1 Pleura Enfermedades 2

7/25/2019 1 Pleura Enfermedades 2

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Enfermedades de lapleura

Segunda parte

Dr. Pedro Garca M.

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Tumores pleurales localizados

Extremadamente raro, los principales son

los tumores fibrosos localizado, el lipoma

y el liposarcoma y la invasin por el tumorbroncognico. Puede ser observado como

cualquier otra masa pleural y requiere de

complemento histolgico.

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Pared torcico y diafragma

Pared torcica.

Uno de los factores de error ms com!n

en la radiograf"a del trax es de confundiruna de la lesin externa con patolog"a

pulmonar y por lo tanto una excelente

tcnica y un adecuado anlisis evitaranconfusiones.

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Pared torcica

En los te#idos blando se debern

considerar los pliegues cutneos, visto

como en l"neas rectas los lunares,

$eurofibroma pezones queratosis

seborrecia puede interpretados comondulos pulmonares.

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El enfisemas subcutneos, y las

calcificacin son comunes% tambin las

hipertrofias aislada de un grupo muscular,

principalmente de los serratos anterior y laausencia congnita, como la del pectoral

mayor o s"ndrome del poland. &as cirug"a

distorsionan los planos normales,frecuentemente la mastectom"a.

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'stiomas son tumores frecuentes peromenos com!n son los liposarcoma y el

tumor desmiode. ( tener en cuenta son las

costillas accesorias el s"ndrome de tintze yla fracturas costales. )entro de estas

!ltimas hay que estudiar la habilidad de la

ca#a torcica, lesin pulmonar para trauma,derrame pleural y neumotrax.

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*uando es de los arcos inferiores, se

deber descartar compromiso de h"gado,

bazo o del abdomen superior. &aosteoporosis sistemtica o por irradiacin

genera fracturas patolgicas.

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*ualquier tumor que sea benigno o

maligno puede afectar las costillas o los

elementos vertebrales. &as metstasis son

ms comunes y frecuentemente se omiten.

&a osteomielitis primaria o secundaria no

es rara, incluyendo la tuberculosa. &as

cirug"as previas favorecen la infeccin o el

compromiso o sea patolgico.


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Por ultimo destacamos la importancia de

detectar el compromiso tumoral de lapared del trax, o de cualquier otra lesin

tumoral, debido a que deteriora

inmediatamente el pronostico de sobrevidadel paciente el tumor sulcus superior

produce el s"ndrome del pancoast y a veces

un tumor de mama puede extenderse einvadir de ba#o del musculo pectoral la

pared anterior y lateral del trax.

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El estudio radiolgico simple es

nuevamente el primer examen a realizar

por la tomograf"a es el examen definitivo

en los casos de dudas, especialmente

complementada con la resonancia en

patolog"a del vrtice superior de los ple#os

vasculonerviosos, de la l"nea del diafragma

y de la topograf"a retrocardiaca y

paravertebral.

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El diafragma

+u orientacin dificulta una verdaderaevaluacin en la radiolog"a simple y aun

en la tomograf"a. (hora son !tiles la

ecograf"a y la resonancia. +us fibras musculares y tendinosas

separan el trax del abdomen variando de

configuracin seg!n el lado y la relacin

con los rganos vecinos.

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El derecho en un - de los individuos

esta - a / cm por encima del izquierdo. El

hiatus artico permite el paso vascular y lacruras se extiende medialmente a cada lado

en sentido cefalocaudales anterior y lateral

de los cuerpos vertebrales.

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&a inervacin del tendn central y del rea

muscular medial esta dada por el nervio

frnico derivado del c/, c0 1y c2, /explicando sinergia con dolor en el

hombro la inervacin perifrica esta dada

por nervio intercostales.

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&a parlisis diafragmtica puede ser

causada a nivel central o perifrico. &acausa ms com!n es la lesin de nervios

frnicos por tumor% otras causas

comprenden la ideopatia, la viral, ladiastrogenica o por cualquier otra lesin

mediastinal, en general cualquier

patolog"a supra o infradiafragmaticapotencialmente produce parlisis o

paresia.

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3rastornos metablicos como la porfiria,

drogas como el pancuronio o el talio,

enfermedades como la miastenia gravis y

la polimiositis el traumatismo y hasta el

soporte ventilatorio puede ser factores

predisponentes.

4adiolgicamente hay elevacin del

lado afectado.

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+i se realiza fluoroscop"a hay

desplazamiento con la inspiracin y laespiracin observndose un movimiento

parad#ico. &a ecograf"a es supremamente

!til y practica, no utilizando movimientoscon la respiracin% adems rastrea

compromiso adyacente con derrame o

colecciones pulmonares y a su vezpatolog"a en el abdomen superior, absceso

o tumores16


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&a hernia del diafragma puede ser

congnita o adquirida, incluyendo laausencia total y la eventracin. El rgano

mas frecuentemente herniado es el

estomago. &a hernia a travs del foramende 5ochdale6 es posterolateral y se

presenta principalmente en el lado

izquierdo, incluyendo grasa, ri7n, bazointestino delgado y grueso.

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&a hernia de 8orgagni es anteromedial y

se presenta ms en el lado derecho con

inclusin del omento y ms raro de otros

rganos. &a radiolog"a simple puede hacer

el diagnostico el cual se puede comprobar

con una serie gastroduodenal, ecograf"a.

3omograf"a o resonancia.

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El trauma puede producir estallido deldiafragma con migracin de v"sceras al

trax en forma masiva,

&os tumores son raros. &os lipomas, losfibromas y los quistes neurogenicos y

broncogenicos estn dentro de los

benignos, el fibrosarcoma es el tumormaligno mas com!n.

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3ambin puede afectarse por extensin de

un tumor vecino o por metstasis a

distancia de un primario diferente. &aradiolog"a es similar a la descrita

anteriormente.

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&a forma mas fcil y conocida de estudiar

el mediastino es dividindolo seg!n la

tradicional nomenclatura de felson demediastino anterior, medio y posterior.

Mediastino.

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El mediastino anterior comprende las

estructuras por delante de una l"nea trazada

por el borde anterior de la trquea y por el

borde posterior del corazn, el pericardio,

los grandes vasos y la aorta descendente,

el timo, los ganglios linfticos anteriores y

la vena cava superior.

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El mediastino medio esta delimitado por el

anterior y el posterior e involucra las

cadenas ganglionares y la patolog"a

traqueal y esofgica.

El mediastino posterior esta por detrs de

una l"nea imaginaria trazada verticalmente

a un - cm del borde anterior de los cuerpos

vertebrales.

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&as patolog"as del corazn y grandes vasos

estn ms all del ob#eto de este texto y

por tanto analizaremos las entidades msrelevantes de cada uno de los

comportamientos.

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Mediastino anterior

Timo: aun que generalmente esta anterior,puede ocupar otros comportamientos.

&a hiperplasia es definida como el

crecimiento glandular con preservacin desu anatom"a. 9ay alta asociacin con

miastenia gravis y tirotoxicosis. ( los

rayos : en un 2; de los casos se

observa ensanchamiento mediastinales.

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3omograficamente puede ser normal.*uando esta crecido su densidad es similar

ala del timo normal de un paciente #oven.

( veces puede ser heterognea condegeneracin qu"sticas. &a resonancia

magntica puede detectarlo con ba#a se7al

en el 3 -

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&a respuesta t"mica al estrs es la cirug"a,

a la quimioterapia o a los corticoesteroidese manifiesta de una forma similar ala

hiperplasia.

El timoma, debido a su alta asociacincon la miastenia gravis, lo cual se puede

presentar hasta un /; a 2; de los

enfermos es muy importante diagnosticarlay por lo tanto la radiograf"a simple #uega

un papel secundario.

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(dems un


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y captante discretamente del contraste

ayudando a definir la capsula. Por elcontrario la forma invasiva presenta borde

mas definido comprometiendo la trquea,

los grandes vasos, la pleura y el pericardio.El realce con contraste es heterognea

puede tener igual calcificaciones y quistes

que el no invasivo.

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&a variedad del timolipoma se refiere a

una forma benigna con componente graso.

El cual puede crecer bastante. 4odeando

las estructuras vecinas y lentamente

desplazndola. &a tomograf"a y la

resonancia magntica lo detecta fcilmentepor la densidad

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y por la se7al caracter"sticas, el carcinoma

timico y el linfoma son otras entidades que

producen imgenes similares a lasdescritas, pero que debern ser

consideradas en el diagnostico diferencial.

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se incluyen el quiste dermiode, el

teratoma, el seminoma el coriocarcinoma y

el tumor del seno endodrmico, laslesiones son generalmente benignas

aunque hasta en un


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Tumores de las clulas germinales

+e observan componentes histolgicocontienen grasas, calcio o estructuras del

ectodermo, siendo bien evaluadas por latomograf"a o la resonancia magntica,

cuando se malignizan invaden las

estructuras vecinas con captacionesheterognea del contraste.

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Tiroide

&as lesiones toroides pueden extenderse

com!nmente al mediastino anterior y ms

raramente al mediastino posterior. 3e#ido

ectpico mediastinal es otra posibilidad.

&a patolog"a principal es un bocio simple

de gran tama7o. &os casos mas tiroiditis oneoplasia son muy raros que se desplacen

del trax.

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&os rayos x simples son altamente

sub#etivo por las calcificaciones, por eldesplazamiento de la trquea y por su

continuidad con el cuello. &a gammagraf"a

es de gran ayuda y ante la sospecha es elestudio de eleccin aunque no se

recomienda de rutina. &a tomograf"a

resuelve los casos de dudas por que hace eldiagnostico diferencial.

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Paratiroides mediastinal

9asta un


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Quiste pericardio anterior

Es muy com!n y se confunde con lesiones

expansiva en la placa simple del trax. $o

tiene significado patolgico y ante la dudade tomograf"a es diagnostica. En algunas

ocasiones puede ser de gran tama7o,

moldearse a margen cardiaco derechoanterior o desplazar las estructuras.

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Otros

&os linfomas, los hemangiomas y los

higromas pueden afectar este territorio,

formando masa o conglomerado quetienden a extenderse a los dems

compartimientos.

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MEDIATI!O MEDIO

"anglios linfticos: normalmente no hay

ganglios crecidos por encima de -; a -2

mm. 4adiolgicamente pueden serobservados como densidades anormales

parahiliares, en la ventana aortopulmonar o

en cualquiera de la cadena conocida.

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"A!"#IO #I!$ATI%O

3ambin puede simplemente generar

ensanchamiento del mediastino cuando

forma conglomerados. &a tomograf"a es

ms sensible y especificas #unto con la

resonancia.

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El crecimiento puede ser secundario aproceso inflamatorio, a tumores primarios

y metastasicos, a linfomas o leucemia o ala

misma sarcoidosis o tuberculosis. En el linfoma del 9odg6ing y no

9odg6ing cualquier grupo ganglionar

puede estar comprometido de una maneraasimtrica.

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El linfoma de 9odg6ing afecta el traxhasta un =2 a >; de los casos y un

; el mediastino, mientras el no

9odg6ing afecta un 0; el trax y un-; a


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Metstasis ganglionar mediastinal

cualquier tumor corporal potencialmente

puede comprometer los ganglios

mediastinales.

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&as lesiones del cuello por extensin

inferior son frecuentes, incluyendo los

carcinoma de toroide, laringe y rganos

vecinos% los tumores testiculares renales y

del tronco gastrointestinal son importante

al igual que el carcinoma de mama o el

melanoma. Por supuesto el tumor

pulmonar es el ms frecuente por

extensin directa.

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Carcinoma broncogenico

Es la causa principal de masa en el

mediastino medio, ya sea por extensin

directa por compromiso ganglionar. Estapatolog"a es analizada en otra seccin del

texto, por resaltomas o la necesidad de una

correcta estadificacion para definir eltratamiento y el pronstico.

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Q i t b i


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Quiste broncogenico

+on congnitos y en la mayor"a de loscasos subcarinales. ( los rayos : son

masas bien delimitadas, redondeadas o

lobuladas pudiendo presentar niveles

l"quidos en su interior. 9ay que

diferenciarlos de los quistes esofgicos.

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&a tomograf"a hace el diagnostico teniendo

en cuenta que en ocasiones su contenido,

por alta concentracin de prote"nas puedeelevar los ecoeficientes de atenuacin. &a

resonancia magntica puede comprobar su

irrigacin arterial aortica.

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Lesiones esofgica

+e comporta a los rayos : simple como masagrande de configuracin extra7a, en paciente en

relativa buenas condiciones, como en la acalasia

o en la hernia diafragmtica. Para su estudios

son bien importante las serios gastrointestinales.

5aritadas proceso de mediastinitis por

perforacin esofgicas o las lesiones tumorales.

+e comporta como masa o irregularidades querequieren de otros mtodos diagnsticos.

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Mediastino posterior

3umores de origen neurogenicos? puedeser benigno o malignos. El neuroblastoma

y el ganglioneuroma son mas frecuentes en

los ni7os y los neurosfibromas y

neurilemomas ms en los adultos #venes.

&os paragangliomas y feocromositoma

deben incluirse dentro el diagnostico

diferencial.

4!


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4adiolgica son masas paravertebrales,erosionan las costillas y hasta pueden

comprometer os elementos posteriores

tiene bordes bien definido y

calcificaciones, aunque estos no son

especifico de benignidad o malignidad.

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Por su localizacin y relacin con loselementos nerviosos posteriores, como la

medula espinal y las ra"ces nerviosas, se

hacen muy importante sus estudios, ya sea

por tomograf"a, pero principalmente por

resonancia.

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&as imgenes revelan masas expansivas,

que pueden tener diferente se7al de

intensidad y distintos comportamiento conel contraste. &a integridad medular debe

ser siempre evaluada para definir el plano

quir!rgico si es del caso.

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Quiste neuroenterico

se compone de los elementos

gastrointestinales y nerviosos. +on bien

circunscrito y ocupan espacio, erosionandoy desplazando las estructuras vecinas

meningocele ? aunque extremadamente

rara su localizacin anterior,, tambinpuede proyectarse al mediastino posterior

y producir efecto de masa.

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El peligro radica en que si no se sospecha

su origen se presenta infeccin del sistema

nervoso central secundario o algunosprocedimiento de diagnostico del

tratamiento.

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Lesiones de origen espinal

)e este grupo se incluye todo tipo depatolog"a como los tumores seos

primarios o secundarios, proceso

infeccioso bacteriano o tuberculosos oenfermedad degenerativa. *ada una de las

entidades tiene sus caracter"sticas

radiolgicas espec"ficas y es analizada conms destalles en otras secciones de este

libro55


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Mediastinitis y absceso mediastinal

+e estudia independientemente debido a su

importancia y a que puede comprometer

todos los comportamientos mediastinales.

En un ; de los casos se produce por

ruptura o perforacin de esfago el otro

-; es secundario en cirug"a en forma

directa o por filtracin de anastomosis o

por ascenso gstrico,

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Mediastinitis y absceso mediastinal

extensin por infeccin del cuello o porheridas penetrantes adems infecciones

pulmonares, pleurales o linfticas puede

ser el factor desencadenante de una

mediastinitis aguda o crnica, con el

agravante del incremento de los pacientes

inmunosuprimido o con +@)(

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&os organismo involucrado en la fase

aguda son mescla de bacterias

granpositivas, gramnegativa y anaerobios.&a severidad a menudo es letal. *on o sin

tratamientos.

4adiolgicamente hay ensanchamiento

de l"neas mediastinales, pudindose

vislumbrar areas gaseosas e irregulares,

con o sin niveles hidroaereos. +e debern

diferenciar de contenido esofgico

anormal.5


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&o que mas ayuda en el diagnostico es la

historia cl"nica, dado que existe unantecedente desencadenante desconocido.

$uevamente la tomograf"a es el estndar

de oro de la gama de exmenes posibles,debido a que define perfectamente el

mediastino, detecta infeccin con

alteracin de los planos y excluye o

incluye las estructuras vitales afectadas.

5!


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+i hay colecciones organizadas, captanperifricamente el contraste, pudiendo

dirigir la instalacin de drena#e o de

sondas. 'tra gran venta#a es que puede

detectar trayectos fistulosos o de filtracin

para su adecuada correccin quir!rgica

6"


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Una vez resuelto el proceso, puede

persistir fibrosis mediastinal, observndoseen la tomograf"a como bandas solidas que

producen retraccin de los planos y

significativo realce del contraste. &osestudios son muy importantes para

determinar la evolucin de los pacientes en

algunas ocasiones las seriesgastroduodenales combinadas con cortes

tomograficos son !tiles.

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