1 Pleura Enfermedades 1

7/25/2019 1 Pleura Enfermedades 1

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Enfermedades de la pleura; pared torcica,

diafragma y mediastino.

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Anatoma y fisiologa.El espacio pleural esta rodeado por dos membranas

serosas configurando las pleuras parietal y visceral

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La pleura visceral recubre los pulmones y forma las

fisuras interlobares. Esta vascularizada por ramas de

las arterias bronquiales y drena a los linfticos

superficiales pulmonares.


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Es prcticamente insensible debido a que

posee escasas fibras nerviosas terminalesderivada de ramas pulmonares.

La pleura parietal cubre el mediastino el

diafragma y la superficie interna de la cajatorcica. e separa de la costilla y de los

m!sculos intercostales por fibra de tejido

graso de espesor variable y por la fasciaendotoracica.

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Esta irrigada por la circulaci"n sist#mica y se

conecta linfticamente con las cadenas

ganglionares intercostales mamarias internas y

mediastinales, drenando los derrame pleurales

va cigos, $emiacigos y mamarias internas.

Esta inervada en m!ltiples ramas adyacente alapared del t"ra%, del mediastino y del diafragma

incluyendo fibra de los nervios intercostales del

fr#nico, del vago y del tronco simptico y por lotanto su estimulo genera dolores en el t"ra%

pared abdominal, cuello y $ombro.

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&ebido a que el grosor del espacio pleural

es de solo ',( ) ',* mm no es visualizadoen la radiografa simple ni en la

tomografa, e%cepto cuando e%iste

patologa. El espacio pleural contiene normalmente

una delgada capa de liquido + a - ml que

fluye desde la pleura visceral al espaciopleural y es reabsorbido por el sistema

linftico.

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/ambio en la permeabilidad de la presi"n$idrosttica u oncotica o en la funci"n

linftica produce acumulo de liquido.

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Derrame pleural.

Los derrames pleurales son clasificados ene%udados y en trasudados.

Los e%udados tienen una relaci"n de

protena de liquido pleural 0 protena desuero mayor de ',- y una relaci"n del

lactato des$idrogenasa del liquido 0 suero

mayor de ',1 adems tiene una gravedadespecifica de ,'1 y un nivel de protena

mayor de 2g 0 dl.


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on producidos generalmente por aumento

de la permeabilidad de la microcirculacion

debido a proceso inflamatorio por

infecci"n, infarto, neoplasia o

enfermedades irritativas.

Los trasudados son producidos por

aumento de la presi"n oncotica de las

protenas con la falla cardiaca,$ipoproteinemia, mi%edema, cirrosis,

sndrome nefrotico o pericarditis

congestiva. 1!


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El primer caso para estudiar un derramepleural es toracentesis, considerando su

aspecto fsico, citol"gico y de laboratorio.

3adiol"gicamente, debido a que ladistribuci"n del lquido depende de la

posici"n, se pueden emplear diferentes

proyecciones en el estudio del t"ra%. En laposici"n vertical ('' ml o ms pueden

borrar el Angulo costo fr#nico.

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En ocasiones $asta -'' ml pueden no ser

detectados. Las proyecciones en dec!bitolateral pueden ser ms sensibles

detectando en algunas ocasiones $asta - a

' ml de lquido anormal. La posici"n encubito supino es poco sensible

demostrando opacidad difusa y asim#trica

cuando $ay muc$a cantidad de liquido.

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La lnea del derrame en la posici"n vertical

generalmente es en forma de menisco, msevidente lateralmente.

i $ay un derrame significativo se

desplazara el mediastino

contralateralmente; por el contrario, si no

$ay desplazamiento, se debe considerar la

posibilidad de atelactasia o masa

concomitante.

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El lquido libre puede simular masa si seposiciona entre fisuras o contra el

mediastino, siendo !til para diferenciarlo

los estudios seriados. Los derramesloculados se presenta cuando $ay fusi"n o

ad$erencia entre las dos pleuras y ocurren

en e%udados, empiemas o $emotora%.

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La ecografa puede detectar mnima

cantidad de liquido con facilidad de

poderse realizar en la cama del paciente. El

derrame se observa anecoico o $ipercoico,

delimitado del pulm"n adyacente por una

lnea ecog#nica. e puede sugerir si es

e%udado cuando se detectan septos o

tabiques, engrosamiento pleural o

$eterogeneidad.

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4tra gran ventaja es la posibilidad de

dirigir punciones diagnosticas deincalculable valor en el tratamiento. La

tomografa tiene una alta sensibilidad

aunque no diferencia e%udado detrasudado. 5dentifica el $emot"ra% por un

coeficiente de atenuaci"n alto equivalente

al de la sangre. 6ambi#n presta ayudadiferenciando el derrame pleural del

lquido peritoneal mediante cuatro signos

radiol"gicos. 16


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El signo del diafragma, en donde el liquido

pleural se localiza e%ternamente y el

abdominal centralmente. El signo de lainterfase, en donde el liquido con borde

definido, ya sea peri$epatico periesplenico,

es intraabdominal y con borde maldefinido en la pleural.

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El signo de la crura, la cual se desplaza

anteriormente por lquido pleural y el

signo del rea denudada $eptica, endonde no $ay peritoneo y por lo tanto no

se puede locular lquido libre peritoneal en

esta topografa.

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La tomografa es muy !til para determinarloculaciones o septos o por lo tanto dirige

drenajes y procedimientos invasivos. La

resonancia pudiera en el futuro diferenciarel tipo de derrame con diferentes

secuencias de pulso, pero $asta el

momento no tiene utilidad practica

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e define como pus en la cavidad pleuralproducido por un proceso infeccioso no

resuelto. 7udiendo aparecer tan rpido con

los 8 das de iniciado en el cuadro. 4trascausas incluyen complicaciones

postquir!rgicas, trauma o e%tensi"n de

procesos s#pticos contiguo a la pleura delt"ra%, columna o abdomen.

Empiema

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7ara comprobarlo se deber obtener

cultivo de microorganismo o un recuento

de leucocitos mayor de - ) '9 c#lulas0litro.

El 7: es menor de 8 y la glucosa menor de

*' mg0dl. :ay organizaci"n de fibrina,

crecimiento de fibroblastos y de capilares.

e aceptan 2 fases, incluyendo la

e%udatividad o fase de derrame,

fibropurublemia y la organizada.

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Los g#rmenes ms comunes ms comunes

son los gramnegativos, el estafilococo,estreptococos, anaerobios y tuberculosis.

El empiema llamado necessitans es una

variedad en la que se erosiona la pared delt"ra% y se forma una fistula a la piel. Es

com!nmente producido por tuberculosis o

por actinomicosis pero tambi#n por otros

g#rmenes

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e deber recordar que no todos los

derrames loculados estn infectados y queno todos los empiemas estn loculados.

3adiol"gicamente se ve similar al

derrame con una opacidad $omog#nea. esospec$a por una distribuci"n inusual de

opacidad que no cambia con las diferentes

posiciones o cuando se identifica un claroengrosamiento pleural asociado.

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La tomografa es el estudio ideal por quelo define, localiza, controla y dirige eltratamiento. :ay engrosamiento pleural

con formas diferentes y saculadas,perif#ricas, septadas y de morfologa

elptica con borde liso interno; no

dependientes de la posici"n y nocambiantes.

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i se administra contraste $ay capataci"nde la zona comprometida, defini#ndose

muy bien de los bordes. 4tra caracterstica

es que diferencia el empiema de abscesopulmonar, resolvi#ndose este !ltimo en la

mayora de los casos con antibi"ticos, sin

necesidad de procedimiento invasivos.

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Los drenajes percutneos se realizan bajo

visi"n tomografa idealmente o en algunos

casos por ecografa, aplicando la t#cnica

de eldinger. e puede instalar cat#teres y

dejarlo los das que sean necesarios. La

dercoticacion no es frecuente, siendo

empleada en os casos fallidos o resistentes.

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La causa principal es el trauma penetrante

o cerrado. 6ambi#n lo pueden producir el

embolismo pulmonar, la ditesis$emorrgica, aneurisma a"rtico, las

metstasis y los tumores.

:emot"ra%

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3pidamente se desarrollan locuci"nsimilar a la del empiema y su manejo es el

drenaje, generalmente con sonda a t"ra%, a

menos que se locule y requieraprocedimientos dirigidos. Los estudios por

imagen no difieren del empiema y del

derrame.

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Neumotrax e hidroneumotorax

El neumot"ra% es la presencia de aire libre

en la cavidad pleural. e clasifica como

traumtico o espontaneo. El traumtico

puede ser iatrog#nico, incluyendo

ventilaci"n asistida o por lesi"n abierta o

cerrada.

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El espontaneo se divide en primario si

ocurre en paciente j"venes saludables y

secundario cuando se presente en enfermo

con afecci"n pulmonar cr"nica, tumor,

asociado a la menstruaci"n o en general a

otra patologa concomitante.

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Algunos factores desencadenantes

incluyen infecci"n por 7neumocytis

irovenci +antes 7neumocytis carinii en

pacientes con sida, asma y enfermedadneonatal respiratoria.

En la variedad primitiva. La causa es la

ruptura de una bula subpleural apical. Enun


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&olor y disnea s!bita sugiere el

diagnostico clnico. >n ' a ('= de los

casos desarrollan derrame pleural. El

secundario es el mas difcil diagnostico por

la enfermedad subyacente y requiere mas

frecuentemente de sonda a t"ra%.

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El neumot"ra% a tensi"n se presenta

cuando la presi"n intrapleural sobre pasa

la presi"n atmosf#rica. La disnea y la

cianosis son mayores, requiriendo

tratamiento inmediato.

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3adiografa simple $ace el diagnostico,

recordndose que el aire se posicionasuperiormente a no se que e%ista fibrosis o

lesiones de bases que lo impida. on

signos especficos identificar el bordepleural desplazando medialmente, el

colapso pulmonar la denudaci"n de la

trama broncopulmonar en la periferia y el

nivel $idroaereo si $ay liquido.

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Los signos secundarios mas comunes sonel desplazamiento contralateral del

mediastino, la presi"n del $emidiafragma y

ensanc$amiento de los arcos costales.iempre deber evaluar el pulm"n y la

pared adyacente para determinar

enfermedad sincr"nica.

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El $idroneumotora% puede ser de mas

fcil reconocimiento debido que el

interfase aire) liquido produce una imagencaractersticos de afecci"n pero es poco

necesaria.

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e define como una comunicaci"n entre lava a#rea y el espacio pleural la causa mas

com!n es una neumona necrotizante o unempiema que erosione una rama bronquial.

Fistula bronco pleural

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Los tumores, el embolismo s#ptico, lasbroquiectasisia y el trauma puede

generarlo anteriormente la broncografia

puede mostrar el bronquio lesionado peroes un procedimiento diagnostico poco

realizado en la actualidad por lo difcil de

la ejecuci"n

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y por la interpretaci"n adems de losriesgo para el paciente actualmente la

tomografa puede localizar el bronqueo o

segmente an"malo, identificar su fractura yvisualizar patologa pulmonar asociada. A

su vez dirige procedimiento terap#utico sin

necesidad de ciruga.

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5magenologicamente se define como unaopacidad interrumpida que ocupa al menos

una cuarta parte de la pared del t"ra%, con

o sin obliteraci"n del Angulo costofrenico.7or tomografa se considera cuando $ay

afecci"n de ms de < cm cefalocaudales,

-cm laterales y $ay ms de 2mm deespesor pleural.

Enfermedad pleural difusa

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fbrosis pleural diusa o fbrotorax

7uede desarrollarse luego de $emotora%,

derrame tuberculoso, empiema en

cualquier origen, asbestosis benigna, otraspleuresas o por irradiaci"n. El diagnostico

diferencial, el cual es aun difcil

$istol"gicamente, es el mesoteliomadesmoplasico.

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Algunos signo radiol"gicos y topogrficos

orientan el diagnostico etiol"gico. 7or

ejemplo, evidencia de enfermedad pleural

de bases sugiere tuberculosis o empiema al

igual cuando $ay clasificaciones e%tensas.

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Esto ultimo no es frecuente en asbestosis oempiema, los cambio son generalmente

unilaterales. En la asbestosis $ay

bilateralidad con engrosamiento o placapleurales. La pleura mediastinal no se

afecta en esta !ltima, lo cual es muy

frecuente en el mesotelioma.

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Mesotelioma

>n alto porcentaje de los pacientes se $ane%puesto a asbesto +$asta un


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3adiol"gicamente se manifiesta conengrosamiento pleural, nodular o irregular,

con o sin derrame, pero con tracci"n del

mediastino $acia el lado de la lesi"n. 4traforma puede ser solamente derrame pleural

masivo. :ay finalmente invasi"n de la

pared del t"ra%, del pulm"n, delmediastino y del par#nquima contralateral.

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Las calcificaciones pleurales son clavesen el diagnostico, sin embargo, su ausencia

no e%cluye el mesotelioma, con un ndice

de positividad del (' al 1( =. eencuentra adenopatas en un -' = de os

casos.

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El compromiso pleural es muy com!n,pudi#ndose manifestar por lesiones

nodulares, engrosamiento focal o e%tenso o

solamente por derrame. El carcinomabroncogenico es el causante ms com!n

con un 21 = de frecuencia.

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El cncer de mama con un (- =, el

linfoma con un ' = y los canceres de

estomago, colon, pncreas y ovarios conun - =. :asta un ' = de los derrames

malignos no tienen primario conocido.

Metstasis. Pleurales

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"ue#amente$ lue%o de laradiolo%a simple$ la tomo%rafaes el m&todo de elecci'n en el

estudio del paciente$ por (uelocali)a la lesi'n$ *ace un an+lisisdiferencial , diri%e las puncionespara o-tener la muestra*istol'%ica.

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Enfermedad de pleural focal

Placas pleurales.La e%posici"n al asbesto puede producir

placas plurales, derrame benigno,

engrosamiento pleural difuso, fibrosispulmonar, cncer de pulm"n y

mesotelioma. Las placas son las mas

comunes y corresponden a coleccionescircunscritas de tejido conectivo denso

luego de - a 2- a?os de e%posici"n.52


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/recen lentamente y eventualmente secalcifican. e localizan preferiblemente en

la pared posterior y lateral, respetando los

v#rtices y los ngulos costofrenico y sonmuy raras en la pared anterior. 7refieren la

pleura parietal. on unilaterales en un (-=

de los casos, ms del lado izquierdo ycuando son bilaterales son asim#tricas.

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4tras importancias de detectarla radica enque asociada a enfermedades pulmonar

intersticial $acen el diagnostico de

asbestosis y determina enfermedadocupacional, adems que ayuda a

suspender el uso de cigarrillo por la

asociaci"n de ambos con cncer depulm"n.

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4tras importancias de detectarla radica en

que asociada a enfermedades pulmonar

intersticial $acen el diagnostico de

asbestosis y determina enfermedad

ocupacional, adems que ayuda a

suspender el uso de cigarrillo por la

asociaci"n de ambos con cncer de

pulm"n.

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Los rayos % simple son el m#todo inicial

pero solo detectan el (= al - = en lasplacas encontradas en la autopsias. 7uede

ser de utilidad las proyecciones oblicuas.

La tomografa con t#cnica de altaresoluci"n con cortes de a ( mm en el

e%amen ideal, debido que evita la

superpocion de densidad identificadoengrosamiento pleural con o sin

calcificaciones.56


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omo%rafa /omputari)ada0 Mesotelioma

del lado i)(uierdo con la ampliaci'n


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@o debern confundirse con los planos

brando de la pared del t"ra%, las fascia

torcicas o con los bordes internos de los

arcos costales, produciendo falsos positivo.

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omodensitom&trie t*oraci(ue montrant unm&sot*&liome dans le poumon droit %auc*e dans

lima%e.


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Tumores pleurales localizados

E%tremadamente raro, los principales son

los tumores fibrosos localizado, el lipoma

y el liposarcoma y la invasi"n por el tumorbroncog#nico. 7uede ser observado como

cualquier otra masa pleural y requiere de

complemento $istol"gico.

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Pared torcico y diafragma

Pared torcica.

>no de los factores de error ms com!n

en la radiografa del t"ra% es de confundiruna de la lesi"n e%terna con patologa

pulmonar y por lo tanto una e%celente

t#cnica y un adecuado anlisis evitaranconfusiones.

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Pared torcica

En los tejidos blando se debern

considerar los pliegues cutneos, visto

como en lneas rectas los lunares,

@eurofibroma pezones queratosis

seborrecia puede interpretados como

n"dulos pulmonares.

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