tracto GI

Reacciones mediadas por clulas (tardas).Linfocitos T responden directamente ante protenas antignicas: produccin de citoquinas que atraen macrfagos que infiltran tejido: liberacin enzimas lisosomales: alteracin estructural de tejido GI.

Composicin de protenas de la leche de vacaContenido: 2,8-4,1 gr protenas/dl

Suero (14-24%)Beta Globulina (7,0-12,0%)Alfa lactoalbmina (2,0-5,0%)Seroalbmina bovina (0,7-1,3%)Inmunoglobulinas (1,4-2,8%)Casena (76-86%)

Presentacin ClnicaManifestaciones gastrointestinales, respiratorias, cutneas, anafilcticas, algunas por mecanismos desconocidos (anemia, artritis, migraa, prpura de Henoch Schonlein)Manifestaciones dependen del tipo de reaccin inmunolgica

Reacciones IgE anafilaxia GI.Inmediatas, 1-2 horas despus de exposicinLactantes >s con nusea, vmito, dolor abdominalPruebas inmunolgicas para deteccin de IgE (+).

Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgEProctitis o proctocolitis.Lactante sano con sangre en hecesNo se conoce fisiopatologa exactaPruebas inmunolgicas (-) e innecesariasDiagnstico diferencial: infecciones, fisuras analesEndoscopa y biopsia indicadas en pacientes que no mejoran con manejo dietario: revelan edema y erosin focal con infiltrado eosinoflico (15-30 eosinfilos/campo) e hiperplasia nodularBuen pronstico: mejora 1-2 aosTratamiento: suspender leche de vaca de la dieta + consumo de frmulas hidrolizadas.

2. Enteropata.Lactante con diarrea, vmito, sntomas de malabsorcin, falla en crecimientoDescartar otras causas de sndrome de malabsorcinPruebas inmunolgicas (-)Biopsia: lesin de vellosidades de intestino delgado + aumento de profundidad de criptas + linfocitosis intraepitelial + pocos eosinfilosTripsina fecal aumentada: prdida importante de protenas.

Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE

3. Enterocolitis.Vmitos, diarrea con sangre, letargia, acidosis, leucocitosis, aspecto sptico del pacienteDiagnstico de exclusinEosinofilia perifrica (ms de 300 eosinfilos absolutos)Reaccin mediada por clulas T con produccin de citoquinas y FNTBiopsia: infiltrado inflamatorio difuso de clulas plasmticas con edema y lesin de vellosidadesMejora clnica entre 2-3 aos.Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE

4. Gastroenteritis eosinoflicas.De acuerdo al sitio del tracto GI afectado por infiltracin eosinoflica (gastritis, enteritis)Grado de infiltracin determina severidad de sntomasComn superposicin de variosAsociado a RGE y diarreaBiopsia: infiltrado eosinoflico en parches asociado a eosinofilia perifrica 50% de pacientesMediado por clulas y tambin por IgEPruebas inmunolgicas (+)s.Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE

5. Esofagitis eosinoflica.Pacientes con RGE severo y crnicoNo responde a manejo mdico convencionalNios mayores: disfagia que no responde a terapia anticidaInfiltrado eosinoflico severo slo en esfago6. RGE.Asociado a reacciones mixtas16-42% de RGE manifestacin de alergia a protena de leche de vacaConsiderar como causa de reflujo: esofagitis, diarrea, malabsorcin, dermatitis, , a pesar de tto adecuado no mejora reflujopHmetra: disminucin de pH esofgico luego de ingesta de leche de vaca.

7. Estreimiento.Reaccin cuyo mecanismo no es clasificablePacientes con alergia a protena a leche de vaca con estreimiento mejoraban con manejo dietarioSospecha de base inmunolgica

8. Clico del lactante.Asociado con alergia a protena de leche de vacaLactantes con alergia a protena de leche de vaca y clico de lactante presentan otras manifestaciones de atopa fuera del TGI.

Estudios ParaclnicosMayora de casos diagnstico de alergia de protena de leche de vaca es clnico: obtencin de historia clnica detallada (edad de aparicin, naturaleza, frecuencia, tiempo entre ingesta y primeros sntomas, respuesta a medicamentos, confirmacin de sospecha con mejora de sntomas al suspender leche de vaca)

Diagnstico diferencial. Enfermedades metablicas, infecciosas, inflamatorias, manejo de supuesta entidad no buenos resultados (reflujo, estreimiento).

Prueba Estndar o Eliminacin y RetoEliminar la leche de vaca por 6 semanas y reemplazarla por frmula hipoalergnica hidrolizada (hidrolizado de ms de 80% de protenas)

Paciente mejora: reto hacerlo entre 6-12 meses despus dependiendo de sndrome para establecer tolerancia

Sospecha clnica + prueba de eliminacin y reto mayor sensibilidad y especificidad que pruebas inmunolgicas (Recomendacin A Nivel 1).

Pruebas Inmunolgicas para Sndromes mediados por IgEDeteccin de anticuerpos especficos IgE contra protenas de leche de vacaCutneos. Pruebas de pinchazo (sensibilidad 44% y especificidad 67%)Realizados in vitro. (sensibilidad 56% y especificidad 67%)Menores de 1 ao pruebas cutneas negativas por inmadurez drmica (falsos negativos) pero VPP aumenta al 95%Ordenarlas en aquellos pacientes con sospecha de alergia tipo inmediato mediada por IgE y no de manera rutinaria para estudio de alergia a protena de leche de vaca.

Pruebas para Sndromes no mediados por IgE

Endoscopa y Biopsia.Gastroenteropatas eosinoflicasHallazgo de infiltrado eosinoflico VPP 95%Indicadas en aquellos pacientes en que a pesar de tto adecuado no tienen mejora clnica o diagnstico diferencial de > morbimortalidadPrincipales hallazgos en biopsias: edema, inflamacin, erosin con infiltrado linfoctico o eosinoflico.

Pruebas de Parche.Diagnstico de reacciones no mediadas por IgEReacciones tardas mediadas por inmunidad celularParches requieren contacto prolongado con antgeno en piel intacta por 48 horasLectura posterior a los 20 minutos de retirado el parche y otra a las 72 horasReaccin positiva: eritema + induracin

Ensayos in vitro.Activacin de linfocitos y eosinfilos basados en produccin de citoquinas (IL-4) luego de exposicin al antgeno.

TratamientoBasado en exclusin de la dieta de leche de vacaPromover uso de frmulas de hidrolizado de casena en pacientes alimentados previamente con frmulas lcteasLME: suspender a la madre consumo de leche de vaca y derivados (adicionando calcio) produciendo mejora de sntomas en algunos de ellosTratar de no iniciar ablactancia antes de los 6 meses por inmadurez GI y posibilidad de alergias a protenas de diferentes alimentosNo se recomienda uso de leche de soya ni de otros animales (cabra, oveja) ya que se ha encontrado alto % de reacciones cruzadas a stas con incidencia entre 50-86%, especialmente reaccin mediada por clulas y no por IgE.

Algunos pacientes con IgE srica > responden a soya5% pacientes manejados con frmulas hidrolizadas presentan alergia tambin a estas frmulas (ms de 80% de protenas hidrolizadas pero no 100% libres de antgenos)Otras frmulas extensamente hidrolizadas o de aa libres o sintticos usadas en pacientes en los que falla tto con hidrolizadas simples: proceso de introduccinAlimentados con frmula: exclusin de protena de leche de vaca + frmulas extensamente hidrolizadasAlimentados con LM: reto de suspensin de lcteos a madre con adicin de CaAblactancia iniciar a los 6 mesesNo uso rutinario de leches de soya, hipoalergnicas (

Algunos pacientes excepcionalmente: corticoides como manejo farmacolgico: gastropata eosinoflica o importantes sntomas que no mejoren con tratamiento convencional

Recomendaciones para prevencin primaria y tratamiento en alergias alimentarias:Comit de Nutricin Academia Americana de Pediatra (AAP)Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y Nutricin (ESPGHAN).

PrevencinDiferencias en prevencin y tratamiento entre AAP y ESPGHAN, especialmente definicin de lactante de alto riesgo(1-2 familiares 1er grado), dieta de la madre durante gestacin y lactancia, uso de frmulas hipoalergnicas y la introduccin de alimentacin complementariaMejor prevencin: lactancia materna prolongadaPacientes sin manifestaciones clnicas + no reciben LM + riesgo por historia familiar de alergia: uso preventivo de frmulas hipoalergnicas (parcialmente hidrolizadas): nunca indicadas como ttoSeguir recomendaciones de AAP y ESPGHAN.

PronsticoEnfermedad transitoria que se resuelve con el tiempo1/3 de pacientes tolerancia en primeros 1-2 aos lo hacen en 3-4 aos

Se presenta especialmente en pacientes con slo sntomas GIPuede ser persistente en aqullos con dermatitis atpica.

Recomendaciones en prevencin primaria en lactantes con factores de riesgo para alergias alimentarias

ParmetrosAAP,2000ESPGHAN, 1999ComentariosLactantes de alto riesgoS, biparental o padre y hermanoS, un padre afectado o un hnoPrevencin limitada lactantes de> riesgoDieta en gestanteNo recomendada, slo en alergia manNo recomendadoNo benef. en susp. leche de vaca en gestantes con FR, afecta nutricin materna y fetalLMEHasta los 6 mesesHasta 4-6 mesesEfecto benficoDieta en madre de lactanteSSContradictorios, an investigacinEvitar leche de soyaSSFallan demostrar beneficio con uso preventivo de leche de soyaFrmulas hipoalergnicas en pacientes alto riesgo con frmula lcteaS, no alimentado con leche maternaSGran soporte en los estudios, limitante el costoRetardar ablactanciaIniciar < alergnicos 6 m; leche de vaca 12 m, huevo 24 m Ablactancia 5 mAAP basada en consensos, ESPGHAN estudios

Recomendaciones para tratamiento de lactantes con alergia a la protena de leche de vaca (APLV)

ParmetrosAAP, 2000ESPGHAN, 1999ComentariosLactantes con alergia confirmadaExclusin completa de alrgeno (leche vaca)Exclusin completa de protena (leche vaca)Evitar LV acelera recuperacin y mejora sntomasLactantes alimentados con LME con APLVIntentar evitar LV en madre, fracaso: uso de hidrolizadoIntentar LV en madre durante lactanciaEstudios: lactantes desarrollan alergia a protenas de alimentos consumidos por mam y pasan por LMAPLV paciente alimentado frmula lcteaFrmulas hidrolizadas o aa libres, leche soya slo si mediada por IgE, beneficios en 2-4 ss y uso hasta 1 a edadFrmulas hidrolizadas y aa libres en casos selectosConsenso en general aunque AAP recomienda uso de leche de soyaEvitar uso de frmulas hipoalergnicas en APLVSSContienen C% de prot- intactas de LV 1000-100000 v >s que frmulas hidrolizadas: reacciones cruzadasEvitar uso de leche de oveja o cabra SSAlto grado de homogeneidad entre la LV y otras especies

Alimento es la mayor carga antignica a la que se ve sometido nuestro sistema inmunitarioSe consume unas 100 toneladas a lo largo de nuestra vida

ALERGIA ALIMENTARIA

ALERGIA ALIMENTARIADefiniciones Reaccin adversa, asociacin entre la ingestin de un alimento y una respuesta anormal. Reaccin adversa reproducible, puede ser ocasionada por una toxina, un efecto farmacolgico, una respuesta inmunolgica o una alteracin metablica. Alergia alimentaria, termino empleado para describir una reaccin adversa inmunolgica a un alimento. Sensibilizacin, indica la demostracin de anticuerpos IgE a un alimento sin manifestaciones clnicas.

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, The Adverse Reactions to Foods Committee.Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to foods. JACI 2004; 114:1146-1150.

Intolerancia alimentaria Reaccin adversa mediada por mecanismos no inmunolgicos, se relacionan con deficiencias enzimticas y con las propiedades farmacolgicas del alimentoPueden ser idiosincrticas

Intolerancia alimentariaDeficiencia enzimtica del afectado: dficit de lactasa, errores congnitos del metabolismoEfectos farmacolgicos: tiramina en el queso y alcohol, cafena bebidas de cola, feniletilamina en el chocolate, aditivos: tartrazina (colorante), benzoatos (antimicrobianos) o butiratos (antioxidantes)IdiosincrasiaAversin alimentaria: anorexia y bulimia nerviosa

Intolerancia alimentariaEs el efecto indeseable causado por la accin de un alimento o aditivo, sin la intervencin de mecanismo inmunolgico alguno, que puede resultar toxico cuando se consume en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes.

INMUNOPATOLOGIAPaso de molculas a travs de la barrera gastrointestinal e interaccin con el sistema inmunolgicoLas macromolculas que escapan al proceso de digestin tras atravesar el epitelio intestinal pueden actuar como antgenos en el sistema linfoide de la lamina propia y las placas de Peyer

MECANISMOS INESPECIFICOSPINOCITOSIS RESORCIONEXTRUSIONENDOCITOSIS, recin nacidos hasta los 3 meses

MECANISMOS ESPECIFICOSPor captacin de antgeno en forma de inmunocomplejos antgeno-anticuerpoPor captacion de antgeno a traves de clula epitelial membranosa M

MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE EXCLUSION DE MACROMOLECULASLas proteinas y los peptidos antigenicos que atraviesan las placas de Peyer o las celulas endoteliales de la mucosa suscitan una respuesta inmune que conduce a la secrecion activa de anticuerpos especificos en el intestino, los cuales forman complejos con sus respectivos antigenos, lo que limita la subsiguiente absorcion de antigenos. Una anomalia en cualquiera de estos procesos puede llevar a un aumento de la antigenemia, exponiendo de esta forma a la sensibilizaci6n a un sujeto sensible

Lmen intestinalLminapropriaPlacas de Peyer gangliosmesentricos

MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE EXCLUSION DE MACROMOLECULASINMKUNOGLOBULINAS:Ig A: funcion de anticuerpo para enterotoxinas y macromoleculas alimentarias, impidiendo su penetraci6nIgMIgGIgEIgD

Ig ELa IgE tiene un papel fisiologico en la exclusion de macromoleculas alimentarias.Se ha comprobado que los anticuerpos IgE disminuyen la absorcion de antigeno especifico, mientras que a la vez aumentan la absorcion y el paso a la circulacion sanguinea de otras proteinas alimentarias, seguramente ocasionadas por la hiperpermeabilidad producida por los mediadores liberados por el mastocito

Los mastocitos son la fuente inicial de mediadores inflamatorios, fundamentalmente Histamina.

Tracto gastrointestinal

Vas respiratorias

Vasos sanguneos

Aumento secrecin fluidosAumento de peristalsis

Disminucin de dimetroAumento secreccin mucosa

Aumento flujo sanguneoAumento permeabilidad vascular

Expulsin del contenidoGastro-intestinal(diarrea, vmitos)

Expulsin del contenidoDe vas respiratorias(flemas, estornudos+)

Aumento de fludos en tejidos, y de flujo linfoide en ndulos linfticosAumento de clulas y protenas en tejidosAumento de respuestas efectoras en tejidos

Activacin de mastocitosY liberacin de grnulos

ALERGIA ALIMENTARIAEpidemiologa: Es ms frecuente en nios menores de 3 aos deedad que en adultos (6% vs 3%). Cualquier alimento puede inducir una reaccinalrgica. En Estados Unidos los estudios en lactantes sealan quelos alergenos ms frecuentes son: huevo, leche devaca, cacahuates, trigo y soya. Las reacciones adversas a los aditivos alimentarios sonraras (

ALERGIA ALIMENTARIALos ocho alimentos ms frecuentes90% 10%Leche OtrosHuevoPescadoCrustceosCacahuateSoyaNuecesTrigoFAO. Emerging problems with food allergens, 2000

Huevo 35.7Cacahuate 23.6Leche de vaca 8.3Mostaza 6.0Bacalao 4.3Avellana 1.8Kiwi 1.5Trigo 1.5Camarn 1.4Carne de res 0.9Pera 0.8Soya 0.8Vainilla 0.5Salmn 0.5Nuez 0.5Carne de puerco 0.3Almendra 0.3Cangrejo 0.3Manzana 0.3Pltano 0.3Pollo 0.3Leche de cabra 0.3De acuerdo con la FAO, se han identificado ms de 170 alimentos capaces de inducir una reaccin alrgica.Ranc F y col. Food hypersensitivity in children. Pediat Allergy Immunol 1999; 10: 33-38.

FACTORES PREDISPONENTESAntecedentes de atopia, Inmunodeficiencias prolongadas de anticuerpos IgA IgG Alteracin en la funcin opsnica y clulas T CD8+ Niveles de IgE en cordn umbilical al momento del nacimientoEosinofilia en sangre perifrica Inicio de ablactacin antes del cuarto mes de vidaIntroduccin de alimentos potencialmente antignicos en etapas no acordes durante la lactancia

SENSIBILIZACINFactores genticosNaturaleza del antgeno (solubilidad, partcula, reproduccin) Dosis del antgenoFrecuencia de administracin del mismoEdad de exposicin (madurez vs inmadurez) Estado inmunolgico (gastroenteropata)manipulacin diettica de la madre

Epidemiologa: En los nios la alergia alimentaria a leche de vaca, huevo, trigo y soya generalmente desaparecen a los 5 aos de edad (85%), mientras que la respuesta alrgica a cacahuate, nueces y pescado se mantienen durante ms tiempo.

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. The Adverse Reactions to Foods Committee. Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to foods. JACI 2004; 114:1146.

CUADRO CLINICO

Los sntomas varan de acuerdo a la fisiopatogenia,factores del husped, y factores asociados (por ejemplo,ejercicio, otros alimentos, etc.): Choque anafilctico. Gastrointestinales: vmito, dolor abdominal, diarrea, mala absorcin y enteropatas. Respiratorias: rino-conjuntivitis, tos, sibilancias. Cutneas: erupcin, urticaria-angioedema, eccema.

American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. Food sensitivity. 5a. Ed. 2004:593-607.

DIAGNOSTICOHISTORIA CLNICA COMPLETA:edad de inicio de los sntomas tiempo y frecuencia de presentacin despus de la ingesta de alimentos sospechososrespuesta de los sntomas con la eliminacin de los alrgenosantecedentes personales y familiares de atopa. EXPLORACIN FSICAno hay signos ni sntomas patognomnicos de la alergia a los alimentos.

DIAGNOSTICO

IDENTIFICAR ALERGENOS POTENCIALES Y TIPO DE REACCIONSospecha no IgE Sospecha Ig EEndoscopia, bx y lab.Prueba de PrickDieta de eliminacion+-Pruebas cutaneasEspecificas. RAST

CRITERIOS SUGESTIVOS PARA EL DIAGNSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIAUna historia de reaccin de hipersensibilidad con la ingestin de alimentos Exclusin de otras causas anatmicas, funcionales, metablicas e infecciosas Mecanismos patognicos consistentes como causa de la alergia (eosinofilia) Confirmacin de la relacin entre la ingesta de un alimento especfico y el desarrollo de sintomatologa Evidencias de IgE especficasEnfermedades atpicas asociadas (asma, dermatitisatpica)

Falta de respuesta a la terapia convencional a alteraciones anatmicas funcionales, metablicas o infecciosasRemisin de los sntomas con la eliminacin de las protenas alergnicas en la dieta Respuesta clnica al tratamiento de la alergia Similitudes con otros sndromes clnicos que son causados por mecanismos inmunolgicos Falta de otra explicacin para la reaccin clnica parecida a alergia

El prick test es un mtodo rpido, sencillo y eficaz para valorar posibles alergias a diferentes sustancias (alergenos).

La prueba de radioalergoabsorbencia, o RAST, es una prueba de laboratorio que se realiza en la sangre. Esta prueba verifica la cantidad de anticuerpos lgE especficos en la sangre, los cuales estn presentes si hay una reaccin alrgica "verdadera".

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Niveles de Prevencin

Primaria: bloquear la sensibilizacin inmunolgica, principalmente IgE. Secundaria: Suprimir la expresin en los nios sensibilizados. Terciaria: Eliminar los sntomas despus de la expresin de la enfermedad. La prevencin primaria es IDEAL, pero la secundaria es una buena opcin para las familias una vez que se ha detectado el riesgo en el nio. Finalmente, la terciaria trata los sntomas para evitar su recurrencia

PREVENCION Y TRATAMIENTOLas estrategias de prevencin deben de: Identificar a los lactantes con alto riesgo. Emplear medidas efectivas. Disminuir los efectos adversos.

PREVENCION Y TRATAMIENTOLos factores de riesgo posibles de modificar incluyen: Alimentacin con frmulas. Introduccin temprana de alimentos. Exposicin a humo de tabaco. Ignorancia de las enfermedades alrgicas.

LOS LACTANTES PROGRAMADOS GENETICAMENTE PARA DESARROLLAR ENFERMEDADES ALERGICAS ESTAN EN RIESGO DESDE SU NACIMIENTO.

COMO SELECCIONAR A LACTANTESDE ALTO RIESGOAlgunas pruebas de laboratorio se asociansignificativamente con el desarrollo de alergia,por ejemplo: IgE elevada. IgE especfica a protena de huevo. Relacin IFN- / IL-4 baja. Eosinofilia en sangre perifrica. Eosinofilia y/o Basofilia en moco nasal.

Sin embargo,Ninguna prueba de laboratorio tiene la sensibilidad adecuada o el poder predictivo parapoderse utilizar en estudios poblaciones deprevencin de alergia alimentaria.

Adems, la intervencin para la prevencin soloes de beneficio en lactantes con historia familiarde atopia.

RIESGO DE PADECER ALGUNA ATOPIAHistoria Familiar de alergiaQuin requiere prevencin? Aunque se ha utilizado a la IgE, en cordn y en suero, como indicador del riesgo de alergia, la historia familiar de atopia es el marcador ms sensible y especfico para determinar a la poblacin en riesgo:

Ambos padres alrgicos (AAP). Un padre o un hermano con enfermedad alrgica (ESPGHAN).AAP. Pediatrics 2000; 106: 346.ESPACI/ESPGHAN. Arch Dis Child 1999; 81:80.

PREVENCION Y TRATAMIENTOLa restriccin de leche de vaca y huevo en laembarazada durante el tercer trimestre nodisminuyen la frecuencia de padecimientosalrgicos, pero si pueden interferir con laganancia de peso durante el embarazo.

Por lo tanto NO SE RECOMIENDA instituirdietas que excluyan alimentos esencialesdurante el embarazo.

Leche Materna Proporciona el alimento ideal, desde los puntos de vista nutricional, inmunolgico y fisiolgico. Hace 70 aos Grulee y Sanford reportaron que la leche materna poda prevenir hasta 7 veces el desarrollo de eccema comparado con leche de vaca. Estudios recientes sealan que la leche materna puede prevenir el desarrollo de enfermedades alrgicas en los primeros dos aos de la vida. Odijk et al. Breastfeeding and allergic disease. Allergy 2003

PREVENCION Y TRATAMIENTO Algunos estudios recomiendan una dieta de eliminacin de alergenos en las madres lactantes, sin embargo, existe controversia sobre la efectividad de la medida.

AAP recomienda la eliminacin de cacahuates y nueces y considerar la restriccin de huevo, leche de vaca y pescado.

ESPACI/ESPGHAN no recomienda una dieta materna durante la lactancia, pero consideran una evaluacin individual.

Todas las madres con dietas de eliminacin deben de tomar multivitaminas y 1500 mg de calcio al da.

Frmulas a base de soya Las leches de vaca, cabra y otros mamferos tienen una alta proporcin de reacciones cruzadas. Del 8 al 14% de los lactantes con alergia por IgE a la leche vaca pueden tener reacciones adversas a la soya. 25 a 60% de los lactantes con sndromes no ocasionados por IgE, por ejemplo: enterocolitis, proctocolitis, mala absorcin y esofagitis, tienen reaccin a la protena de la soya. Las frmulas a base de soya son tiles en la Prevencin Terciaria pero no se utilizan en prevencin primaria.

Frmulas hipoalergnicasCaractersticas: El 90% de los lactantes con alergia a la leche de vaca no debe de presentar sntomas (confianza de 95%). Prueba de reto abierta para documentar sntomas por un perodo de 7 das (reacciones tardas). No deben contener pptidos mayores de 1.5 kD ni protenas intactas. Los determinantes protenicos deben ser

La leche materna es el alimento de eleccin para todos los recin nacidos.

En los lactantes con al menos un familiar de primer grado con atopia, la frmula hidrolizada durante un mnimo de cuatro meses combinada con restricciones alimentarias y medidas ambientales puede reducir el riesgo de desarrollar asma en el primer ao de vida.

No hay pruebas para sugerir que la frmula a base de soya tengan algn beneficio en la prevencin.

La alimentacin con hidrolizados como suplemento o substitutos de leche materna durante los 4 meses de vida reduce el riesgo de alergia a leche de vaca durante el primer ao de vida.

Los antecedentes genticos pueden modificar la potencia preventiva de los hidrolizados.

J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 533

Frmulas infantiles, conclusiones: En comparacin con las frmulas tradicionales las extensamente hidrolizadas reducen la incidencia acumulativa de eccema y alergia alimentaria, especialmente alergia a la leche de vaca.

No existe evidencia de que las frmulas hidrolizadas sean mejores que la alimentacin con leche materna. Se ha reportado un efecto preventivo de las frmulas parcialmente hidrolizadas en los lactantes de alto riesgo.

Un metanlisis reciente no encontr diferencias en el efecto preventivo de las frmulas extensas o parcialmente hidrolizadas*.

*Osborn D, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4.

Recomendaciones para prevencin: Leche materna exclusiva- durante un ao. Considerar la restriccin materna de: leche de vaca, huevo, pescado, cacahuates y nueces.

En caso necesario: Frmula hipoalergnica: extensamente hidrolizada o parcialmente hidrolizada. Ablactancia hasta despus de los 6 meses: Leche de vaca >1 ao. Huevo >2 aos. Pescado, cacahuates y nueces >3 aos.

Recomendaciones para tratamiento: Eliminar el agente causal. Continuar con Leche materna. Restriccin materna de: leche de vaca, huevo, pescado, cacahuates y nueces. Frmula hipoalergnica: extensamente hidrolizada o a base de aminocidos. En caso de alergia por IgE se puede considerar una frmula a base de soya.

No olvidar que la leche materna es el mejor alimento. La historia familiar ayuda a predecir el riesgo. Las madres que lactan deben eliminar ciertos alimentos. Las frmulas hidrolizadas, extensas o parciales, son de gran ayuda en la prevencin. Las formulas hidrolizadas solo se emplean en poblacin en riesgo, no constituyen una forma alternativa de alimentacin para la poblacin general. Las frmulas de soya no se utilizan en la prevencin primaria.

Enfermedad Celaca

Enfermedad CelacaDefinicin (Sociedad Europea de Gastroenterologa)Alteracin mucosa del intestino delgadoMejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir gluten Recaida ante la reintroduccin del glutenGuiraldes E. Diarrea Crnica. Manual de gastroenterologa peditrica UC

Enfermedad genticamente determinada, donde existe una intolerancia permanente al gluten

CLINICA: diarrea crnica retardo pondoestatural CLASICA distensin abdominal Oligosintomtica, latente, silenteEnfermedad celaca

Epidemiologia1ra causa de mala absorcin grave con desnutricin grave en Chile

Incidencia: en los aos 80s se calculaba en 1:1500-2500 RN en el rea Oriente de Santiago, basndose en los pacientes con enfermeded celaca sintomtica

Actualmente, se estima 1:250 - 1:400, basndose en el concepto actual del iceberg celaco, es decir, que los sintomticos representan 1/7 a 1/10 de todos los celacos.Guiraldes E. Diarrea Crnica. Manual de gastroenterologa peditrica UC

Enfermedad Celaca Patogenia

ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES CEBADATRIGO CENTENO (secalina) (gliadina) (hordeina) Avena ? No asociada a Arroz o Maiz

Enfermedad Celaca Fisiopatologa de la Diarrea

< Absorcin de H20 y sales (duodeno, yeyuno)

Secrecin neta de H20 y sales (en yeyuno, alt. permeabilidad de la mucosa)

Secrecin neta de H20 y sales (en colon, cidos grasos no absorvidos)

Enfermedad Celaca: ClnicaComienzo tpico: 2-3er semestre de la vidaDeposiciones alternadas entre voluminosas, pastosas, ftidas y grasosas, otras veces lquidas y cidasPrimero se compromete el peso y luego, la estaturaRecordar que existen presentaciones atpicas

Guiraldes E. Diarrea Crnica. Manual de gastroenterologa peditrica UC

Enfermedad Celaca Clnica (C. Quintana) diarrea(94%) baja de peso(94%) dolor abdominal (78%) astenia(74%) esteatorrea (47%) anorexia(45%) snt. mentales (29%) calambres (25%) alt. endocrinas(20%)

Enfermedad Celaca Clnica (C. Quintana) prdida masas musc. y tej. adiposo(74%) aumento vol. abdominal(49%) descamacin de piel(41%) glositis(41%) sensibilidad abdominal(32%) hiperpigmentacin(32%) queilitis(29%) edema(27%)

Enfermedad Celaca Clnica (Mala Absorcin Intestinal) Enfermedad Osea Osteopnica Hipocalcemia:< absorcin Calcio < absorcin Vit D Ca+Mg Hipocalcemia Ag: parestesia, tetania Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo : Osteoporosis : Fracturas

Enfermedad Celaca Clnica (Mala Absorcin Intestinal) Sistema Nervioso Neuropata, miopata Depresin Atrofia Cerebral y demencia

Enfermedad Celaca Clnica (Mala Absorcin Intestinal) Mujer Anemia en embarazo Infertilidad Aborto espontneo Bajo peso de nacimiento Disminucin de la lactancia

Enfermedad Celaca Clnica

Dermatitis Herpetiforme (Parte del espectro de la enfermedad)

Enfermedad papulo vesicular Depsito IgA Responden a dieta sin gluten

Enfermedad Celaca Clnica (Mala Absorcin Intestinal) Sistema Hematopoytico Anemia: Ac. Flico, Fe, B12 Trombocitosis Dficit Vit K1

Enfermedad Celaca: DiagnsticoAnticuerpos:Ig-A Antigliadina: Sensibilidad 93% Especificidad 95-99% los anticuerpos antigliadina tienen un desempeo psimo en Chile, con bajsima especificidadAntiendomisioSensibilidad 97%Especificidad 100%El gold standard sigue siendo biopsia (ahora puede ser duodenal):Pretratamiento, con tratamiento y reintroduciendo gluten post tratamiento. NHS Primary Care Question Answering Service: What are the best tests for Coeliac Disease Nowadays? Based on a systematic review carried out by the American Agency for Healthcare Research and Quality in 2004 4 [1]:

Enfermedad Celaca Histologa

Biopsia de duodeno o yeyuno

Acortamiento o ausencia de vellosidades Elongacin de las criptas Infiltracin inflamatoria de lmina propia

Enfermedad Celaca Laboratorio < Hemoglobina, < plaquetas, hipoalbuminemia,hipocolesterolemia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia Fe bajo, Ac Flico bajo, < Vit B12 < caroteno, test de D-Xilosa Sudn + en deposiciones

Enfermedad Celaca: TratamientoTratamiento:Eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta.

Prescripcin extra de minerales y vitaminasHierro, zinc, potasioVitaminas liposulubles

Guiraldes E. Diarrea Crnica. Manual de gastroenterologa peditrica UC

Resumen enfermedad celacaEs una causa menos frecuente de diarrea crnica, pero mucho ms importanteDebe ser sospechadaExisten buenos exmenes diagnsticos pero el gold standard sigue siendo la biopsia.Manejo gastroenterlogo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Introduccin:Enfermedad compleja y multifactorial con inflamacin TGI.El termino EII incluye:Enfermedad de Crohn.Colitis ulcerosa.Colitis Indeterminada.Consecuencia de una activacin no controlada de la respuesta inmune ante algn agente iniciador, desconoci-do hasta el momento, que produce y perpeta una respuesta inflamatoria en el tracto intestinal.En Europa hay una incidencia de 5,5 (EC) y 9,8 (CU) casos por 100000 hab/ao.

Introduccin:Cada una de estas categoras rene caractersticas clnicas, radiolgicas, endoscpicas e histolgicas.Todos estos procesos patolgicos tienen un curso crnico y trpido con remisiones y exacerbaciones o reagudiza- ciones.La tasa de incidencia en zonas de alta prevalencia se calcula entre 1,7 y 3,5 casos por 100.En la infancia es mas frecuente la CU, pero hay evidencia que las colitis indeterminadas ocupan el primer lugar con el 51%.Las estadsticas norteamericanas describen una mayor incidencia en mujeres adolescentes.

En Europa hay una incidencia de 5,5 (EC) y 9,8 (CU) casos por 100000 hab/ao.El 25% de EC y 20% de CU se presentan en la infancia y adolescencia.Familiares de primer grado de un nio enfermo tienen 30% de incidencia de EII (EC > CU).Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 3: 299-307

INTRODUCCIONColitis Ulcerativa (CU):Limitado al colonNaturaleza superficialMucosa con ulceracionesDesestructuracin de las criptasDeplecin de clulas mucoides

INTRODUCCIONEnfermedad de Crohn:Afecta desde la boca hasta el anoLesiones discontinuas, empedradoUlceraciones lineales profundas que afectan todas las capasInflamacin parcheada transmural con acumulos linfoides y granulomas.

Enfermedad Inflamatoria intestinal:

Enfermedad Inflamatoria intestinal:

Enfermedad Inflamatoria intestinal:

Etiologa:

Fisiopatologa:Predisposicin gentica individual + factores ambientales.Teora de la higiene:Perdida de tolerancia intestinal a la flora residente (IL 2, IL 6, IFN , TNF y respuesta linfocitaria CD4 Th1)Factores de riesgo:EC: consumo de azcares refinados, antibioterapia indiscriminada, tabaquismo pasivo e infecciones perinatales.CU: antibioterapia y consumo de azcares refinados.La familiaridad es el factor de riesgo ms claro en edad peditrica.Genes comprometidos en EC denominados IBD 1-8 (IBD1 Cr 16q12-13)CU => mecanismo polignico, MUC3A (7q22). HLA-DR3-DQ2

Fisiopatologa:

Familiaridad:

Fisiopatologa:

FISIOPATOLOGIApredisposicin gentica individual + factores ambientales.Teora de la higiene:Perdida de tolerancia intestinal a la flora residente (IL 2, IL 6, IFN , TNF y respuesta linfocitaria CD4 Th1)Factores de riesgo:EC: consumo de azcares refinados, antibioterapia indiscriminada, tabaquismo pasivo e infecciones perinatalesCU: antibioterapia y consumo de azcares refinados

La familiaridad es el factor de riesgo ms claro en edad peditrica.Genes comprometidos en EC denominados IBD 1-8 (IBD1 Cr 16q12-13)CU => mecanismo polignico, MUC3A (7q22). HLA-DR3-DQ2

Clasificacin:

Clasificacin:

SEMIOLOGIA

Clnica:

Clnica:Mamula et al. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 967995

Clnica: Colitis Ulcerosa

Clnica: Colitis Ulcerosa

Clnica: Enfermedad de Crohn

Manifestaciones Extraintestinales:

Diagnostico:Anemia ferropenica en el 50% de pacientes.El dficit de zinc, por deplecin corporal o por defecto de transporte.La concentracin de la alfa 1 antitripsina fecal y el aclaramiento intestinal de la misma son indicadores sensibles de la prdida proteica intestinal. La calprotectina fecal parece ser un marcador sensible de actividad inflamatoria intestinal.

Metodologa de Estudio:

LABORATORIO:EC:> velocidad de sedimentacin (87%)leucocitosis > 10.000 clulas/mm3 (70%)ferremia < 50 ug/dL (58%)Albuminemia < 3,3 g/dL (54%)cada del hto < 33% (50%).CU:> velocidad de sedimentacin (90%)ferropenia (68%)Hipoalbuminemia (46%)anemia (38%) leucocitosis (33%).

HISTOLOGIA:cinco categoras:a) CU definitiva. Inflamacin aguda, grave distorsin de criptas y deplecin difusa de clulas caliciformes. Inflamacin continua y limitada a la mucosa. La vascularizacin est incrementada.b) CU probable. Inflamacin mucosa difusa con slo leve o moderada distorsin de las criptas y deplecin de caliciformes.c) EC probable. Inflamacin focal submucosa o transmural con agregados linfocticos. Retencin de moco en presencia de mnima inflamacin aguda.d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores ms granulomas no caseosos o fisuras (en pieza quirrgica).e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultneos de CU y EC.

Colitis Ulcerativa:Inicialmethylprednisolone, 1 to 1.5 mg / kg / day, max 60mg

TRATAMIENTOAZA es de 2-3 mg/kg/da, mientras que la dosis de 6- MP es de 1,5 mg/kg/da.La administracin temprana de AZA/6-MP parece estar asociada con una mejor evolucin de la EII: mejor patrn de crecimiento, menor nmero de recadas, menor complicaciones fistulizantes o estenticas y menor requerimiento de ciruga.

ciclosporina2-4 mg/kg/da 7-10 das, ajustando la dosis cada 48 horas segn los niveles sricos. El cambio a la va oral se hace posteriormente, con una dosis inicial de 8 mg/kg/da por Espacio de 1 a 3 meses

El tacrolimus se puede emplear en ambas formas de la EII. 0,15 mg/kg/daEl infliximab es un anticuerpo monoclonal humanoquimrico antifactor alfa de necrosis tumoral (TNF).

Diarrea por antibiticos

Diarrea por antibiticosLa diarrea por antibioticos (generalmente no crnica) ocurre en 5-25% de los nios que reciben antibiticos:10-20% son por C. difficileEs ms frecuente en nios pequeos (

Diarrea por antibioticosDiferentes mecanismos:Erradicacin de la flora que coopera con el rescate de hidratos de carbono

Diarrea por Clostridium difficileDesde leve hasta colitis pseudomembranosaDetectado por presencia de exotoxinas en las heces (muy caro) Tratamiento con metronidazolGuiraldes E. Diarrea Crnica. Manual de gastroenterologa peditrica UC

Revisin de prevencin de diarrea con probioticos simultaneos a antibiticos

Probiticos para prevencin de diarrea por antibiticosBandolier Revisin sistemtica: Basado en 9 estudios con 881 pacientes, nios y adultos (2 eran en nios)Administraban probiticos junto al tratamiento antibitico.

Resumen diarrea por antibiticosEs causa importante de diarrea, pero ms bien agudaDistintos mecanismos de accinMetronidazol como tratamiento de Clostridium Difficile.Probiticos como coadyudante?

Aproximacin al paciente desde la atencin primaria

Historia y examen fsicoCurva de crecimientoalteradasiNoDerivar a gastroenterologa

Disminuir liquidos azucaradosSuspender AB innecesariosUno al da/Chamito??

Parasitolgico +Metronidazol 20-25 mg/KgDividido en 2-3 dosisPor 7 a 10 dasMejora?SiAltaNoControl en 1 semana

Mejora?SiNoAltaControl en 1 semana

Diarrea Cronica InespecificaMecanismo por exceso de contenido de fructosaTratamiento: esquema de alimentacion normal, disminucion de alimentos que contengan sorbitol o fructosa

ResumenDiarrea crnicaEtiologa depende del lugar donde se estudieEn nuestra poblacin la primersima causa es la diarrea inespecfica.Es posible abordar esta patologa en la atencin primaria, pero la derivacin debe ser oportuna

DiscusinPas industrializado pasa de diarrea infecciosa a inespecfica:Tomar agua no es fashionPadres que trabajan y no preparan comida caseraAlimentos industrializados para nios y bebsDisminucin de consumo de frutas y verduras.Constipacin como causa frecuente de consulta gastroenterolgica

Preguntas?/Comentarios?

GRACIAS

*****************************The best diagnosis of coeliac disease is that of improvement of villous architecture on gluten withdrawal followed by the re-appearance of changes on gluten challenge. Classically a jejunal biopsy has been considered essential, however, a duodenal biopsy is satisfactory.- first jejunal biopsy usually reveals a completely flat mucosa - gluten withdrawn from diet; second biopsy taken 9-12 months later shows re-establishment of normal mucosa - gluten re-introduced; biopsy taken 3 months later, or earlier if symptoms develop, shows villous changes Antibody studies do not replace the need for jejunal biopsy. However antibody studies can be used to:- aid diagnosis - identify patients for biopsy - monitor response to diet

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