Enfermedades de La Pleura

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Monografías NEUMOMADRID

Esteban Pérez RodríguezMª Victoria Villena Garrido

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© NEUMOMADRID. Paseo de la Castellana, 161. 28046 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-200-2Depósito Legal: M-39512-2003

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía Torácica

Esteban Pérez RodríguezMª Victoria Villena Garrido

Junta Directiva

Presidenta: Dra. Mª Pilar de Lucas Ramos

Vicepresidente neumólogo: Dr. Germán Peces-Barba Romero

Vicepresidente cirujano torácico: Dr. Yatwah Pun Tam

Secretario: Dr. José Luis Izquierdo Alonso

Tesorero: Dra. Mª Pilar Navío Martín

Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio

Vocal científico: Dr. Javier Jareño Esteban

Vocal grupos de trabajo: Dra. Alicia De Pablo Gafas

Vocal pediatría: Dr. Antonio Salcedo Posadas

Vocal M.I.R.: Dra. Eva Mañas Baena

Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos Jiménez Ruiz

Comité Científico

Presidente: Dr. José Javier Jareño Esteban

Secretario: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa

Vocales:Dr. José María Echave Sustaeta

Dra. Susana Florez Martín

Dr. José Luis García Satué

Dr. Javier De Miguel Diez

Dra. Ana Mª De Ramón y Casado

Dra. Rosa Mª Girón Moreno

Dr. Javier Flandes Aldeiturriaga

Dr. David Jiménez Castro

Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez

Dra. Barbara Steen

IntroducciónMª Victoria Villena Garrido, Esteban Pérez Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Embriología, anatomía y fisiología pleuralMª Jesús Chillón Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Aproximación al paciente con enfermedad pleural:

Valoración clínicaTeodoro Gutiérrez Jiménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Técnicas de imagen (Rx de tórax, ecografía torácica, TAC, RNM)Juan Ortiz de Saracho y Bobo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Parámetros del fluido pleural, procesamiento, interpretación y tipos de diagnósticoDavid Jiménez Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Procederes de intervención en el estudio de la enfermedad pleural:

Técnicas: toracocentesis y biopsia ciegaMargarita Yoldi Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Toracoscopia médicaFrancisco Rodríguez-Panadero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Videotoracoscopia quirúrgicaÁngel Salvatierra Velázquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Trasudados vs exudados pleurales. Criterios discriminantes. Causas de trasudado pleural y aproximación diagnósticaSantiago Romero Candeira, Luis Hernández Blasco, Susana Romero Brufao . . . . 57

Derrames pleurales infecciosos:

Derrames pleurales paraneumónicos y empiemasJavier de Miguel Díez, Beatriz Jara Chinarro, Antonio Ventura Álvarez . . . . . . . . . 69

Índice de capítulos

Tuberculosis pleuralEsteban Pérez Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Derrames pleurales malignos:

CarcinomasMercedes Izquierdo Patrón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Mesotelioma pleuralMª Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Afectación pleural en los linfomasIgnacio M. Sánchez Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Derrames pleurales paramalignosJose Ignacio de Granda Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Derrames pleurales inflamatorios no infecciosos:

Enfermedades colágeno-vascularesRosario Melchor Iñiguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Patología pleural relacionada con asbestoAntonio Ventura Álvarez, Juan José Ruiz Martín, Javier de Miguel Díez . . . . . . . 132

Drogas y derrame pleuralBeatriz Jara Chinarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Derrames pleurales post-quirúrgicos:

Derrame pleural post-trasplante hepático y pulmonarAlicia de Pablo Gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Post-cirugía abdominalFrancisco Javier García Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Derrames pleurales quilosos (quilotórax y pseudoquilotórax)Gema Díaz Nuevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Otras causas de derrames pleurales:

Tromboembolismo pulmonarLuis Hernández Blasco, Alejandro Muñoz Fernández, Santiago Romero Candeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Derrames pleurales relacionados con enfermedades digestivasEva María Arias Arias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Síndrome de hiperestimulación ováricaMª Jesús Mena Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Neumotórax y hemotóraxYat-Wah Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Pleurodesis médica y quirúrgicaNuria Mañes Bonet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Evaluación diagnóstica del paciente con derrame pleuralMª Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Perspectivas futuras en patología pleuralEstebán Pérez Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Índice de materia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

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La patología pleural es muy prevalente. Afecta a más de 3 mil personas por millón dehabitantes año, y representa el 4-10% de la patología respiratoria en los servicios deneumología. Son múltiples las patologías que pueden afectar a la pleura, bien por causa localo sistémica. Esta variabilidad de patologías justifica la dispersión en la atención de estospacientes por diferentes especialidades clínicas y quirurgicas, con un manejo dispar.

En los últimos años, muchos grupos interesados en la enfermedad pleural han emergido enneumología, y han puesto en evidencia, a través de sus resultados, la conveniencia de ofreceruna asistencia integrada a estos pacientes. La menor morbilidad técnica, superior eficienciadiagnóstica, mejor definición terapéutica-pronóstica, mejor nivel docente y el incremento enel desarrollo de la investigación, así lo muestran.

Este libro desarrolla aspectos básicos (embriología, anatomía y fisiología pleural), técnicos yclínicos, en los que las patologías más prevalentes son detalladas con un formato decontenido actualizado y frecuentes algoritmos de manejo adaptados a la práctica clínica quedeseamos sean de gran utilidad.

Lograremos nuestro objetivo al editar este libro, si la motivación generada, incrementa laemergencia de nuevos grupos en patología pleural que ascienden en los escalones de calidadcitados, puestos en marcha en beneficio de los pacientes.

Mª Victoria Villena GarridoEsteban Pérez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

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EMBRIOLOGÍALa pleura es una membrana serosa de ori-

gen mesodérmico que recubre el parénquimapulmonar, el mediastino, el diafragma y lasuperficie interna de la pared torácica. Sesubdivide en pleura visceral y pleura parietal,quedando entre ambas un espacio cerrado de-nominado espacio o cavidad pleural. Embrio-lógicamente los espacios pleural, pericárdico yperitoneal comienzan a formarse en la tercerasemana de gestación(1), cuando el mesodermointraembrionario se diferencia a cada lado dela línea media en mesodermo paraaxial, meso-dermo intermedio y lámina lateral. Posterior-mente aparecen unas hendiduras en el meso-dermo lateral que, al progresar, hacen que lasláminas mesodérmicas se dividan en dos capas:las hojas somática y esplácnica del mesoder-mo. La hoja somática se continúa con el meso-dermo extraembrionario que recubre la paredde la cavidad amniótica y la hoja esplácnica secontinúa con el mesodermo de la pared delsaco vitelino. El espacio limitado por estas hojasforma el celoma intraembrionario.

En un primer momento, el celoma intra-embrionario comunica ampliamente por susdos extremos con el celoma extraembrio-nario. Sin embargo, a medida que el cuerpodel embrión se pliega en sentido cefalocau-dal y lateral, dicha comunicación se pierde yel celoma intraembrionario forma un amplioespacio que se extiende desde la región torá-cica hasta la pélvica. Las porciones torácicay abdominal del celoma se comunican a tra-vés de los canales pleurales, situados a amboslados del intestino anterior. Tras su forma-ción, las yemas pulmonares se desarrollanen el interior de los canales pleurales, que

comienzan a dilatarse dentro del mesénqui-ma de la pared corporal en sentido dorsal,lateral y ventral, formando las cavidades pleu-rales primitivas. En sentido caudal la expan-sión de los canales pleurales se ve limitadapor los pliegues pleuroperitoneales, los cua-les se extienden en dirección anterior y ven-tral para dar lugar, hacia la séptima semanade desarrollo, a las membranas pleuropeni-toneales que separan las porciones torácicay abdominal del celoma y que contribuirána formar el diafragma(2).

Por otro lado, la expansión en sentido ven-tral y externo de los canales pleurales ocurrepor fuera de los pliegues pleuropericárdicos,a cada lado del embrión. Estos pliegues meso-dérmicos, al crecer las cavidades pleurales pri-mitivas, dan lugar a las membranas pleuro-pericárdicas que dividen la porción torácicadel celoma en una cavidad pericárdica y dospleurales(2). Así, hacia la novena semana, lacavidad pleural con el pulmón primitivo en suinterior se ha hecho independiente de la peri-cárdica y la peritoneal. En caso de separaciónincompleta de estos tres espacios mesodér-micos, se pueden producir diversos defectos,quistes o divertículos(1).

El mesodermo que recubre la superficiepulmonar da lugar a la pleura visceral, mien-tras que la capa somática del mesodermo, querecubre el interior de la pared torácica, da lugara la pleura parietal. El espacio que queda com-prendido entre ambas pleuras será la cavidadpleural(3). Las capas de la pleura visceral (meso-telio, membrana basal y tejido conectivo sub-mesotelial) se forman en el periodo fetal, endos etapas: temprana (hasta la 17ª semana)y tardía (hasta el nacimiento), aunque no lle-

EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PLEURAL

Mª Jesús Chillón Martín

gan a alcanzar su total diferenciación duranteel periodo prenatal, como ocurre con el pul-món. Los vasos sanguíneos comienzan a apa-recer en la capa submesotelial tras la 24ªsemana de gestación, antes que los vasos lin-fáticos(4).

ANATOMÍALa pleura visceral recubre la superficie del

pulmón y la pleura parietal la superficie inter-na de la pared torácica, la cara lateral delmediastino y la superior del diafragma, sub-dividiéndose por tanto en pleura parietal cos-tal, mediastínica y diafragmática. Ambashojas pleurales se unen en el hilio pulmonar,bajo el cual se localiza el ligamento pulmo-nar, formado por reflexión de las hojas pleu-rales hacia el diafragma. La pleura visceral seinvagina hacia el pulmón subyacente for-mando las cisuras que dividen al pulmón enlóbulos más o menos individualizados segúnla profundidad de la cisura. La pleura parie-tal presenta unas reflexiones, o zonas de tran-sición entre las distintas áreas pleurales, anivel costodiafragmático, costomediastínico,mediastínico-diafragmático y vértice. Así seforman unos fondos de saco como son lossenos costodiafragmáticos o costofrénicos,los senos cardiofrénicos y los costomediastí-nicos(5).

Entre las dos hojas pleurales queda unespacio cerrado, el espacio o cavidad pleu-ral, de aproximadamente 10-20 m de anchoy cuyo interior contiene en condiciones nor-males una pequeña cantidad de líquido pleu-ral (0,1-0,2 ml/kg de peso corporal, en cadahemitórax) que lubrifica y mantiene indepen-dientes ambas membranas pleurales(6).

Ambas pleuras constan de una capa decélulas mesoteliales que varían en cuanto atamaño y forma, pudiendo ser aplanadas,cuboides o columnares, lo que posiblementedepende del grado de presión y estiramientoejercido por el tejido subyacente. Estas célu-las poseen numerosas mitocondrias y retícu-lo endoplásmico rugoso y aparato de Golgi pro-minentes, lo que sugiere que participan

activamente en el transporte y secreción dediferentes sustancias y en el mantenimientode la estructura pleural(7). Pueden segregarcomponentes macromoleculares de la matrizextracelular(8), partículas fagocíticas(9), sustan-cias fibrinolíticas(10) y factores quimiotácticospara los neutrófilos(11). Además poseen micro-vellosidades en su polo superior, con una dis-tribución irregular sobre la superficie pleural,siendo más abundantes en la pleura visceralque en la parietal y en las regiones caudalesque en las craneales. Parece que su función esaumentar la superficie útil para el transportede líquido(1,12).

La capa de células mesoteliales descansasobre una delgada membrana basal, bajo lacual se encuentra una capa de tejido conecti-vo que contiene abundante colágeno y elas-tina, y donde se localizan los vasos sanguí-neos y linfáticos y las ramas nerviosas. Estaúltima capa en la pleura parietal es más grue-sa, y en la visceral varía de menor a mayorespesor en sentido craneocaudal(1), y formaunos septos que penetran en el pulmón paracontinuarse con el tejido intersticial de los tabi-ques interlobulillares(12,13).

Ambas pleuras reciben su irrigación arte-rial de la circulación sistémica. La porción cos-tal de la pleura parietal la recibe a través deramas de las arterias intercostales y mama-ria interna, la mediastínica de ramas de lasarterias bronquiales, mamaria interna y arte-ria pericardiofrénica y la diafragmática de lasarterias frénica superior y musculofrénicas.Además la porción apical de la pleura parie-tal recibe ramas de la arteria subclavia o suscolaterales(6,14). La pleura visceral está irriga-da por la circulación bronquial. En cuanto aldrenaje venoso, la pleura visceral drena hacialas venas pulmonares, mientras que la pleu-ra parietal lo hace en las venas bronquiales(6,15).Esta diferencia en el drenaje venoso puedehaber contribuido a la discusión sobre si lairrigación de la pleura visceral provenía de lacirculación sistémica (bronquial) o de la pul-monar, que posee una menor presión. Por lotanto, en el hombre ambas pleuras tienen una

M. J. CHILLÓN MARTÍN

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circulación arterial sistémica, aunque la cir-culación bronquial de la pleura visceral pue-de tener una menor presión de perfusión quela circulación de la parietal, a causa de quedrena en un sistema venoso de menor pre-sión(1).

El drenaje linfático de ambas pleuras difie-re de forma considerable. El sistema linfáti-co de la pleura parietal es la vía principal parael drenaje de líquido y células del espacio pleu-ral, especialmente en las zonas más declives(16).Entre las células mesoteliales de la pleura parie-tal existen numerosos poros o estomas de 6-8 µm de diámetro que comunican con unosespacios lacunares de donde parten los vasoslinfáticos, en la capa submesotelial(7,17). Los lin-fáticos de la pleura parietal drenan en gangliosdiferentes según las regiones: los de la super-ficie costal y diafragmática drenan los gangliosmediastínicos paraesternales y paravertebra-les; los de la superficie mediastínica lo hacencon los ganglios traqueobronquiales(12). La pleu-ra visceral carece de estomas y espacios lacu-nares y parece que sus vasos linfáticos noconectan con el espacio pleural(18). Si bien losconductos linfáticos se encuentran en todala superficie pleural, son más abundantes anivel de los lóbulos inferiores que en los supe-riores. Estos vasos penetran en el parénquimapulmonar existiendo una conexión directa delsistema linfático pulmonar con el de la pleuravisceral, de manera que la linfa fluye hacia laparte medial del pulmón para desembocar porúltimo en los ganglios linfáticos hiliares(16).

Únicamente la pleura parietal posee fibrasnerviosas sensitivas en su capa de tejido conec-tivo, procedentes de los nervios intercostalesy frénico, por lo que su irritación provoca dolor.La pleura costal y la porción periférica de ladiafragmática están inervadas por los nerviosintercostales y el dolor ocasionado en estasáreas se refleja en la pared torácica adyacen-te. La región central de la pleura diafragmáti-ca se encuentra inervada por el nervio fréni-co, por lo que el dolor procedente de esta zonaes referido al hombro homolateral. En con-traste con la pleura parietal, la visceral no con-

tiene fibras nerviosas sensitivas por lo quesiempre que exista dolor pleurítico indica afec-tación de la pleura parietal(1,12).

FISIOLOGÍA PLEURALLa función principal de la pleura es facili-

tar el movimiento de los pulmones en el inte-rior de la caja torácica armonizando las fuer-zas elásticas y no elásticas torácicas ypulmonares, para disminuir el gasto energéti-co de los movimientos de expansión y retrac-ción pulmonar. Esto es posible gracias a la exis-tencia de una presión negativa intrapleural,que evita el colapso del pulmón, y a que lasdos hojas pleurales deslizan una sobre la otragracias a la presencia de una fina capa de líqui-do pleural entre ellas.

Presión intrapleuralLa presión en el interior de la cavidad pleu-

ral es producto de la diferencia entre las fuer-zas elásticas de la pared torácica y los pulmo-nes. Durante la espiración el pulmón tiende aretraerse mientras que la pared torácica tien-de a expandirse. El hecho de que el espaciopleural sea una cavidad cerrada permite queen su interior exista una presión negativa, querepresenta el gradiente diferencial entre la pre-sión exterior a la cavidad torácica y el interiordel pulmón, y mantiene cierto grado de expan-sión pulmonar. Así, en caso de neumotórax ode apertura del espacio pleural a presiónatmosférica el pulmón disminuiría su volumenperdiendo su elongación o expansión nor-mal(13,14). Al final de la espiración (en condi-ciones de capacidad residual funcional) la pre-sión intrapleural es de –5 cm H2O, haciéndosemenos negativa tras una espiración máximay más negativa al final de la inspiración, alcan-zando –30 cm H2O en inspiración forzada(1).Sin embargo la presión intrapleural no es uni-forme a través de toda la cavidad pleural, y enbipedestación es más negativa en el vérticeque en la base, con un gradiente aproxima-do de 0,3-0,5 cm H2O por cada centímetro dealtura. Como consecuencia de este gradientede presión pleural, en posición de erecto las


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zonas superiores del pulmón se encuentranmás distendidas que las inferiores(19).

Aunque la presión intrapleural es negati-va, los gases no se acumulan en la cavidadpleural. La suma de las presiones parciales delos gases presentes en la sangre capilar queperfunde la pleura es de 700 mm Hg, es decir,60 mm Hg inferior a la atmosférica. Esta pre-sión contribuye a mantener el espacio pleurallibre de gas al facilitar la absorción de que losgases presentes en dicho espacio hacia los capi-lares, evitando así su acumulación en condi-ciones normales(1).

Formación y reabsorción del líquidopleural

En condiciones fisiológicas existe una finacapa de líquido pleural entre ambas pleurasque es un ultrafiltrado del plasma, resultadode la filtración y reabsorción pleural. El volu-men aproximado en cada hemitórax es de0,13 ± 0,06 ml/kg de peso corporal(20) y la tasade producción y reabsorción es de unos pocosmililitros al día(21). Las dos mucosas actúancomo membranas semipermeables, de mane-ra que la concentración en el líquido pleuralde moléculas de pequeño tamaño como la glu-cosa es similar a la del plasma, mientras quela concentración de macromoléculas como laalbúmina es considerablemente menor queen el plasma(14). En condiciones normales lacomposición del líquido pleural (Tabla 1)(12,20)

no muestra diferencias en cuanto al sexo. Sinembargo, se ha observado un aumento ligero,pero estadísticamente significativo, del por-centaje de neutrófilos en fumadores (media-na: 1%, rango: 1-3%) con respecto a no fuma-dores (mediana: 0%, rango: 0-1%)(22).

Ha existido cierta controversia en cuantoa la formación y reabsorción del líquido pleu-ral. Actualmente se sabe que la vasculariza-ción de la pleura parietal y visceral provienede la circulación sistémica y no, como se creepreviamente, que la pleura parietal estuvierairrigada por capilares sistémicos y la visceralpor capilares pulmonares, de menor presión.Por lo tanto, la teoría de que el líquido pleural

provenga de la pleura parietal hacia la cavidadpleural, y se reabsorba a nivel de la pleura vis-ceral, no parece confirmarse. Sin embargo,entre ambas redes capilares existe una dife-rencia importante: la de la pleura parietal dre-na en el lado derecho del corazón y la de lapleura visceral en el izquierdo. También exis-ten numerosas anastomosis intrapulmonaresentre las circulaciones bronquial y pulmonar.Como consecuencia de estas diferencias ana-tómicas y fisiológicas la presión capilar de lapleura visceral puede ser inferior a la de la pleu-ra parietal, es decir, más cercana a la presióncapilar pulmonar. Según esto, sería posibleseguir manteniendo la hipótesis de que el líqui-do pleural se forma en la superficie parietaly se reabsorbe en la superficie visceral. Estemovimiento del líquido pleural vendría deter-minado por el gradiente de presión resultan-te de las presiones hidrostática y oncótica capi-lar y del líquido pleural y la presión intrapleural.No obstante, este planteamiento de las fuer-zas que regulan la dinámica del líquido pleu-ral representa una simplificación, al no teneren cuenta las presiones tisulares, la permea-bilidad de la capa mesotelial y las presionesintralinfáticas(13).


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TABLA 1. Composición y pH normalesdel líquido pleural

Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg

Células/mm3 1.000-5.000Células mesoteliales 0–2%Macrófagos 64–80%Linfocitos 18–36%

CD4/CD8 0,6-1

Proteínas 1-2 g/dlAlbúmina 50–70%

Glucosa Similar al plasma

LDH <50% del valor enplasma

pH ≥ plasma

La teoría más admitida hoy en día es laque postula que el líquido pleural proviene delos vasos sistémicos de ambas pleuras, parie-tal y visceral; fluye a través de las membranaspleurales hacia el interior del espacio pleuraly desde allí se reabsorbe por los linfáticos dela pleura parietal(23). En este sentido, el espa-cio pleural es análogo a cualquier espaciointersticial corporal. Existen varios datos queapoyan este mecanismo:

1. La presión intrapleural es inferior a lapresión intersticial de ambas pleuras, lo queconstituye un gradiente que favorece el pasode líquido hacia el espacio pleural, y no en sen-tido inverso(24).

2. Las membranas pleurales son permea-bles al líquido y a las proteínas, como se hademostrado tanto in vitro(25) como in situ(26).

3. El paso del líquido pleural al interior delespacio pleural (aproximadamente 0,5 ml/hen el adulto) es lento y compatible con la velo-cidad de flujo intersticial(21).

4. La concentración de proteínas en el líqui-do pleural es baja(20,21), lo que implica que lafiltración de dichas proteínas se ha producidoa través de un gradiente de alta presión. Enanimales se ha comprobado que la concen-tración de proteínas en el líquido pleural y larelación entre las proteínas del líquido pleuraly las del plasma son similares a los filtradosprocedentes de los vasos sistémicos, de mayorpresión. Por el contrario, el líquido resultan-te del filtrado en los vasos pulmonares, demenor presión, posee una mayor concentra-ción de proteínas(27).

5. Se ha observado que la concentraciónde proteínas en un derrame pleural no varíaal irse reabsorbiendo dicho derrame. Si el líqui-do se absorbiera por difusión, las proteínasdifundirían más lentamente, por lo que su con-centración aumentaría progresivamente en ellíquido pleural. Además se ha comprobado enovejas, que los eritrocitos instilados en la cavi-dad pleural se absorben íntegros y casi en lamisma proporción que el líquido y las proteí-nas. Todo ello indica que la principal vía desalida del líquido pleural debe ser a través de

orificios lo suficientemente grandes como paramantener cierto grado de absorción de líqui-do y proteínas y para que pasen los eritroci-tos. La única vía posible serían los estomas (de6-8 mm de diámetro) y los linfáticos de la pleu-ra parietal, cuya capacidad de absorciónaumenta de forma considerable en el caso deexistir un derrame pleural(28).

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16

17

Los síntomas más prevalentes en patolo-gía pleural son la disnea, el dolor torácico y latos. Las características de estos síntomas y lossignos acompañantes variarán según el tipode patología pleural y el grado de afectaciónde la misma. Para una descripción más orde-nada agruparemos la valoración clínica de lapatología pleural en cuatro síndromes clíni-cos(1), irritación pleural, derrame, neumotóraxy paquipleuritis.

– Irritación pleural o pleuritis seca: es laque origina un agente inflamatorio sobre lasuperficie pleural convirtiéndola en áspera yrugosa por depósito de un exudado rico enfibrina. Esta irritación pleural es debida, casisiempre, a un proceso patológico de las estruc-turas próximas, es decir, de la pared costal,del mediastino, del abdomen superior y, sobretodo, del pulmón. Especialmente, las neumo-nías y el embolismo pulmonar con infarto.Otras veces la irritación pleural obedece a lamanifestación local de una conectivopatía.

– Derrame pleural: es el resultado de lapresencia de líquido de naturaleza diversa –tra-sudado, exudado, sangre y líquido linfático-en el espacio pleural, recibiendo los nombres

de hidrotórax, pleuritis húmeda y empiema,hemotórax y quilotórax.

– Neumotórax: la presencia de contenidoaéreo en el espacio pleural puede ser proce-dente del exterior o de la vía aérea. La reper-cusión clínica será diferente según que el neu-motórax sea cerrado, valvular o abierto.

– Paquipleuritis: es el proceso caracteri-zado por la adhesión de las dos hojas pleura-les y el engrosamiento de las mismas a basedel desarrollo de tejido conjuntivo fibroso.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa disnea. Es el síntoma más frecuente(2)

sobre todo en los derrames cardiogénicos,paraneumónicos y tuberculosos. Si bien el volu-men del derrame puede influir en el grado dela disnea, no siempre existe una relación direc-ta entre ambos; es posible que la existenciade dolor acompañante o la patología pulmo-nar subyacente así como la velocidad de acu-mulación del líquido justifiquen esta disocia-ción(3). La disnea, secundaria a neumotórax,es mayor en los pacientes con patología car-diopulmonar previa o en los casos de neu-motórax valvular e hipertensivo.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD PLEURAL

VALORACIÓN CLÍNICATeodoro Gutiérrez Jiménez

TÉCNICAS DE IMAGEN (Rx DE TÓRAX, ECOGRAFÍATORÁCICA, TAC, RNM)Juan Ortiz de Saracho y Bobo

PARÁMETROS DEL FLUIDO PLEURAL,PROCESAMIENTO, INTERPRETACIÓN Y TIPOS DE DIAGNÓSTICODavid Jiménez Castro

El dolor torácico. En el caso de la pleuritisseca el dolor torácico es agudo y preciso, yaumenta con la respiración profunda y la tos.Se localiza en la pared torácica o abdominalsi la irritada es la pleura parietal o la regiónperiférica de la pleura diafragmática, mientrasque el dolor será percibido en el hombro y enel cuello si el proceso afecta a la región cen-tral de la pleura diafragmática, cuya inerva-ción depende del nervio frénico. También apa-rece dolor torácico en los derrames pleuralessecundarios a embolismo pulmonar y hastaen el 32% de los derrames pleurales cardio-génicos, en contra de lo esperado en un derra-me de características no inflamatorias. En elcaso de los neumotórax, hasta el 66% de lospacientes cursan con dolor torácico.

La tos. Es seca, improductiva o ineficaz,y es debida a irritación pleural tanto en el sín-drome de pleuritis seca como en el de derra-me pleural o en el de neumotórax.

La fiebre y la expectoración son más habi-tuales en los derrames paraneumónicos ytuberculosos(2).

Es frecuente la ausencia de sintomatolo-gía en las enfermedades pleurales yatrógenas.Un 50% de los derrames pleurales y neumo-tórax yatrogénicos cursan de forma asinto-mática y sólo se descubren radiológicamen-te(4). La distensión de las venas del cuello oedemas periféricos sugieren un derrame pleu-ral secundario a fallo cardiaco congestivo; latromboflebitis en pacientes con derrame pleu-ral sugiere embolia pulmonar(5).

La exploración física. La inspección orde-nada y simétrica de ambos hemitórax per-mite apreciar una disminución de los movi-mientos respiratorios, por el dolor pleurítico,en presencia de una pleuritis seca. En lospacientes con derrame pleural relevante, elhemitórax afecto puede encontrarse abom-bado y relativamente inmóvil; en cambio siel derrame es pequeño o hay atelectasia pul-monar asociada, la inspección puede ser nor-mal. En los pacientes con neumotórax, al des-aparecer la presión negativa intrapleural, lapared torácica se distiende y aumenta el volu-men del hemitórax afecto a la vez que redu-ce la motilidad, por el dolor. En pacientes conpaquipleuritis hay reducción de volumen yde movilidad del hemitórax afecto, por rigi-dez del bloque pleuropulmonar. A la palpa-ción, en pacientes con derrame pleural, neu-motórax y paquipleuritis, muestra unadisminución o abolición de las vibracionesvocales y a la percusión, matidez en presen-cia de derrame y timpanismo si hay neumo-tórax. En la auscultación pulmonar, lospacientes con pleuritis seca pueden presen-tar un roce pleural. En los pacientes conderrame pleural hay abolición del murmu-llo vesicular, y en el límite superior del derra-me puede auscultarse un soplo pleural espi-ratorio. En los pacientes con neumotórax ypaquipleuritis hay una disminución o aboli-ción del murmullo vesicular, dependiendo delvolumen del aire o del grosor de la capa detejido fibroso.

T. GUTIÉRREZ JIMÉNEZ

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INTRODUCCIÓNLa enfermedad pleural se manifiesta por

la existencia de derrame pleural y engrosa-miento pleural. No siempre la presencia delíquido pleural indica enfermedad, pudién-dose detectar en un 4-6% de individuos sanospequeñas cantidades de este en el espaciopleural(1). La radiografía de tórax es la técni-ca radiológica inicial en el estudio del derra-me pleural, siendo la ecografía, la TAC y laRNM técnicas complementarias en el aborda-je posterior(2). Por ello analizaremos la pato-logía pleural y las aportaciones de las distin-tas técnicas de imagen en su diagnóstico.

DERRAME PLEURAL La radiografía de tórax es la técnica de

imagen diagnóstica por excelencia. En la pro-yección postero-anterior (PA) el derrame sevisualiza como una opacidad alta lateral quese curva ligeramente hacia abajo y con unborde superior liso en forma de menisco, ter-minando en el borde cardiaco. En la proyec-ción lateral observamos una densidad semi-circular, siendo alta por delante y detrás conun punto de inflexión en la línea media axi-lar. El líquido en la cisura es fácil de distin-guir ya que la colección líquida se localiza enel área teórica de ésta y a menos que la cisu-ra sea exactamente perpendicular al planode la radiografía, los márgenes de la colec-ción líquida aparecen mal definidos. Siem-pre se debe realizar una proyección en decú-bito lateral para valorar la presencia de líquidolibre. Pequeñas cantidades de líquido puedenproducir atelectasias por compresión del pul-món adyacente y los derrames masivos, uncolapso pulmonar completo. En el caso delos derrames masivos es preciso descartarpor otros signos la existencia de patología nopleural.

El derrame subpulmonar tiene caracterís-ticas propias. En la proyección PA el vérticedel hemidiafragma está desplazado lateral-mente con una caída posterior brusca, y siafecta al lado izquierdo existe una separaciónde la burbuja gástrica superior a 2 cm y losvasos pulmonares, que se suelen ver debajodel contorno diafragmático, desaparecen.

La ecografía torácica es un procedimientono invasivo y fácil de realizar en la cama delenfermo, es de gran utilidad, no sólo en la deter-minación del derrame sino también en su uti-lización como guía para realizar toracocentesisdiagnóstica o terapéutica. Esta técnica es supe-rior a la proyección en decúbito lateral para ladetección de derrames de escasa cuantía. Laprincipal desventaja es su incapacidad para laidentificación de la patología subyacente y suvariabilidad dependiente del explorador.

La tomografía axial computarizada (TAC)detecta pequeñas cantidades de líquido y ayu-da a caracterizar mejor la localización y dis-posición del derrame. Sus indicaciones gene-rales son diferenciar la patología pleural dela pulmonar, determinar las características dela patología subyacente, definir el derramecomo libre o loculado, servir de guía terapéu-tica, identificar la colocación de tubos de dre-naje, detectar las complicaciones de los derra-mes y los cambios residuales secundarios aestos(3,4). El líquido pleural libre en la TAC pre-senta un aspecto típico en “menisco” ocu-pando el espacio pleural posterior. Los valo-res de atenuación están entre los del agua (0unidades Hounsfield [UH] ) y los de tejidosblandos (100 UH), por tanto son fácilmentedistinguibles del engrosamiento pleural o lasmasas pleurales.

La distinción entre el derrame pleural y elabdominal se realizan basándose en cuatrosignos radiológicos: signo del diafragma, sig-

TÉCNICAS DE IMAGEN(Rx DE TÓRAX, ECOGRAFÍA TORÁCICA, TAC, RNM)

no de la interfase, signo del pilar desplazadoy signo del área denudada(5-8).

La evaluación de la atenuación del líquidopleural tiene un valor limitado para diferen-ciar exudados, trasudados y quilotórax(9), perolos derrames hemorrágicos sí pueden ser iden-tificados por su densidad en la TAC. El engro-samiento pleural y el refuerzo tras el contras-te se observan con más frecuencia en losexudados. Estos hallazgos son típicos delempiema y menos frecuentes con los derra-mes neoplásicos(10).

La resonancia nuclear magnética (RNM) tie-ne un papel limitado en el derrame pleural,teniendo una resolución ligeramente superiora la TAC en la caracterización del líquido (Fig.1). Las colecciones líquidas presentan bajaseñal en T1 y alta señal en T2 por el conteni-do en agua y los exudados complicados tie-nen mayor intensidad de señal y son más bri-llantes que los trasudados. El quilotórax podríaser definido con una señal similar a la de lagrasa subcutánea. Los hematomas subagudoso crónicos muestran una señal típica como unanillo concéntrico, consistente en una sombraexterior compuesta por hemosiderina y unaseñal brillante en el centro en T1 por la meta-hemoglobina(2).

EMPIEMALos empiemas son derrames pleurales cuya

disposición en la radiografía de tórax puedeser atípica. Cuando no está loculado es homo-

géneo y muestra el signo del menisco. Cuan-do se locula presenta aspecto lenticular y ángu-lo obtuso con la pared torácica.

La TAC es el mejor método para diferen-ciar el empiema del absceso de pulmón. El sig-no radiológico más relevante es el refuerzo dela pleura visceral y parietal (signo de la pleuraescindida) debido al incremento del soportevascular en la pleura inflamada tras el con-traste intravenoso(11). Ambas hojas pleuralespueden engrosarse y la grasa extrapleural adya-cente entre el empiema y la pared torácicaaumenta de tamaño y atenuación, particu-larmente si es un empiema crónico. Los bor-des están bien definidos y suelen tener unaspecto lenticular.

La TAC determina la presencia de locula-ciones, permite la realización de biopsias pleu-rales y el drenaje dirigido, objetiva el engro-samiento pleural, la extensión del pulmónatrapado y el fracaso en su expansión tras eldrenaje pleural, pero no interviene en la indi-cación de decorticación(12).

NEUMOTÓRAXEl diagnostico se realiza mediante radio-

grafía de tórax en proyección PA en espira-ción completa visualizando la línea pleural. LaTAC es útil en los neumotórax de pacientespolitraumatizados y en las unidades de cui-dados intensivos, donde la radiografía de tóraxrealizada en supino no nos da toda la infor-mación.

ENFERMEDAD FOCAL PLEURAL

Fibrosis pleural. Enfermedad pleuralinducida por exposición al asbesto

En relación con el asbesto destacan prin-cipalmente el engrosamiento pleural difuso ylas placas pleurales. Radiológicamente se con-sidera que hay engrosamiento pleural difusoal visualizar una densidad pleural regular con-tinua que se extiende al menos un 25% dela pared torácica, con o sin obliteración delseno costofrénico(13). Es preciso realizar unaradiografía en decúbito lateral para diferen-

J. ORTÍZ DE SARACHO Y BOBO

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FIGURA 1. RNM de placas pleurales.

ciarlo del derrame pleural. En la TAC se defi-ne cuando se extiende más de 8 cm en sen-tido craneocaudal, 5 cm en sentido lateral y lapleura mide más de 3 mm de espesor(14). Lagrasa subcostal puede simular engrosamien-to difuso en personas obesas, y se identificacomo tejido de baja densidad interno a las cos-tillas y externo a la pleural parietal.

En la radiografía de tórax las placas pleu-rales relacionadas con la exposición al asbes-to aparecen casi exclusivamente en la pleuraparietal y pueden calcificarse (10%). Su valorpredictivo es del 79%, frente al 100% de laTAC de alta resolución (TACAR). Se localizanbilateral y posterolateralmente, en los márge-nes inferiores de las costillas y en la superfi-cie diafragmática (Fig. 2). Si son unilateralessuelen ser izquierdas. El TACAR es superior enla detección de dichas placas(15), distinguién-dolas de la grasa extrapleural. Las placas apa-recen como áreas de engrosamiento pleuralseparadas de la costilla y del tejido blando poruna fina capa de grasa. Es frecuente el ensan-chamiento de las costillas adyacentes al focode pleura engrosada y calcificada.

Tumores localizados Los tumores pleurales se dividen en dos

grupos: localizados generalmente benignos ydifusos invariablemente malignos. Los tumo-res pleurales localizados son infrecuentes.Entre ellos se encuentran los tumores fibro-sos, que representan menos del 5% de los

tumores pleurales y de los que más de la mitadson benignos. Radiológicamente son encap-sulados, con amplia base de contacto pleural,con pedículo que puede ser móvil y cambiarde posición en la seriación radiológica o conla posición. Los que invaden la pared torácicasuelen recurrir localmente y algunos se aso-cian a derrame pleural. Los que alcanzan grantamaño (> de 10 cm de diámetro) suelen sermalignos, forman un ángulo agudo con lapared y se calcifican en menos del 5% de loscasos. Los hallazgos de la TAC son similares alos de la radiología convencional, encontrán-dose lesiones heterogéneas por la necrosis yla hemorragia(16).

Los lipomas y liposarcomas suelen serlesiones asintomáticas, descubriéndose de for-ma casual. La radiología convencional no ayu-da en el diagnóstico. La TAC delimita el origenpleural y su composición grasa (-50 a150HU)(17). Los lipomas benignos presentanuniformidad grasa. El liposarcoma es hetero-géneo con atenuación superior a –50 HU.

Extensión pleural del carcinomabroncógeno

La TAC y la RNM se utilizan para demos-trar la afectación T3 de estos tumores(18,19). Sig-nos de invasión son la destrucción costal o lapresencia de una masa de tejido blando fueradel margen costal en la pared torácica. Lapared torácica se valora mejor con la RNMespecialmente en los tumores de Pancoast(20).La señal en T1 y T2 se ve incrementada conla administración de gadolinio.

ENFERMEDAD PLEURAL DIFUSA

Mesotelioma malignoEs una neoplasia infrecuente y existen en

un 80% antecedentes de exposición al asbes-to. Radiológicamente se detecta un engrosa-miento difuso y nodular asociado o no a derra-me pleural. La TAC y la RNM permiten valorarla extensión y el estadiaje(21). Los hallazgos másfrecuentes son: engrosamiento pleural (92%),engrosamiento de cisuras interlobares (86%),

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD PLEURAL. TÉCNICAS DE IMAGEN…

21

FIGURA 2. Placas pleurales bilaterales posteriores:TAC.

derrame pleural (74%) y pérdida de volumendel hemitórax afecto (42%). La RNM muestraincremento de señal T1 y moderado en T2 yes superior a la TAC en la valoración de laextensión del tumor. La tomografía de emisiónde positrones puede en un futuro desempeñarun papel importante en su diagnóstico.

Metástasis pleuralesSon la afectación neoplásica pleural más

común (95%). Suelen ser de adenocarcinomasde origen en pulmón, mama, ovario o estó-mago. El derrame pleural es la manifestaciónmás frecuente y ocasionalmente aparece engro-samiento pleural difuso y nodulación pleural(22).

La morfología en TAC y RNM es similar, obser-vándose en esta última aumento de la intensi-dad en T2 en las lesiones malignas (sensibili-dad 100% y especificidad 87%)(23).

CALCIFICACIÓN PLEURAL Localizadas en la pleura visceral, suelen

ser el resultado de hemotórax, piotórax oderrame tuberculoso y se asocia a engrosa-miento pleural extenso.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Esther Yagüe Zapatero, del Ser-vicio de Radiodiagnóstico del Hospital El Bier-zo, por la colaboración en este capítulo.

J. ORTÍZ DE SARACHO Y BOBO

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INTRODUCCIÓNHabitualmente el espacio pleural contiene

pocos mililitros de líquido pleural. Si hay unacantidad suficiente como para ser detectadaen una radiografía de tórax, se debe buscaralguna de las causas descritas como respon-sables de derrame pleural. En la tabla 1 se reco-ge la incidencia anual aproximada de las enfer-medades más frecuentemente causantes dederrame pleural(1). En una serie de 850 pacien-tes(2), las 3 causas más frecuentes de derramepleural fueron la malignidad, los derramesparaneumónicos y la tuberculosis pleural. Lainsuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosishepática fueron las causas más frecuentes detrasudados pleurales mientras que la maligni-dad y la neumonía se encuentran a la cabezade las causas de exudado pleural(2).

La historia clínica y la exploración físicason básicas en la evaluación de los pacientescon derrame pleural. Jiménez y cols.(3) obtu-vieron un rendimiento diagnóstico de pre-sunción de pretoracocentesis de un 74,19%en una serie de 720 derrames pleurales. Enlos casos de derrames neoplásicos, la sospe-cha clínica ascendió hasta el 85,25%.

La toracocentesis está indicada en presen-cia de un derrame pleural de más de 10 mmen una radiografía de tórax en decúbito late-ral(1). Se trata de una técnica con baja morbili-dad(4,5) que proporciona información importantepara el diagnóstico o tratamiento de la mayo-ría de los pacientes con derrame pleural(6).

Si el paciente es diagnosticado de insufi-ciencia cardiaca congestiva se debe realizartratamiento diurético(7). No obstante, si el derra-me persiste durante más de 3 días, se acom-paña de fiebre o dolor torácico, es unilateral(sobre todo izquierdo) o se asocia a hipoxemia

significativa a pesar del escaso edema pul-monar, se debe realizar una toracocentesisdiagnóstica. Las indicaciones de toracocen-tesis son idénticas en los pacientes ingresadosen unidades de cuidados intensivos(8).

La principal contraindicación para la rea-lización de una toracocentesis diagnóstica esla diátesis hemorrágica. No obstante, y en fun-ción de la urgencia, se puede realizar una tora-cocentesis empleando una técnica cuidadosaen casi cualquier paciente(9). No debe realizarsela toracocentesis en un área cutánea afecta decualquier proceso patológico. En nuestra expe-

PARÁMETROS DEL FLUIDO PLEURAL,PROCESAMIENTO, INTERPRETACIÓNY TIPOS DE DIAGNÓSTICO

TABLA 1. Incidencia anualaproximada de distintas causas dederrame pleural en Estados Unidos

Insuficiencia cardiaca congestiva 500.000

Neumonía 300.000

Neoplasias 200.000Pulmón 60.000Mama 50.000Linfoma 40.000Otras 50.000

Embolia de pulmón 150.000

Enfermedad viral 100.000

Cirrosis hepática 50.000

Enfermedad gastrointestinal 25.000

Enfermedad colágeno-vascular 6.000

Tuberculosis 2.000

Asbestosis 2.000

Mesotelioma 1.000

riencia(4), la única contraindicación absolutapara la realización de una toracocentesis es ladel paciente no colaborador.

Habitualmente no es necesaria la realiza-ción de una radiografía de tórax tras una tora-cocentesis, excepto si la toracocentesis es trau-mática y se extrae aire del espacio pleuraldurante el procedimiento, o el paciente pre-senta tos, dolor torácico o disnea(10,11).

ASPECTO DEL LÍQUIDO PLEURALEl aspecto del líquido pleural proporcio-

na una información muy útil (Tabla 2). La pre-sencia de un líquido pleural hemático estrechael diagnóstico diferencial. En una serie de 21casos de derrame pleural hemático, 12 se debí-an a cáncer, 5 a embolia de pulmón, 2 a trau-ma y 2 a neumonía(12). En la serie de GarcíaLuján(13), la causa más frecuente de derramespleurales hemáticos fue la malignidad. Si elderrame pleural tiene un aspecto macroscó-pico claramente sanguinolento se debe deter-

minar un hematócrito del líquido pleural paradescartar el diagnóstico de hemotórax.

La presencia de un líquido pleural turbiopuede deberse a células y detritos o a una ele-vada concentración de lípidos(1). Un líquidopleural achocolatado (frecuentemente des-crito como “pasta de anchoas”) sugiere el diag-nóstico de amebiasis con fístula hepatopleu-ral(14). La presencia de un líquido pleuralaltamente viscoso es muy sugestiva de meso-telioma maligno; en estos casos, la viscosidades secundaria a la presencia de niveles ele-vados de ácido hialurónico en el espacio pleu-ral(15). Un líquido de color amarillento-grisáceoo la presencia de restos de tejido sugiere pleu-resía reumatoidea(16). La presencia de partícu-las de comida orienta hacia una rotura de esó-fago(16). En pacientes portadores de sondanasogástrica, la presencia de líquido pleuralsemejante a la solución de alimentación ente-ral sugiere que la sonda ha atravesado el parén-quima pulmonar(17).

D. JIMÉNEZ CASTRO

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TABLA 2. Diagnóstico y pruebas indicadas en función del aspecto del líquido pleural

Aspecto del líquido Prueba indicada Interpretación del resultado

Hemático Hematócrito < 1%: no significativo1-20%: cáncer, embolia o traumatismo> 50% del hematócrito sérico: hemotórax

Purulento Gram y cultivo Empiema

Turbio Centrifugación Sobrenadante turbio: alto contenido lípidosSobrenadante turbio Triglicéridos > 110 mg/dL: quilotórax

50-110 mg/dL: realizar lipidogramaPresencia quilomicrones: quilotórax< 50 mg/dL y colesterol > 250 mg/dL: pseu-

doquilotórax

Achocolatado Estudio microbiológico Amebiasis

Viscoso Estudio citohistológico Mesotelioma

Amarillo-grisáceo Citología Células gigantes multinucleadas en fondo gra-nular necrótico: artritis reumatoide(20)

Olor amoniacal Creatinina pleural Creatinina pleura/suero > 1: urinotórax

Olor pútrido Gram y cultivo Infección por anaerobios

También el olor del líquido pleural pro-porciona información muy útil. La presenciade olor fétido orienta a infección por bacteriasanaerobias y la de olor amoniacal a la pre-sencia de un urinotórax(1).

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PLEURALLas mediciones de presión pleural duran-

te la toracocentesis han sido propuestas comouna ayuda útil para el diagnóstico. En un estu-dio realizado por Light y cols.(18), se realizabael diagnóstico de pulmón atrapado cuando lapresión pleural inicial era menor de –5 cm deH2O y bajaba rápidamente durante la toraco-centesis.

En el momento actual se propone la moni-torización de la presión intrapleural para evi-tar los efectos adversos de una disminuciónde la misma durante la toracocentesis eva-cuadora(19). Si las presiones pleurales no semonitorizan durante la toracocentesis, Lightrecomienda no evacuar más de 1.000 milili-tros de líquido al día a fin de evitar el riesgode que se produzca edema pulmonar. Sinembargo, estas recomendaciones no se hanevaluado con exactitud.

ANÁLISIS MÍNIMO DEL LÍQUIDO PLEURALUn derrame pleural trasudativo ocurre

cuando se acumula el líquido pleural comoconsecuencia de un desequilibrio entre las pre-siones hidrostáticas y oncóticas. Las princi-pales causas de trasudados pleurales son lainsuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosishepática.

Un exudado pleural se produce cuando losfactores locales que influyen en la acumula-ción de líquido pleural se encuentran altera-dos. Las principales causas de exudados pleu-rales son las neoplasias, las infecciones y latuberculosis pleural.

La distinción entre trasudados y exudadosconstituye el primer escalón en el diagnósticodiferencial de los derrames pleurales(21). Si setrata de un exudado pleural, se requieren prue-bas diagnósticas adicionales para establecerla causa local de la enfermedad; por el con-

trario, si se trata de un trasudado, se debe dife-renciar clínicamente entre la insuficiencia car-diaca congestiva, la cirrosis hepática o el sín-drome nefrótico e iniciar el tratamiento de unade estas causas.

Los criterios de Light han sido empleadosclásicamente para diferenciar entre exudadosy trasudados pleurales(22); según estos crite-rios, un exudado pleural debe cumplir algunode estos criterios, mientras que un trasuda-do pleural no cumple ninguno de ellos:

– Relación proteínas pleura/suero mayorde 0,5.

– Relación lactato deshidrogenasa (LDH)pleura/suero mayor de 0,6.

– LDH pleural mayor de 2/3 del límitesuperior sérico de LDH.

Distintos estudios han tratado de identi-ficar parámetros más eficaces que los crite-rios de Light(23-25). Un metaanálisis publicadoen 1997 demostró la excelente capacidad dis-criminativa de estos criterios(26). Los criteriosde Light son muy sensibles para el diagnósti-co de exudados pleurales pero disminuyen enespecificidad, es decir, algunos trasudadospleurales son erróneamente clasificados comoexudados. Si la clínica del paciente sugiere quela causa del derrame pleural es trasudativapero el derrame es clasificado como exudadosegún los criterios de Light, se ha propuestola medición del gradiente de albúmina entreel líquido pleural y el suero. Casi todos lospacientes con un gradiente mayor de 1,2 gra-mos por decilitro tendrán un trasudado pleu-ral(27, 28).

Por tanto, el análisis mínimo del líquidopleural debe incluir la determinación de loscriterios de Light o, en su defecto, la de LDHy colesterol en el líquido pleural(29).

Actualmente se admite que los resultadosde la toracocentesis se deben utilizar para modi-ficar la probabilidad pretest del clínico(30,31). Deun 3,8 a un 11% de los derrames malignos(confirmados por citología) son trasudadossegún los criterios de Light(32,33). Como la pre-sunción clínica pretoracocentesis del diagnós-tico de exudado pleural es alta(3), si se sospe-

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD PLEURAL. PARÁMETROS DEL FLUIDO PLEURAL, PROCESAMIENTO, INTERPRETACIÓN…

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cha una etiología causante de exudado pleuralse deberían solicitar igualmente los análisiscomplementarios destinados a su diagnóstico.

ANÁLISIS COMPLEMENTARIO DE LOSEXUDADOS PLEURALES

En el grupo de los exudados pleurales serequieren pruebas diagnósticas adicionalespara establecer la causa del derrame pleural.

Recuento celularEl recuento celular total y diferencial es

útil en el diagnóstico diferencial de los exu-dados pleurales. La presencia de más de un50% de neutrófilos en el líquido pleural indi-ca la existencia de un proceso pleural agudo.En una serie, el 81% de los derrames para-neumónicos, el 80% de las tromboemboliasde pulmón y el 80% de las pancreatitis pre-sentaban más del 50% de neutrófilos y sóloel 16% de los derrames malignos y ningunade las tuberculosis pleurales presentaban neu-trofilia(12). Si el paciente presenta simultánea-mente un infiltrado parenquimatoso, el diag-nóstico más probable es el de neumonía otromboembolia de pulmón(1). Si el pacienteno presenta infiltrados parenquimatosos, losdiagnósticos más probables son la trombo-embolia de pulmón, las enfermedades vira-les, procesos gastrointestinales y, en raras oca-siones, la tuberculosis pleural aguda(1). Aunqueaproximadamente un 10% de los trasudadospleurales contienen neutrófilos predominan-temente, este hecho carece de importanciaclínica(12).

Un predominio de células mononuclearesindica la presencia de un proceso pleural cró-nico. En los casos en los que predominan loslinfocitos, los diagnósticos más probables sonlas neoplasias y la tuberculosis pleural, aun-que se han descrito en derrames secundariosa cirugía de revascularización miocárdi-ca(12,34,35). Los datos combinados de 2 series(12,34)

demuestran que el 94% de los exudados pleu-rales linfocíticos se debían a cáncer o tuber-culosis. En nuestra experiencia, el 62,5% delos derrames pleurales linfocíticos resultaron

malignos o tuberculosos(36). En función de estoshallazgos, la presencia de linfocitosis en unexudado pleural es habitualmente indicaciónpara la realización de una biopsia pleural cerra-da. Un tercio de los trasudados pleurales sonpredominantemente linfocíticos, pero estehallazgo no supone una indicación para la rea-lización de una biopsia pleural(12).

La presencia de células mesoteliales enel líquido pleural puede ser de gran ayuda diag-nóstica ya que este hallazgo prácticamentedescarta la tuberculosis pleural como causadel derrame(37,38).

La eosinofilia pleural sugiere normalmen-te una enfermedad benigna y autolimitada,habitualmente asociada a la presencia de aireo sangre en el espacio pleural(12). Sin embar-go, varios estudios han demostrado que lasneoplasias son tan frecuentes entre los derra-mes pleurales eosinófílos como en los no eosi-nófílos(36,39). Nosotros encontramos que la pre-valencia de eosinofilia en los derramesmalignos es baja (4,3%), pero que la malig-nidad constituye la segunda causa de eosino-filia pleural(39). Además, existe la misma pro-babilidad de que sea maligno tanto un derramepleural eosinófílo como no eosinófílo. Por tan-to, la eosinofilia pleural no debe impedir labúsqueda de malignidad en caso de que exis-ta una sospecha clínica fundada(39).

El diagnóstico diferencial de los derramespleurales eosinófílos incluye la pleuritis secun-daria a fármacos(12), la asbestosis pleural(40),paragonimiasis(41) o la enfermedad de Churg-Strauss(42). Entre los fármacos que producenpleuritis eosinófíla destacan el dantrolene, labromocriptina y la nitrofurantoína.

La eosinofilia pleural prácticamente exclu-ye el diagnóstico de tuberculosis pleural(39,40).En nuestra serie, la presencia de eosinofilia enun derrame pleural idiopático es un dato debuen pronóstico y es factible la vigilancia estre-cha del paciente sin necesidad de progresar atécnicas invasivas(39). Es probable que la mayo-ría de estos derrames se deban a infeccionesvirales o a tromboembolias de pulmón no diag-nosticadas(1).

D. JIMÉNEZ CASTRO

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Estudio microbiológicoTradicionalmente se ha recomendado el

cultivo (aerobio y anaerobio) del líquido pleu-ral de pacientes con exudados pleurales nodiagnosticados(1). También se aconseja la tin-ción de Gram de la muestra pleural. El rendi-miento de los cultivos se incrementa si lasmuestras de líquido pleural son inoculadas apie de cama(43).

No obstante, sólo existe un estudio quehaya valorado de forma prospectiva la utilidadde los estudios microbiológicos en una serieconsecutiva de derrames pleurales(44). En estetrabajo, el rendimiento del estudio microbio-lógico de los derrames pleurales paraneumó-nicos fue tan sólo de un 19,7%. La tinción deGram aportó un diagnóstico rápido únicamenteen 5 casos. El pH pleural presentó un valor pre-dictivo positivo de un 82% para indicar la nece-sidad de drenaje torácico. En ningún caso elestudio microbiológico de los derrames pleu-rales aportó información que modificara lasupervivencia de los pacientes con derramepleural.

La contrainmunoelectroforesis (CIE) es unatécnica que detecta antígenos bacterianos enel líquido pleural. La ventaja sobre los cultivoses que los resultados están disponibles antesy se puede aplicar un tratamiento antibióticoapropiado precozmente. Otra ventaja es quelos resultados permanecen positivos variosdías después de que se haya iniciado el tra-tamiento antibiótico(45,46). La CIE es especial-mente útil en niños con derrame pleural, enlos que la mayoría de los derrames pleuralesse deben a Streptococcus pneumoniae, Staphy-lococcus aureus o Haemophilus influenzae. Sinembargo, una proporción importante de derra-mes paraneumónicos en adultos se deben abacterias anaerobias, para las que no hay dis-ponibles antígenos para realizar estos estu-dios. Por tanto, en el momento actual no sepueden recomendar rutinariamente para eldiagnóstico etiológico de los derrames para-neumónicos.

La cromatografía de gases es una técnicapropuesta para el diagnóstico de las infeccio-

nes pleurales por organismos anaerobios(45).Sin embargo, se trata de un procedimientocaro y laborioso que requiere personal espe-cializado, por lo que tampoco se recomiendasu uso rutinario.

Si existe sospecha razonable de tuber-culosis pleural(47) se debe solicitar cultivo paramicobacterias. La tinción para micobacteriastiene un rendimiento muy bajo excepto enlos casos de empiema tuberculoso o infec-ción por el virus de la inmunodeficienciahumana(48, 49), por lo que no se recomiendarutinariamente.

Glucosa pleuralLa medición de la glucosa pleural es útil

puesto que valores menores de 60 mg/dL indi-can que el paciente probablemente presenteun derrame paraneumónico complicado(50) ouna neoplasia pleural(51, 52). Otras causas infre-cuentes de valores pleurales bajos de gluco-sa incluyen la tuberculosis pleural, la parago-nimiasis, el hemotórax, la enfermedad deChurg-Strauss y, raramente, la pleuritis reu-matoidea o lúpica(1). Los bajos niveles de glu-cosa encontrados en los derrames pleuralessecundarios a artritis reumatoidea se debenprobablemente al paso alterado de glucosaal líquido pleural y a la eliminación deficitariade productos del metabolismo glucosado(53).En el estudio de Carr y cols.(54), 10 de 11 pa-cientes con derrame de origen reumático tení-an niveles de glucosa en el líquido pleural infe-riores a 17 mg/dL. En otro estudio retrospectivode 18 derrames reumáticos, el 82% de lospacientes tenían niveles de glucosa pleuralmenores de 38 mg/dL(55).

La glucosa pleural se ha utilizado clásica-mente para establecer la necesidad de drena-je torácico en los derrames paraneumóni-cos(56,57). No obstante, un metaanálisis realizadopor Heffner y cols.(50) demostró que el pH pleu-ral posee la mayor eficacia para identificar losderrames paraneumónicos complicados.

Varios estudios(52,58) han demostrado queniveles bajos de glucosa en los derrames malig-nos se correlacionan con un mayor rendi-


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miento diagnóstico de la citología y tienen unvalor predictivo de peor pronóstico.

LDH pleuralLos valores pleurales de lactato deshidro-

genasa (LDH) reflejan el grado de inflamaciónde las superficies pleurales. El aumento de losniveles de LDH en sucesivas toracocentesis esindicativo de empeoramiento de la inflama-ción pleural, y se debería perseguir el diag-nóstico agresivamente. Por el contrario, si losvalores de LDH disminuyen en sucesivas tora-cocentesis, la inflamación pleural está mejo-rando, y no es necesario ser agresivo en laaproximación diagnóstica al paciente(1).

En los exudados pleurales definidos úni-camente por la LDH, se debe considerar eldiagnóstico de neoplasia(22) o de neumonía porPneumocystis carinii(59).

Aunque los valores pleurales de LDH sehan utilizado para predecir la necesidad dedrenaje torácico en los derrames paraneu-mónicos(56,57), son menos eficaces que ladeterminación del pH pleural(50) y no se reco-miendan de forma rutinaria con esta finali-dad(60).

pH pleuralLa determinación del pH pleural es útil en

el diagnóstico diferencial de los exudadospleurales. La presencia de un pH pleuralmenor de 7,20 reduce el diagnóstico a algu-na de las siguientes causas(1): derrame para-neumónico complicado, rotura esofágica,pleuresía reumatoidea, tuberculosis pleural,enfermedad maligna, hemotórax, urinotó-rax(61), acidosis sistémica, paragonimiasis opleuritis lúpica.

El pH pleural debe ser medido con el mis-mo cuidado que el pH arterial. El líquido pleu-ral debe ser recogido en una jeringa heparini-zada. Se debe conservar en hielo antes de sutransporte al laboratorio debido a la genera-ción espontánea de ácido por el líquido(18), aun-que un estudio reciente demostraba que el pHno se modifica a temperatura ambiente duran-te la primera hora después la toracocentesis(62).

La medición del pH pleural se debe realizarmediante una máquina de gases(63) y se debeevitar la anestesia previa(64).

El pH pleural tiene gran utilidad para esta-blecer la necesidad de drenaje torácico en losderrames paraneumónicos(56,57). Un metaaná-lisis publicado por Heffner y cols.(50) estableceun punto de corte que varía entre 7,21 y 7,29en función de consideraciones coste-preva-lencia.

Un pH menor de 7,30 en los derrames pleu-rales malignos se asocia con peor pronóstico,mayor rendimiento de la citología y de la biop-sia pleural y menor éxito de la pleurodesis quí-mica que cuando el pH es mayor de 7,30(65).Sin embargo, 2 metaanálisis de más de 400pacientes con derrame pleural maligno handemostrado que el pH no debería usarse comocriterio único para decidir la conveniencia dela pleurodesis o para predecir la superviven-cia(66,67). Otros factores, como el estado gene-ral del paciente(68) y el tipo de neoplasia(66),deben ser tenidos en cuenta. Los pacientesdeben ser evaluados individualmente a la horade decidir la posibilidad de una pleurodesis.

AmilasaUn nivel aumentado de amilasa en el líqui-

do pleural puede ayudar a reducir el diagnós-tico diferencial a tres situaciones: enfermedadpancreática, neoplasia o rotura esofágica(51).Light encuentra elevación de la amilasa pleu-ral en 4 de 5 pancreatitis con derrame aso-ciado, normalmente con valores mucho másaltos que los de la amilasa sérica. Los niveleselevados de amilasa en los pacientes con rotu-ra esofágica se deben al paso de la saliva alespacio pleural(69). La amilasa se encuentra ele-vada aproximadamente en el 10% de losderrames pleurales malignos(70). En la mayo-ría de los casos la relación amilasa pleura/sue-ro es mayor de 1. Las neoplasias pulmona-res y ginecológicas son las que con másfrecuencia se asocian a niveles altos de ami-lasa en el líquido pleural.

La amilasa pleural debe ser medida sólo sila historia clínica o los síntomas sugieren enfer-

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medad pancreática o rotura esofágica. Enausencia de estas indicaciones, la determi-nación rutinaria de la amilasa pleural carecede utilidad(71).

CreatininaStark publicó 3 casos de urinotórax aso-

ciados a niveles elevados de creatinina en ellíquido pleural(72). En 71 pacientes con derra-mes de otras etiologías, los niveles de creati-nina pleural no estaban por encima de los valo-res séricos, lo que sugería que la relación dela creatinina pleura/suero mayor de 1 podíaser específica de urinotórax. No obstante, susensibilidad se desconoce.

LípidosEl análisis de los lípidos del líquido pleural

está indicado en los casos de sospecha de qui-lotórax y pseudoquilotórax. El diagnóstico dequilotórax se realiza si se cumplen los 3 crite-rios siguientes: triglicéridos pleurales mayoresde 110 mg/dL, relación de triglicéridos pleu-ra/suero mayor de 1 y un cociente de coles-terol pleura/suero menor de 1(73). Cuando losvalores de triglicéridos se encuentran entre 50y 110 mg/dL, la presencia de quilomicronesen el líquido pleural confirma el diagnóstico.

InmunologíaEn un trabajo, 11 de 13 pacientes con pleu-

ritis lúpica tenían anticuerpos antinucleares(ANA) en el líquido pleural con títulos mayo-res de 1:160; en 9 pacientes, la relación ANApleura/suero fue mayor de 1(74). En un grupocontrol de 67 derrames pleurales de origen nolúpico, ninguno tenía niveles de ANA en el mis-mo. Por el contrario, en otro estudio recien-te la determinación de anticuerpos antinucle-ares fue positiva a títulos altos en 13 de 145pacientes con derrames pleurales no lúpicos(75).

En el estudio de Good(74), la presencia decélulas LE confirmó el diagnóstico en 7 de los8 pacientes analizados. Sin embargo, las pre-paraciones de células LE no se recomiendanpuesto que, aunque parecen específicas parael diagnóstico, su sensibilidad oscila del 0 al

90%(54,74,76), raramente son realizadas y noresultan fiables(77).

Halla examinó la utilidad de la determi-nación de inmunocomplejos y complementoen el líquido pleural de 12 pacientes con artri-tis reumatoide, 9 con lupus eritematoso sisté-mico y 39 con otras enfermedades(78). Los nive-les bajos de complemento sirvieron paradiferenciar los derrames reumatoideos y lúpi-cos de los controles, pero no diferenciabanentre uno reumatoideo y uno lúpico. Los nive-les de inmunocomplejos estaban elevados enel líquido pleural en comparación con el sue-ro en los derrames reumatoideos; por el con-trario, en los lúpicos eran normales.

Por tanto, los estudios inmunológicos enel líquido pleural proporcionan escasa infor-mación diagnóstica(79). El diagnóstico de la pleu-ritis lúpica o reumatoidea se debe realizarmediante la presentación clínica y la deter-minación de niveles de anticuerpos antinu-cleares y factor reumatoide en suero.

Citología pleuralLa citología del líquido pleural es un medio

eficiente, barato y mínimamente invasivo paraestablecer el diagnóstico de enfermedad malig-na. El análisis citológico del líquido pleural esta-blece el diagnóstico en más del 70% de loscasos de adenocarcinomas metastásicos(80,81).El estudio citológico es menos útil en los casosde mesotelioma, carcinoma epidermoide, lin-foma o sarcoma. Si se sospecha derrame pleu-ral maligno, se deben recoger varios cientosde mililitros en la primera toracocentesis(82).Este procedimiento no aumenta el rendimientodel estudio inicial pero, si es negativo, lasiguiente toracocentesis puede proporcionarun líquido pleural con menos células degene-radas y más células malignas recién exfolia-das. Light y cols.(12) encuentran que una segun-da citología por toracocentesis aumentaba elrendimiento diagnóstico del 63 al 70%.

La biopsia pleural cerrada tiene un rendi-miento menor que la citología puesto que lasmetástasis pleurales suelen ser focales y labiopsia es un procedimiento diagnóstico cie-


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go(80,81,83). No obstante, añade un 11% de ren-dimiento a la citología en el diagnóstico deenfermedad pleural maligna y, dada su bajamorbilidad, nuestro grupo la recomienda ruti-nariamente en los casos de sospecha de enfer-medad neoplásica(81). Si los resultados sonnegativos, la toracoscopia es el procedimien-to de elección en los pacientes con sospechade derrame pleural maligno.

En los casos en los que se sospecha el diag-nóstico de linfoma, la citometría de flujo pue-de establecer el diagnóstico al demostrar unaproliferación celular clonal en el líquido pleu-ral(84). Por el contrario, los marcadores tumo-rales no han demostrado excesiva utilidad enel diagnóstico de la enfermedad neoplásicapleural(85).

Pruebas diagnósticas para tuberculosisDado el bajo rendimiento de los estudios

microbiológicos en la tuberculosis pleural(86),se han propuesto métodos alternativos de diag-nóstico como son la adenosín deaminasa, elinterferón-γ o la reacción en cadena de la poli-merasa (PCR) para determinación del ADNmicobacteriano.

Los niveles de ADA son útiles para el diag-nóstico de la tuberculosis pleural porque enesta patología son mayores que en otros exu-dados. Bañales y cols.(87) realizaron un metaa-nálisis de 2.251 casos en los que se determinóel ADA pleural mediante el método Blake-Ber-man. Encontraron una sensibilidad de un 99%y una especificidad de un 89%. Los puntos decorte variaban entre 40 y 71 UI/L, por lo quese recomendaba la necesidad de establecer unpunto de corte de referencia para cada centro.Se puede concluir que el ADA pleural es unbuen parámetro para el diagnóstico de la pleu-ritis tuberculosa y puede evitar la realizaciónde biopsias pleurales en aquellas regiones conalta prevalencia de tuberculosis(88). Los niveleselevados de ADA en el líquido pleural se debena aumentos de la isoenzima ADA2 y algunosautores han obtenido eficacias diagnósticas del88-89% mediante la determinación de isoen-zimas del ADA(48,86).

Los niveles de interferón-γ también seencuentran elevados en los pacientes contuberculosis pleural. Villena y cols.(89) demos-traron una sensibilidad del 99% y una espe-cificidad del 98% en una serie de 388 derra-mes pleurales, que incluía a 73 tuberculosos.Valores pleurales de interferón-γ de 140pg/mL son comparables a niveles de ADA de40 UI/L para el diagnóstico de la tuberculosispleural(90).

Algunos autores han recomendado la deter-minación de la PCR para ADN micobacteria-no como método de elección de la tubercu-losis pleural(91). No obstante, la PCR ofreceresultados dispares(92,93) debido al escaso núme-ro de micobacterias en el líquido pleural, elbajo número de neutrófilos y la falta de repe-titividad del test(92). Por lo tanto, no puede serrecomendado actualmente como método deelección para el diagnóstico de tuberculosispleural(94).

ÁREAS INCIERTAS Y GUÍA DE MANEJO DE LOS DERRAMES PLEURALES

Actualmente no existe consenso sobre silos exudados pleurales con niveles elevadosde ADA deberían ser tratados para tubercu-losis pleural sin un diagnóstico de confirma-ción mediante biopsia pleural(79). Nuestro gru-po recomienda el diagnóstico mediante biopsiapleural cerrada excepto en aquellos casos enlos que existan dificultades técnicas para surealización (poca cantidad de líquido pleuralo pacientes no colaboradores).

En los casos en los que el exudado pleuralpermanece sin diagnosticar a pesar de toraco-centesis y biopsia pleural, nuestro grupo yotros(62) recomiendan la realización de una bate-ría de estudios pleurales y generales (fibro-broncoscopia, tomografía axial computarizada,toracoscopia), aunque ningún estudio pros-pectivo ha evaluado esta aproximación diag-nóstica.

En el momento actual, no existe ningúnalgoritmo que establezca el procedimientodiagnóstico de los derrames pleurales idio-páticos.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESTodo derrame pleural debe ser estudiado

mediante una toracocentesis excepto si es depequeña cuantía (menos de 10 mm en la radio-grafía de tórax en decúbito ipsilateral) o secun-dario a insuficiencia cardiaca congestiva y bila-teral.

Si se sospecha que el paciente tenga untrasudado pleural, las únicas determinacionesnecesarias son las de la LDH y las proteínaspleurales.

Si se sospecha la existencia de un exudadopleural, se deben determinar además el pH yla glucosa pleurales, recuento celular comple-to y diferencial, y estudio citológico. Los estu-dios microbiológicos deben ser solicitados enpacientes con sospecha de exudado paraneu-mónico y mala respuesta al tratamiento inicial.En los exudados pleurales linfocíticos se debesolicitar una determinación de marcadores paratuberculosis pleural (ADA, interferón-γ o PCRen función de la disponibilidad de cada medio).

Si después de la primera toracocentesis eldiagnóstico no es evidente, recomendamosun nuevo estudio pleural (incluida biopsia pleu-ral cerrada) y alguna de las pruebas diagnós-ticas destinadas a descartar la presencia deuna tromboembolia de pulmón.

En caso de que el diagnóstico permanez-ca aún incierto, la sospecha clínica, la situa-ción del paciente y los resultados del estudiopleural deben modular la necesidad de prue-bas diagnósticas invasivas como la toracos-copia o la biopsia pleural abierta.

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TORACOCENTESISLa toracocentesis es la extracción de líqui-

do pleural con fines diagnósticos o terapéuti-cos(1). Es una técnica sencilla, rápida, con altorendimiento diagnóstico y escasas complica-ciones, que pueden evitarse con premedica-ción y buena técnica(2).

Indicaciones y contraindicacionesEs la primera exploración a realizar ante

una sospecha clínica de derrame pleural, des-pués de obtener radiografías de tórax en pro-yección posteroanterior y lateral (y ocasional-mente en decúbito lateral) que nos confirmenla existencia del mismo. Únicamente en losderrames secundarios a insuficiencia cardia-ca clara, postcirugía abdominal o postpartopuede ser sustituida por observación delpaciente, pues en la mayoría de estos casos elderrame se resolverá por sí solo(3).

Para evitar yatrogenia, siempre hay quetener en cuenta que la radiografía debe seractualizada, pues un derrame previamente pre-sente podría haberse reabsorbido(4). El espe-sor mínimo del derrame en la radiografía endecúbito lateral debe ser de 10 mm. Si esmenor, puede ayudarnos la ecografía(1).

Además de la toracocentesis con finesexclusivamente diagnósticos, existe la tora-cocentesis terapéutica, para aliviar la sinto-matología en los derrames masivos, o bienpara evaluar el pulmón colapsado subya-cente(3).

Ninguno de los dos tipos de toracocente-sis tiene contraindicaciones absolutas, excep-to la diátesis hemorrágica(1).

ComplicacionesLa más frecuente (4 a 11% según las se-

ries) es el neumotórax. Otras complicacionespueden ser el dolor local, hemotórax, reacciónvagal, infección, punción hepática o esplénica,caída de la pO2 o edema pulmonar exvacuo(5).Este último puede ocurrir en las toraco-centesis terapéuticas tras drenar bruscamentegran cantidad de líquido. Puede ser evitadomidiendo la presión pleural durante el pro-cedimiento y abandonando éste cuando lapresión alcanza -20 cm(6). En caso de no podermedir la presión pleural, es aconsejable noextraer más de 1.000 ml de líquido pleuralen cada toracocentesis. La aparición de tostambién indica que se debe interrumpir latoracocentesis.

PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDADPLEURAL

TÉCNICAS: TORACOCENTESIS Y BIOPSIA CIEGA Margarita Yoldi Rodríguez

TORACOSCOPIA MÉDICA Francisco Rodríguez-Panadero

VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA Ángel Salvatierra Velázquez

Técnica de la toracocentesis Tanto el paciente como el especialista

deben estar situados lo más cómodamenteposible. Habitualmente el paciente está sen-tado, con la espalda recta y los brazos eleva-dos y apoyados en una o más almohadas sobreuna mesilla; así los diafragmas descienden ylos espacios intercostales se amplían al máxi-mo. Nunca debe olvidarse una breve explica-ción al paciente de lo que le vamos a hacer yde ese modo obtener su consentimiento y cola-boración. Una vez elegido cuidadosamente elsitio guiados por la radiografía de tórax, laexploración física o la ecografía, se desinfec-ta la piel en una zona amplia y se anestesiamediante la inyección de lidocaína al 2% conuna aguja de calibre 21. Es importante la for-ma de administración de la anestesia local, nosólo haciendo una pápula subcutánea sinoanestesiando todo el trayecto desde la piel has-ta la pleura parietal(1). Posteriormente se intro-duce la aguja o catéter conectada a una jerin-ga de 50 ml, siempre siguiendo el bordesuperior de una costilla para no dañar el paque-te vasculonervioso, y se extrae el líquido aspi-rando despacio.

Rentabilidad diagnósticaLa rentabilidad diagnóstica es del 75%(5),

y aumenta con su repetición(7).

BIOPSIA PLEURALLa biopsia pleural con aguja a ciegas o biop-

sia transparietal es un método común de obte-ner fragmentos de tejido pleural para su exa-men histológico y/o microbiológico. Es unatécnica sencilla, que no precisa de quirófa-no, se puede realizar de forma ambulatoria ytiene una morbilidad muy baja. Su realizacióndebe estar a cargo del especialista.

Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones de la biopsia pleural son

el derrame pleural sin diagnosticar y el en-grosamiento o masa pleural(8). La principalcontraindicación es el riesgo aumentado desangrado. Se debe evitar su realización en

pacientes que sigan tratamiento anticoagu-lante o en aquellos cuyo número de plaque-tas sea inferior a 50.000/mm3, debiendo rea-lizarse en tal caso una transfusión de plaquetasinmediatamente antes. El nivel máximo deINR aceptado para hacer la biopsia es de 1,3.Ante la presencia de insuficiencia respirato-ria severa debe valorarse el riesgo de un posi-ble neumotórax con el consiguiente empeo-ramiento de la misma. El empiema se incluyetambién entre las contraindicaciones de labiopsia pleural, aunque se debe considerarmás bien no indicación de esta técnica en lamayoría de los casos. Por supuesto, la ausen-cia de consentimiento y la falta de colabora-ción por parte del paciente contraindican latécnica(8).

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes (hasta

en un 15%) son el dolor en el punto de pun-ción y el neumotórax, ya sea por entrada deaire ambiente a través de la aguja o por lace-ración de la pleura visceral y tejido pulmo-nar con producción de pequeña fístula bron-copleural. No es infrecuente observar un nivelhidroaéreo tras una biopsia pleural, sin embar-go es raro un neumotórax grande que precisedrenaje mediante tubo(9,10). Se puede produciruna reacción vasovagal hasta en un 5% de lospacientes, para evitar la cual se administra de0,5 a 1 mg de atropina subcutánea. Una com-plicación importante es el sangrado cuandouna vena o arteria intercostal es diseccionada,con el posible resultado de hemotórax(11). Seha descrito un caso de fístula arteriovenosaintercostal después de una biopsia pleural(12).Otra rara complicación es la toma de muestraen otro órgano como hígado, bazo o riñón. Enel caso de ser hígado o riñón el tejido biop-siado no conlleva habitualmente riesgo parael paciente; sin embargo cuando se lacera elbazo suele precisar esplenectomía(13). Otrascomplicaciones, con una incidencia inferior al1%, son fiebre transitoria, náuseas, tos espas-módica, dolor abdominal, siembra tumoral,hematoma, acúmulo de líquido pleural en el

M. YOLDI RODRÍGUEZ

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sitio de la punción, abscesos subcutáneos,empiema, neumomediastino y embolia gase-osa(4,14,15). La mortalidad es menor del 0,2%(16).

Tipos de aguja y técnica de la biopsia pleuralLas dos agujas más usadas en todo el mun-

do son las de Abrams y Cope, aunque existenotras como las de Raja, Castelain, Ramel, etc.La aguja de Abrams consta de tres partes: untrocar externo, una cánula cortante interna yun estilete. El trocar externo mide 4 mm dediámetro, es hueco y tiene la punta roma, parano lacerar el pulmón; por ello requiere de inci-sión cutánea previa con bisturí. En su extre-mo distal presenta una ventana y en su par-te proximal un pivote que indica la posiciónde la misma. La cánula interna tiene un extre-mo distal cortante que, una vez introducidodentro del trocar externo, al que se adaptaestrechamente, puede colocarse cerrada oabierta, según ocluya o no la ventana del tro-car externo. La aguja se introduce con sus trespartes acopladas. La cánula interna se gira enel sentido de las agujas del reloj hasta cerrarla ventana del trócar externo. Se introduce laaguja en sentido perpendicular a la pared torá-cica y siempre siguiendo el borde superior deuna costilla; se pueden realizar movimientosde rotación hacia uno y otro lado para ayu-darse. Normalmente se nota cuando se haentrado en el espacio pleural por la pérdida deresistencia. Entonces se retira el estilete, conla aguja en posición cerrada, y se conecta unajeringa; luego se abre la cánula interna giran-do en el sentido contrario a las agujas del reloj(se puede aspirar líquido pleural si interesa).Por fin, se procede a realizar la biopsia: que-dando el pivote del trocar en la parte inferior,se va retirando la aguja hasta que se engan-che en la pleura parietal y se vuelve a girar lacánula en el sentido de las agujas del reloj paracerrar la ventana, cortando con ello un frag-mento de la pleura. Una vez realizada la biop-sia, la aguja se retira del todo en posición decerrado, encontrando el tejido pleural en elextremo distal, que se podrá extraer con laayuda del estilete. La aguja se reinsertará tan-

tas veces como muestras se desee, pero esconveniente ocluir con un dedo el orificio paradisminuir el riesgo de neumotórax después decada extracción. Una vez realizadas todas lasbiopsias y retirada la aguja definitivamente,es conveniente masajear firmemente la zonade punción para favorecer el cierre de los pla-nos del trayecto de la aguja y colocar un ven-daje en aspa, que podrá ser retirado en 24horas. También puede darse un punto de sutu-ra si rezuma líquido. Se debe realizar radio-grafía de tórax posteriormente para descartarla existencia de neumotórax(1).

La aguja de Cope consta de cuatro partes:La más externa o “camisa”, de 3 mm de diá-metro, se introduce hasta el espacio pleuralcon el trocar biselado y el obturador. Para ase-gurar su posición en el espacio pleural, mien-tras el paciente realiza una maniobra de Val-salva, se retiran el trocar y el obturador y seconecta la camisa a una jeringa. Si se obtie-ne líquido, la posición es la correcta. Poste-riormente, a través de la camisa y conectadaa una jeringa, se introduce la aguja que tie-ne un ganchito en el extremo. Inclinando laaguja, se retira de forma lenta hasta sentir quese engancha. Mientras el paciente repite lamaniobra de Valsalva, se retira la aguja y secoloca el obturador para evitar la entrada deaire en el espacio pleural. Se repite el proce-dimiento las veces necesarias en distintasdirecciones(1).

Rentabilidad diagnósticaSu rentabilidad depende de la experien-

cia de quien la realiza(10,17), de la selección delos pacientes, del número de muestras que seobtengan (es aconsejable realizar cuatro(18)) yde la utilización o no de técnicas de imagen.En cuanto al tipo de aguja utilizada, no hay dife-rencias significativas entre las agujas de Abramsy Cope(10). Tampoco hay relación entre el por-centaje de diagnósticos y la existencia o no delíquido pleural(15). La realización de una segun-da biopsia pleural aporta un rendimiento varia-ble según distintos autores(7,9,14,15,17). Las pato-logías que se diagnostican con más frecuencia

PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. TÉCNICAS: TORACOCENTESIS Y BIOPSIA CIEGA

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mediante biopsia pleural son carcinoma ytuberculosis(9). En el diagnóstico de malignidadsu sensibilidad varía según autores entre un 39y un 80%, con una media del 53%(7,14,16,17,19).Los falsos positivos son muy escasos, en lamayoría de las series, inexistentes. La citolo-gía del líquido pleural tiene habitualmente unasensibilidad mayor para afectación neoplásicaque la biopsia pleural(16), pero mejora cuandose unen ambas técnicas(7,10,14,16,17,20). La obten-ción de tejido tumoral conlleva una ventaja res-pecto a la citología, no sólo en la diferenciaciónentre tejido inflamado y tumoral, sino tambiénen la subclasificación de las células malignas,importante en el manejo de la quimioterapiaen el caso, por ejemplo, de los linfomas, lasmetástasis de cáncer de ovario y el carcinoma

pulmonar de células pequeñas. En el caso delmesotelioma se unen además connotacionesde compensación laboral(8). La utilización detécnicas inmunohistoquímicas consigue confrecuencia asegurar la procedencia primaria deun tumor y diferenciar tumores similares, comoes el caso del mesotelioma y el carcinomametastásico a pleura(8). Por último, la utiliza-ción de técnicas de imagen (véase Capítulo 2)aumenta la rentabilidad hasta un 86-93% segúnautores(21-23).

La sensibilidad para tuberculosis varíamucho según los grupos (60-100%)(8,15,16,19),pero aumenta hasta el 80-100% cuando seañade el estudio microbiológico mediante elcultivo de la biopsia (una muestra es suficien-te) y del líquido pleural(8,17).

M. YOLDI RODRÍGUEZ

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INTRODUCCIÓNAunque todas las toracoscopias son obvia-

mente realizadas por médicos, el término“toracoscopia médica” fue adoptado a finalesde los años 80 para distinguir la “cirugía endos-cópica vídeo-asistida” (universalmente cono-cida como “VATS” por las iniciales de estenombre en inglés, y que en la gran mayoríade los casos implica resección de una porciónmayor o menor de parénquima pulmonar) dela toracoscopia convencional o “pleuroscopia”clásica, que primariamente está orientada aldiagnóstico de los derrames pleurales. Si deja-mos de lado algunas de las polémicas surgi-das, sobre todo en EE.UU., sobre quién deberealizar esta técnica, lo que queda claro paratodos es que la “VATS” requiere varias puer-tas de entrada, anestesia general y, habitual-mente, intubación traqueal con tubo de dobleluz, mientras que la “toracoscopia médica” serealiza habitualmente con anestesia local ysedación, y frecuentemente en las mismas uni-dades de endoscopia respiratoria en que sepractica la broncofibroscopia (Figs. 1 y 2).

INDICACIONES Y TÉCNICA DE LATORACOSCOPIA MÉDICA

A medida que la cirugía toracoscópica seha desarrollado y extendido sus indicaciones,la toracoscopia médica ha ido restringiendo sucampo de actuación (desde mi punto de vista)al estudio y tratamiento de los derrames pleu-rales y, en mucho menor grado, al manejo delneumotórax(1). Otras indicaciones del pasadoreciente, como la biopsia pulmonar para estu-dio de neumopatías difusas, el estudio de alte-raciones mediastínicas e incluso el manejo delneumotórax, han pasado al dominio de la ciru-gía toracoscópica, que en nuestra opinión lascubre con mayor eficacia y competencia.Exceptuando algunas indicaciones anecdóti-cas, la toracoscopia médica queda, pues, con-finada básicamente al manejo de los derramespleurales, y éste es un campo irrenunciablepara el neumólogo (Fig. 3). Paradójicamente,quizá sea por consiguiente el momento deempezar a hablar de nuevo de “pleuroscopia”para designar una técnica que se va a proyec-tar casi exclusivamente sobre el estudio de la

TORACOSCOPIA MÉDICA

FIGURA 1. Ámbito de realización de la toracoscopia “médica”, que puede ser realizada por neumólogosbajo anestesia local y en la misma sala donde se realiza la broncoscopia.

Ámbito de realización

¿Anestesia general?

¿Intubación traqueal?

Varias entradas

Sala de endoscopia Quirófano

Cirugía torácicaNeumología

Anestesia local + sedación

cavidad pleural, y con limitación terapéuticaconfinada al control de los derrames pleuralesrecidivantes mediante pleurodesis.

Sin pretender entrar en polémicas artificia-les y trasnochadas, y aunque de ningún modose proponga aquí la realización de la técnicatoracoscópica de un modo temerario, creemosque la simplificación que habitualmente entra-ña la “toracoscopia médica” (sin listas de espe-ra para obtener quirófano, ni necesidad de anes-

tesia general e intubación traqueal en pacien-tes que en ocasiones las tolerarían difícilmen-te) es un argumento de peso a favor del mane-jo de los derrames pleurales dentro de unámbito neumológico, siempre que se adquierala necesaria preparación y se adopten lasimprescindibles precauciones de seguridad.

También es obvio que la toracoscopiarequiere un intenso entrenamiento, tanto ensu vertiente “médica” como “quirúrgica”, ycuando se aboga por un dominio netamentequirúrgico de todas sus variantes se suele argu-mentar que el control de algunas de las com-plicaciones más graves que se pueden presentarrequiere el concurso de la cirugía. Aunque estaafirmación es básicamente cierta, su peso realdependerá de la incidencia de esas complica-ciones graves, que en nuestra experiencia encerca de 600 toracoscopias nunca han ocurri-do, y en ningún caso hemos requerido asis-tencia quirúrgica de emergencia(2).

Preparación del pacienteEn nuestro caso incluye una detallada

información a él y a sus familiares, evaluación

F. RODRÍGUEZ-PANADERO

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FIGURA 2. Equipo básico para la realización de toracoscopia médica.

FIGURA 3. Indicaciones preferentes de la tora-coscopia médica.

Indicaciones habituales

¿Neumotórax?Derrames pleurales

Tratamiento

Pleurodesis

¿Empiema?

Biopsias suficientes

Estadificación mesotelioma

Diagnóstico

del estado general, realización de gasometríaarterial, electrocardiograma, radiografía detórax posteroanterior y lateral y estudio decoagulación, y en nuestra experiencia haymuy pocas contraindicaciones absolutas parala toracoscopia convencional. Es necesario sercuidadoso con la selección de los pacientes,y la tomografía axial computarizada (TAC)puede ser de gran ayuda en muchos casos. Elmayor problema técnico para la realizaciónde una toracoscopia bajo anestesia local y enun medio no estrictamente quirúrgico es lapresencia de adherencias extensas entre elpulmón y la pared torácica (Fig. 4). En estoscasos la introducción del trocar puede ser muydifícil y peligrosa. Por ello es recomendableusar una cánula de Veress para inducir neu-motórax –similar a las usadas para inducirneumoperitoneo- cuando se sospeche que elpulmón está adherido a la pared en la zonaen que vamos a introducir el toracoscopio.Nosotros hemos encontrado una clara rela-ción entre los niveles de LDH en el líquidopleural y la presencia de adherencias, de modoque una cifra superior a 1.500 U/L hace pre-sagiar la presencia de importantes adheren-cias, las cuales serán con gran probabilidadmuy conflictivas si los niveles de LDH supe-ran las 3.000 U/L.

Aunque no sea en sí una contraindicaciónabsoluta, el mal estado general del paciente,sobre todo si padece una neoplasia avanzada,constituye una contraindicación relativa parala toracoscopia. Nos parece difícilmente acep-table someter a cualquier tipo de exploraciónmás o menos molesta a un paciente al que pre-sumiblemente le quedan sólo unas semanasde vida, y en este sentido nos resulta de granayuda la evaluación -junto al índice de Kar-nofsky y otros parámetros clínicos- de los nive-les del pH en el líquido pleural, de modo quesi se encuentra por debajo de 7,20 -en ausen-cia de infección del espacio pleural- desacon-sejamos la exploración(3). Tampoco conside-ramos prudente hacer una toracoscopia si elpaciente presenta grave insuficiencia respira-toria, y particularmente si tiene hipercapnia

PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. TORACOSCOPIA MÉDICA

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FIGURA 4. Las adherencias intrapleurales, sobretodo si son firmes y extensas, pueden hacer muydifícil o imposibilitar la realización de toracosco-pia bajo anestesia local. En caso de duda, es reco-mendable inducir neumotórax mediante cánulade Veress antes de proceder a introducir el tro-car del toracoscopio.

y/o afectación del hemitórax contralateral alde la exploración (Fig. 5).

Antes de realizar la exploración es nece-sario explicar al paciente en qué consiste latécnica y qué sensaciones puede experimen-tar durante la ejecución de las distintas manio-bras. De este modo, la toracoscopia puede sermuy bien tolerada con sólo anestesia local ymoderado consumo de analgésicos por víaintravenosa. Es importante valorar el estadogeneral antes de indicar la exploración, pres-tando especial atención a la presencia de hipo-proteinemia o debilidad extrema del pacien-te, edemas generalizados o infiltración de lapared del hemitórax a explorar, y especial-mente se debe ser muy cuidadoso con la pre-sencia de tos intensa, ya que ésta puede difi-cultar mucho la exploración y favorecer laaparición de enfisema subcutáneo.

Siempre se debe hacer un estudio de coa-gulación con recuento de plaquetas, requi-riéndose un contaje superior a 60.000 pormm3, y los tests habituales de coagulabilidad.En nuestra experiencia los pacientes más peli-grosos son los inmunodeprimidos, en los queel recuento de plaquetas puede no ser refle-jo claro del deterioro del estudio de coagu-lación, y los portadores de cirrosis hepática.No obstante, los problemas más graves desangrado durante una toracoscopia suelendeberse más a un accidente (rotura de unvaso por la pinza de biopsia) que a una coa-gulopatía.

Entrenamiento para toracoscopiaEs importante conocer que la curva de

aprendizaje de la toracoscopia es especial-mente lenta; así, nuestro rendimiento en la


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FIGURA 5. Precauciones al seleccionar a pacientes para toracoscopia.

Coagulopatías graves Adherencias pleurales firmesy extensas

Derrame pleural bilateral(¡Cuidado con ascitis!)

Afectación pulmonar bilateral

Insuficiencia respiratoria grave

¡Mucho cuidado!

Pacientes muy tosedores(¡¡Enfisema subcutáneo!!)

toma de biopsias con valor diagnósticoaumentó desde un 70% en una primera épo-ca (que incluyó a 96 pacientes neoplásicos)hasta un 91% en una segunda época (con174 pacientes añadidos sobre la primeraserie)(4). Esto implica que, a medida queadquirimos más confianza en el manejo dela técnica, hemos tomado mayores y mejo-res biopsias, sin por ello aumentar el índicede complicaciones (Fig. 6). De todos modos,es esencial prestar especial atención a lasestructuras vasculares en el momento detomar biopsias (Fig. 7).

El logro de un entrenamiento adecuadoen toracoscopia implica la realización tute-lada de una cantidad de exploraciones míni-ma (que podría estimarse en alrededor de50 si se quiere tener seguridad suficiente), y

esta cifra es difícil de conseguir en la prácti-ca. Además de la participación activa en cur-sos especialmente diseñados, que son esca-sos, complicados y muy costosos, uno de losrecursos que más se usan en Escandinaviay otros países centroeuropeos es el entre-namiento toracoscópico en pacientes porta-dores de neumotórax, en los que la intro-ducción del trocar y la exploración de lacavidad pleural es poco arriesgada. La eva-luación toracoscópica del neumotórax estábastante extendida en algunos países, y tie-ne como finalidad adoptar la opción tera-péutica más adecuada, dependiendo del tipode lesiones pulmonares encontradas (las cua-les pueden variar desde un aspecto macros-cópico normal hasta la presencia de grandesampollas de enfisema)(5).


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FIGURA 6. Con anestesia local y una sola entrada se puede realizar una perfecta exploración de la cavi-dad pleural, y tomar biopsias de hasta 5 mm de diámetro.A) Linfoma en pleura parietal. B) Metástasismasivas de neoplasia de mama en pleura parietal.

A B

FIGURA 7. Precauciones en la toma de biopsias pleurales, con especial cuidado en evitar la proximidadde vasos sanguíneos. (L.S.I.= lóbulo superior izquierdo, L.I.I.= lóbulo inferior izquierdo). Se pueden obser-var varios implantes tumorales en la pared del cayado aórtico. Este paciente falleció con numerosas metás-tasis cerebrales e hipertensión intracraneal.


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FIGURA 9. Cuando hay un derrame pleural masivo que desplaza contralateralmente el mediastino estáclaramente indicada la realización de pleurodesis, como en este paciente con mesotelioma. A) Indicaciónde pleurodesis. B) 42 días post- pleurodesis.

A

B

FIGURA 8. Técnica que habitualmente usamos para la realización de pleurodesis con talco (poudrage)en derrames pleurales malignos.

TORACOSCOPIA MÉDICA CON FINALIDADTERAPÉUTICA

La pleurodesis mediante pulverización detalco constituye la indicación principal para latoracoscopia terapéutica, y proporciona unabuena difusión del agente sinfisante por toda lacavidad pleural, lo que contribuye a unos mejo-res resultados que los que se consiguen con tal-co en suspensión (slurry). Para asegurar unacompleta asepsia en la introducción intrapleu-ral del talco, nosotros preferimos aplicarlomediante una jeringa desechable conectada aun catéter (también desechable) que se intro-duce en la cavidad pleural a través del trocar deltoracoscopio (Fig. 8). Aunque la pleurodesis es

en la mayoría de los casos un complementonecesario en el manejo del neumotórax(6), suprincipal indicación es el control de los derra-mes pleurales malignos recidivantes. Hay casosen que no existen muchas dudas sobre la nece-sidad de hacer pleurodesis, especialmente cuan-do el derrame pleural es masivo y provoca des-plazamiento contralateral del mediastino (Fig.9). Sin embargo hay otras ocasiones en que laindicación de pleurodesis es dudosa o inclusoestá formalmente contraindicada:

1. Cuando se sospecha la existencia de un“pulmón atrapado” por tumor o fibrina es alta-mente improbable que se consiga una re-expansión pulmonar completa (Fig. 10).


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FIGURA 10. Cuando el pulmón está atrapado por tumor o fibrina, es improbable que se pueda re-expan-dir tras el intento de pleurodesis, como ocurrió con este paciente con carcinoma escamoso del lóbulo infe-rior izquierdo y extensa afectación pleural neoplásica.

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2. Cuando hay afectación severa del pul-món contralateral al derrame pleural, o laTAC muestra un patrón fuertemente suges-tivo de linfangitis carcinomatosa, hay queplantear opciones alternativas a la pleuro-desis, como la corticoterapia, toracocentesisrepetidas o colocación de un catéter pleuralconectado a algún sistema colector del líqui-do pleural.

3. Si el derrame pleural coexiste con ascitis,la pleurodesis es poco probable que sea eficaz,y en estos casos es absolutamente necesariocontrolar la ascitis antes de intentar realizarla.

4. No se debe intentar hacer pleurodesis enun paciente en que se sospecha obstrucciónbronquial proximal (especialmente si el medias-tino está desplazado hacia el mismo lado delderrame). En estos casos hay que hacer bron-coscopia, con eventual aplicación de laser ycolocación de prótesis endobronquial, antes decualquier intento sinfisante de la pleura.

5. Es importante no demorar excesiva-mente la realización de pleurodesis en unpaciente con derrame pleural recidivante nocontrolado por la quimioterapia, porque contoda probabilidad se producirá un grave atra-pamiento del pulmón, que conducirá a un fra-

caso de la técnica sinfisante y provocará mayo-res complicaciones.

Cuando la pleurodesis está contraindica-da, otras posibles alternativas son la implan-tación de un shunt pleuro-peritoneal o de uncatéter intrapleural conectado a un frasco devacío o bolsa de colostomía.

Una indicación controvertida para la tora-coscopia médica es el empiema. Aunque estatécnica permite resolver en ocasiones el pro-blema mediante lavado de la cavidad pleural,sección de adherencias simples y colocaciónde un tubo de drenaje en la posición adecua-da, desde mi punto de vista esta exploraciónes tediosa en la mayoría de las ocasiones y con-sigue una completa resolución del problemasólo a veces, y siempre que la actuación se hagaprecozmente y en empiemas no demasiadocomplejos. En estos casos, el empleo de fibri-nolíticos intrapleurales puede ser igual o inclu-so más efectivo que la técnica toracoscópica(7).En casos más complicados podría estar indi-cada la “VATS”, que permite el uso de un ins-trumental más adecuado para limpiar la cavi-dad pleural de detritus y placas de fibrina(8,9).Esta intervención está especialmente indicadaen el manejo de pacientes pediátricos(10).

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INTRODUCCIÓNEl alto desarrollo alcanzado en la instru-

mentación vídeo-endoscópica ha permitidoque la cirugía torácica vídeo-asistida (CTVA)sea, actualmente, una técnica ampliamenteutilizada en el diagnóstico y tratamiento demuchos procesos que afectan al tórax.

La CTVA deriva de la clásica toracoscopia,usada en la primera mitad del siglo XX para eldiagnóstico de las enfermedades pleurales ypara facilitar la colapsoterapia en la tubercu-losis pulmonar. En las cuatro primeras déca-das de la segunda mitad del siglo pasado, lasindicaciones de la toracoscopia se ampliaronprogresivamente al diagnóstico de las enfer-medades que afectan al tórax en su conjunto–cavidad pleural, pericardio, mediastino y dia-fragma-, al desbridamiento mecánico de la cavi-dad pleural, a la toma de biopsias pulmonaresy a la realización de pleurodesis mediante insu-flación de talco(1). Es a partir de 1990, tras eléxito de la colecistectomía laparoscópica, cuan-do la CTVA cobra auténtico auge y se utiliza efi-cazmente en numerosos procesos quirúrgicosque antes requerían una toracotomía abierta.

La meta de la CTVA es reducir el trauma-tismo quirúrgico, disminuir el dolor posto-peratorio y otras complicaciones derivadas dela toracotomía, sin comprometer la eficaciadiagnóstica y terapéutica que se derivaría deuna toracotomía abierta. Numerosos autoreshan demostrado que la CTVA disminuye latasa de complicaciones relacionadas con eldolor postoperatorio, la discapacidad funcio-nal, la estancia hospitalaria, la necesidad decuidados intensivos postoperatorios, el costey el porcentaje de arritmias cardiacas post-quirúrgicas, aumentando en cambio la satis-facción del paciente(2-8).

Otra ventaja de la CTVA es que el resto delpersonal del quirófano puede observar las imá-genes magnificadas del campo quirúrgico, por

lo que pueden ayudar más eficientemente alcirujano. Por último, toda la intervención pue-de quedar grabada, con todas las implicacio-nes que de ello se derivan.

En este capítulo revisaremos la instru-mentación, los principios técnicos, las indica-ciones en patología pleural, las contraindica-ciones y las complicaciones de la CTVA.

INSTRUMENTACIÓN El toracoscopio (T) más utilizado es el rígi-

do de 10 mm de diámetro y óptica de 0º, conun canal de biopsia -canal instrumental- de 5mm. Este T -T operativo- permite biopsiar laslesiones pleurales y desbridar el espacio pleu-ral, además de otras maniobras más comple-jas que escapan al contenido de este capítulo.Todo ello puede realizarse mediante una úni-ca vía de acceso intercostal. Los T con ópticaangulada no son imprescindibles si se eligebien el sitio de inserción, pero pueden ser úti-les en determinadas circunstancias. Los T fle-xibles y semiflexibles no son recomendables,ya que con ellos la orientación espacial no essencilla. (Fig. 11).

Actualmente suele utilizarse una vídeo-cámara digital de tres chips, dotada de zoomy monitores de alta resolución, que ofrecenimágenes extraordinariamente nítidas. Esaconsejable disponer de al menos dos moni-tores, para que los cirujanos no tengan queadoptar posiciones poco ergonómicas duran-te la intervención. El equipo se completa conun grabador de vídeo y, a veces, con unaimpresora fotográfica (Fig. 12).

Existen tres modalidades de coagulacióntisular aplicables a la CTVA: electro-cauterio,ultrasonidos y LASER. El electro-cauterio pue-de ser monopolar -que es el usado normal-mente para la disección y coagulación, al igualque en la cirugía abierta- o bipolar, indicadoen la patología cercana a la médula espinal,

VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA

para evitar su lesión. El disector-coaguladorultrasónico emite oscilaciones de 50 Khz quese transmiten al tejido sostenido entre las pin-zas o al que contacta con la punta del bisturí,provocando su calentamiento y coagulaciónsin lesionar los tejidos adyacentes. Es capazde coagular eficazmente hasta vasos de 4 mmde diámetro. Está indicado en la lisis de adhe-rencias y en la disección de las estructurashiliares. En la actualidad, el papel del LASER-YAG en CTVA se limita fundamentalmente ala hemostasia y aerostasia; inicialmente se usóen la resección del parénquima pulmonar, perola introducción de las endo-grapadoras ha res-tringido su uso a casos concretos -como adyu-vante de las técnicas de grapado y para laresección de nódulos localizados profunda-mente en el parénquima.

El desarrollo de endo-grapadoras ha per-mitido la amplia difusión de la CTVA en la pato-logía parenquimatosa pulmonar. Los disposi-tivos endoscópicos de grapado se manejan confacilidad y permiten seccionar el parénquimapulmonar y cortar vasos sanguíneos procu-rando una buena hemostasia y aerostasia. Exis-te una amplia variedad de tamaños, tanto delas grapadoras, como de la longitud en sí delas grapas. Hay, asimismo, endo-grapadorascon cabezal orientable espacialmente –roti-culating-, muy útiles en determinadas cir-cunstancias.

Para la manipulación endoscópica hay dis-ponible una amplia variedad de puertas deentrada intercostales y de instrumentos qui-rúrgicos, como disectores, pinzas de disección,clamps, retractores, tijeras y bolsas para laextracción del material resecado. Los instru-mentos pueden ser desechables o reutilizables.Sin embargo, el diseño del instrumental endos-cópico no siempre es adecuado para el ciru-jano. Así, el diseño de la empuñadura -de tipopistola- es cómodo para las endo-grapadoras,pero no para la disección, mantenimiento dela retracción y sostenimiento de los tejidos.Por ello, muchos cirujanos usan, cuando sepuede, instrumental estándar, y existen ya enel mercado instrumentos desechables conempuñadura coaxial, similar a las del instru-mental estándar.

PRINCIPIOS TÉCNICOSUn requisito indispensable para la CTVA

es la constatación de una función respiratoriasuficiente como para poder soportar la venti-lación de un solo pulmón durante el tiempoque dure la intervención, ya que la atelectasiadel pulmón es una condición imprescindible.Consecuentemente, es muy importante con-tar con un equipo anestésico con experien-cia en las técnicas de intubación selectivamediante implantación de tubos traqueales dedoble luz, uso de bloqueadores bronquiales, uotras maniobras(9), así como en el soporte fisio-lógico necesario durante la ventilación con unsolo pulmón.

A. SALVATIERRA VELÁZQUEZ

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FIGURA 11. Toracoscopio flexible y semiflexible.

FIGURA 12. Grabador de video e impresora foto-gráfica.

El equipo quirúrgico que vaya a realizarCTVA debe ser experto en cirugía torácica abier-ta y, por tanto, capaz de solucionar las com-plicaciones intraoperatorias que puedan pre-sentarse. Una proporción de intervencionesvídeo-asistidas se convierten en cirugía están-dar mediante toracotomía, por lo que siempredeberá realizarse en un quirófano perfecta-mente equipado para este tipo de operaciones.

La colocación del paciente es crucial. Laposición más usual es el decúbito lateral, conrodillo infraescapular y mesa hiperextendida,para abrir al máximo los espacios intercosta-les. Es necesario fijar bien al paciente a la mesapara poder cambiarlo de posición con segu-ridad. La preparación del campo quirúrgicodebe permitir la realización de una eventualtoracotomía (Fig. 13).

Los accesos intercostales para el T y los ins-trumentos quirúrgicos se eligen de acuerdo conla patología de base y su localización. Primerose efectúa la incisión para la introducción delT en el centro del espacio intercostal elegido -generalmente entre el quinto y el séptimo- paraque la movilidad del T sea máxima y así redu-cir la neuritis intercostal postoperatoria causa-da, al menos en parte, por la excesiva angu-lación del instrumento(10). La hemostasia de lapuerta de entrada debe ser meticulosa para evi-tar que la sangre al gotear ensucie la óptica. Laexploración digital, mejor que instrumental,permitirá identificar la existencia de adheren-cias, así como proceder a su lisis si son laxas.El acceso intercostal para el T debe mantenersecon el trocar, para evitar que se ensucie la ópti-ca cada vez que vuelva a introducirse (Fig. 14).

Una vez introducida la óptica, se realiza unatoracoscopia diagnóstica, inspeccionando todaslas estructuras intratorácicas de forma siste-mática. El siguiente paso será la colocación delas puertas de acceso para el instrumental qui-rúrgico, bajo visión toracoscópica directa. Lalocalización de estas puertas de acceso depen-derá de la situación de la patología problema yde las técnicas que vayan a realizarse. Habi-tualmente, las puertas se sitúan de forma queexista un cierto espacio entre ellas y la lesión,

para facilitar la maniobrabilidad instrumental.El T y el instrumental deben orientarse de for-ma que aborden la lesión en la misma direc-ción y de forma triangulada, con el vérticemirando al cirujano y ocupado generalmentepor la óptica, y las puertas instrumentales enlos ángulos de la base, que estará centrada porla lesión. Las puertas estarán lo suficientemen-te distanciadas entre ellas para evitar que losinstrumentos y el T choquen entre sí, y parapermitir que el cirujano tenga una visión pano-rámica del campo quirúrgico. Del mismo modoque el T, la puerta de acceso para las endo-gra-padoras requiere el uso y mantenimiento deltrocar. Contrariamente, el resto del instrumentalno precisa trocar, lo que aumenta además sumovilidad. Mediante la manipulación de la mesaquirúrgica y los cambios de las puertas de acce-so para el T y los instrumentos se obtiene una

PROCEDERES DE INTERVENCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. VIDEOTORACOSCOPIA QUIRÚRGICA

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FIGURA 13. Preparación de campo quirúrgico.

FIGURA 14. Acceso intercostal para el toracoscopio.

perspectiva diferente y se facilitan las manio-bras quirúrgicas. La mesa debe situarse a unaaltura que permita que las empuñaduras de losinstrumentos queden a la altura del codo delcirujano o algo más abajo, de forma que lasmuñecas permanezcan en una posición neutray los codos en extensión ligera -algo más alláde los 90º-, con el fin de minimizar la tensiónmuscular y la fatiga de manos y brazos.

La extracción de especímenes de la cavi-dad torácica resulta más fácil y segura si se uti-liza una bolsa estéril, de la que existen mode-los comercializados; su uso disminuye el riesgode implante tumoral y de fragmentación de lapieza al pasar por la pared torácica.

Al finalizar la intervención se colocan unoo dos tubos de drenaje, normalmente por losmismos orificios usados como puertas de acce-so, y se confirma que su emplazamiento escorrecto con el T. Las restantes puertas de entra-da se cierran lo más herméticamente posible.

INDICACIONES DE LA CTVA ENPATOLOGÍA PLEURAL

Derrame pleural no filiadoAunque la toracoscopia médica permite la

exploración y toma de biopsias pleurales, laCTVA puede utilizarse cuando aquella técnicano está disponible, o como alternativa. Ambosprocedimientos son esencialmente idénticosy suelen realizarse bajo simple anestesia local.En otros capítulos se describe con detalle estaindicación.

Derrame pericárdicoLa biopsia-resección pericárdica median-

te CTVA es un procedimiento diagnóstico y, aveces, terapéutico eficaz. Tiene ventajas res-pecto a otras vías de abordaje -subxifoidea ytoracotomía estándar-, entre las que destacanuna perfecta visibilidad del pericardio, la posi-bilidad de efectuar una ventana pericárdicaamplia, poder evaluar la eventual patologíaasociada de la pleura y el pulmón, y una muybuena tolerancia y confort postoperatorio. Elpericardio, aunque puede abordarse desde

cualquier hemitórax, dependiendo de la pato-logía asociada, se manipula mejor desde elderecho. Si el saco pericárdico está demasia-do distendido puede resultar difícil de asir conla pinza, por lo que suele ser útil puncionarloy aspirar el líquido pericárdico para reducir sutensión. Una vez drenado el líquido, se exa-mina el interior del saco y se reseca una ampliaporción del mismo para su estudio anatomo-patológico y microbiológico. Del mismo modo,pueden resecarse quistes pleuropericárdicos.

Neumotórax, hemotórax, quilotórax yempiema

El neumotórax, el hemotórax, el quilotóraxy el empiema se tratan con amplitud en otroscapítulos. Baste únicamente subrayar los bue-nos resultados obtenidos mediante la CTVA enhemotórax coagulados y empiemas complica-dos(11-14). Las pruebas de imagen orientarán paraefectuar la CTVA en el sitio de mayor locula-ción. El desbridamiento suele hacerse con unaspirador de calibre grueso, que puede estardotado de irrigador a presión. Las loculacionesse ponen en contacto entre sí mediante la lisisde las adherencias laxas. Las adherencias fir-mes suelen respetarse debido al riesgo de lace-ración pulmonar. Hay que recalcar también quela CTVA es muy útil tanto para localizar una fís-tula quilosa, como para tratarla mediante cie-rre directo de la misma, ligadura supradiafrag-mática del conducto torácico, o bien pleurodesiso pleurectomía, según las condiciones localesy características del paciente.

PleurodesisLa pleurodesis mediante toracoscopia

médica o CTVA se trata en otro capítulo. Sólodestacar que mediante CTVA puede llevarse acabo tanto la pleurodesis con talco, como lamecánica por abrasión pleural y la pleurecto-mía más o menos extensas, según los condi-cionantes clínicos.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas para rea-

lizar la CTVA son la existencia de una sínfisis


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pleural densa, la imposibilidad de conseguir otolerar la atelectasia pulmonar, la inestabili-dad hemodinámica y la alteración restrictivade la pared torácica que impida la inserción ymanipulación del instrumental (especialmen-te las escoliosis severas). Entre las contrain-dicaciones relativas se incluyen el tratamien-to con anticoagulantes y la coagulopatía.

COMPLICACIONESLas complicaciones de la CTVA pueden cla-

sificarse como generales y específicas de estetipo de cirugía. Las complicaciones generalesson las mismas que las derivadas de la cirugíatorácica estándar, destacando la fuga aéreapersistente -entre el 0,9 y el 6,7%(4,15-19)-, elsangrado -entre el 0,4 y el 1,9%(4,15-19)-, y lainfección de las puertas de acceso o heridasquirúrgicas -entre el 1 y el 1,9%(4,15,17)-. Estosporcentajes de complicaciones son similareso inferiores a los de las series históricas de ciru-gía torácica abierta(20). Por otra parte, la mayo-ría de las series encuentran que las complica-ciones derivadas directa o indirectamente deldolor postoperatorio -atelectasia, neumonía,arritmias cardiacas y trombosis venosa pro-funda- son también menos frecuentes trasCTVA. Entre las complicaciones específicasdestacan las derivadas de la inserción de lostrócares para las puertas de acceso, el fallo delas endo-grapadoras mecánicas, la neuritisintercostal postoperatoria y la implantacióntumoral en las puertas de acceso.

Las complicaciones relacionadas con lainserción de trócares pueden disminuirse si seobservan con el T los sitios y maniobras deinserción de las mismos y si los trócares usa-dos son los específicos para toracoscopia -depunta semirroma(21).

Las actuales endo-grapadoras son bastan-te fiables. Sin embargo, se han descrito fallosde sutura, ocasionalmente catastróficos. Laposibilidad de fallo aumenta si en las manio-bras de recarga del instrumento no se tienenen cuenta ciertos factores. El primero es ase-gurarse de que el yunque y la bisagra del meca-nismo que constituye la grapadora se encuen-

tran libres de grapas usadas o de restos tisu-lares. Otro factor fundamental es asegurarsede que la carga que se va a reponer no estáusada o deteriorada y de que queda perfec-tamente acoplada al instrumento.

La neuritis intercostal postoperatoria sue-le deberse a la presión mantenida por el tro-car o los instrumentos sobre el paquete inter-costal. Esta complicación puede minimizarsesi la incisión para las puertas de acceso se rea-liza en el centro del espacio intercostal y nosobre el lecho del arco costal inferior, comosuele hacerse para tunelizar y dirigir los tubosde drenaje. Este simple detalle técnico facili-ta enormemente la movilización de los ins-trumentos y evita la compresión excesiva sobreel paquete vásculo-nervioso. Asimismo, el pasode instrumentos por las puertas de acceso deberealizarse de la manera más suave posible, evi-tando maniobras bruscas.

La implantación tumoral en las puertas deacceso es una complicación potencial, pero defrecuencia casi anecdótica. Los autores quehan revisado esta complicación la asocian conla extracción de piezas neoplásicas a través delas puertas de acceso, sin usar bolsas protec-toras(16,17,22), y con mesoteliomas, metástasisde sarcomas y melanomas, y presencia dederrame pleural maligno(16-18,22).

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INTRODUCCIÓNDividir a los derrames pleurales en dos gran-

des grupos, trasudados y exudados, de acuer-do con el estado de la permeabilidad vascularde la superficie pleural conlleva ventajas indu-dables a la hora de hacer una aproximacióndiagnóstica. Mientras que en los exudados losestudios bacteriológicos y citológicos en líqui-do pleural así como la biopsia pleural, la pleu-roscopia e incluso la toracotomía exploratoriapueden estar justificados por su rendimiento,en los trasudados estos procedimientos soninútiles y su potencial morbilidad es injustifi-cable. Aunque la clínica ayuda a diferenciarestos dos tipos de derrame, la determinaciónsimultanea, en líquido pleural y suero, de cier-tos parámetros bioquímicos permite una sepa-ración más exacta. Dentro de los criterios bio-químicos utilizados para separar trasudados deexudados pleurales, son los propuestos por Lightlos más útiles, difundidos y económicos. Sumayor inconveniente radica en que su sensibi-lidad para trasudados disminuye en pacientesen tratamiento diurético efectivo. En esta situa-ción, la utilización alternativa del gradiente deproteínas entre suero y líquido pleural permitedisminuir el porcentaje de falsos exudados.

DEFINICIÓN La cavidad pleural es un espacio extravas-

cular, muy distensible, ocupado por una peque-ña cantidad de líquido, calculada en 0,26 ml/kg,con características trasudativas(1), inapreciableen la radiografía de tórax. Cuando con endote-lio vascular intacto se produce una acumulación

de líquido a su nivel, por aumento en la forma-ción o descenso en la absorción, nos encontra-mos ante un derrame pleural trasudativo.

CausasLa causa que con mayor frecuencia pro-

duce un trasudado pleural es la insuficienciacardiaca congestiva, seguida del hidrotóraxhepático y de los encontrados en pacientescon insuficiencia renal con o sin síndromenefrótico. Junto con otras causas infrecuentes,algunas de origen iatrógéno, que ocasionaneste tipo de derrames, existen también unaserie de estados patológicos que originanderrames pleurales que pueden ser de tipo tra-sudativo o exudativo indistintamente. Por últi-mo, otros desórdenes pueden contribuir a laformación de derrames trasudativos aunquepor sí mismos rara vez son causa de derrame(Tabla 1). Una clasificación de acuerdo conel mecanismo de producción se muestra en latabla 2. Varios de estos mecanismos fisiopa-tológicos pueden intervenir de forma conjun-ta en trasudados de una misma etiología.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS YAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN LOSDIFERENTES TIPOS DE TRASUDADO

Insuficiencia cardiaca congestivaLos derrames pleurales secundarios a insu-

ficiencia cardiaca congestiva son en su mayo-ría bilaterales, aunque habitualmente de mayorvolumen en el hemitórax derecho(2). La expli-cación de que así suceda parece simple si con-sideramos que estos trasudados se originan

TRASUDADOS VS EXUDADOS PLEURALES.CRITERIOS DISCRIMINANTES. CAUSAS DE TRASUDADO PLEURAL Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Santiago Romero Candeira, Luis Hernández Blasco, Susana Romero Brufao

S. ROMERO CANDEIRA ET AL.

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TABLA 1. Etiología de los derramespleurales de tipo trasudativo

Espontáneas

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Hidrotórax hepático

Insuficiencia renal. Síndrome nefrótico

Glomerulonefritis aguda

Atelectasia pulmonar

Urinotórax

Síndrome de Meigs

Tumores fibrosos (fibromas)

Postparto

Yatrógenas

Diálisis peritoneal

Perforación (erosión) por catéteres venosos cen-trales

Acumulación de LCR (yatrógena o traumática).

Obstrucción de la vena cava superior o troncovenoso braquiocefálico

Operación de Fontan

Oclusión transhepática de la vena coronaria

Colangiografía percutánea transhepática

Causas que pueden originar derrames pleurales tanto de naturaleza trasudativacomo exudativaHantavirus

Sarcoidosis

Embolismo pulmonar

Amiloidosis pleural

Hipotiroidismo

Malignidad (Carcinoma metastásico)

Síndrome de Meigs

Causas que pueden colaborar en la formaciónde trasudadosHipoalbuminemia


TABLA 2. Clasificación fisiopatológicadel derrame pleural trasudado(según mecanismo de producción)

Aumento de la presion hidrostática

Hipertension venosa pulmonarInsuficiencia cardiaca Sobrecarga de volumenSíndrome nefrótico. Glomerulonefritis

Hipertension venosa sistémicaEmbolismo pulmonarAnastomosis aurículo-pulmonar o cavo-pul-

monar (operación de Fontan)

Descenso de la presión oncótica

Hipoalbuminemia

Obstrucción linfática Obstrucción de la vena cava superiorTrombosis del tronco braquiocefálicoCarcinoma metastásico. Malignidad

Descenso de la presion pleural


Comunicación con otras cavidades de contenido trasudativoPeritoneo. Ascitis

Cirrosis (hipertensión portal)Diálisis peritonealSíndrome de Meigs

Retroperitoneo. UrinomaUrinotórax

Conducto céfalo-raquídeo. LCRFístulas ventrículo-pleurales o teco-pleurales

Recipientes para infusión Perforación o erosión producida por catéte-

res venosos centrales

Producción excesiva

Tumores fibrososSíndrome de Meigs

como consecuencia de la hipertensión veno-capilar pulmonar secundaria al fracaso del ven-trículo izquierdo y de que la superficie pul-monar por la que el líquido fluye a la cavidadpleural es más extensa en el lado derecho(3).La presencia de un derrame pleural unilateralpor tanto nos debe obligar a descartar otrascausas. Otras manifestaciones de insuficien-cia cardiaca congestiva acompañan con fre-cuencia al derrame pleural como disnea deintensidad creciente, sin relación con el volu-men del derrame, ortopnea y edemas. En laradiografía junto a la cardiomegalia tambiénpueden apreciarse signos de redistribuciónvascular y edema pulmonar, y en la explora-ción física, distensión de las venas cervicalesy galope ventricular. Sin embargo, no siemprelos signos de insuficiencia cardiaca son flori-dos(4) y a veces es necesario acudir a la eco-cardiografía, como gold-standard, para reco-nocer y así confirmar su diagnóstico. Es dedestacar que la presencia en ultrasonografíade derrame pleural en pacientes con sospechade insuficiencia cardiaca, tiene una sensibili-dad para ésta del 90% con una especificidaddel 95%, superiores a las obtenidas cuando seutilizan como criterio los signos físicos o radio-lógicos(5). Al ser el derrame pleural secundarioa la insuficiencia cardiaca congestiva el mássensible al tratamiento diurético, la interpre-tación en este tipo de pacientes de los cons-tituyentes del líquido pleural con una finalidad

diagnóstica debe tener en cuenta el grado derespuesta diurética (véase más adelante)

Hidrotórax hepáticoLa mayoría de los hidrotórax hepáticos de

carácter trasudativo se producen por el pasode líquido ascítico, secundario a hipertensiónportal, a través de defectos diafragmáticos enpacientes con cirrosis hepática, de frecuenteorigen alcohólico(6,7). La presencia de ascitisa tensión parece necesaria en muchos casospara desarrollar estas comunicaciones trans-diafragmáticas, situadas con mayor frecuen-cia en el lado derecho. Sin embargo, hay quetener en cuenta que el líquido ascítico se mue-ve a través de ellas en respuesta al gradientede presión existente entre una cavidad conpresión positiva, como es la peritoneal, y otrade presión negativa, como es la pleura, sinnecesidad de que la ascitis sea voluminosa(Fig. 1). De hecho el paso del líquido a la cavi-dad pleural puede convertir en inaparente lapresencia de ascitis(8).

Síndrome nefróticoLos derrames pleurales trasudativos que

aparecen en pacientes con síndrome nefróti-co o con otros tipos de insuficiencia renal sonprobablemente ocasionados por un aumentode la presión hidrostática consecutiva a laretención hidrosalina. Aunque la hipoalbu-

FIGURA 1. Gammagrafía peritoneal de una paciente con ascitis e hidrotórax hepático secundarios a cirro-sis alcohólica. A los 90 minutos de la inyección de 99mTC-sulfuro coloidal en la cavidad peritoneal se com-prueba una actividad anormal en el hemitórax derecho como demostración del paso del líquido ascíticoa través de un defecto diafragmático.

TRASUDADOS VS EXUDADOS PLEURALES. CRITERIOS DISCRIMINANTES. CAUSAS DE TRASUDADO PLEURAL Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

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minemia a través de la disminución de la pre-sión oncótica podría colaborar en la formaciónde trasudados pleurales en pacientes con sín-drome nefrótico, su influencia real no estádemostrada. Numerosas series publicadas queespecifican la etiología atribuyen a la hipoal-buminemia el origen de algunos de los tra-sudados, pero un estudio reciente parecedescartar el papel determinante de la hipo-albuminemia en la producción de trasudadosen ausencia de una enfermedad asociada(9).La disposición radiológica del derrame, fre-cuentemente infrapulmonar, puede hacer difí-cil su reconocimiento. Por otra parte, la posi-bilidad de que aparezca en estos pacientesembolismo pulmonar, como consecuencia dela trombosis de las venas renales(10), aconsejadescartar su presencia mediante la compro-bación de las características bioquímicas dellíquido pleural.

QuilotóraxLa presencia de quilo en la cavidad pleu-

ral es lo que define el quilotórax. Unos nive-les elevados de triglicéridos en líquido pleu-ral hacen probable su presencia y el hallazgode quilomicrones la confirma. Sin embargo,independientemente de estos hallazgos bio-químicos y de su aspecto, con frecuencialechoso, hay que tener presente su ocasionalcarácter trasudativo. De hecho, esto ocurreen los secundarios a trombosis del tronco bra-quiocefálico, cirrosis hepática y síndromenefrótico(11,12).

UrinotóraxEs la denominación que se reserva para

la acumulación de orina en el tórax, desdeel retroperitoneo, a causa de la obstrucciónde la vía urinaria, trauma o como complica-ción de una nefrostomía o una biopsia renaldefectuosas. La escasez de casos publicadosha sido atribuida al bajo índice de sospecha(13).La presencia de urinoma retroperitoneal, olora orina, bajo pH y elevado contenido en cre-atinina del liquido han sido consideradascaracterísticas diferenciales de este derrame

pleural trasudativo(13-15). Aunque la presenciade una concentración de creatinina en líqui-do pleural superior a la plasmática es unhallazgo constante en este tipo de derrames,de forma alguna es un hallazgo patognomó-nico como ha querido ser considerado(14).Pequeñas diferencias a favor de la concen-tración pleural de creatinina, rara vez supe-riores a 2 mg/dl, se pueden encontrar enderrames pleurales de diferente etiología y dehecho fueron encontradas en el trabajo ori-ginal de Stark y cols.(14).

Derrame pleural en el postpartoinmediato

Derrames pleurales mínimos ocurren has-ta en el 60% de las mujeres en las primeras 24horas después del parto, sin que existan sínto-mas ni signos de enfermedad cardiopulmonar(16).La apariencia de estos derrames es trasudativaaunque, debido a su falta de significación pato-lógica y escaso volumen, no se ha efectuado unestudio de las características bioquímicas dellíquido pleural en este tipo de derrame.

Erosión vascular producida por catéterescentrales

Dentro de las causas yatrógenas de tra-sudado, incluidas las post-quirúrgicas(17-20), esésta la que con mayor frecuencia es encon-trada en la clínica. Se calcula que ocurre en el1% de todos los catéteres centrales inserta-dos, con mas frecuencia en mujeres y cuandose utiliza la vía izquierda (tronco braquiocefá-lico izq.)(21). Son derrames de aspecto variable(claro, lechoso, serohemorrágico, etc.), quesuelen ocupar más de un tercio del hemitórax.Son características de este tipo de derramepleural, un bajo contenido en proteínas y LDH,junto a una elevada concentración en gluco-sa, lípidos u otras sustancias contenidas enla solución infundida. Disnea progresiva y dolortorácico junto a ensanchamiento mediastíni-co progresivo deben hacer sospechar estaemergencia que no siempre se reconoce deforma precoz (0-60 días después de producir-se la perforación)(21).


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Diálisis peritonealEl paso del líquido de diálisis al tórax a tra-

vés de defectos diafragmáticos ocurre en apro-ximadamente el 2% de los pacientes en diá-lisis peritoneal ambulatoria(22). Como ocurreen los casos secundarios a cirrosis hepática,estos trasudados se localizan con más fre-cuencia en el hemitórax derecho y suelen sersintomáticos debido a su volumen. El bajo con-tenido en proteínas y la elevada concentraciónde glucosa(23), similar al líquido infundido, faci-litan su diagnóstico, junto con el aspectomacroscópico del líquido pleural, que es extre-madamente claro (Fig. 2).

ENFERMEDADES POTENCIALMENTECAUSANTES DE DERRAME PLEURAL CON CARACTERÍSTICAS EXUDATIVAS O TRASUDATIVAS

Embolismo pulmonarDesde el trabajo de Bynum realizado en

1976(24), con una metodología difícil de acep-tar en la actualidad, se ha venido repitiendoque de un 20 a un 30% de los derrames secun-darios a embolismo pulmonar son trasudados.El aumento de la presión venosa sistémica y lapresencia de atelectasias pulmonares, que acen-túan la presión negativa pleural favoreciendola trasudación al tiempo que retrasan el vacia-

miento linfático, serían los mecanismos pató-genos responsables. Sin embargo, la falta dedemostración de estos supuestos mecanismosy estudios indirectos han puesto en duda laocurrencia de trasudados en estos pacientesen ausencia de enfermedades asociadas(25). Unestudio retrospectivo llevado a cabo por nues-tro grupo(26), que incluyó un número de pacien-tes superior al original de Bynum, completadopor otro prospectivo ahora en progreso, pare-cen demostrar el carácter exudativo uniformede los derrames pleurales en pacientes conembolismo pulmonar en ausencia de insufi-ciencia cardiaca congestiva. También estosestudios parecen descartar la posibilidad,recientemente propuesta, de que el embolis-mo pulmonar no ocasione por sí mismo derra-me pleural y que los derrames presentes enestos pacientes sean debidos a otros proble-mas que predisponen al embolismo pulmonarcomo insuficiencia cardiaca, malignidad, etc.(27).

SarcoidosisEl carácter dual (trasudativo o exudativo)

de los derrames pleurales asociados a sarcoi-dosis(28,29) ha sido puesto en duda en una publi-cación reciente(30). Sin embargo, en una ampliarevisión realizada como complemento a lacomunicación de tres pacientes con exudadospleurales secundarios a sarcoidosis, Nichols ycols. (31) encuentran a 28 pacientes con crite-rios de exudado por su contenido proteicomientras que 13 tenían una concentración deproteínas en líquido pleural inferior a 2,3 g/l.La afectación cardiaca o el obstáculo a la absor-ción linfática producida por la ocupación gra-nulomatosa ganglionar, como mecanismosque podrían justificar la aparición de trasuda-dos en esta entidad, distan de hallarse demos-trados.

AmiloidosisEl carácter trasudativo del derrame pleu-

ral en pacientes con amiloidosis pleural ha sidojustificado por las frecuentes afectaciones car-diaca y renal concomitantes. Como en 5 delos 10 pacientes previamente publicados(32),

FIGURA 2. El líquido pleural evacuado de la cavi-dad pleural derecha en un paciente sometido a diá-lisis peritoneal presenta un aspecto similar al dellíquido infundido en el peritoneo.


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en 2 de los 3 pacientes diagnosticados por nos-otros mediante biopsia pleural las caracterís-ticas del líquido pleural eran definitivamenteexudativas(33). Al estar estos 2 últimos pacien-tes en tratamiento diurético en el momentode obtener la biopsia, la afectación pleuralcomo origen del derrame exudativo no puedeasegurarse. En cualquier caso esta entidadconstituye un raro ejemplo en el que la biop-sia pleural puede ser de utilidad diagnósticaen un trasudado, tanto cuando se practica enpacientes con derrame pleural de etiología nofiliada como cuando se practica en aquellospacientes con alta sospecha de padecer ami-loidosis sistémica para obtener una confir-mación histológica(32,33).

MixedemaEn pacientes con hipotiroidismo, incluso

en los que presentan grados mínimos de insu-ficiencia tiroidea, se pueden producir derra-mes en cualquier cavidad corporal (peritone-al, pericárdica o pleural)(34). Se ha estimadoque un 25% de los pacientes con hipotiroi-dismo, definido por un aumento en la con-centración sérica de TSH, presentan derramepleural evidente en la radiografía de tórax(35).La mayoría de estos derrames son debidos aenfermedades asociadas, pero en los que apa-recían en pacientes sin evidencia de comor-bilidad las características bioquímicas de líqui-do pleural mostraban escasa actividadinflamatoria y algunos criterios bioquímicosde trasudado. La disminución del drenaje lin-fático, que ocurre en estos pacientes, apare-cería como el mecanismo responsable de estetipo de derrames(36).

MalignidadLa presencia de un trasudado en un pacien-

te con metástasis pleurales es un hallazgoexcepcional(37,38). En estos casos el pacientetiene una enfermedad asociada, como ICC,cirrosis hepática, sobrecarga hídrica, una ate-lectasia pulmonar sin neumonitis distal, o unaobstrucción linfática de reciente instaura-ción(38,39).

Síndrome pulmonar por hantavirusEl síndrome pulmonar por hantavirus se

caracteriza por la rápida aparición de edemapulmonar no cardiógeno e insuficiencia renal,precedidos por síntomas gripales. Esta causa-do por un miembro del género hantavirus per-teneciente a la familia Bunyaviridae trasmiti-do por roedores(40). Aunque el derrame pleuralen estos pacientes es frecuente(41,42), las carac-terísticas bioquímicas del líquido han sido estu-diadas sólo de forma ocasional. En los 4pacientes así estudiados su carácter inicial eratrasudativo(42).

INTERÉS EN DIFERENCIAR TRASUDADOSDE EXUDADOS

La separación entre trasudados y exuda-dos, como paso inicial en el estudio de cual-quier derrame pleural de causa desconocida,es una práctica generalmente aceptada comoútil. Se considera que esta separación, aunqueno indica la enfermedad responsable, sí dis-minuye el número de las entidades contem-pladas a la hora de hacer el diagnóstico dife-rencial(43). Por otra parte, nos orienta hacíadonde debemos encaminar nuestra investi-gación, hacía la pleura en el caso de los exu-dados o fuera de ella en los trasudados. Enestos últimos es evidente que ni la bacterio-logía ni la citología en líquido pleural y muchomenos cualquier tipo de biopsia están inicial-mente indicadas.

Sin embargo, no todos consideran estadiferenciación, y por supuesto las explora-ciones y determinaciones encaminadas a con-seguirla, imprescindible. En un editorialreciente, una de las investigadoras más impli-cadas en la actualidad en el estudio de la pato-logía pleural considera la separación inicialde los derrames pleurales en trasudados yexudados como una práctica simplista y confrecuencia inútil(44). Para llenar de sentido estaconsideración, advertía que “debajo de un tra-sudado podía existir una entidad grave comouna atelectasia producida por un embolismopulmonar”. Pero, como ya hemos señaladoantes, no es cuestión de severidad lo que se


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dirime al separar trasudados de exudados sinouna cuestión de orientación diagnóstica. Enel ejemplo previo (por cierto, una situaciónpocas veces probada) el trasudado no indi-caría que estemos ante una enfermedadbanal, tampoco lo es una insuficiencia car-diaca, pero sí que el paciente no se benefi-ciaría de ninguna exploración, más o menoscruenta, dirigida a la cavidad pleural. Gam-magrafías, angioTAC, u otras exploracionesdeben sustituir en esta situación a determi-naciones en líquido pleural así como a biop-sias de cualquier tipo. Una situación pareci-da se presenta cuando un carcinoma produce,en sus estadios iniciales, un trasudado, a tra-vés de una obstrucción del drenaje linfático.En estos casos una TAC torácica será con todaprobabilidad la técnica diagnóstica de elec-ción para demostrar la presencia de adeno-patías hiliares o mediastínicas. Por otra par-te, la excepcional presencia de una citologíapositiva para malignidad o de un cultivo posi-tivo de un germen potencialmente patógenoen un trasudado son con frecuencia de natu-raleza espúrea(45,46).

Cómo realizar la separaciónLa impresión clínica obtenida al interpre-

tar los datos extraídos de la anamnesis, explo-ración física y exploraciones no invasivasparece la aproximación inicial más adecuadapara separar los trasudados de los exudadospleurales. En realidad la presencia de sínto-mas y signos típicos de una determinadaenfermedad potencialmente causante dederrame pleural trasudativo convierte en inne-cesaria cualquier otra práctica adicional. Sinembargo, el diagnóstico causal de un derra-me pleural es con frecuencia difícil y para con-firmarlo y/o descartar otras patologías aso-ciadas es conveniente la práctica de unatoracentesis.

El aspecto macroscópico del líquido pleu-ral puede orientar sobre la naturaleza trasu-dativa o exudativa de un determinado derra-me. Sin embargo, es importante recordar quederrames secundarios a insuficiencia cardia-

ca o hidrotórax hepáticos pueden ser hemo-rrágicos(30) como también que los quilotóraxsecundarios a cirrosis hepática son con fre-cuencia trasudados(11). De hecho, en un estu-dio reciente, la valoración del aspecto del líqui-do pleural no permitió hacer una diferenciaciónmás exacta de los trasudados que la conse-guida por la impresión clínica previa a la tora-cocentesis(47).

Los criterios bioquímicos han mostradouna alta especificidad y sensibilidad para dife-renciar trasudados de exudados, superior a laimpresión clínica aislada(46), a un bajo coste,dentro de un proceso diagnóstico como latoracocentesis, obligado en el estudio de lamayoría de los derrames pleurales. Para con-seguir este alto rendimiento, es deseable quecuando los criterios utilizados conlleven lamedida de parámetros séricos, éstos seanobtenidos de forma sincrónica con la tora-cocentesis.

Como ya hemos adelantado, en los tra-sudados, al evitar nuevas exploraciones a nivelpleural, no sólo se obvia una posible compli-cación yatrógena sino también se reduce elgasto(45). Sin embargo, para conseguir este últi-mo objetivo, es necesario no procesar otrasmuestras obtenidas en el momento de la tora-cocentesis hasta no disponer de los resultadosde los parámetros bioquímicos empleados enla separación entre trasudados y exudados.Por lo tanto es crucial, no sólo hacer una deter-minación de estos parámetros bioquímicos,sino también obtener los resultados con pron-titud. Cuando se trata de un enfermo ingre-sado, el acortamiento de su estancia con unfin de eficiencia en la gestión puede llevar arealizar varias exploraciones diagnósticas enun corto espacio de tiempo, lo que a veces con-lleva la realización de una exploración quepodría haberse evitado conociendo los resul-tados de otra efectuada poco antes. Desgra-ciadamente, a esto se une la costumbre, aveces aconsejada, de “aprovechar” al máximola muestra de líquido pleural obtenida pararealizar en ella el mayor número de determi-naciones posible.


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Varios son los parámetros bioquímicos uti-lizados para lograr esta discriminación, comotambién diversos los valores de corte pro-puestos(48-63) (Tabla 3), pero los 3 criterios acon-sejados por Light y cols.(49) para considerar un

derrame pleural como trasudado (cociente deproteínas líquido pleural/suero ≤ a 0,5, cocien-te de LDH líquido pleural/suero ≤ a 0,6 y LDHen líquido pleural ≤ a 2/3 del límite superiorde la normalidad en suero) aparecen como losmás exactos y económicos. A ello se une unaexperiencia más dilatada en su utilización enla mayoría de los hospitales.

Con una sensibilidad para exudados cer-cana al 100%, el principal inconveniente delos criterios propuestos por Light es su menorespecificidad, esto es, su menor sensibilidadpara identificar trasudados, que hace que del15 al 30% de éstos sean considerados comoexudados(47,53,55). Este error conlleva el riesgode que pacientes con trasudados puedan sersometidos de forma baldía a intervencionesinvasivas no libres de morbilidad y, lo que noes menos grave, que se descuide el tratamientoadecuado de la enfermedad causal.

INFLUENCIA DE LA DIURESIS EN LOSCONSTITUYENTES DEL LÍQUIDO PLEURALHABITUALMENTE UTILIZADOS EN LASEPARACIÓN DE TRASUDADOS Y EXUDADOS

La apreciación de que la mayoría de los fal-sos exudados se producen en pacientes some-tidos a tratamiento diurético(60) ha conducidoa la búsqueda de criterios bioquímicos alter-nativos para ser aplicados en estos pacientes.

La absorción del líquido pleural se realizade manera fundamental o única a través delos linfáticos y éstos lo hacen de forma indis-criminada con respecto a sus componentes,por lo que la concentración de proteínas per-manece constante y por ello son éstas un fielindicador de la permeabilidad vascular. Duran-te la diuresis, las cosas cambian, ya que la pre-sión oncótica de la sangre aumenta y comoconsecuencia se produce el paso de agua des-de el espacio extravascular (incluida la cavi-dad pleural) a la sangre, con el consiguienteaumento en la concentración de las proteínasen el líquido pleural(3). Puesto que uno de losparámetros bioquímicos incluidos en los cri-terios de Light son las proteínas totales, no es


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TABLA 3. Parámetros bioquímicospropuestos en la literatura paraidentificar trasudados pleurales

Parámetro en líquido pleural (LP) Puntos de corte

Proteínas < 3 g/dl (48)

LDH < 2/3 límite supe-rior de la LDHsérica (49)

Colesterol < 45 mg/dl (50)< 50 mg/dl (51)< 55 mg/dl (52)< 60 mg/dl (53,54)

Colinesterasa < 1390 U/l (55)< 1/10 límite supe-

rior colinesterasasérica (56)

< 1600 U/l (57)< 1700 U/l (58)

SL-selectina < 240 ng/mL (59)

Cocientes LP/suero Puntos de corte

Proteínas < 0,5 (49)< 0,6 (53)

LDH < 0,6 (49)< 0,9 (53)

Colesterol < 0,3 (52,53,60)

Colinesterasa < 0,23 (56)< 0,27 (55)< 0,29 (58)

Bilirrubina < 0,6 (61)

Gradiente suero-LP Puntos de corte

Albúmina > 1,2 (62)

Proteínas > 3,1 (63)

de extrañar que su aplicación conduzca a con-fusión en pacientes con derrames pleuralestrasudativos en diuresis. A ello se une tambiénla utilización de la concentración de la LDHque, al tratarse de otra proteína, también seconcentra en líquido pleural durante el trata-miento diurético efectivo, al tiempo que suproducción hepática y su concentración san-guínea disminuyen como resultado de la dis-minución de la congestión hepática.

La demostración de estos hechos enpacientes en insuficiencia cardiáca, mediantela práctica de toracocentesis repetidas duran-te el tratamiento diurético, es antigua, aunquerealizada de forma incompleta en un escasonúmero de enfermos y sin la inclusión de ungrupo control(64-66). Con la intención de aclararvarios aspectos con respecto a este tema,durante los últimos años hemos realizado unestudio prospectivo en el que se sometieron a21 pacientes en insuficiencia cardiaca con-

gestiva, sin tratamiento diurético previo, a tora-cocentesis diagnósticas repetidas tras la ins-tauración del tratamiento diurético. En esteestudio se incluyó un grupo control de 31pacientes en los que sólo se había practicadouna toracocentesis tras dicho tratamiento(63).Todo ello permitió comprobar que la concen-tración de las proteínas es la regla en lospacientes en diuresis transcurridas 120 horasde tratamiento y que tras la tercera toraco-centesis el 67% de ellos pasaban a presentarcaracterísticas de exudado por los criterios pro-puestos por Light. También se comprobó queotros parámetros bioquímicos propuestoscomo alternativa a la determinación de pro-teínas totales y LDH, como el colesterol, la coli-nesterasa y la albúmina, se concentraban deforma significativa en el líquido pleural duran-te la diuresis (Tabla 4).

Por otra parte, la demostración de que elgradiente de albúmina entre suero y líquido


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TABLA 4. Trasudados mal clasificados según el criterio bioquímico empleado en15 pacientes en tratamiento diurético

Criterio bioquímico. ( ) Punto de corte. Primera Segunda TerceraToracocentesisToracocentesis Toracocentesis

Número de mal clasificados (%)

Proteínas en líquido pleural (>30g/L) 3 (20) 5 (33) 9 (60)

Cociente de proteínas líquido pleural/suero (>0,5) 0 (0) 2 (13) 6 (40)

Lactato deshidrogenasa en líquido pleural (>307 u/l) 0 (0) 3 (20) 4 (27)

Cociente de lactato deshidrogenasa líquido pleural /suero (>0,6) 1 (7) 5 (33) 7 (47)

Criterios de Light 1 (7) 7 (47) 10 (67)

Gradiente de albúmina suero-líquido pleural (≤ 12 g/l) 1 (7) 1 (7) 3 (20)

Gradiente de proteínas suero-líquido pleural (≤ 31g/L) 1 (7) 1 (7) 3 (20)

Colesterol en líquido pleural (>60 mg/dl) 1 (7) 3 (20) 5 (33)

Cociente de colesterol líquido pleural/suero (>0,3) 3 (20) 2 (13) 5 (33)

Colinesterasa en líquido pleural (>1.390 u/l) 4 (27) 6 (40) 10 (67)

Cociente de colinesterasa líquido pleural/suero (>0,27) 1(7) 1(7) 7 (47)

pleural se influía en menor proporción por ladiuresis que la concentración en líquido pleu-ral de otros parámetros bioquímicos y sus res-pectivos cocientes líquido pleural/suero(63), haservido para reafirmar la recomendación deluso alternativo de ese gradiente a los criteriosde Light en pacientes en tratamiento diuréti-co efectivo, comprobado por la disminucióndel volumen del derrame en la radiografía detórax(3). Sin embargo la demostración de quees el gradiente entre suero y líquido pleural laexpresión matemática que menos se influyepor la diuresis y de que la concentración enlíquido pleural de las proteínas totales se modi-fican de forma similar a como lo hace la albú-mina (Tabla 5), creemos que debe hacer cam-biar esta recomendación y convertir algradiente de proteínas en el parámetro de elec-ción para separar trasudados de exudados enpacientes en tratamiento diurético efectivo.Este uso preferente de las proteínas totalesvendría justificado por su determinación máshabitual y su menor coste.

Otra situación que probablemente se bene-ficiaría del empleo alternativo del gradiente deproteínas la constituyen los pacientes con asci-tis por hepatopatía secundaria a insuficienciacardiaca crónica en la que la hipertensión delos sinusoides hepáticos produce una alteraciónde su permeabilidad con el resultado de una

ascitis con un cociente de proteínas con res-pecto al suero superior a 0,5(27).

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TABLA 5. Porcentaje de cambio al final del estudio en las concentraciones enlíquido pleural y en los cocientes y gradientes de las proteínas y la albúmina

Parámetro Concentración Cociente Gradiente

Líquido pleural Líquido pleural/Suero Suero-líquido pleural

Media (intervalo de confianza del 95%)

Proteínas 48 (30-66) 38 (23-53) 11 (6-17)*

Albúmina 47 (25-70) 27 (14-41) 12 (2-22)#

p 0,9 0,1 0,9

*Cociente líquido pleural/suero vs Gradiente suero-líquido pleural p=0,0002.

#Cociente líquido pleural/suero vs Gradiente suero-líquido pleural p=0,0001.

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69

INTRODUCCIÓN La neumonía es un proceso infeccioso fre-

cuente, tanto en el ámbito extrahospitalariocomo en los pacientes hospitalizados. Se aso-cia a derrame pleural (DP) en un 30 al 50% delos casos(1), más frecuentemente en la pobla-ción mayor de 65 años(2). La acumulación delíquido en el espacio pleural condiciona unaumento de la morbimortalidad de estospacientes. En un estudio reciente se ha apre-ciado que el riesgo de muerte de los sujetoscon una neumonía adquirida en la comunidades 7 veces mayor si existe DP bilateral y másde 3 veces superior si el DP es unilateral y detamaño moderado o grande(3). El retraso en lainstauración de un tratamiento apropiado paraeste tipo de DP es responsable de una granparte del incremento de la morbimortalidad.

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍAUn derrame pleural paraneumónico (DPP)

es aquel que se asocia a una neumonía bac-teriana, a un absceso pulmonar o a bron-quiectasias(4). Desde un punto de vista evolu-tivo puede clasificarse en dos tipos, nocomplicado y complicado. Mientras el DPP nocomplicado se resuelve únicamente con tra-tamiento antibiótico, el complicado requierepara su resolución de la colocación de un tubode toracostomía(5).

Por definición, un empiema es la presen-cia de pus, un líquido espeso blanco-amari-llento, en el espacio pleural(6). Aunque la mayo-

ría de los empiemas tienen un origen para-neumónico, algunos se asocian con un trau-matismo o un procedimiento quirúrgico (Tabla1)(7).

Se han identificado múltiples agentes cau-santes de DPP y empiemas. El espectro de losmicroorganismos más comunes ha cambiadoen las últimas décadas, posiblemente debidoa la introducción de nuevos antibióticos enel tratamiento de las infecciones respirato-rias(7). Está estrechamente relacionado con labacteriología de los procesos neumónicos. Lamayoría de los derrames en los que el culti-vo es positivo son producidos por bacteriasaeróbicas, hasta un 15% son causados exclu-sivamente por gérmenes anaerobios y el res-to son provocados por flora mixta(8-10). Los gér-menes aeróbicos más frecuentemente aisladosson Staphylococcus aureus, sobre todo despuésde traumatismos o procedimientos quirúrgi-cos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcuspyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiellapneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonaaeruginosa. Las bacterias anaerobias que secultivan con mayor frecuencia son Peptos-treptococcus, Bacteroides y Fusobacterium.Otros gérmenes que pueden causar empiema,aunque más raramente, son Actinomyces,Nocardia o ciertos hongos como Aspergillus(7,9).

FISIOPATOLOGÍAIndependientemente de su origen, en la

evolución de un DPP pueden distinguirse tres

DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS

DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOSY EMPIEMASJavier de Miguel Díez, Beatriz Jara Chinarro, Antonio Ventura Álvarez

TUBERCULOSIS PLEURALEsteban Pérez Rodríguez

fases sucesivas: fase aguda o exudativa, fasefibrinopurulenta o de transición y fase cróni-ca o de organización(12). En la primera de ellas,como respuesta a la inflamación de la pleuray al aumento de la permeabilidad capilar, seproduce un acúmulo de líquido en el espaciopleural. En esta fase, el líquido pleural no estáloculado y se caracteriza por ser un exudadocon predominio de leucocitos polimorfonu-cleares, con concentraciones normales de lac-tato deshidrogenasa (LDH) y glucosa, y sin alte-raciones del pH. Si se instaura un tratamientoantibiótico correcto en este estadio el DP seresuelve completamente(5, 7).

En la fase fibrinopurulenta el líquido pleu-ral se hace progresivamente más denso, debi-do al incremento de polimorfonucleares ybacterias y al depósito de fibrina. Esta últi-ma cubre, a modo de láminas, ambas hojas

pleurales, lo que limita la reexpansión pul-monar. Si la infección progresa la formaciónde membranas de fibrina en el líquido pleu-ral produce loculaciones(13). Las característi-cas del líquido pleural en este estadio son lassiguientes: aumento del número de leucoci-tos polimorfonucleares, descenso de los nive-les de glucosa, incremento de la LDH (gene-ralmente mayor de 1.000 UI/l) y disminucióndel pH(14).

La tercera fase se caracteriza por el creci-miento de fibroblastos dentro del exudadoespeso que cubre las superficies pleurales vis-ceral y parietal, lo que da lugar a la formaciónde una membrana inelástica denominada cor-teza pleural. Dicha corteza evita la expansióndel pulmón por lo que, en estas condiciones,es preciso recurrir a una decorticación paracurar al paciente. En este estadio, el líquidopleural es viscoso y multiloculado. Si no se ins-taura un tratamiento eficaz, el líquido puededrenar espontáneamente a través de la paredtorácica (empiema necessitatis) o hacia el pul-món, produciendo una fístula broncopleural.Si aparece esta complicación es preciso dre-nar inmediatamente el pus de la cavidad pleu-ral, por el riesgo de que penetre en el árboltraqueobronquial y produzca una neumoníagrave(5).

CLÍNICALas manifestaciones del DPP o del empie-

ma son inespecíficas, por lo que es difícil dis-tinguirlas de las derivadas del proceso de ori-gen. La presentación clínica depende dediversos factores, como el mecanismo etio-patógeno, el tipo de germen implicado, el volu-men de líquido pleural y el estado general einmunológico del paciente. Los síntomas másrelevantes son la fiebre y el dolor torácico pleu-rítico en el hemitórax afecto. Los signos máscomunes son el dolor a la palpación, la pocamovilidad de la pared torácica homolateral,la matidez a la percusión, la disminución dela ventilación pulmonar en la auscultación yla reducción de la transmisión de las vibra-ciones vocales(8).

J. DE MIGUEL DÍEZ ET AL.

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TABLA 1. Etiología del empiemapleural según el mecanismo deproducción

Neumopatía infecciosa primitiva o secundariaNeumonía

Absceso pulmonar

Bronquiectasias

Parasitosis

Obstrucción bronquial

Infarto pulmonar

Neumotórax con fístula bronquial

Inoculación directa

Postraumática

Postquirúrgica

Inoculación indirecta

Infección de la pared torácica

Infección mediastínica

Infección subdiafragmática

Foco infeccioso a distancia con sepsis o bacte-riemia (metástasis hematógena)

Las características clínicas de los pacien-tes con neumonía por bacterias aerobias yDPP son similares a las de los enfermos conneumonía bacteriana sin DPP(15-17). Los hallaz-gos más frecuentes en este caso son un cua-dro febril agudo, tos con expectoración pu-rulenta, dolor torácico y leucocitosis. Laprevalencia de dolor torácico y el nivel de leu-cocitosis son comparables en los sujetos cony sin DPP(15,18). En ocasiones, sobre todo enpacientes hospitalizados o debilitados, contratamiento esteroideo, o en enfermos cirró-ticos con un empiema espontáneo, la fiebreestá ausente y existen pocos síntomas torá-cicos(19).

La presentación clínica de los pacientes conneumonía por bacterias anaerobias suele sermás subaguda o crónica, con una mayor dura-ción de los síntomas y frecuente pérdida depeso acompañante(18). A menudo, estas infec-ciones son causadas por la aspiración del con-tenido oral o gástrico del enfermo. La mayoríade estos sujetos tienen una higiene oral defi-ciente, con colonización anaeróbica de la oro-faringe y suelen tener algún factor que predis-pone a la aspiración, como historia dealcoholismo o episodios previos de pérdida deconocimiento. La analítica sanguínea suele reve-lar leucocitosis y anemia moderada(20).

El hallazgo de un derrame purulento sinneumonía puede estar en relación con unempiema postneumónico, donde los infiltra-dos pulmonares ya se han resuelto. Sin embar-go, siempre debe tenerse en cuenta que notodos los empiemas son causados por neu-monías(7).

DIAGNÓSTICOEn la evaluación inicial de todo paciente

con una neumonía bacteriana debe conside-rarse la posibilidad de que exista un DPP(20).Suele sospecharse por la historia clínica y laexploración física. El siguiente paso consisteen la realización de diferentes técnicas de ima-gen, que permiten confirmar la existencia delderrame. No obstante, la obtención de líqui-do pleural mediante toracocentesis es la téc-

nica que permite establecer el diagnóstico defi-nitivo(8).

Técnicas de imagenLa radiografía de tórax convencional sugie-

re la existencia de un DPP cuando aparece uninfiltrado parenquimatoso pulmonar asociadoa un DP unilateral. La proyección lateral per-mite objetivar, en la mayoría de las ocasiones,la presencia de una cantidad significativa delíquido pleural. Si el DP no se identifica confacilidad con las proyecciones posteroanteriory lateral, o si existen dudas sobre su locula-ción, debe realizarse una radiografía en decú-bito lateral ipsilateral para confirmarlo. El sig-no más típico de un empiema es la presenciade un DP encapsulado localizado en una posi-ción atípica(7,21).

La ecografía es un buen método para guiarla realización de una toracocentesis o la colo-cación de un tubo de drenaje. Esta técnica esespecialmente útil cuando la cuantía del DP esescasa o en casos de DP multiloculados(7). Ade-más, puede aportar información sobre la natu-raleza del derrame. Así, aquellas coleccionespleurales que muestran una ecogenicidad másheterogénea, con múltiples ecos dispersos, ocon septos y tabiques, suelen asociarse conderrames complicados o empiemas(22).

La tomografía computarizada (TC) toráci-ca es una prueba válida para establecer el diag-nóstico diferencial entre la enfermedad paren-quimatosa y pleural, determinar la existenciade tabicación, informar sobre las característi-cas de las superficies pleurales y guiar la colo-cación de un tubo de drenaje en la cavidad pleu-ral (Fig. 1)(23). La combinación del líquido entrelas capas pleurales engrosadas se ha denomi-nado “signo del guisante rojo del empiema”(24).

Las imágenes de resonancia magnética,especialmente las sagitales a nivel de T1, per-miten realizar un análisis detallado de las capasde la pared torácica y de su posible infiltraciónpor un proceso inflamatorio o maligno. Así,los DPP no complicados no parecen inducircambios visibles en la pared torácica, mien-tras que los DP malignos se asocian frecuen-

DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS. DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOS Y EMPIEMAS

71

temente con alteraciones de la capa grasa peri-pleural y de los músculos intercostales. Es posi-ble que los derrames complicados y los empie-mas muestren una infiltración de la paredtorácica similar a la encontrada en las enfer-medades malignas(7).

Análisis del líquido pleuralAnte un paciente con un posible DPP,

debería realizarse una toracocentesis si secumple cualquiera de los siguientes criterios:si su espesor es mayor de 10 mm en la radio-grafía de tórax en decúbito lateral(5), si estáloculado o si se asocia con un engrosamien-to de la pleura parietal en la TC torácica concontraste, un hallazgo sugestivo de empie-ma(25-27).

Los estudios que deben realizarse en ellíquido pleural son: recuento celular y fórmulaleucocitaria, proteínas totales, glucosa, LDH,pH, tinción de Gram y cultivos para aerobiosy anaerobios. El líquido pleural de un DPPvaría desde un exudado claro hasta pus espe-so y maloliente. Si su olor es fétido orientahacia una infección pleural por anaero-bios(28,29). El recuento diferencial de leucoci-tos casi siempre revela un predominio de neu-trófilos. Sin embargo, la cifra de leucocitostiene poca utilidad en el tratamiento de lospacientes con un DPP, a diferencia de los valo-res de pH, LDH y glucosa en el líquido pleu-

ral(30). Estos parámetros se han utilizado paravalorar la severidad y predecir el curso de unDPP. Aquellos pacientes con un DPP compli-cado tienden a presentar niveles más bajosde pH y glucosa y más altos de LDH. Además,la concentración de glucosa se correlacionadirectamente con el pH(4,15,31). En un metaa-nálisis de siete estudios se ha confirmado lasuperioridad de este parámetro sobre lasmedidas de glucosa o LDH en los DPP(32). Sinembargo, la determinación del pH deberíainterpretarse en conjunto con otros datos,como la situación clínica, la presencia de locu-lación o los hallazgos bacteriológicos. Esimportante tener en cuenta que el valor depH puede tener poco valor en pacientes conalteraciones del pH sistémico (por ejemplo,en presencia de acidosis sistémica)(4) y eninfecciones debidas a Proteus species, ya queestos agentes pueden inducir una alcalosismetabólica local(33). Además, hay que teneren cuenta que existen otros procesos que pue-den acompañarse de acidosis en el líquidopleural, como los derrames malignos, lostuberculosos, o las pleuritis reumatoides olúpicas(6).

Se han hecho diversas recomendacionespara la interpretación del pH en los DPP. Enel metaanálisis previamente referido se con-cluía que un pH entre 7,21 y 7,29 podría cons-tituir un umbral adecuado para considerar eldrenaje de un DPP complicado(32). En un con-senso reciente se ha sugerido drenar aquellosderrames con un pH < 7,20(20).

Es importante reseñar que no todos losDPP son iguales. Un paciente con un DPP muypequeño suele evolucionar bien si se instauraa tiempo un tratamiento antibiótico adecua-do. Por el contrario, un enfermo con un DPmultiloculado, con pus en la cavidad pleural,puede requerir una decorticación. Debido aello, un comité de expertos del American Colle-ge of Chest Physician (ACCP) ha desarrolladounas recomendaciones para el manejo de losDPP, basándose en los datos obtenidos de unarevisión crítica de la bibliografía y en opinio-nes consensuadas. Este panel de investigado-


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FIGURA 1. Neumonía basal izquierda y extensoderrame pleural con cavitaciones, sugestivo decorresponder a un empiema.

res define el riesgo de mala evolución de unDPP en función de tres variables: anatomíadel espacio pleural, bacteriología y caracterís-ticas bioquímicas del líquido pleural (Tabla 2).En base a estos apartados se establecen cua-tro categorías, que constituyen la base paradecidir si debe drenarse o no el DPP. Así, se

establece que los pacientes que se clasificanen las categorías 1 y 2 no precisan drenajepleural. Esta medida se recomienda en las cate-gorías 3 y 4, si bien se reconoce que la tora-cocentesis terapéutica o el tubo de toracosto-mía pueden ser medidas insuficientes paratratar a la mayoría de estos sujetos, por lo que

TABLA 2. Clasificación de los pacientes con derrame pleural paraneumónicosegún el riesgo de mala evolución (American College of Chest Physician)a

Anatomía del Bacteriología Características Categoría Riesgo de Drenajec

espacio pleural del LP bioquímicas maladel LPb evolución

Mínimo (<1 cm en Y Gram y cultivo Y pH desconocido 1 Muy bajo Nodecúbito lateral)d desconocidos

Pequeño-moderado Y Gram y cultivo Y pH ≥ 7,20 2 Bajo Noe

(> 1 cm y negativos< 1/2 hemitórax)

Grande (≥ 1/2 hemitórax), O Gram y cultivo O pH < 7,20 3 Moderado Síloculado o con positivosengrosamiento de la pleura parietal en la TC

Pus 4 Alto Sí

Abreviaturas. LP = líquido pleural; TC = tomografía computarizada.

aAdaptado de Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B et al. Chest 2000; 18: 1158-71.

bSi no existe un analizador de gases disponible para medir el pH, se puede valorar la cifra de glucosa en el LP (glu-cosa ≥ 60 mg/dl; glucosa < 60 mg/dl). En cualquier caso, los puntos de corte idóneos para el pH y la glucosa no estánbien establecidos. Lo mismo sucede con el tamaño del LP en relación con la toma de decisiones clínicas.

cCualquier aproximación terapéutica debe incluir el empleo de antibióticos para el tratamiento de la neumoníasubyacente.

dLa experiencia clínica sugiere que los derrames de este tamaño no requieren toracocentesis para su evaluación,ya que casi siempre se resuelven con un tratamiento antibiótico apropiado. No obstante, si se realiza una toraco-centesis en un paciente con esta categoría y la bacteriología es positiva, la experiencia clínica sugiere que este hallaz-go puede ser un falso positivo. En esta situación, si el derrame aumenta o la situación clínica del paciente se dete-riora, debería plantearse la repetición de la toracocentesis.

eSi empeora la situación clínica del paciente debería considerarse la repetición de la toracocentesis y la práctica deun drenaje torácico.


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en algunos casos puede ser necesario recurriral empleo de fibrinolíticos, a la toracoscopia oa la cirugía(20).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNo todos los pacientes con fiebre, infil-

trados pulmonares y DP tienen una neumo-nía bacteriana. Otras enfermedades que pue-den producir un cuadro similar son la emboliapulmonar, la tuberculosis, la pancreatitis agu-da, el lupus eritematoso sistémico y las enfer-medades pleuropulmonares inducidas pordrogas. La posibilidad de que exista unaembolia pulmonar debe tenerse siempre encuenta, por lo que deben solicitarse estudiosespecíficos para descartar este diagnóstico siel paciente no tiene esputo purulento o nopresenta una cifra de leucocitos superior a15.000/mm3. En cuanto a la posibilidad detuberculosis, la mayoría de los pacientes conpleuritis tuberculosa aguda no tienen infil-trados en la radiografía en decúbito contra-lateral al derrame. Por otra parte, si la con-centración de amilasa en el líquido pleural esnormal, la posibilidad de pancreatitis quedaexcluida. En cualquier caso, siempre que ellíquido pleural no muestre un predominio deneutrófilos deben buscarse diagnósticos alter-nativos(8,30).

TRATAMIENTOEl manejo terapéutico de los pacientes con

DPP se sustenta en dos pilares básicos, la admi-nistración de antibióticos por vía sistémica yel drenaje de la cavidad pleural (Tabla 3). Noobstante, el tratamiento debe individualizar-se en cada caso teniendo en cuenta el estadiodel DPP.

Tratamiento antibióticoLos pacientes con neumonía y DPP deben

tratarse con antibióticos. La selección anti-biótica inicial debe tener en cuenta el lugar deadquisición de la neumonía (comunitario uhospitalario) y la severidad de la enfermedad.La elección de la dosis no debe estar influen-ciada por la presencia o ausencia de DP. Si seha identificado el agente etiológico, la anti-bioterapia se basará en este dato. Si no seconoce el patógeno, el régimen empírico debeincluir aquellos antibióticos que son activosfrente a las bacterias que más frecuentemen-te causan DPP. Así, en los pacientes con neu-monía adquirida en la comunidad debería ins-taurarse un agente betalactámico (unacefalosporina de segunda o tercera generacióno un betalactámico asociado a un inhibidor debetalactamasas) con o sin un macrólido. Unaopción igualmente aceptable es la utilizaciónde una fluorquinolona de última generación,que posee buena actividad antineumocócicay también es eficaz frente a los gérmenes atí-picos. Si existe la posibilidad de infección poranaerobios debe asociarse clindamicina ometronidazol al tratamiento. En pacientes conneumonía nosocomial grave las cefalospori-nas de tercera generación con actividad antip-seudomona o el imipenem (que también tie-ne actividad frente a organismos anaerobios)son opciones válidas(7,30,34). Los aminoglucósi-dos no se recomiendan, ya que su penetracióny actividad son escasas en presencia de unexudado purulento, acidosis o bajo contenidode oxígeno(35,36). Una vez conocidos los resul-tados de las tinciones y cultivos debe ajustar-se el tratamiento antibiótico inicialmente pau-tado.


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TABLA 3. Opciones terapéuticasdisponibles para los pacienes conderrame pleural paraneumónicoa

Toracocentesis terapéutica

Tubo de toracostomía

Tubo de toracostomía con administración defibrinolíticos intrapleurales

Toracoscopia con rotura de adherencias

Toracotomía con decorticación pleural

aCualquier aproximación terapéutica debe incluir elempleo de antibióticos para el tratamiento de la neu-monía subyacente.

Toracocentesis terapéuticaLa toracocentesis terapéutica es la opción

menos invasiva en el tratamiento del DPP com-plicado. A pesar de su escasa aceptación enlas últimas décadas, algunos trabajos recien-tes señalan que puede tener un papel en elmanejo de estos pacientes(37-39). Sin embargo,no existen estudios controlados que hayancomparado su eficacia con el tubo de tora-costomía de pequeño calibre en los casos deDPP no loculado. En cualquier caso, si despuésde realizar una toracocentesis terapéutica ini-cial vuelve a formarse el DP debe considerar-se la colocación de un tubo de drenaje, en fun-ción de la evolución clínica del paciente y delas características bioquímicas y microbioló-gicas del líquido pleural(40).

Tubo de toracostomíaLa modalidad terapéutica inicial para la

mayoría de los pacientes con un DPP compli-cado es el tubo de toracostomía. Éste debe colo-carse en la porción más declive del espaciopleural y conectarse a un sistema de aspiracióncontinua a –20 cmH2O. Su correcta insercióndebe comprobarse mediante una radiografíade tórax. Si el DP está tabicado puede preci-sarse la colocación de más de un tubo y si sehalla en una situación de difícil acceso, la inser-ción del drenaje puede realizarse bajo controlradiológico. El drenaje se retira cuando el débi-to es inferior a 50 ml/24 horas de líquido sero-so (en general se requieren 7 a 10 días)(41). Sipasadas las primeras 48-72 horas de su colo-cación no existe mejoría clínica ni radiológica,debería plantearse la realización de una prue-ba de imagen (ecografía o TC torácica) paradescartar una de las siguientes opciones: a) queel DP esté tabicado, por lo que no puede eli-minarse en su totalidad con un tubo torácico;b) que se haya formado una capa fibrosa sobrela pleura visceral que impida la expansión delpulmón subyacente; c) que el tubo torácico estéobstruido por líquido, fibrina o sangre, o queesté acodado o incorrectamente coloca-do(30,40,41). Un tubo que no funciona debe reti-rarse cuanto antes ya que, además de que no

cumple ninguna finalidad, es una vía desobreinfección del espacio pleural. Por otra par-te, si no está situado en una posición adecua-da se podría retirar parcialmente para recolo-carlo, pero siempre se debe evitar introducirlomás por el riesgo de producir una lesión pul-monar o una infección del espacio pleural(41).

Un tema debatido es qué tamaño de tubotorácico utilizar. Los drenajes de pequeño cali-bre son útiles para evacuar DPP no purulen-tos(42,43). La ventaja de los tubos pequeños resi-de en su fácil colocación y en la mayorcomodidad que suponen para el paciente(44).Sin embargo, es conveniente comprobar perió-dicamente su permeabilidad y purgarlos, si espreciso, con suero salino o fibrinolíticos(45). Estamaniobra puede efectuarse utilizando una lla-ve de tres vías, con lo que se evitan las des-conexiones repetidas y el riesgo consecuen-te de neumotórax e infección(41). Por elcontrario, cuando el líquido pleural es pus fran-co es preferible utilizar tubos torácicos demayor calibre(34).

Fibrinolíticos intrapleuralesLa principal razón para que falle un dre-

naje pleural bien colocado es su obstrucciónpor un líquido empiematoso, organizado y conmúltiples tabiques. Este hecho originó el usode fibrinolíticos en la cavidad pleural. Aunquesu eficacia no se ha valorado adecuadamenteen grandes estudios prospectivos comparati-vos, en estudios recientes se han comunicadoporcentajes de éxito entre el 70 y el 90% delos casos(46-49). En uno de ellos, se distribuye-ron aleatoriamente 24 pacientes para recibirestreptocinasa intrapleural (250.000 UI dia-rias) o una solución salina durante tres días(48).El grupo con estreptocinasa drenó una canti-dad significativamente mayor de líquido pleu-ral. Sin embargo, no se detectaron diferenciassignificativas en ambos grupos en la necesi-dad de una cirugía más invasiva o en la mor-talidad. Más recientemente, Bouros y cols. ale-atorizaron a 31 pacientes para recibir urocinasaintrapleural (100.000 UI diarias) o suero sali-no durante tres días(49). También aquí, la can-


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tidad de líquido pleural drenado fue signifi-cativamente mayor en el grupo con urocina-sa. Además, la duración de la hospitalizacióny la necesidad de una intervención quirúrgicamás invasiva se redujo de forma significativaen este grupo y no se observaron complica-ciones hemorrágicas locales o sistémicas.

El tratamiento con fibrinolíticos intra-pleurales debe considerarse en pacientes conun DPP complicado que tienen un DP locula-do o que presentan un drenaje inadecuadodespués de 24 horas de tratamiento con untubo de toracostomía(30). Puede administrar-se estreptocinasa o urocinasa (250.000 UI o100.000 UI, respectivamente, diluidas en 50-100 ml de suero salino) a través del tubo(50).Posiblemente la eficacia de ambos agentessea similar, aunque la posibilidad de que apa-rezcan reacciones alérgicas es mayor cuandose emplea la estreptocinasa(51). Tras su intro-ducción debe pinzarse el tubo de toracosto-mía durante 2 a 4 horas, periodo en el que elpaciente puede realizar cambios posturalespara que los fibrinolíticos se distribuyan uni-formemente por la cavidad pleural. Estosagentes pueden administrarse diariamente ovarias veces al día sin causar fibrinólisis sis-témica, hasta que el drenaje sea inferior a 50ml/día, el líquido sea amarillento y la radio-grafía de tórax haya mejorado de una mane-ra considerable (a veces se requieren hastados semanas de tratamiento)(7,50). No obstan-te, si no se consigue una mejoría después delas tres primeras dosis, debería plantearsela realización de otros procedimientos másinvasivos como la toracoscopia o la toracoto-mía. Hay que tener en cuenta que la proba-bilidad de que los agentes fibrinolíticos seaneficaces es menor si la duración del procesoes mayor de 7 días o si el líquido pleural esmuy purulento(30). Por otra parte, la existen-cia de una fístula broncopleural contraindicael empleo de estos agentes(41).

ToracoscopiaEs el procedimiento de elección cuando fra-

casa el tubo de toracostomía, con o sin fibri-

nolíticos. Permite el desbridamiento de lasadherencias y el adecuado drenaje del espaciopleural(30). El éxito del procedimiento es mayorcuando se realiza en una fase temprana, dadoque puede fallar si existen múltiples adheren-cias pleurales(52). De este modo, un procedi-miento toracoscópico puede, en algunas oca-siones, seguirse de una toracotomía abiertasi no se consigue un drenaje pleural adecuadoy una reexpansión pulmonar. En un estudioretrospectivo, en el que se evaluaron 42 pacien-tes con empiema tratados inicialmente contoracoscopia, se encontró que sólo 12 de ellos(29%) requirieron finalmente una decortica-ción pleural(53). En series más recientes se hanobtenido también porcentajes similares(54).

Aunque las indicaciones específicas de latoracoscopia no están completamente esta-blecidas, esta intervención puede emplearsepara facilitar el drenaje de los derrames mul-tiloculados como una alternativa al tratamientofibrinolítico. Los resultados de varios estudiosde pequeño tamaño sugieren que la toracos-copia puede ser superior. Así, por ejemplo, enun estudio reciente se ha demostrado que rea-lizar directamente una toracoscopia es másrentable que efectuar un paso intermedio confibrinolíticos(55). La estancia media hospitala-ria después de la toracoscopia es de alrededorde 10 días y su mortalidad en estas situacio-nes es de un 5%(52).

DecorticaciónEn determinados casos, en los que fraca-

san los métodos anteriores, puede optarse porrealizar una toracotomía con decorticaciónpleural(56). Con esta intervención se eliminatodo el material fibrinoso y purulento del espa-cio pleural, lo que permite la expansión delpulmón subyacente(30). Su porcentaje de éxi-tos es elevado (hasta el 95% de los casos), conuna baja morbimortalidad(10). No obstante, esun procedimiento de cirugía mayor, por lo queno debería realizarse en pacientes muy debi-litados(7,30). La única razón que justifica la rea-lización de una decorticación en las prime-ras semanas de tratamiento del empiema es


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el control de la infección. Así, durante dichoperiodo no debería efectuarse esta interven-ción sólo para eliminar el engrosamiento pleu-ral, ya que éste puede resolverse de formaespontánea en varios meses. No obstante si,una vez pasado ese tiempo, la pleura continúaengrosada y la capacidad pulmonar del pacien-te está lo suficientemente deteriorada comopara limitar sus actividades habituales, debe-ría considerarse esta opción terapéutica(7,30).

Drenaje abiertoEs un procedimiento que se realiza en

ocasiones en pacientes con un riesgo eleva-

do para someterse a una toracoscopia o tora-cotomía. Suele reservarse para pacientesancianos, con comorbilidad y para casos deempiemas multiloculados avanzados. No obs-tante, antes de plantear esta intervencióndebería intentarse un tratamiento fibrinolíti-co intrapleural(7).

Con este procedimiento quirúrgico se rese-can las porciones de las costillas que cubrenla parte inferior de la cavidad del empiema yse insertan en ésta uno o más tubos cortos degrueso calibre. Después de su realización seirriga diariamente la cavidad con una soluciónantiséptica y se recoge el material proceden-

FIGURA 2. Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico del derrame pleural paraneumónico (DPP).

Paciente con neumonía y DPP

Mínimo

Radiografía de tórax en decúbito lateral, ecografía torácica

Toracocentesis

Continuar antibioterapiaObservar evolución

Líquido claroBacteriología negativapH ≥ 7,20

Líquido turbio/purulento y/obacteriología positiva y/opH < 7,20

Continuar antibioterapiaObservar evolución No loculado Loculado

Tubo de toracostomía Tubo de toracostomíaPleurofibrinólisis

En caso de no mejoría considerartoracoscopia/toracotomía

Abreviaturas: DPP = derrame pleural paraneumónico.


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te de los tubos en una bolsa de colostomía.Hay que tener en cuenta que el tiempo de cie-rre del área de drenaje es prolongado y pue-den necesitarse entre 60 y 90 días para com-pletarlo. Incluso, en algunas series, se hacomunicado un tiempo medio de 142 días(28).

Algoritmo diagnóstico-terapéuticoEn la figura 2 se muestra un algoritmo de

manejo diagnóstico-terapéutico del DPP. Enél se resumen, de una manera práctica, todaslas aportaciones realizadas a lo largo de estecapítulo.

Ante la sospecha de un DPP debe confir-marse, en primer lugar, su existencia. Si exis-te líquido pleural libre y su espesor es mayorde 10 mm en la radiografía de tórax en decú-bito lateral, debe efectuarse una toracocen-tesis diagnóstica. La obtención de líquido pleu-ral en esta situación es importante, ya que

permite determinar si existe algún factor deriesgo de mala evolución.

Las opciones terapéuticas dependen tam-bién de las características del líquido pleural.Cualquier aproximación debe incluir el usode antibióticos para el tratamiento de la neu-monía subyacente. En general, deberíanemplearse primero tratamientos menos inva-sivos y, en caso de mala respuesta, avanzarhacia otros más invasivos. Entre las primerasopciones se encuentran la toracocentesis tera-péutica y el tubo de toracostomía con admi-nistración de fibrinolíticos intrapleurales. Sinembargo, si no se obtiene un drenaje com-pleto con la instilación de estos agentes, debe-ría plantearse la práctica de una toracosco-pia. Igualmente, si este procedimiento nofuera eficaz, no debería retrasarse la reali-zación de una toracotomía con decorticaciónpleural.


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79

INTRODUCCIÓNLa tuberculosis pleural (TBpl) se expresa

como un derrame pleural con característicasde exudado, y puede encontrarse aislada oasociada a TB pulmonar.

Es una manifestación frecuente de la tuber-culosis extrapulmonar(1), y en población VIHpositiva, puede representar hasta el 60% detodos los casos de TB(2,3). Su coexistencia conla TB pulmonar varía entre el 34-50%(4).

Desde la introducción de los agentes anti-tuberculosos y tras las medidas de control, hadescendido significativamente la incidencia detuberculosis en el mundo desarrollado. En laactualidad, la enfermedad pleural expresa másuna reactivación que una infección primaria(5).

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍALa tuberculosis (TB) es hoy una de las cau-

sas de muerte más frecuentes inducidas porun patógeno identificable en cualquier partedel mundo. Según datos de la World HealthOrganization (WHO), 8 millones de nuevos casosde tuberculosis y 19 millones de muertes ocu-rren cada año. Representa un 7% de todas lascausas de muerte y el 26% de muertes pre-venibles en países en desarrollo(6,7). La pobre-za, las políticas de control de TB, las guerras,y la infección por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH), han empeorado el esta-do de la TB en muchas partes del mundo(8,9).

La TBpl es una manifestación frecuente deTB extrapulmonar. Difiere de unos países aotros. En España, la pleura se ve afectada enel 23% de todos los pacientes con TB(10) y enEE.UU. en el 4%, y su coexistencia con TB pul-monar varía entre el 34-50%(7-11).

En pacientes con infección por VIH la inci-dencia de TBpl se incrementa. En Rwanda,el 83% pacientes con TB pleural, fueron VIHpositivos(12). En cinco estudios realizados enÁfrica en pacientes VIH positivos, la TBpl

representó el 60% de las TB extrapulmona-res(13). No obstante hay estudios que noencuentran incrementos de TBpl en VIH posi-tivos. Mlikan-Cabane(14) estudian prospecti-vamente las características radiográficas de146 casos de TB intratorácica en Tanzania delos que 80 fueron VIH positivos y no encon-tró diferencias significativas de TBpl entreVIH positivos (41%) y negativos (35%). Losmismos autores usan el mismo diseño deestudio con 158 pacientes con TB intratorá-cica en Burundi(3) y encuentran que la inci-dencia de TBpl es similar en positivos (24%)que en negativos (28%). Cuando estos auto-res combinan los datos de Tanzania y Burun-di y calculan la probabilidad de que un pacien-te con TB fuera VIH positivo, la presencia delderrame pleural no predijo la seropositividadVIH. El derrame pleural estaba presente enel 31% de los VIH seropositivos y en el 32%de los seronegativos.

Esta disparidad probablemente se justifi-ca por el status inmunológico de los VIH posi-tivos. Jones y cols.(15) refieren que la TBpl enpacientes VIH positivos fue más frecuente enpacientes con altos niveles de CD4. Esto rati-fica la opinión de los que pensamos que elderrame pleural de la TBpl parece ser másexpresión de respuesta inmunológica que denúmero de población bacilar.

El derrame pleural tuberculoso es uno delos exudados más frecuentes en pacientesinmunocompetentes. Si excluimos la enfer-medad pulmonar subyacente, la tuberculosises la causa más común de exudado pleural enmuchas áreas del mundo(16,17).

PATOGENIALa TBpl refleja una activación comparti-

mentalizada de inmunidad mediada por célu-las en el espacio pleural. Las micobacteriasacceden a este espacio a través de una rup-

TUBERCULOSIS PLEURAL

tura de foco subpleural 6-12 semanas despuésde una infección primaria(18), También puededesarrollarse por reactivación tuberculosa, yjustificar su presencia en adultos. Moudgil ycols. en un estudio realizado entre 1980 y1991, encontraron la reactivación tuberculo-sa como causa de TB en el 64% de los casos(19).

En un modelo animal, con derrame pleu-ral inducido por PPD (purified protein deriva-tive), los neutrófilos son las células predomi-nantes en la fase inicial, y después del tercerdía los linfocitos(20). El fluido pleural de la TBes predominantemente linfocítico. Muchos delos linfocitos son CD4(21).

Este componente celular expresa la reac-ción inmunológica de la pleuresía tuberculo-sa en la que participan células mesoteliales,neutrófilos, linfocitos, monocitos y sus cito-cinas(22). La hipótesis más verosímil en la pato-genia de la TB pleural sugiere las células endo-teliales y mesoteliales como protagonistasincipientes del proceso (Fig. 3). Éstas, frentea estímulos inflamatorios derivados de deter-minantes micobacterianos (glucolípidos ylipoproteínas), liberan interleucinas (IL) 1-6,factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y qui-miocinas alfa y beta(23,24). Las quimiocinas alfaatraen neutrófilos y linfocitos (IL-8, NAP-2) ylas beta, proteínas de monocitos: MIP-1 (acti-vating factor macrophage inflammatory pro-tein) y MCP-1 (monocyte chemoattractant pro-tein)(25).

Kamal Nareen y cols.(23,24), estimulandola célula mesotelial in vitro con bacilos de Cal-mette-Guérin o interferón gamma, han demos-trado la migración transmesotelial de losmonocitos, reclutados por citocinas proce-dentes de la propia célula mesotelial (quimio-cinas –beta: MIP-1, MCP-1 y TNF-alfa). Losmonocitos tras fagocitar la micobacteria, expo-nen componentes de ésta al linfocito T reclu-tado por IL8 que, activado, promueve la dife-renciación de macrófagos a través de laliberación de interferón gamma e IL12(27,28). Elmacrófago activado libera IL-1 y TNF-alfa yfacilita la proliferación de natural killer, TGF-beta IL-6,10 y a su vez la IL-1 y TNF-alfa son

los principales responsables para la activaciónde los linfocitos TH1(26). Este mecanismo celu-lar interactivo facilita la concentración y acti-vación de citocinas, promueve la formaciónde granulomas (TNF-alfa) e incrementa la capa-cidad micobactericida.

Esto justifica que el fluido pleural delpaciente con TB pleural sea predominante-mente linfocítico. De hecho, valores superio-res al 85% son descritos como muy sugesti-vos de su diagnóstico(29,30), y sólo en fase precozde la TB pleural podemos encontrar un pre-dominio de neutrófilos(31).

En pacientes VIH positivos la respuestainmunológica puede estar deprimida y podríajustificar una menor respuesta en la TBpl. Losresultados de Kitinya y cols.(32) ratifican estahipótesis. En su serie de 57 pacientes con TBpl,de los que 36 fueron VIH-positivos, encon-traron que en éstos era más frecuente el hallaz-go de micobacterias en fluido (69 vs 38%) ymenos habitual la presencia de granulomas(61 vs 90%) en la biopsia pleural respecto alos VIH negativos.

Jones BE y cols.(15) encontraron que enpacientes con VIH y TBpl con niveles de CD4>200/uL desarrollaron más derrame pleural(8 de 29) que aquellos con CD4<200/uL (6 de58). Esto sugiere una relativa necesidad de pre-servación del estado inmune en los casos quedesarrollan TBpl(46) y justifica que el derramepleural por TB exprese sobre todo una reac-ción inmunológica frente a componentes anti-génicos del M. tuberculosis, dependiente de laactividad de los CD4.

La pleuritis tuberculosa, después de lainfección primaria, no confiere protección deextensión de la enfermedad. El 65% de lospacientes no tratados pueden desarrollarenfermedad pulmonar activa(33), tras acanto-namiento intracelular en macrófagos del M.tuberculosis y posterior reactivación. Algunostrabajos han demostrado que las células T desangre periférica sufren apoptosis en pre-sencia de antígenos procedentes del M. tuber-culosis, ratificado en modelos animales(34). Encambio, con los macrófagos se ha referido

E. PÉREZ RODRÍGUEZ

80

que componentes del M. tuberculosis (man-nose-capped lipoarabinomannan =Man-LAM)inhiben la apoptosis de éstos, al estimular lafosforilización de Bad (proteína pro-apoptoi-ca)(35), y la propia célula infectada secreta fac-tores de necrosis tumoral que pueden blo-quear su destrucción(35). Esto preservaría losmacrófagos con capacidad microbicida redu-cida y con presencia de componentes antí-genos(36).

CLÍNICA Y HALLAZGOS DE LABORATORIOLa TBpl afecta más frecuentemente a hom-

bres que a mujeres, con una proporción apro-ximada de 3/1. Incide preferentemente enadultos jóvenes en torno a los 35 años(37), con

un progresivo desplazamiento hacia la 5ªdécada, descrito especialmente en los casosde reactivación tuberculosa(38) y un 15-20%son mayores de 70 años con comorbilidadasociada lo cual dificulta su diagnóstico. Lapresentación clínica de comienzo suele seraguda o subaguda y el intervalo, síntomas has-ta el diagnóstico inferior a un mes en la mayo-ría de los pacientes(62). Los síntomas máscomunes son la tos (71-94%), fiebre (71-100%), dolor torácico (78-82%) y disnea(39).Son raros los pacientes asintomáticos, y éstosse refieren más en ancianos. El examen físi-co destaca la disminución de la ventilación enzona afecta y matidez a la percusión. Rara vezse ausculta un roce pleural(61). El Mantoux con

FIGURA 3. Patogenia de la tuberculosis pleural.

Cel. mesoteliales y endoteliales

Celulas mesoteliales

ADA1NeutrófilosLinfocitos

Monocitos,MIP-1, MCP-1

Monocito-macrófagosMicobacteria

Linfocitos activadosTH1 ADA2-ADA1

LiposacáridosMicobacterias

MIP-1 , MCP-1TNF-alfa

Chemokines-betaChemokines-alfa

IL-8, NAP2

IL-1,IL-6, TNF-alfa

IFN-Gamma, IL12

IL-1, TNF-alfa

DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS. TUBERCULOSIS PLEURAL

81

5 unidades PPD es negativo en el 30% de loscasos.

En pacientes VIH positivos la presentaciónclínica de la tuberculosis es diferente(64). Rich-ter y cols.(40) en Tanzania, encuentran que pre-sentan un intervalo síntomas-diagnóstico másprolongado, son más sintomáticos (fiebre, dis-nea, sudoración nocturna y astenia), y en elexamen físico es frecuente el hallazgo de hepa-tomegalia, esplenomegalia y adenopatías. ElMantoux es más frecuentemente negativo enVIH-positivos (47-59%), que en VIH-negativos(12-24%)(40).

La identificación de micobacterias en espu-tos, en la TBpl aislada , es baja (4-7%)(41), y del28-50% si se asocia a infiltrados pulmona-res(38). Los estudios rutinarios de laboratorioson inespecíficos. Es frecuente el hallazgo dela velocidad de sedimentación elevada concontaje de leucocitos normales.

La toracocentesis muestra un líquido sero-fibrinoso o sero-hematico, compatible con unexudado, de predominio linfocítico, siendomuy sugestivo de tal diagnóstico si es joven(85%)(29-42). Puede ser neutrófilo en la fase ini-cial(20-31) y la eosinofilia >10% en primera tora-cocentesis resulta excepcional y prácticamenteexcluye su diagnostico(43). El hallazgo de >5%de células mesoteliales es muy poco comúnen la TBpl(44).

RADIOLOGÍAAproximadamente el 30% de los pacien-

tes con TBpl presentan enfermedad radiológi-ca ipsilateral en el parénquima pulmonar(1-4).

Generalmente es un derrame pleural uni-lateral de pequeño a moderado tamaño aun-que un 14-29% de ellos pueden ser masivos,preferentemente en pacientes con TBpl pri-maria(38-41). No obstante, es una de las tres cau-sas más frecuentes de exudados pleuralesmasivos: malignos, empiemas y tuberculosis.En una serie de derrames masivos, el 8,9%(11 de 124 masivos) fueron de etiología tuber-culosa y 11 de 114 TBpl (9,6%) fueron masi-vos(45). Joseph J y cols.(46) encontraron que erael más frecuente de los masivos cuando se tra-

taba de pacientes VIH. Menos del 10% sonbilaterales y generalmente se encuentran tam-bién asociados a pacientes VIH positivos(25-40,41).

Identificar si se trata de una TBpl primariao de reinfección puede ser de gran dificultad(47).Habitualmente se utilizan criterios radiológicospara ello. De tal forma que si presenta ade-nopatías o el infiltrado pulmonar es en los lóbu-los inferiores corresponde a primo-infección,y si los infiltrados se localizan en segmentosuno, tres o seis sería reactivación. En los casosdescritos como TBpl de reactivación, se des-criben: edad más avanzada, fumadores, bebe-dores, mayor pérdida de peso, presencia de M.tuberculosis en el esputo y derrames pleuralesde menor volumen(38). No obstante, el 8-20%de las tuberculosis pulmonares tienen locali-zaciones radiológicas atípicas, y su identifica-ción precisa del uso de criterios inmunológi-cos(47).

DIAGNÓSTICOLa sospecha clínica y la presentación radio-

lógica son parámetros que definen la presun-ción diagnóstica de TBpl. Ésta varía depen-diendo de la prevalencia de TB y la co-infecciónVIH (sensibilidad 71,4% y especificidad 52%).Tattevin(48), aplicando un escore basado envariables clínico-radiológicas, vacunación conbacilos de Calmette-Guérin y origen de inmi-gración, mejoró la sensibilidad al 100% y man-tuvo una especificidad del 48,4%

El fluido pleural de la TB usualmente corres-ponde a un exudado de predominio linfocíti-co, no eosinófilo (<10%), y con <5% de célu-las mesoteliales.

El diagnóstico convencional se realiza através de la identificación de micobacterias enlíquido pleural por tinción directa o cultivo,con rendimientos rara vez superiores al 50%(23-86%) y en tejido de biopsia pleural ciega39-71%. El hallazgo de granulomas necroti-zantes en espécimen biópsico, es el test másrentable (51-87,8%) (Tabla 4)(1,16,17,25,39,49-52). Laintegración de todos los tests ofrece un ren-dimiento del 82-98%. El aumento en el núme-ro de especímenes obtenidos por biopsia pleu-


82

ral ciega no incrementa significativamente elrendimiento diagnóstico, probablemente portratarse de una afectación difusa de la super-ficie pleural a diferencia de la enfermedadmaligna(53).

El rendimiento diagnóstico cambia segúnstatus VIH. La anergia es más frecuente en VIHpositivos (47-59%) que negativos (12-24%). Elaislamiento en esputo incrementa en VIH posi-tivos (53 vs 23%)(32-45). La identificación demicobacterias en fluido pleural por tinción direc-ta es superior en VIH positivos (15 vs 8%), asícomo por cultivo (91 vs 78%), y el hallazgo degranulomas es menos frecuente (77 vs 88%).

El bajo rendimiento en el hallazgo de mico-bacterias en fluido pleural ha justificado quela biopsia pleural ciega haya sido el procederdiagnóstico convencional de la pleuresía tuber-culosa, en los últimos 40 años. Parámetros alter-nativos en el fluido pleural, al ser menos inva-sivos, están siendo utilizados para obviar ésta.

Estos nuevos estudios han ido dirigidos ala identificación de micobacterias en fluidopleural (BACTEC y PCR), y a determinar pará-metros con adecuadas sensibilidad y especi-ficidad, derivados de su mecanismo inmuno-

lógico-metabólico (ADA, isoenzimas de ADAinterferón gamma, lisozima, ácido tubercu-losteárico, SC5b-9, IL2-6-12).

El cultivo mediante sistema BACTEC (radio-metric mycobacterial culture system), acelera eldiagnóstico en 2-3 semanas respecto al culti-vo convencional(50).

La PCR (polymerase chain reaction) aplicadapara la identificación de DNA de micobacteriasfacilita un diagnóstico rápido, puede amplificarsecuencias genómicas para identificar el tipode micobacteria, es útil para determinar la sus-ceptibilidad a drogas, pero ofrece rendimien-tos dispares(54). En el fluido pleural la sensibili-dad es del 61-94% y la especificidad del78-100%(55,56). Querol y cols.(55) encontraron quela sensibilidad de la PCR fue del 100% en TBplcon cultivos positivos y del 60% en los casoscon cultivos negativos. En todo caso, siempresuperior a la tinción directa (14%) y cultivo(52%)(56). No obstante, se precisa superar la per-manente controversia de su validación clíni-ca, futuras mejoras técnicas y reducción del cos-te para su aplicación rutinaria(54).

El parámetro más interesante en el diag-nóstico de la TBpl es el ADA (adenosin-dea-

TABLA 4. Diagnóstico convencional de la pleuritis tuberculosa

Cultivo fluido Histología Cultivo biopsiaAutores Nº casos positivo% positiva % positivo %

Seibert y cols.(1) 70 58 84 67 (12/18)

Valdes y cols.(16) 81 38 76,5 56.8

Moudgil y cols.(19) 62 54 60 NR

Relkin y cols.(25) 70 86 80 66

Chan y cols.(39) 83 23 51 40 (2/5)

Antoniskis y cols.(49) 59 77 58 52

Maartens and Bateman(50) 62 47 84 71

Kirsch y cols.(51) 30 NR 80 60

Valdes y cols.(52) 254 36,6 79,8 56,4

NR: no referencia.


83

minasa)(22). El incremento de ADA en la TBplderiva del incremento de actividad metabóli-ca requerido por los monocitos y linfocitos(16,17,

23,24, 27,57)(Fig 3). Existen muchas evidencias que confirman

el incremento de ADA en fluido pleural depacientes con pleuresía tuberculosa (Tabla 5)(58-

67). No obstante, elevados niveles de ADA pue-den también ser encontrados en otras pato-logías, como empiemas, linfomas malignosy enfermedades colágeno-vasculares. Su utili-dad para el diagnóstico de TB pleural muestrauna sensibilidad del 77-100% y una especifi-cidad del 81-97%.

Burges y cols.(58) analizaron el rendimien-to diagnóstico del ADA individual y asociadoal valor de linfocitos en fluido pleural. En unaserie de 303 casos, de los que 143 fueron TBpl,el ADA con un valor de corte de 50UI, encon-traron una sensibilidad del 91% y una espe-cificidad del 81%. Cuando asoció la propor-ción linfocitos/neutrófilos igual o superior a

0,75, la sensibilidad fue del 88% y la especi-ficidad del 95%.

Valdés y cols.(59) en 405 casos, de los que91 fueron tuberculosis, con un valor de corteigual o superior a 47, encontraron sensibilidaddel 100% y especificidad del 95%. El núme-ro de falsos positivos fue de 16 casos (3,5%).Los mismos autores en una serie de 129 casosde los que 39 fueron TB, en pacientes con eda-des inferiores a 35 años, encontró con un valorde corte de 47 UI, sensibilidad del 100% yespecificidad del 87,5%. Todos los falsos posi-tivos fueron empiemas. Sugieren que la biop-sia puede ser innecesaria en regiones dondela prevalencia de TB sea alta, en edades infe-riores a 35 años con ADA superior a 47UI,dado que los falsos positivos empiemas sonfácilmente identificables.

Parece razonable asumir que el nivel deADA es un buen parámetro discriminante paraidentificar a la TBpl, y que la asociación conla proporción linfocitos/neutrófilos superior


84

TABLA 5. Utilidad del ADA en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa

Autores Nº pacientes Nº pleuritis TB Nivel de corte Sensibilidad Especificidad

Maertens y cols.(50) 109 82 45 77 83

Burgess L y cols.*(58) 303 143 50 91 81

Valdes L y cols.*(59) 405 91 47 100 95

Valdes L y cols.*(60) 350 76 47 100 91

Bañales J y cols.**(61) 218 82 70 98 96

Segura RM y cols.**(62) 600 170 71 100 92

Ocaña I y cols.**(63) 182 46 45 100 97

Pérez-Rguez/ cols.**(64) 304 48 40 88 97

De Oliveira y cols.(65) 276 54 40 91 96

Blake Berman(66) 202 82 – 95 96

Maritz FJ. y cols.(67) 368 107 – 93 81

Total 3317 981 40-71 93,9% 91,3%

*Método de Galanti y Giusti. **Método de Blake Berman.

a 0,75, en población menor de 35 años, mejo-ra su especificidad diagnóstica. Esto, aplicablea regiones con alta prevalencia de la enfer-medad, resulta muy sugerente.

En población VIH, como han objetivadoKitinya y cols.(32), existe una menor respuestainmunológica, y cabe esperar un descenso enla significación del ADA. Sin embargo, Rian-tawan y cols.(26), al comparar dos grupos depoblación con TBpl, según status VIH, noencuentran diferencias en la utilidad diagnos-tica del ADA. En su serie, 52 fueron VIH nega-tivos y 37 VIH positivos. El nivel medio de ADAfue de 110 y 114 UI/l respectivamente, y alaplicar un valor de corte de 60 UI/l, la sensi-bilidad en ambos grupos fue del 95%. El por-centaje de linfocitos en suero fue inferior enlos VIH positivos vs VIH negativos 1.509 y4.634 respectivamente, y en cambio en flui-do pleural dicho porcentaje fue similar enambos grupos.

El ADA en fluido pleural representa la sumade dos isoenzimas ADA1 + ADA2(22). El ADA1 es ubicuo, garantiza la regulación de purinasy adenosinas y su déficit revela una disfunciónde la respuesta inmune, debido a una inade-cuada homeostasis de la 2´deoxiadenosina enla célula inmune. En cambio el ADA2 no esubicuo, y coexiste con el ADA1 sólo en mono-citos macrófagos.

Esto justifica que algunos trabajos encuen-tren correlación del ADA con los monocitos enTBpl y no con linfocitos, y que el ADA en loscasos falsos positivos exprese más incremen-tos de ADA1 dependiente de los linfocitos(68).

Para una mejor capacidad discriminanteen el diagnóstico de la TBpl, algunos auto-res(60,68) han usado los niveles de ADA2 o,mejor, la proporción de ADA2 respecto al ADAtotal, de forma indirecta, a través de la deter-minación del ADA1 (ADA1/ADA total), mejo-rando muy significativamente la sensibilidad(100%) y la especificidad (97-98,6%), respec-tivamente (Tabla 6). Con un nivel de corte igualo inferior a 0,42 identifica la TBpl, y corrigemuchos falsos positivos y todos los negativosen series amplias de toracocentesis consecuti-

vas. Los autores recomiendan su uso en regio-nes de alta prevalencia, con limitaciones en larealización de la biopsia pleural (motivos téc-nicos, edad infantil), siempre que haya valida-do la determinación de ADA e isoenzimas ensu medio, y exista incertidumbre diagnósticatras conocer los niveles de ADA.

El interferón gamma, se incrementa en laTB pleural, con valores significativamente supe-riores respecto a otras etiologías (sensibilidad74-100%, especificidad 91-100%)(59,69), usandocomo valor de corte 140 picogramos/ml y 3,7U/ml. Falsos positivos se han descrito en para-neumónicos, linfomas, leucemia linfocítica cró-nica y otros malignos. El coste y la celeridad deresultados han limitado su uso rutinario.

La lisozima también frecuentemente seencuentra elevada en la TB pleural, pero subaja especificidad ha justificado su desuso(59).

Otros parámetros menos relevantes estu-diados han sido: el ácido tuberculosteárico,anticuerpos monoclonales, SC5b-9 y otras cito-cinas (IL-2-3-4-5-6-10-12).

TRATAMIENTOLa TBpl se puede resolver espontánea-

mente en 2-4 meses. Pero, si no reciben tra-tamiento, el 65% de los pacientes terminandesarrollando tuberculosis pulmonar en lospróximos 5 años(70). De ahí la importancia derealizar el tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con tuber-culosis en general debe ser monitorizado porcentros oficiales de salud publica, para ase-gurar su realización, prevenir la emergenciade micobacteriosis resistente, coordinar laevaluación de contactos, monitorizar el patrónde resistencias de drogas en la comunidad,proveer educación a los pacientes e identifi-car posibles brotes(71). El soporte terapéuticoen la TBpl, al igual que la tuberculosis pul-monar, está basado en el uso de regímenesterapéuticos con combinación de drogas diri-gidas a reducir la población de micobacteriassin riesgo de crear resistencias y de esterili-zar las lesiones durante la fase de tratamien-to prolongado. La duración del tratamiento,


85

el número de drogas, el uso de esteroides yel drenaje terapéutico son aspectos de posi-ble controversia.

El régimen terapéutico más recomendadoincluye un tratamiento de seis meses. Una faseinicial con isoniazida (300 mg/d), rifampici-na (600 mg/d) y pirazinamida (1,5-2 g/d) admi-nistrado diariamente durante 2 meses, segui-do por isoniazida y rifampicina diariamentedurante los siguientes cuatro meses(72). Si elpaciente habita en una región con más de un4% de resistencias primarias a la isoniazida,o procede de un área donde se describen nive-les altos de microorganismos resistentes, harecibido tuberculostáticos previamente, oexpuesto a pacientes con tuberculosis multi-rresistente conocida, el etambutol (15 mg/kg/d)debe ser añadido hasta que los estudios desensibilidad sean conocidos(73). La escasa pre-sencia bacilar en fluido y biopsia pleural, sugie-re su simplificación y el uso de sólo dos dro-gas. La isoniazida y la rifampicina durante seismeses han mostrado ser efectivas, tanto enpacientes immunocompetentes como en VIHpositivos, sin evidencias de recaídas, con segui-miento superior a tres años. El 75% presen-tan resolución completa a los seis meses yprácticamente todos a los 14 meses de ini-ciado el tratamiento(74). Durante la fase inicialdel tratamiento, algunos pacientes puedenmostrar un incremento del derrame pleural,sin que ello implique fallo terapéutico.

En general a los pacientes VIH positivoscon TBpl, se les recomienda el tratamientoestándar, basado en estudios de pacientes co-infectados con tuberculosis pulmonar. No obs-tante, el tratamiento debe ser prolongado, si

la respuesta clínica o bacteriológica es lenta osubóptima(75).

¿Son útiles los esteroides en el tratamien-to de la TBpl? Éstos se han justificado, porquela TBpl se asocia a inflamación y fibrosis, y losesteroides podrían reducir el efecto de la infla-mación y, consecuentemente, la paquipleuri-tis residual. Una revisión reciente realizada porMatchaba y cols.(76) encuentra que sólo tres dediez trabajos cumplían criterios de aleatoriza-ción, doble ciego, placebo-control. Éstos ana-lizan los efectos de los corticoides en térmi-nos de control de síntomas, fluido pleuralresidual y paquipleuritis residual. Concluyenque hay insuficiente evidencia para definir silos esteroides son útiles en la TBpl. Los sínto-mas de fiebre, dolor pleurítico y disnea se nor-malizaron después de la primera semana detratamiento, en los que tomaron corticoidesrespecto a los que recibieron placebo, y todoslos pacientes estaban asintomáticos antes delos catorce días en este estudio. No obstante,otros no han encontrado diferencias signifi-cativas en la mejoría de los síntomas con laadministración de corticoides. El fluido pleu-ral residual al finalizar el tratamiento fue infe-rior en los que recibían corticoides y la paqui-pleuritis residual, fue similar en los tresestudios. Basado en estas experiencias el usode los corticoides no puede ser recomendadode forma rutinaria, y pudiera ser discutible suuso en el control y acortamiento del periodosintomático. Sin embargo, el drenaje tera-péutico del derrame pleural mejora significa-tivamente los síntomas(4)y, aunque no alterala posibilidad de paquipleuritis residual, su uti-lidad parece mas objetiva.


86

TABLA 6. ADA y ADA1/ADA pleural en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa

ADA1/ADA pleural

Autores Nº casos Sens. Espcif. Ef. Nº casos Sens Especif. Ef.

Valdés y cols.(60) 350 (76) 100 93 101 (76) 100 97 98

Pérez-Rodriguez/cols.(68) 103 (27) 88,8 92 91 103 (27) 100 95,6 98

Un razonable manejo de la TBpl podría serrealizar una toracocentesis terapéutica a la vezque diagnóstica, especialmente en efusionesde gran volumen, con la intención de drenartodo el fluido posible e iniciar el tratamientoantituberculoso (Fig. 4).

COMPLICACIONESLa paquipleuritis residual, el empiema y la

infección de pared torácica son las complica-

ciones más frecuentemente descritas. Otrascomo linfomas no Hodgkin, sarcomas y otrasmalignas pueden presentarse después de pro-cesos inflamatorios crónicos, y su presenta-ción es poco común.

La paquipleuritis residual es la complica-ción más frecuente. Su incidencia varía segúnel momento de valoración y el grado de gro-sor. Al finalizar el tratamiento, el 43-50% delos pacientes presentan engrosamiento pleu-


87

FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la tuberculosis pleural.

(1) Biopsia: Con la 1ª toracocentesis si alta presunción de TBpl y no dispone de ADA validado o en 2ª si hay presencia de exudado sugestivo sin disponibilidad de ADA.(2) RMP=Rifampicina, INH=Isoniacida, PZ=Pirazinamida.

Biopsia pleural (1)

Granulomas necrotizantes

Tinción/cultivo<3 criterios

Diagnóstico incierto

Exudado

Presunción clínica TBpl

ADA >35UI

Linf/Neutrof>0,75

Edad <35 años

Derrame pleural

Presunción clínica de tuberculosis pleural

Toracocentesis

Proteínas (Pl/s), LDH (Pl/s), LDH/s

Fórmula leucocitaria del líquido

ADA

Tinción y cultivo micobacterias

ADA >35 + 2 criterios

Tuberculosis pleural

Tratamiento

Drenaje en toracocentesis

RMP 600 mg/d/6m

INH 300 mg/d/6m

PZ 1,5-2 g/d/2mm

Micobacterias(+)

(2)

Algoritmo de aproximación diagnóstica y terapéutica

ral superior a 2 mm y 20% superior a 10mm(77). El engrosamiento pleural residual seha descrito más frecuentemente asociado a:baja concentración de glucosa en fluido, bajonivel de pH, elevado nivel de lisozima y deniveles factor de necrosis tumoral alfa, pre-sencia de micobacterias en fluido o biopsiapleural, volumen del derrame elevado(77), dura-ción de los síntomas, bajo nivel de hemoglo-bina y pérdida de peso(78), sin que muestrendiferencias significativas. En población conVIH positiva con TBpl, la paquipleuritis resi-dual se ha descrito inferior al paciente VIHnegativo(79). No obstante, todos coinciden enel escaso impacto que en la función pulmonartiene la paquipleuritis residual, cuando estápresente.

El empiema es una complicación inusual,habitualmente relacionada con fístulas bron-copleurales(80). La respuesta terapéutica, limi-tada en estos casos por la barrera que el engro-samiento pleural comporta, hace que latoracostomía de drenaje(81) o la decorticaciónpueda ser requerida(82), tras el fracaso de tora-cocentesis repetidas, y tratamiento tripledurante 24 meses(83). Aislados casos de empie-mas necessitatis y participación costal porvecindad han sido descritos(84), así como fís-tula y absceso de pared torácica, en el trayectode la toma de biopsia pleural(85).

BIBLIOGRAFÍADerrames pleurales paraneumónicos y empiemas

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95

INTRODUCCIÓNEl derrame pleural maligno (DPM) se defi-

ne por la presencia de células malignas en ellíquido pleural o por su demostración en eltejido pleural obtenido por diferentesprocedimientos (biopsia percutánea, tora-coscopia, toracotomía, autopsia)(1). El DPMsecundario a neoplasias sólidas de estirpeepitelial/carcinomas (DPM-C) es la manifes-tación de una enfermedad neoplásica metas-tásica, por tanto, en estado muy avanzadoy se relaciona, generalmente, con una super-vivencia corta.

INCIDENCIA-EPIDEMIOLOGÍA El DPM es un problema clínico común en

pacientes con enfermedad neoplásica. Enseries post-mortem el DPM fue encontrado en15% de los pacientes que murieron con enfer-medad maligna(2). Aunque no hay estudios epi-demiológicos la incidencia anual de DPM enlos Estados Unidos se estima que sea mayorde 150.000 casos(1) (Tabla 1).

El DPM es una de las causas mas fre-cuentes de exudado pleural, los estudios handemostrado que del 42 a al 77% de los exu-

dados pleurales son secundarios a maligni-dad(3) y es la primera causa etiológica de DPMen pacientes mayores de 60 años. Habitual-mente el DPM-C aparece como complicaciónmetastásica de un tumor diagnosticado pre-viamente. En casi la cuarta parte de lospacientes, el derrame es el único signo derecidiva tumoral y, aunque suele aparecerdentro de los 6 primeros años tras el des-cubrimiento del tumor, se han descrito derra-mes neoplásicos pasados 23 años del diag-nóstico y tratamiento del tumor primario. Encasi el 50% de los pacientes el derrame pleu-ral fue el primer signo de cáncer (signo deenfermedad avanzada que empeora el pro-nóstico).

ETIOLOGÍACualquier órgano con afectación carcino-

matosa puede dar DPM-C. En un reciente meta-nálisis, Heffner y cols.(4) encuentran que el cán-cer de pulmón representa el 43% y el cáncerde mama el 18%. Tumores menos común-mente asociados con DPM-C incluyen los deovario y origen gastrointestinal y urinario, repre-sentando menos del 5%. El 5 a 10% de los

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS

CARCINOMASMercedes Izquierdo Patrón

MESOTELIOMA PLEURALVictoria Villena Garrido

AFECTACIÓN PLEURAL EN LOS LINFOMASIgnacio M. Sánchez Hernández

DERRAMES PLEURALES PARAMALIGNOSJosé Ignacio de Granda Orive

DPM-C, en general adenocarcinomas, el tumorprimario no es identificado(5). El mayor por-centaje de los DPM-C lo constituye el tipohistológico adenocarcinoma, además la iden-tificación de metástasis de carcinoma epi-dermoide queratinizado puede resultar a vecesdifícil.

PATOGÉNESISEn la patogenia del DPM-C se han impli-

cado varios factores. Estudios post-mortemsugieren que la mayoría de las metástasis pleu-rales provienen de émbolos tumorales en lasuperficie pleural visceral, que envían secun-dariamente a la pleura parietal(1). Otros posi-bles mecanismos incluyen: invasión linfática,diseminación hematógena a pleura parietaldirectamente, e invasión directa pleural por eltumor por el propio contacto cuando se sitúaen la periferia pulmonar (en carcinoma de pul-món, neoplasias de pared torácica y carcino-ma de mama). El mecanismo frecuentementeasociado es la extensión directa del tejido tumo-ral en la superficie o en la capa subserosa dela pleura debido a diseminación de los émbo-los tumorales. La afectación tumoral de la pleu-ra produce cambios reactivos en el mesotelioque pueden determinar descamación o engro-samiento de éste y, en ocasiones, acusada fibro-sis pleural. El porcentaje de células mesote-

liales en los DPM es variable, se puede obser-var gran abundancia de células mesoteliales alprincipio de la evolución de la infiltración pleu-ral, antes de que exista fibrosis e infiltracióntumoral manifiesta; y en fases más avanzadasde la metastatización de la pleura, suelen ver-se pocas células mesoteliales debido a la fibro-sis pleural. La fibrosis pleural, que por lo gene-ral se observa en la fase más avanzada de laafectación tumoral de la pleura, es responsa-ble, por lo menos parcialmente, de las bajasconcentraciones de glucosa y del bajo pH dealgunos DPM-C, así como también de la impo-sibilidad de conseguir la obliteración del espa-cio pleural tras la instilación de agentes escle-rosantes. Un DPM-C hemorrágico suele ser elresponsable de la invasión directa de vasos san-guíneos o bien de la oclusión de vénulas; tam-bién se ha postulado como posible causa elaumento de la permeabilidad capilar debida asustancias vasoactivas, pero ésta no ha sidocomprobada(6). Las metástasis a distancia deun tumor implican una serie de pasos, los cua-les son secuenciales(7): inicialmente la célulamaligna primaria debe separarse del tumorcentral; segundo, la célula maligna debe adhe-rirse y penetrar a través de la pared vascular;tercero debe emigrar a superficie pleural.

El deterioro del drenaje linfático del espa-cio pleural es otro mecanismo predominante.

M. IZQUIERDO PATRÓN

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TABLA 1. Incidencia de derrames pleurales malignos en Estados Unidos

% DPM % ED* % tumor primario Incidencia DPM(todos estadios) (o en autopsia DPM) (revisar citologías)

Pulmón 8-15 20-46 25-52 32000-73000

Mama 2-12 36-65 3-27 15000-28000

Linfoma 7 29-30 12-22 7000- 7500

Otros 29-46 23000-47000

Total 77000-156000

*DPM: derrame pleural maligno; *ED: enfermedad diseminada.

La pérdida de integridad del sistema linfáticoen cualquier punto situado entre la pleuraparietal y los ganglios linfáticos mediastínicospuede ocasionar derrame pleural, por su papelfundamental en la reabsorción de líquido pleu-ral y proteínas.

CLÍNICA Las manifestaciones clínicas más frecuen-

temente observadas son los síntomas propiosde un gran derrame pleural, es decir, disneade esfuerzo, dolor torácico y tos seca. La pre-sencia y la intensidad de los síntomas depen-den del tamaño del derrame y de la funciónpulmonar del enfermo. Signos o síntomas dederrame pleural son evidentes en la mayoríade los pacientes cuando el derrame es usual-mente mayor de 500 cc(8).

La disnea es el síntoma más común y ocu-rre en más de la mitad de los casos. El meca-nismo causante de la disnea no ha sido cla-ramente dilucidado, parece ser multifactorial,como se explica en el capítulo de ValoraciónClínica. Una neumonitis obstructiva aguda oatelectasia por lesión endobronquial, o unaenfermedad maligna infiltrante del parénqui-ma pulmonar pueden también contribuir ala disnea y la tos.

A menudo existe dolor torácico debido aafectación de la pleura parietal, las costillas ola pared torácica. El dolor torácico, común-mente visto en mesotelioma, es típicamentelocalizado en el lado del derrame pleural. Esrara la hipersensibilidad de la pared torácicaipsilateral, y el roce pleural.

En una tercera parte de los pacientes, laenfermedad se manifiesta por pérdida de peso,astenia y linfadenopatías dado que la afecta-ción pleural maligna es indicativa de enfer-medad muy avanzada, los pacientes suelenpresentar síndrome constitucional.

Síntomas adicionales pueden ser relacio-nados a condiciones específicas. Una historiade hemoptisis en la presencia de DPM-C es alta-mente sugestiva de carcinoma broncógeno.

No obstante, un 25% de pacientes sehallan asintomáticos en el momento de la pre-

sentación, y el DPM es sospechado por laexploración física o hallazgo radiológico.

DATOS DE LABORATORIOEl líquido pleural maligno puede ser macros-

cópicamente seroso, serohemático o hemáticoa simple vista. Aunque la malignidad es unacausa común de DP sanguinolento, al menosla mitad no son groseramente hemorrágicos.Casi todos los DPM-C son exudados, aunquepasa inadvertido que un 10% son trasudados(9).

Los DPM-C suelen contener numerosos lin-focitos morfológicamente normales, en gene-ral del 50 al 70%, pero menos que en la pleu-resía tuberculosa. Aunque no está clara la causade la linfocitosis, parece tratarse predomi-nantemente de linfocitos T que pueden tenerun papel en la defensa local contra la invasióntumoral de la cavidad pleural. Previamente secreía que la eosinofilia del líquido pleural dis-minuía la posibilidad de DPM y, aunque la eosi-nofilia es frecuente en los derrames hemo-rrágicos, es inexplicablemente rara en los DPMcon presencia de sangre. Sin embargo, recien-tes publicaciones muestran que la prevalenciade malignidad es similar en ambos derramespleurales eosinófilos y no eosinófilos(10). Portanto, la eosinofilia en líquido pleural no exclu-ye malignidad.

Aproximadamente un tercio de los DPM-C tienen pH menor que 7,30 en la presenta-ción inicial; este bajo pH es asociado con nive-les de glucosa menores que 60 mg/dl (conglucosa sérica normal o un cociente glucosalíquido pleural/plasma<0,5). La causa deambos procesos parece ser un incremento demasa tumoral en el espacio pleural compara-do con aquellos con un más alto pH en líqui-do pleural(11). DPM-C con más bajo pH y glu-cosa han mostrado más alta sensibilidaddiagnóstica en el examen citológico inicial,con peor supervivencia y peor respuesta ala pleurodesis. Sin embargo, otros investiga-dores no encuentran esta asociación. Por tan-to, el pH en líquido pleural en DPM-C no seráusado como factor aislado para toma de deci-siones apropiadas.

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS. CARCINOMAS

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Niveles elevados de amilasa en líquido pleu-ral (isotipo saliva), en ausencia de rotura eso-fágica, incrementa la posibilidad DPM, máscomúnmente adenocarcinoma del pulmón, yen segundo lugar adenocarcinoma de ovario.Sólo un total del 10-14% de los DPM-C tienenconcentración elevada de amilasa isotipo sali-va, por ello no se justifica su determinaciónrutinariamente en la sospecha de DPM(12).

La determinación de marcadores tumora-les ha sido propuesta como ayuda u orienta-ción diagnóstica (ejemplos, CEA, NSE), peroaisladamente no tienen valor diagnóstico.

TÉCNICAS DE IMAGENEl DPM-C no presenta signos específicos.

En alrededor de las tres cuartas partes de lospacientes que se presentan con afectación car-cinomatosa de la pleura, el DPM-C es mode-rado y grande, con volúmenes que oscilanentre 500 y 2.000 ml de líquido(8). En aproxi-madamente el 15% los derrames son meno-res de 500 ml, y serán relativamente asinto-máticos. Mientras que sólo el 10% tienenderrame pleural masivo (opacificación com-pleta de un hemitórax). La malignidad es lacausa más común de DPM-C masivo (el 70%de los pacientes con derrame pleural masi-vo tienen una neoplasia)(13). El derrame pleu-ral de gran volumen que no desplaza medias-tino contralateralmente casi siempre esmaligno de mal pronóstico. En este supuestose deben considerar las siguientes opciones:carcinoma del bronquio principal ipsilateralal derrame con atelectasia secundaria; fija-ción del mediastino por ganglios linfáticosmalignos; mesotelioma maligno; infiltraciontumoral extensa del pulmón ipsilateral que enRx tórax simula gran derrame pleural.

Cuando el tumor primario se encuentra encualquier otra localización distinta del pulmón(con la posible excepción del carcinoma demama), no existe, al parecer, un predominioipsilateral, siendo comunes los derrames bila-terales. El hallazgo de derrames pleurales bila-terales y un corazón de tamaño normal sue-le ser etiología maligna.

La ecografía añade la posibilidad de iden-tificar lesiones pleurales en pacientes conmalignidad y puede ayudar en dirigir toraco-centesis en pacientes con pequeño derrame yobviar complicaciones de la toracocentesis.

La TAC en pacientes con malignidad pue-de identificar derrames pleurales pequeños noreconocidos previamente, y aportar informa-ción adicional sobre afectación del parénqui-ma pulmonar o mediastino.

El papel de la resonancia magnética nucle-ar en DPM parece limitado, pero puede ayu-dar a evaluar la extensión de invasión de lapared torácica por el tumor(14).

Hay poca información sobre la utilizaciónde la tomografía de emisión de positrones enDPM-C, aunque parece aportar ayuda en eva-luar la extensión de enfermedad en mesote-lioma maligno(15).

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de DPM-C se establece por

la demostración de células malignas en el líqui-do pleural o el tejido pleural. La sensibilidaddiagnóstica depende de factores como la exten-sión de la enfermedad y la naturaleza de lamalignidad primaria.

La citología pleural es la prueba menos inva-siva para el diagnóstico de DPM-C; es una prue-ba diagnóstica más sensible que la biopsia pleu-ral; ambas pruebas son complementarias, yuna de ellas puede ser positiva mientras quela otra sea negativa (estudios han mostradoque del 7-12% de pacientes con DPM puedenser diagnosticados por biopsia pleural cuan-do la citología es negativa), aumentando la sen-sibilidad diagnóstica con la combinación deambas. La sensibilidad diagnóstica de la cito-logía del líquido pleural muestra gran variación(62 al 90%) y para biopsia pleural percutáneavaría del 40 al 75%(16). El empleo de ambosprocedimientos en el mismo enfermo incre-menta la sensibilidad hasta el 73%. La menorsensibilidad de la biopsia pleural se debe avarios factores: estadio precoz con mínima afec-tación pleural, distribución del tumor en áreasno tomadas durante la biopsia ciega, de la difi-


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cultad en la obtención de muestras bien por latécnica usada y/o experiencia del operador paraobtener la biopsia. Con cada procedimientodiagnóstico de biopsia pleural se debe acom-pañar un estudio citológico. Un segundo exa-men citológico y una nueva biopsia pleural pue-den ser diagnósticos, alcanzando mayorrentabilidad; deben realizarse cuando las pri-meras pruebas han sido negativas y se man-tiene un alto nivel de sospecha de malignidad.No está claro si el volumen de líquido pleuralremitido al anatomopatólogo afecta al campodiagnóstico. DPM-C con más bajo pH y gluco-sa ha mostrado más alta sensibilidad diagnós-tica en el examen citológico inicial. Hacer untercer intento de biopsia al principio de la eva-luación no suele ser de utilidad, pero puede serdiagnóstico varias semanas después. En algu-nos pacientes con DP, donde persiste alta sos-pecha de malignidad, y no puede establecerseel diagnóstico después de exámenes citológi-cos y biopsias pleurales repetidas, se ha de pen-sar entonces en la posibilidad de toracoscopiay biopsia a cielo abierto.

La indicación de toracoscopia está en fun-ción de la relación riesgo-beneficio esperadodepende de la edad, función respiratoria, enfer-medad concomitantes, previa estimación clí-nica de probabilidad diagnóstica. La pruebadiagnóstica más sensible es la toracoscopiamédica o videotoracoscopia quirúrgica, casi100% en manos expertas, incluso en estadiosprecoces de la enfermedad pleural(17); razonesde falsos negativos incluyen operador inex-perto, examen incompleto de la superficie pleu-ral por adhesiones, o muestra insuficiente ono representativa. La toracoscopia presentaalta sensibilidad diagnóstica, similar para todotipo de DPM-C (80-97%). La toracoscopia pue-de ser útil además para ayudar a determinarsi el derrame pleural en carcinoma broncóge-no es maligno o paramaligno, y obviar la tora-cotomía para estadiar el tumor. Cantó y cols.(18)

demuestran que la sensibilidad diagnóstica demalignidad está asociada con el tamaño delderrame pleural. Dado que las metástasis pleu-rales son establecidas inicialmente en pleura

mediastínica y diafragmática, y más tarde pro-gresa cefálicamente a lo largo de la pleuraparietal costal, otra ventaja de la toracoscopiamédica en DPM-C es la toma posible de biop-sias de pleura visceral y diafragmática bajovisión directa. La sensibilidad de la toracos-copia médica es más alta que la de la citolo-gía y biopsia pleural percutánea juntas. Trastoracoscopia menos del 10% de los derramespleurales quedan sin diagnóstico, mientras quecon citología y biopsia cerrada más del 20%permanecen sin diagnóstico (Fig. 1). En losprocesos en que la toracoscopia médica no esposible o no existe diagnóstico tras ella, pue-den ser indicadas la cirugía videoasistida otoracotomia exploradora. Pero la toracotomíacausa alta morbibidad, en raras ocasiones mor-talidad, y prolonga el tiempo de hospitaliza-ción; por tanto, valorar riesgo/beneficio.

Cuando no se ha alcanzado un diagnósti-co, y se han descartado otras alternativas diag-nósticas, un enfoque optativo consiste en espe-rar y repetir los estudios, pues los DPM no seresuelven espontáneamente, por el contrario,incrementan y elevan la sospecha de malig-nidad. Además, el fracaso en la identificacióndel carácter maligno de un DPM por espaciode unas semanas rara vez representa un pre-juicio para el paciente que tiene un cáncer incu-rable y ampliamente diseminado. Las excep-ciones a estas generalidades son los cánceresque responden al tratamiento. Entre éstos seincluyen el cáncer de mama, próstata, germi-nal, tiroides, célula pequeñas, linfomas. Se ha

FIGURA 1. Derrame pleural maligno: sensibilidadde diferentes métodos diagnósticos.

Biopsia pleuralcerrada

Citologíapleural Toracoscopia

44 62 95

74 96

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de tener cuidado en no pasar por alto estasneoplasias antes de instaurar un período deespera vigilante.

La fibrobroncoscopia está indicada cuan-do lesiones endobronquiales son sospechadaspor hemoptisis, atelectasia, derrame pleuralgrande que no desvía el mediastino o previaa pleurodesis para descartar obstrucción endo-bronquial, pero no está indicada de rutina enderrames pleurales no diagnosticados, por subaja rentabilidad(19).

Por el momento la determinación de mar-cadores tumorales no tiene valor diagnóstico,valores normales no la descartan y valores muyelevados pueden indicar la sospecha de proce-so maligno. Otros procederes como la inmu-nohistoquímica con anticuerpos monoclonaleso marcadores tumorales o análisis de los cro-mosomas, han sido propuestos para aumentarla rentabilidad diagnóstica, pero por su relativabajas sensibilidad y especificidad, no puedenser relegados para el diagnóstico definitivo, ade-más son caros y no siempre están disponibles.En algunos casos diferenciar entre célula meso-telial reactiva, mesotelioma y adenocarcinomapuede ser problemático. Marcadores tumora-les o Ac monoclonales tales como CEA, Leu-1,mucina y BER-EP4 pueden ser de ayuda en esta-blecer el diagnóstico, ser frecuentemente posi-tivos en adenocarcinomas (50 a 90%), peroraramente visto con célula mesotelial o meso-telioma (0-10%)(20). La identificación de DNAaneuploide por flujo-citometría puede añadir ala citología rutinaria detectar falsos negativosen el screening citológico inicial.

PRONÓSTICOEl DPM-C es un signo de enfermedad

extendida, y generalmente con pronóstico omi-noso. DPM-C con más bajo pH y glucosa hanmostrado peor supervivencia y respuesta altratamiento con pleurodesis.

Heffner(4), en su trabajo, describe supervi-vencias del 80% al mes, 54% a los 3 meses,31% a los 6 meses, y 13% al año. El cáncerde pulmón tiene una mediana de superviven-cia de 3 meses, el cáncer gastrointestinal de

2,3 meses y el cáncer de ovario de 3,6 meses.Aquellos con cáncer de mama tienen unasupervivencia media de 5 meses.

TRATAMIENTOLos objetivos básicos del tratamiento del

DPM-C son por un lado aliviar síntomas (fun-damentalmente la disnea y dolor torácico) y,por otro, que esta paliación sintomática seaduradera (prevención de recurrencias en derra-me pleural sintomático) y con las mínimasmolestias para el paciente (imitar la hospitali-zación en el tiempo, evitar complicaciones).

El tratamiento óptimo disponible se con-sidera en función de varios factores evalua-dos: origen primario del tumor y valorarsituación global del paciente (estado gene-ral, síntomas, expectativas de supervivencia,existencia de metástasis en otras localiza-ciones).

El manejo de un DPM varía desde la sim-ple observación (no invasivo) en pacientes asin-tomáticos hasta la pleurectomía parietal cono sin decorticación (más invasivo). Opcionesintermedias incluyen desde tratamiento sis-témico (quimioterapia, radioterapia) a trata-miento local (toracocentesis terapéuticas/eva-cuadoras mediante diferentes sistemas,pleurodesis química, abrasión pleural por tora-coscopia) (Fig. 2).

Tratamiento sistémico 1. Quimioterapia sistémicaEn general, la quimioterapia sistémica

resulta decepcionante en el control de los DPM-C. No obstante, algunos enfermos con cáncerde mama o pulmón tipo célula pequeña, prós-tata, ovario, tiroides, y germinal pueden serquimiosensibles y tener una excelente res-puesta a la quimioterapia. Por tanto, se debeiniciar, si no existe contraindicación; y se pue-de combinar con tratamiento local si es inefec-tiva o inapropiada.

2. Radioterapia mediastínicaComo norma, la radiación del hemitórax

está contraindicada en los DPM por carcino-ma de pulmón, debido a que los posibles efec-


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tos adversos de la neumonitis por radiaciónpesan más que los posibles beneficios del tra-tamiento; no obstante, cuando existe predo-minio de la afectación de los ganglios medias-tínicos, la radioterapia puede ser de utilidaden pacientes con carcinoma de células peque-ña, y linfomas. Si la terapia sistémica es inefec-tiva o inapropiada, la terapia local debe serconsiderada.

Tratamiento local paliativoLos pacientes asintomáticos no requieren

tratamiento local: la mayoría de ellos des-arrollarán derrames pleurales progresivos queproducirán síntomas y exigirán tratamiento,pero algunos alcanzarán una fase estaciona-ria de equilibrio entre formación y reabsorciónde líquido pleural y no progresarán al estadosintomático, no requiriendo tratamiento local.

FIGURA 2. Algoritmo terapéutico del derrame pleural maligno.

Derrame pleural maligno

Sí

Tumor quimiosensible y quimioterapia indicada

No

Quimioterapia Estado general

Sin derrame Con derrame Aceptable Malo

¿Pulmón atrapado? T. evacuadora

No Sí

Drenaje y pleurodesis Derivación o pleurectomía

Recidiva

Nuevo drenaje y pleurodesis

RecidivaObservación


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Técnicas evacuadoras1. Toracocentesis repetidas manualesLa toracocentesis terapéutica será realiza-

da en todo paciente disneico con DPM paradeterminar su efecto en alivio y porcentaje derecurrencia. Rápida recurrencia indica la nece-sidad de tratamiento inmediato. Después detoracocentesis terapéutica, parece existir undecalaje en la reexpansión pulmonar, con o sinla coexistencia de edema pulmonar mínimo. Elvolumen de líquido que puede ser seguro remo-vido de la cavidad pleural durante una toraco-centesis terapéutica es desconocido. Idealmente,monitorizar la presión pleural durante el pro-ceder determinaría el volumen; si la presiónpleural no decrece de 20 cm de agua, el líqui-do removido usualmente puede ser continua-do con seguridad(21). Como la mayoría de losclínicos no miden presiones pleurales durantela toracocentesis terapéutica, se recomiendaextraer sólo 1-1,5 l en una vez, mientras no des-arrolle disnea, dolor torácico, o tos severa. Enderrame pleural grande con desviación medias-tínica vaciar varios litros de líquido pleural esseguro si no desarrolla síntomas durante el pro-ceso. El edema pulmonar ex vacuo puede ocu-rrir sin necesidad de relacionarse de forma abso-luta con el nivel de presión negativa pleural, yse cree que es debido a un incremento de per-meabilidad capilar por injuria al estiramientovascular durante la reexpansión (stretching) opor isquemia de reperfusión.

Si la disnea no es aliviada por toracocente-sis, otras causas serán investigadas, tales comolinfangitis carcinomatosa, atelectasia, émbolotumoral o pulmonar, pulmón atrapado.

2. Drenaje mediante tubo/catéter fino torá-cico, reservorio subcutáneo, toracoscopia

En pacientes disneicos con gran derramey desviación mediastínica contralateral, se pue-de elegir insertar un drenaje torácico directa-mente e intento de pleurodesis química pos-terior. Quizás el método más efectivo sea elcatéter/reservorio subcutáneo. Entre tubo torá-cico o toracoscopia no está claro si producemejores resultados la toracoscopia que el tubo,pero sí es más cara.

Una de las principales características delDPM es la recidiva. Por ello a lo largo de losaños se han probado numerosas modalidadesterapéuticas para intentar su control. Muchasde ellas intentan crear una sínfisis pleural opleurodesis, que se define como aquella acciónsobre la cavidad pleural que trae como con-secuencia la fusión permanente de las pleurasparietal y visceral obtenidas por diversos méto-dos y agentes con vistas a evitar la recurren-cia de los derrames pleurales: la pleurodesisquímica intrapleural (en capítulos posterioresserán comentadas sus indicaciones/contrain-dicaciones, evaluadas su eficacia y seguridadcon diferentes agentes esclerosantes, así comolas complicaciones y factores predictores deéxito/fallo, etc.).

En pacientes debilitados en los que seespera una corta supervivencia en virtud delestado general, extensión de la enfermemdady las caraterísticas bioquímicas del líquidopleural, a menudo es preferible la toracocen-tesis terapéutica periódica de forma ambu-latoria que la hospitalización para toracostomíacon tubo e instilacion de agentes esclerosan-tes.

3. Derivación pleuroperitoneal Es una técnica segura y efectiva en manos

expertas, con paliación eficaz en el 80-90%de los casos, fundamentalmente con pulmónatrapado(22).

– Indicaciones: fracaso de la pleurodesisquímica, pulmón atrapado por paquipleuritis,atelectasia pulmonar por obstrucción bron-quial tumoral, DPM en cavidad de neumo-nectomía, quilotórax.

– Contraindicaciones: coexistencia de asci-tis, contaminación bacteriana del líquido pleu-ral, obesidad del paciente (infrecuente) por malfuncionamiento, mala colaboración o incapa-cidad del paciente para el bombeo, cirugía abdo-minal previa, probabilidad de supervivenica pro-longada por posibilidad de implantes tumoralesperitoneales (más teórico que práctico).

– Complicaciones (15%): obstrucción delsistema (se desconoce si existe más riesgo paraocluirse después otro nuevo shunt), erosión e


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infección de piel, y a veces requiere anestesiageneral.

No existen estudios controlados que com-paren ambas técnicas, derivación pleurope-ritoneal y pleurodesis química.

CirugíaLa cirugía es virtualmente siempre efecti-

va pues oblitera el espacio pleural, pero es unaintervención asociada a considerable morbili-dad y a un índice de mortalidad de hasta el12%, y además los resultados no son supe-riores a los de pleurodesis sola, por tanto sereserva para pacientes con buen estado gene-ral y con razonable expectativa de vida > 6meses, en el pulmón aprisionado que ha falla-do a la pleurodesis quimica, o DPM que esencontrado durante la toracotomía para resec-ción de un tumor intratorácico(23). Las dife-rentes técnicas son: decorticación quirúrgicao pleurectomía parietal o pleuroneumonecto-mía por videotoracoscopia.

Posibilidades futuras (enexperimentación): terapia intrapleural

Para obtener actividad anticancerosamáxima con mínimos efectos colaterales sis-témicos, es requerida una alta concentraciónintrapleural. Para ello proponen drogas citos-táticas en microesferas, o inmunomodulado-res (citoquinas activas pueden ser instiladasIL-2, interferón B, IFG, interleucinas), colasbiológicas o incluso terapia génica. No estáclaro si las respuestas obtenidas son debi-das a actividad esclerosante intrínseca, o a suvez a un efecto inmunológico. Quizás resul-tados de fase II están inconclusos porque lamayoría de ellos se basan en Rx de tórax oexamen citológico del líquido pleural, haypocos estudios usando endoscopio para elestadiaje de malignidad(24).

DPM EN ENFERMEDADES ESPECÍFICAS– Carcinoma de pulmón. El carcinoma de

pulmón es la causa más frecuente de DPM-C en el varón. Se observa en 7-15% de todoslos carcinomas broncógenos en algún tiempo

durante el curso de la enfermedad. Ocurrencon todos los tipos histológicos, más fre-cuentemente con adenocarcinomas, pues esel tipo celular que más a menudo afecta a lapleura debido a su localización periférica ydiseminación por contigüidad. Cuando el car-cinoma de pulmón metastatiza en la pleura,tienden a estar implicadas tanto la superficiepleural visceral como la parietal. Rara vez esla superficie visceral, y casi nunca la parietal,el único foco de metástasis. La afectaciónparietal en el carcinoma de pulmón es, pro-bablemente, una consecuencia de la disemi-nación neoplásica hacia la cavidad pleural defocos de la pleura visceral que se diseminana través de adherencias pleurales preexisten-tes o secundarias al proceso maligno. La pato-genia de la metástasis pleural finaliza en elcarcinoma de pulmón con la invasión y laembolización de la arteria pulmonar; el tipohistológico del carcinoma de pulmón no pare-ce determinar la tendencia a la invasión de laarteria pulmonar. Las metástasis pleuralesbilaterales del carcinoma broncógeno estáncasi siempre asociadas a afectación hepáti-ca e invasión parenquimatosa del pulmón con-tralateral. En el carcinoma de pulmón es habi-tual observar un derrame pleural unilateral.La presencia de DPM-C típicamente señalaenfermedad en estado avanzado, inopera-ble que descarta la cirugía y, por tanto estáasociado con pobre pronóstico. Los carcino-mas de pulmón tienden a tener un tiempo desupervivencia de sólo unos meses desde elmomento en que se diagnostica el derramemaligno. Sin embargo, en el derrame pleuralparamaligno, definido por no demostraciónde células malignas en la cavidad pleural ysí diagnóstico alternativo tras exploracionesadicionales, el pronóstico es comparable aaquellos en el mismo estadio sin DPM-C. Eltratamiento es meramente paliativo en DPM-C no célula pequeña, y en oat cell la quimio-terapia sistémica es el tratamiento de elec-ción, donde el DPM-C frecuentemente seresuelve sin la necesidad de tratamientos palia-tivos locales, siendo indicados sólo cuando la


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quimioterapia está contraindicada o ha sidoinefectiva. Los progresos en el carcinoma decélula pequeña en quimioterapia mejora lostiempos de supervivencia y pronóstico res-pecto al carcinoma no célula pequeña conafectacion pleural. En pacientes con pH y glu-cosa bajos el tiempo de superviviencia esmenor (2,5), respecto al pH y glucosa nor-males (1-1,5).

– Carcinoma de mama. El carcinoma demama es la segunda causa de DPM-C. Sobreel 7-11% de pacientes con carcinoma demama desarrollan DPM-C durante el curso dela enfermedad. En el 43% el DPM-C es la pri-mera manifestación de enfermedad metas-tásica, el tiempo desde el inicio del diagnós-tico hasta el desarrollo de derrame pleuralmedia es de 41,5 mes (0-246 meses). La pato-génesis de envolvimiento pleural en el carci-noma de mama es a través de los linfáticos(que suele producir afectación unilateral) ohematógena a partir de metástasis hepáti-cas (puede producir enfermedad bilateral ocontralateral), además de la rara invasióndirecta a través de la pared torácica. Segúnseries varía el porcentaje de afectación pleu-ral, pero predomina la afectación ipsilateral,en segundo lugar contralateral, y un 10% bila-teral. En el diagnóstico diferencial de derra-me pleural en un paciente con carcinoma demama es importante excluir aquellos causa-dos por radioterapia postcirugía, que usual-mente ocurren durante los 6 primeros mesesy son comúnmente acompañados por neu-monitis de radiación; usualmente resuelvenespontáneamente sobre varios meses. La sen-

sibilidad de los exámenes citológicos en DPM-C es usualmente más alto que con otros tumo-res, así que la biopsia pleural o toracoscopiamédica es raramente indicada. En los pacien-tes con carcinoma de mama, la obtención dedatos cuantitativos respecto de los receptoresestrógenos y progestágenos en el tejido pleu-ral maligno puede ser una valiosa fuente deinformación en relación con la respuestapotencial al tratamiento hormonal; así recep-tores positivos predicen una buena respues-ta a la manipulación hormonal.

La supervivencia media después de la apa-rición de DPM en una serie de 105 casos fuede 13 meses (0-72 meses), sin tener en con-sideración ni las diferentes modalidades detratamiento ni otros factores. Tiempos desupervivencia deben ser relacionados con lapresencia de manifestaciones metastásicasadicionales; en otro estudio la mediana desupervivencia de los pacientes con derramepleural como única evidencia de malignidadrecurrente (10 casos) fue de 48 meses, mien-tras que la mediana de supervivencia de aque-llos con evidencia de otros sitios de enfer-medad diseminada (n=35) fue sólo de 12meses. El carcinoma de mama sobrevive mástiempo que otros tumores epiteliales, mesesa años, dependiendo de la respuesta a qui-mioterapia/hormonoterapia. Las recomenda-ciones del tratamiento de DPM-C con carci-noma de mama difiere de otros tipos detumores. La quimioterapia con agentes cito-tóxicos y/u hormonas puede ser efectiva. Siéstos no resuelven los síntomas, el tratamientopaliativo local debe ser considerado.


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INTRODUCCIÓN El mesotelioma pleural (MP) es un tumor

derivado de las células mesoteliales. Su inci-dencia está aumentando en los últimos añosen la mayoría de los países de Europa o enEstados Unidos. Peto y cols. calcularon, enbase a las importaciones de asbesto, que enEuropa occidental se producirá un pico deincidencia hacia el año 2018, y posterior-mente disminuirá, pero las predicciones des-pués de dicha fecha no están firmementeestablecidas(1). En España no existen minasde amianto y, teniendo en cuenta que lasimportaciones de este mineral llegaron a sumáximo en la década de los 70(2), es proba-ble que la incidencia de MP se incremente enlos próximos años. En Barcelona, entre 1983y 1990, la tasa de mortalidad por 100.000habitantes fue de 0,83 para varones y de 0,47para mujeres(3).

ETIOPATOGENIAEn la patogenia del MP se han implicado

varios factores(4). El asbesto es una familiamineral clásicamente relacionada con estetumor, y se han descrito antecedentes de con-tacto al mismo hasta en el 80-90% de lospacientes con MP. Las fibras de asbesto se cla-sifican en dos grupos mayores: la serpentina,representada por la crisolita, la más utilizada,y cuya carcinogenicidad está debatida, y losanfiboles, que incluyen la crocidolita (la máscarcinogenética), la amosita, antofilita y tre-molita. Las fibras cortas de asbesto pueden sereliminadas por los macrófagos alveolares otransportadas por el epitelio mucociliar has-ta la tráquea. Sin embargo, las fibras más lar-gas no pueden ser fagocitadas, y pueden alcan-zar la pleura vía linfática, o directamente,produciendo fibrosis, placas pleurales, derra-me pleural (DP) o MP. Estas fibras producencambios en el DNA, con roturas y delecciones,

pero el mecanismo exacto de producción deMP no se conoce. Clásicamente las profesio-nes más relacionadas han sido los trabajado-res en minas de asbesto, en astilleros o enmateriales o fibras aislantes. Sin embargo,dadas las medidas de protección y disminu-ción de la utilización de este material, en losúltimos años es más frecuente en trabajado-res de la construcción, incluyendo plombistas,electricistas o carpinteros. El tiempo de laten-cia suele ser de 40 años (rango, 15-67 años).Sin embargo, no todos los sujetos en contac-to con el asbesto desarrollan MP, por lo quedebe haber otros factores importantes en ello.

El MP se ha vinculado con el virus SV40,que induce tumores en hamsters, transformaen tumorales las células humanas in vitro, yse ha encontrado en células de MP humanoen algunos países(5), relacionándose etiológicay pronósticamente con él. Además se ha impli-cado la radioterapia previa, y el contacto conerionita, un mineral existente en altas con-centraciones en una región de Capadocia (Tur-quía), así como factores genéticos(6).

HISTOLOGÍAEl MP es un tumor que produce engrosa-

miento pleural progresivo, frecuentemente enforma de nódulos o masas pleurales. En su pro-gresión puede afectar al diafragma, al híga-do, al pericardio, al pulmón contralateral y aotras estructuras mediastínicas o abdomina-les. En series de autopsia se encuentran metás-tasis en el 30-50% de los pacientes(7). Los prin-cipales tipos histológicos son epitelial,sarcomatoso y bifásico o mixto. Las células epi-teliales frecuentemente son cuboides, y detamaño uniforme, con un núcleo vesicular. Lascélulas sarcomatosas son fusiformes, y recuer-dan otros sarcomas. Los tumores epitelialespueden adoptar disposición papilar, tubular,tubulopapilar, acordonada y en sábana.

MESOTELIOMA PLEURAL

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS

El MP es más frecuente en varones entre40 y 70 años. Suele cursar con dolor torácicodifuso, habitualmente sordo y ocasionalmen-te pleurítico, que a veces se localiza inicial-mente en el hombro o abdomen superior. Estambién frecuente la disnea, que en fases pre-coces es habitualmente secundaria al DP, yposteriormente es por la restricción pulmonarsecundaria al engrosamiento pleural severo.En algunos pacientes puede haber febrículamantenida. Con la progresión de la enferme-dad puede afectarse el pericardio, con tapo-namiento cardiaco, producirse síndrome devena cava superior, afectación pleural bilate-ral y puede haber pérdida de peso, disnea ydolor importantes. Los síntomas clínicos delas metástasis no son frecuentes. En algunospacientes se desarrollan acropaquías o ane-mia hemolítica Coombs positiva.

Radiológicamente al principio de la enfer-medad más de dos tercios de los pacientespresentan DP. Cuando progresa se produceengrosamiento pleural difuso, frecuentemen-te en forma de masas, con disminución detamaño del hemitórax. La tomografía axialcomputarizada (TC) suele mostrar un engro-samiento pleural nodular con predominio enlas bases, con o sin DP(8). En estadios avanza-dos produce un engrosamiento pleural cir-cunferencial, que puede invadir las estructu-ras cercanas como el mediastino o la paredtorácica. La resonancia magnética nuclear(RMN) muestra imágenes equivalentes. Latomografía de emisión de positrones (PET)ofrece menor resolución espacial pero puedeser de utilidad en la valoración de las adeno-patías mediastínicas.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico del MP es histológico. La

citología pleural presenta una sensibilidad dealrededor de 0,25. La biopsia pleural ciega ofre-ce habitualmente el diagnóstico en menos del50%, aunque la inmunohistoquímica puedeser de utilidad(9). La toracoscopia presenta una

sensibilidad superior a 0,9, pero en algunospacientes incluso la toracotomía no aporta eldiagnóstico, que se demuestra durante la evo-lución posterior.

El líquido pleural es un exudado, que en el50% de los casos tiene glucosa inferior a 50mg/dl y pH menor de 7,20(10). En ocasionestiene altas concentraciones de hialurato, lo quese ha propuesto como parámetro diagnósticoy relacionado con el pronóstico(11).

ESTADIFICACIÓNPara conocer la extensión del MP habi-

tualmente es útil la TC, que puede mostrarnódulos pulmonares, o la afectación de lapared torácica, el diafragma o estructuras abdo-minales. La RMN presenta mayor utilidad clí-nica, aunque ofrece mejor información que laTC en la valoración de la fascia endotorácicao el diafragma. La PET puede ser útil paravisualizar las adenopatías mediastínicas, peroprobablemente sea necesario realizar medias-tinoscopia si el paciente es considerado can-didato para el tratamiento quirúrgico.

Se han propuesto varios sistemas de esta-dificación del MP, algunos de los cuales semuestran en la tabla 2. El de Sugarbaker(12) oel de la UICC han presentado utilidad pronós-tica en algunos estudios(13).

PRONÓSTICOLos estudios de pronóstico están dificul-

tados por la escasa incidencia de este tumor.La mediana de supervivencia oscila entre 4 y10 meses en la mayoría de los estudios, conuna supervivencia al año del 35%. Los fac-tores más frecuentemente relacionados conla supervivencia son el tipo histológico, per-formance status, edad, sexo, pérdida de peso,dolor torácico, la leucocitosis, o la tromboci-tosis, En los últimos años se han publicadotres estudios con 337, 204 y 142 pacientesrespectivamente(14-16). En el análisis multiva-riante predecían una menor supervivencia laafectación pleural, una LDH superior a 500UI/ml, un performance status bajo, tromboci-tosis, una histología no epitelial y una edad

M.V. VILLENA GARRIDO

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DERRAMES PLEURALES MALIGNOS. MESOTELIOMA PLEURAL

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TABLA 2. Estadificación del MP

Clasificación de Sugarbaker revisada (1999)

Estadio Definición

I Enfermedad completamente resecada dentro de la cápsula de la pleura parietal sin ade-nopatías: pleura ipsilateral, pulmón, pericardio, diafragma, o pared torácica limitadaa los sitios de biopsia previa

II Todos los estadios I con márgenes de resección positivos y/o adenopatías intrapleurales

III Extensión local a la pared torácica o mediastino: corazón, o a través del diafragma, peri-toneo o con afectación ganglionar extrapleural

IV Metástasis a distancia

Clasificación de la UICC (Union Internationale Contre le Cancer)

T: Tumor primario y extensión

Tx: El tumor primario no puede ser valorado

T0: Sin evidencia de tumor primario

T1: Tumor primario limitado a la pleura ipsilateral parietal y/o pleura visceral

T2: El tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmón ipsilateral, fascia endotoráci-ca, diafragma, pericardio

T3: El tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: músculo de la pared torácica homola-teral, costillas, órganos mediastínicos o tejidos

T4: El tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: pleural contralateral o pulmón por exten-sión directa, peritoneo u órganos abdominales por extensión directa, tejido cervical

N: Ganglios linfáticos

Nx: Las adenopatías regionales no pueden ser valoradas

N0: Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis en ganglios ipsilaterales broncopulmonares o hiliares

N2: Metástasis en ganglios mediastínicos homolaterales

N3: Metástasis en mediastino contralateral, mamaria interna, ganglios supraclaviculares o escalenos.

M: Metástasis

Mx: Sin se puede valorar la presencia de metástasis a distancia

M0: Sin metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Estadio I: T1 N0 M0; T2 N0 M0

Estadio II: T1 N1 M0; T2 N1 M0

Estadio III: T3 N0 M0; T3 N1 M0; T1-3 N2 M0

Estadio IV; cualquier T N3 M0; T4 cualquier N M0; Cualquier T cualquier N M1


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TABLA 2. Estadificación del MP (continuación)

Clasificación del International Mesothelioma Interest Group

T1 T1a Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, incluyendo la pleura diafragmáticay mediastínica; no afectación de la pleura visceral

T1b Tumor afectando a la pleura parietal ipsilateral, incluyendo la pleura mediastínicay diafragmática, con escasos focos de tumor afectando a la pleura visceral

T2 Tumor afectando a cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal,mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las siguientes caracterís-ticas:

Afectación del músculo diafragmático

Tumor confluente en la pleura visceral (incluyendo las cisuras), o extensión deltumor de la pleura visceral al parénquima pulmonar subyacente

T3 Describe un tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable. Tumor afec-tando a todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, dia-fragmática y visceral) con al menos alguna de las siguientes características:

Afectación de la fascia endotorácica

Extensión a la grasa mediastínica

Focos solitarios, completamente resecables, de tumor extendiéndose a los tejidosblandos de la pared torácica

Afectación no transmural del pericardio

T4 Describe un tumor localmente avanzado, técnicamente irresecable. Tumor afectandotodas las superficies pleurales ipsilaterales (parietal, mediastínica, diafragmática y vis-ceral) con al menos alguna de las siguientes características:

Extensión difusa de masas multifocales de tumor en la pared torácica, con o sindestrucción costal asociada.

Extensión transdiafragmática directa del tumor al peritoneo

Extensión directa del tumor a la pleura contralateral

Extensión directa del tumor a uno o más órganos mediastínicos.

Extensión directa del tumor a la columna

Tumor extendiéndose a través de la superficie interna del pericardio con o sin derra-me pericárdico, o tumor afectando al miocardio.

N: Ganglios linfáticos

NX: Los ganglios regionales no pueden ser valorados

N0: Sin metástasis ganglionares regionales

N1: Metástasis a los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales

N2: Metástasis a los ganglios subcarinales o mediastínicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios de lamamaria interna ipsilateral

N3: Metástasis a los ganglios mediastínicos contralaterales, de la mamaria interna contralateral, osupraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.

superior a 75 años para el primero de los estu-dios, un performance status bajo, leucocitosis,histología probable/posible de MP, el sexomasculino y el subtipo sarcomatoso en elsegundo y la histología no epitelial, anemia,trombocitosis, leucocitosis, un peor perfor-mance status, sexo masculino, mayor edad,la pérdida de peso, y el dolor torácico en eltercero.

TRATAMIENTO En el tratamiento del MP se han probado

numerosas opciones. Recientemente la BritishThoracic Society ha elaborado unas guías sobresu manejo(17).

CirugíaSe ha utilizado la pleurectomía/decortica-

ción, neumonectomía o neumonectomía extra-pleural. La neumonectomía extrapleural inclu-ye la resección del pulmón, la pleura parietal,adenopatías mediastínicas, pericardio y dia-fragma ipsilateral. Los defectos pericárdico yfrénico son habitualmente reconstruidos con

parches, para evitar herniaciones. Su mortali-dad operatoria oscila entre el 3 y el 30%,dependiendo de la experiencia del equipo qui-rúrgico. No existe ningún estudio aleatoriza-do para conocer si la cirugía incrementa lasupervivencia, pero los estudios publicados noapoyan esta teoría. En el momento actual lacirugía probablemente sólo deba contemplar-se en el seno de un tratamiento multimodal.

RadioterapiaEl MP es un tumor radiosensible y algunos

estudios han encontrado un 15-21% de pacien-tes con disminución de la masa tumoral (res-puesta parcial), pero no se ha demostrado útilen prolongar la supervivencia(18). La mayoría delos estudios precisan ≥50 Gy, necesarios parairradiar la superficie pleural completa, inclu-yendo el diafragma y el mediastino, por lo quesu utilización está limitada por la intolerancia ala radiación de los órganos adyacentes.

La radioterapia ha demostrado utilidad enla prevención de la invasión de la pared torá-cica en los sitios de incisión de estudios diag-


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TABLA 2. Estadificación del MP (continuación)

Clasificación del International Mesothelioma Interest Group

M: Metástasis

MX: La presencia de metástasis a distancia no puede ser valorada

M0: Sin metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia presentes

Estadio I:

Ia T1aN0M0

Ib T1bN0M0

Estadio II: T2N0M0

Estadio III: Cualquier T3M0

Cualquier N1M0

Cualquier N2M0

Estadio IV: Cualquier T4

Cualquier N3

Cualquier M1

nósticos invasivos. Boutin(19) realizó un estu-dio aleatorizado controlado con 20 pacientesa los que aplicó 21 Gy (3 Gy x 7 días) en laszonas de punción, y otros 20 pacientes con-trol, sin tratamiento. La radioterapia se aplicóa los 10-15 días de la realización de la tora-coscopia. En 8 de los 20 pacientes del grupocontrol y ninguno del grupo tratado se de-sarrolló infiltración tumoral. Se ha utilizadotambién para el control del dolor y de lasmasas que afectan a la pared torácica, conmejoría en la mitad de los pacientes.

QuimioterapiaUno de los tratamientos sobre los que más

se ha investigado es la quimioterapia. Recien-temente se ha publicado una revisión sobre eltema(20). Con las antraciclinas, se ha obtenidouna respuesta entre el 3 y el 26%, destacan-do la detorrubicina. Con los derivados del pla-tino la respuesta suele ser inferior al 15%, sibien en un estudio con cisplatino a dosis ele-vadas (80 mg/m2 semanalmente durante 6semanas), se obtuvo una respuesta parcial enel 36% de los pacientes. Los inhibidores de latopoisomerasa II, los taxanos, y los alcaloidesde la vinca no presentan mejores resultados.Entre los agentes alquilantes la ciclofosfami-da y la ifosfamida presentan respuestas varia-bles entre menos del 5% y cerca del 25%, endiferentes estudios. Uno de los grupos másprometedores son los antifolatos. Con meto-trexato se ha obtenido respuesta en el 37%de pacientes en un estudio, y son también pro-metedores nuevos fármacos como el peme-trexed y raltitrexed.

En general, la quimioterapia combinadano parece ser claramente mejor que un soloagente. La mayoría incorporan un antibióti-co antitumoral con una antraciclina o un deri-vado del platino. La respuesta suele oscilarentre el 20 y 30%. Los mejores resultados sehan obtenido con la combinación de cisplati-no y gemcitabina (respuesta, 48%), aunquelos datos no se han confirmado en estudiosposteriores(21) o doxorrubicina, cisplatino, ble-omicina y mitomicina C (respuesta, 44%). Son

prometedores los estudios con pemetrexedy cisplatino o raltitrexed y oxaliplatino, pen-dientes de los resultados finales.

Se ha intentado también la utilización dequimioterapia intrapleural, principalmente conderivados del platino y en ocasiones con hiper-termia, para aumentar la concentración tisu-lar. Sus inconvenientes son que se precisa unespacio pleural patente, por lo que se sueleaplicar en pacientes con estadios tempranos,y la escasa penetración del quimioterápico(pocos milímetros).

Nuevos tratamientosSe han probado otros tratamientos, que

abren líneas de investigación para los próxi-mos años. Los principales son:

– Inmunoterapia. Las células del MP indu-cen una disminución de la respuesta inmunecelular y humoral, produciendo un estado de“tolerancia” hacia el tumor, que podría ser ven-cido por niveles elevados de ciertas citocinasproinflamatorias. Se han probado el interfe-rón (IFN)-α2a subcutáneo, el IFN-α2b intra-muscular, el IFN-β subcutáneo, el IFN-γ intra-pleural, o la interleucina (IL)-2 intrapleural,obteniéndose los mejores resultados con losdos últimos.

– Terapia fotodinámica. Se basa en la admi-nistración sistémica de fotosensibilizadoresque localizan las células neoplásicas y produ-cen radicales tóxicos de oxígeno cuando sonactivados por una luz de una particular longi-tud de onda. Se ha utilizado como terapia adyu-vante del tratamiento quirúrgico en pacientescon baja masa tumoral, sin resultado.

– Terapia génica. Se han probado variostipos, aunque sus resultados no son aplicablespor el momento. Los principales son:

• Quimioterapia molecular. Se basa en lautilización de genes suicidas. Utiliza el trans-porte de DNA con vectores virales o no vira-les. Un ejemplo es el gen herpes simplex timi-din-cinasa (HSVtk). Transfiriendo este gen auna célula tumoral infectándola con un ade-novirus que lo contenga, se puede transfor-mar la célula en un herpes virus-like, y per-


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mitir su destrucción con ganciclovir. Este efec-to fue estudiado en cultivos celulares y mode-los animales y, dada su escasa toxicidad,comenzó a ser probado en humanos.

• Interferencia autocrina/paracrina. El obje-tivo es interferir con la producción de factoresde crecimiento tumorales. Se han realizadoestudios in vivo e in vitro con el factor de cre-cimiento derivado de las plaquetas, el factorde crecimiento transformante-β, y el factor decrecimiento insulina-like.

• Inmunopotenciación genética. Se ha inves-tigado la posibilidad de aumentar la respues-ta inmune antitumoral del individuo median-te terapia génica, y para ello se han intentadodiversos mecanismos.

• Otros tratamientos. Incluyen inhibidoresde la angiogénesis, el bevacizumab, la talido-mida o el ZD 1839.

Tratamiento multimodalSe han utilizado combinaciones de nume-

rosas terapias en pacientes con MP. En algu-nos estudios se resumen retrospectivamentelos tratamientos empleados durante muchosaños a un gran número de pacientes, con dife-rentes pautas, por lo que la interpretación delos resultados es difícil:

1. La combinación de radio y quimiotera-pia no prolonga la supervivencia.

2. En cuanto a la cirugía y radioterapia,tampoco ha mostrado ser de beneficio.

3. Existen numerosos estudios con qui-mioterapia e inmunoterapia. Se han realizadoalgunos ensayos, la mayoría con derivados delplatino o antraciclinas e IFN-α. Las respuestasparciales oscilan entre 5 y el 50%.

4. Respecto a la cirugía y quimioterapia, pue-de que la supervivencia sea ligeramente supe-rior a otras modalidades, pero no suficiente-mente para justificar su utilización rutinaria.

5. Los estudios que combinan cirugía, qui-mioterapia e inmunoterapia no han mostradobeneficios.

6. Algunas publicaciones no muestranbeneficio con la combinación de cirugía, qui-mioterapia y radioterapia. En los últimos años

Sugarbaker y cols.(12) han publicado a 183pacientes con un tratamiento que combina laneumonectomía extrapleural, la radioterapiay la quimioterapia. Se seleccionan pacientessin comorbilidad significativa cardiaca, renalo hepática, y con un estado funcional ade-cuado. El estudio de extensión se realiza conTC, RMN y ecocardiograma. Se excluyen lospacientes con afectación de la pared toráci-ca, del hemitórax contralateral, mediastínicao transdiafragmática. El índice de Karnofskydebe ser superior a 70, la PaO2 superior a 65mm Hg y la PaCO2 inferior a 45 mm Hg, elFEV1 calculado postoperatorio superior a 1 Ly la fracción de eyección del ventrículo izquier-do mayor del 45%. A las 4-6 semanas de lacirugía realizan tratamiento con radiotera-pia y quimioterapia. Durante los años en quese ha aplicado este protocolo, se han utiliza-do varias pautas. Previamente a 1985 se uti-lizaba doxorrubicina y ciclofosfamida, en 1985se añadió cisplatino, y desde 1994 la qui-mioterapia incluye 2 ciclos de carboplatino ypaclitaxel, radioterapia mientras se continúacon paclitaxel semanal y otros 2 ciclos de car-boplatino y paclitaxel. Más recientemente seha modificado la pauta, incluyendo gemcita-bina con cisplatino o carboplatino. Las dosisde radioterapia son 30 Gy en el hemitórax y40 Gy en el mediastino, con 14 Gy adiciona-les si en la cirugía los márgenes están micros-cópicamente afectos o se demuestran ade-nopatías mediastínicas tumorales.

Siete pacientes fallecieron en el postope-ratorio. De los 176 restantes, la mediana desupervivencia fue de 19 meses, el 38% sobre-vivían a los 2 años y el 15% a los 5 años. Losautores proponen un sistema de estadificacióncon valor pronóstico. En el grupo más favo-rable de pacientes con histología epitelial, már-genes de resección libres de tumor y sin afec-tación tumoral de las adenopatías mediastínica(31 pacientes), la mediana de supervivenciafueron 51 meses, con una supervivencia a 2años del 68% y a 5 años del 46%. Sin embar-go, teniendo en cuenta el mejor pronósticointrínseco que tienen estos pacientes, se pre-


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cisaría que un ensayo clínico aleatorizado con-firmara los resultados previamente a su reco-mendación sistemática.

Tratamiento paliativo– Control del derrame pleural. La mayoría

de los pacientes con MP presentan DP en esta-dios precoces de la enfermedad, y frecuente-mente es necesaria la realización de pleuro-desis. Aunque se han estudiado diversosagentes, como el IFN-alfa, IFN-beta, IL-2, tetra-ciclinas o quimioterápicos, el más efectivoparece ser el talco (eficacia superior al 80%).En pacientes con ineficacia de la pleurode-sis, una opción es el catéter de derivación pleu-ro-peritoneal. Los inconvenientes son querequiere de la colaboración del paciente parabombear el líquido, y su obstrucción por fibri-na en el 25% de los pacientes.

– Tratamiento del dolor. Habitualmentese realiza con opiáceos, y pueden ayudar losantidepresivos. La radioterapia, -20-40 Gy

fraccionados-, lo mejora en más del 50% delos pacientes cuando se debe a extensióndirecta del tumor a la pared torácica, aunquefrecuentemente recurre en pocos meses. Noes efectiva para el dolor por compresión delos nervios intercostales por retracción dela pared torácica, en cuyo caso incluso pue-de aumentar el dolor por la fibrosis postra-diación. Otra posibilidad es la cordotomía cer-vical percutánea, en la que se interrumpe eltracto espinotalámico a nivel de C1/2 utili-zando un electrodo de termocoagulación, conlo que se produce pérdida de la sensacióndolorosa contralateral por debajo del nivel dela lesión.

– Tratamiento de la disnea. Si está pro-ducida por el DP, su tratamiento es el referi-do anteriormente. En fases más avanzadaspuede ser secundaria a la afectación pulmo-nar o del mediastino, en cuyo caso puedenser de utilidad la oxigenoterapia y los opiá-ceos.


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113

INTRODUCCIÓNLa pleura puede verse afectada de forma

directa o indirecta en los procesos linfoproli-ferativos, ser una manifestación aislada o dar-se en el contexto de una afectación multisis-témica, ganglionar o extranodal. El 12% delos derrames pleurales malignos en EE.UU.son debidos a linfomas y de estos el 12% sonsecundarios a la enfermedad de Hodgkin(1,2).Los linfomas, incluyendo la enfermedad deHodgkin, son la tercera causa directa de derra-mes pleurales malignos(3). Vietra y Craver revi-saron las radiografías de tórax de 355 pacien-tes con enfermedad de Hodgkin y describieronque el 16% presentaban derrame pleural. Sinembargo, en las necropsias observaron quecasi un 30% de los casos presentaban afecta-ción de la pleura parietal. Los pacientes conenfermedad de Hodgkin, que presentabanderrame pleural, casi invariablemente teníanafectación de los ganglios linfáticos intrato-rácicos, en ocasiones sin afectación micros-cópica pleural. Alrededor de dos tercios de losderrames pleurales asociados a linfomas sonquilotórax.

MECANISMOS POR LOS QUE LOS LINFOMASPUEDEN ORIGINAR DERRAME PLEURAL

Es conocido que las neoplasias pueden ori-ginar derrame pleural por diferentes meca-nismos fisiopatológicos(3); los linfomas puedenproducir acúmulo de líquido pleural por cadauno de esos mecanismos, pero los más fre-cuentemente implicados son: a) afectación delos ganglios linfáticos hiliares y mediastínicoscon disminución del drenaje linfático; b) inte-rrupción del conducto torácico y generaciónde un quilotórax; c) afectación pleural directacon incremento de la permeabilidad pleural;y d) metástasis pleurales con obstrucción delos vasos linfáticos pleurales y disminución delaclaramiento linfático.

En los linfomas se puede producir una dis-minución de la aclaración de proteínas desdeel espacio pleural y secundariamente un derra-me pleural por dos mecanismos principales:uno se produce por obstrucción de los esto-mas linfáticos de la pleura parietal por don-de las proteínas abandonan el espacio pleural.Un segundo mecanismo por afectación direc-ta de los ganglios linfáticos hiliares y medias-tínicos hacia donde drenan los vasos linfáti-cos de la pleura parietal; esta obstrucciónganglionar vería disminuido el aclaramientolinfático de proteínas desde el espacio pleural.

RADIOLOGÍA TORÁCICALa radiología de tórax a veces no es muy

sensible para determinar la presencia de líqui-do pleural o valorar la afectación pleural direc-ta. En series de quilotórax u otro tipo de derra-mes debidos a linfomas la afectación de losganglios hiliares o mediastínicos osciló entre23 y 71%. La tomografía axial computariza-da se ha mostrado más sensible para detectarla presencia de derrame pleural y afectaciónpleural directa(4).

DIAGNÓSTICOLos derrames pleurales presentes en los

linfomas suelen ser derrames de tipo exuda-tivo(3). No obstante, es posible encontrar tra-sudados en estos pacientes. Los linfomas sonla causa más frecuente de quilotórax, el 75%de los quilotórax no traumáticos.

La citología del líquido pleural tiene unasensibilidad para el diagnóstico de malignidadcercano al 70%, que asciende al 81% al aso-ciarla con biopsia pleural(5,6). En general, eldiagnóstico citológico es altamente rentableen los pacientes con linfomas. No obstante surentabilidad varía con los diferentes tipos deprocesos. Resulta diagnóstica en el 25% de loslinfomas tipo Hodgkin, es positiva en el 75%

AFECTACIÓN PLEURAL EN LOS LINFOMAS

de los linfomas histiocíticos difusos y alcan-za el 100% en determinados linfomas noHodgkin y derrames linfomatosos primarios.La rentabilidad puede incrementarse con larealización de biopsia pleural, bien a ciegaso por pleuroscopia, y con la utilización de téc-nicas de inmunohistoquímica complementa-rias. Estas últimas son de gran utilidad en eldiagnóstico diferencial entre linfomas de bajogrado y fenómenos de linfocitosis reactivas.

Si el derrame presenta un aspecto lecho-so, altamente sugerente de quilotórax, debe-rá realizarse un estudio bioquímico de lípidosen líquido pleural. Si el centrifugado del líqui-do es turbio deberá determinarse la cifra detriglicéridos, resultará positivo para quilotóraxuna cifra de triglicéridos mayor de110 mg/dL,se descartará con cifras menores de 50 mg/dLy si nos encontramos entre 50 mg/dL y 110mg/dL deberá realizarse electroforesis del líqui-do pleural para estudio de lipoproteínas(3).

AFECTACIÓN PLEURAL EN LAENFERMEDAD DE HODGKIN

La afectación torácica en la enfermedadde Hodgkin puede presentarse en forma deinfiltrados neumónicos, nódulos parenquima-tosos, afectación ganglionar hiliar o mediastí-nica y afectación pleural. La presencia de derra-mes pleurales en esta entidad suele asociarsehabitualmente a la presencia de grandes con-glomerados ganglionares, hiliares o mediastí-nicos, que obstruyen el drenaje linfático o aantecedentes de radioterapia sobre el hilio pul-monar. La presencia de derrame no necesa-riamente implicará la afectación pleural direc-ta por el linfoma. Casi un tercio de lospacientes con enfermedad de Hodgkin conafectación torácica tienen derrame pleural yde éstos sólo un tercio presentan hallazgoscitológicos en líquido pleural que confirman ohacen sospechar un linfoma tipo Hodgkin. Lavariante esclerosis nodular es la más asocia-da a la presencia de derrame.

Puede encontrarse la presencia de las clá-sicas células binucleadas de Reed-Sternberg osus variantes mononucleadas o hipernuclea-

das, junto con células lacunares acompañadasde linfocitos pequeños, células plasmáticas,eosinófilos, neutrófilos y células mesotelialesreactivas(1). En ausencia de células de Reed-Sternberg la enfermedad de Hodgkin debe serdiferenciada de los linfomas no Hodgkin (lin-fomas de células T o de células grandes). Debe-remos también diferenciar estas células decélulas mesoteliales reactivas, neoplasias epi-teliales, sobre todo adenocarcinomas, y mega-cariocitos. Los antígenos CD 30 y CD15 sonsensibles, pero no específicos de las células deReed-Sternberg. No muestran expresión deantígeno leucocitario común (LCA) y habi-tualmente son negativas para marcadores B yT. La falta de expresión de queratinas ayudaa diferenciarlas de carcinomas y mesotelio.

AFECTACIÓN PLEURAL EN LOS LINFOMASNO HODGKIN

La afectación pleural en los linfomas noHodgkin es diferente en frecuencia y forma depresentación en pacientes con infección VIHo en seronegativos. En pacientes VIH, se aso-cian frecuentemente a presencia de derramepleural(7), observándose en un 44% en radio-logía convencional y en un 64% en la TAC torá-cica; suelen presentar características bioquí-micas de exudados, con bajos niveles deglucosa en casi la mitad de los casos; y, a dife-rencia del pobre rendimiento de la citologíaen otros pacientes con linfoma, tanto la cito-logía como la biopsia pleural suelen presentaruna alta rentabilidad diagnóstica, 75 y 100%(4).

En pacientes seronegativos, por el con-trario, la presencia de derrame pleural sue-le ser más rara con una incidencia algo supe-rior al 20%(8,9); se da en el contexto de unaenfermedad tumoral extendida y principal-mente asociada a afectación mediastínica.Suelen ser derrames de tipo exudativo aun-que también pueden observarse quilotóraxy, en algunas ocasiones, trasudados. La tora-cocentesis tiene un excelente rendimientodiagnóstico; suele ser diagnostica en un altoporcentaje de casos de linfomas no Hodgkin(60-90%), siendo en algunas series hasta del

I.M. SÁNCHEZ HERNÁNDEZ

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100% el rendimiento diagnóstico se puedeaumentar con estudios de biopsia pleural einmunohistoquímica(10,11).

Los linfomas no Hodgkin en pacientes VIHpodrían dividirse en dos categorías. Una deéstas son los linfomas tipo Burkitt, que se pre-sentan en fases más tempranas de la infec-ción, en pacientes con menor grado de inmu-nodeficiencia y podría considerarse unamanifestación primaria de SIDA. Suelen impli-car afectación ganglionar, de medula ósea ymúsculo esquelético. Es un linfoma de célulasB con expresión de CD10 y una tasa de pro-liferación (Ki-67) cercana al 100%. Casi el100% presentan reordenamiento en el pro-tooncogén c-myc, dos tercios presentan muta-ciones en el gen p53, un tercio manifiestan elvirus de Epstein-Barr y no muestra reordena-miento del gen bcl-6(12).

La otra categoría corresponde a los linfo-mas inmunoblásticos (linfomas de células gran-des de patrón inmunoblástico), que se dan enpacientes con mayor edad, estadios más avan-zados de la infección VIH y estos linfomas se-rían una manifestación secundaria de SIDA.Tienen una afectación extranodal y de órga-nos sólidos, casi el 100% presentan virus deEpstein-Barr y sólo el 25% tienen el protoon-cogén c-myc y presentan reordenamiento delgen bcl-6 en el 20% de los casos(12). Los lin-fomas de células grandes de pacientes VIH pre-sentan mayor similitud con linfomas inmu-noblásticos que con los de tipo Burkitt.

La presencia de derrame pleural en pacien-tes con otros linfomas no Hodgkin en elmomento del diagnóstico, tratados con pau-tas de quimioterapia actuales y agresivas, nocomporta peor pronóstico, peor respuesta altratamiento y menor supervivencia, que aque-llos pacientes con un mismo tipo de linfomasno Hodgkin y sin derrame. Algunos estudiosrefieren un peor pronóstico por la presenciade derrame pleural en el momento del diag-nóstico pero estas afirmaciones están basadasen estudios observacionales de escaso núme-ro de casos(2,8,9,13,14); estudios más recientes decasos-control no sustentan esta afirmación(11).

DERRAME LINFOMATOSO PRIMARIOSon linfomas no Hodgkin con afectación

pleural directa y sin afectación de órgano sóli-do o ganglionar demostrable. Son histológi-camente linfomas de alto grado, con inmu-nofenotipo indeterminado (null o células noB, no T), genotipo de células B y generalmen-te con pobre pronóstico(15). Fue originalmen-te descrito en pacientes con SIDA avanzado yafectación aislada de cavidades serosas(16-18) yasociado a virus de Epstein-Barr y herpersvi-rus humano tipo 8(19,20). No obstante, tambiénse ha descrito en pacientes seronegativos(15,21-

23) y en receptores de trasplante de órgano sóli-do(24,25). Parece que la inmunosupresión deestos pacientes y la infección por los referidosvirus juegan un papel patógeno en el desarrollode este tipo de linfoma(15,19). Estos virus pre-sentan la capacidad de inducir infección laten-te en linfocitos de sangre periférica, inmorta-lizar linfocitos in vitro y desarrollar linfomasmalignos(26,27).

Se han descrito casi exclusivamente envarones, existiendo algún caso aislado en muje-res(28,29). La edad de presentación es más bajaen pacientes con infección VIH que en los sero-negativos (42 años frente a 81 años)(15,30,31).

El diagnóstico se realiza por citología dellíquido o biopsia pleurales. Citológicamente,aunque heterogéneas, son células grandes connúcleos pleomórficos, uno o más nucléolosprominentes y una moderada cantidad decitoplasma basófilo. Presentan característicasde células intermedias entre linfomas inmu-noblástico y anaplásico de células grandes(15).Suelen tener un fenotipo indeterminado (CD-45RB+, antígenos de células B y células T nega-tivos) y genotípicamente son células B. Es habi-tual encontrar secuencias de DNA de virus deEpstein-Barr o herpesvirus humano tipo 8(15),tanto en células tumorales recogidas en líquidopleural como en tejidos.

Debe realizarse un diagnóstico diferencialcon otros procesos linfoproliferativos, espe-cialmente linfomas no Hodgkin, que puedenafectar a las serosas, bien de forma aislada obien en el contexto de un proceso extendido

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS. AFECTACIÓN PLEURAL EN LOS LINFOMAS

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con afectación nodal y/o extranodal. No todoslos linfomas localizados en serosas corporalesson derrames linfomatosos primarios de cavi-dades. Asimismo, tampoco la presencia oausencia de enfermedad fuera de las cavida-des corporales puede ser utilizada como cri-terio diferenciador entre derrame linfomato-so pleural y linfomas tipo Burkitt, que sepresentan con derrames pleurales primarioso secundarios(15), u otros tipos de linfomas noHodgkin. Para diferenciar estas entidadesdeben valorarse todos los datos, incluyendocitomorfología de las células tumorales, pre-sencia o ausencia de secuencias de DNA vira-les y datos genéticos, no hay alteración en c-myc, bcl-2, bcl-6, ras ni p53(15). La existencia deun inmunofenotipo indeterminado y la cons-tante presencia conjunta de los virus deEpstein-Barr y herpesvirus humano tipo 8,favorece la diferenciación hacia el derrame lin-fomatoso primario.

Estos linfomas suelen presentar mal pro-nóstico y escasa tasa de respuesta a la qui-mioterapia, estando la supervivencia mediaentre 2 y 5 meses(15,19), en parte favorecido porla adicional situación de infección VIH avan-zada.

AFECTACIÓN PLEURAL EN LOS PROCESOSLINFOPROLIFERATIVOS POSTRASPLANTE

Se trata de síndromes linfoproliferativos enpacientes receptores de un trasplante de órga-

no sólido o médula ósea, habitualmente aso-ciado a infección por virus de Epstein-Barr,mayoritariamente presentados como afecta-ción de ganglios linfáticos o sitios extranoda-les, junto a la afectación de serosas(31,32). Pue-den existir síndromes primarios, caracterizadospor afectación aislada pleural en pacientes pos-trasplantados y con el proceso linfoproliferati-vo aislado en pleura, y síndromes secundarios,con presencia de derrame pleural asociado aafectación de órganos sólidos extranodales. Seclasifican en variantes: polimorfa, con mejorpronóstico y tendencia a la remisión espontá-nea tras la disminución de la inmunosupresión;monomorfa, con peor pronóstico y menor ten-dencia a la regresión; o intermedia.

Deberemos diferenciarlos de derrames pleu-rales asociados a linfomas Hodgkin, linfomasno Hodgkin o derrames linfomatosos prima-rios(24,25). Se encuentran relacionados con el tra-tamiento inmunosupresor que reciben estospacientes y pueden remitir al disminuir dichotratamiento. La infección por el virus de Eps-tein-Barr puede favorecer, junto con la inmu-nosupresión del tratamiento para evitar el recha-zo de órganos, la aparición de estos procesos.

AGRADECIMIENTOSAl Dr. José A. Jiménez Heffernan del Ser-

vicio de Anatomía Patológica del Hospital Uni-versitario de Guadalajara por su amable cola-boración y consejos.

I.M. SÁNCHEZ HERNÁNDEZ

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117

INTRODUCCIÓNSe denomina derrame paramaligno a aquel

que es debido a un proceso tumoral pero sinque éste afecte directamente a la pleura. Enlos derrames paramalignos no se puedendemostrar células tumorales ni en el líquidoni en el tejido pleural.

CONCEPTO, ETIOLOGÍA E INCIDENCIAEl derrame pleural se produce tras un des-

equilibrio fisiopatológico entre la formacióny reabsorción del líquido en la pleural. La cau-sa de dicho desequilibrio suele encontrarseen el pulmón y/o en la pleura, pero tambiénpuede ser por una causa extrapulmonar oincluso debido a enfermedades sistémicasdiseminadas. El derrame pleural maligno esprobablemente la causa más frecuente de exu-dado en pacientes por encima de los 60 años.El diagnóstico se realizará localizando célulasmalignas en el líquido pleural pero, sin embar-go, en algunos casos, el derrame se asocia aenfermedad maligna, pero no se puedendemostrar dichas células en el derrame ni enel tejido pleural. A estos derrames se les deno-mina paramalignos, y son aquellos que sondebidos a un proceso tumoral pero sin queéste afecte directamente a la pleura(1-3). Lascausas más frecuentes de derrames parama-lignos las podemos observar en la tabla 3(2),y podríamos agruparlas en aquellas produci-das por efecto directo del tumor, aquellas deri-vadas del efecto sistémico del mismo, y lasque resultan de los efectos adversos de la tera-pia utilizada(3,4).

Aunque cualquier cáncer de nuestra eco-nomía puede metastatizar en la pleura es, enlas diversas series revisadas en la literatura, elcáncer de pulmón el que más frecuentemen-te la invade produciendo tanto derrames malig-nos como paramalignos. La estirpe histológi-ca que con mayor frecuencia se encuentra

relacionada con los derrames paramalignos esel adenocarcinoma de pulmón, seguido delcarcinoma epidermoide(3). El carcinoma demama sería el segundo en incidencia (aunqueen algunas series excede al de pulmón), encon-trándose ya con menor frecuencia el cáncerde ovario y el gástrico. Los linfomas producenderrame en el 10% y son la primera causa dequilotórax(2,4).

El diagnóstico etiológico más frecuente delos derrames exudados son las neoplasias, latuberculosis y los derrames paraneumónicos,dependiendo su frecuencia de la ubicación geo-gráfica y del ámbito de estudio. La presentaciónde un derrame paramaligno no es infrecuenteen un servicio de neumología, encontrándosesu prevalencia entre un 12 a un 30% como sedemuestra en las diferentes series que analizanla etiología de los derrames pleurales, tantonacionales como internacionales(5-12).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICATanto los síntomas como la semiología del

derrame pleural paramaligno no difieren de laencontrada para otras causas de derrame, aña-diéndose las propias de las patologías que lohan producido tanto a nivel pulmonar comoextrapulmonar(1). El estudio de los pacientescon derrame pleural precisa de la realizaciónde una serie de pruebas diagnósticas, que noson diferentes en los derrames paramalignos,y que pueden incluir desde una toracocente-sis hasta una toracoscopia. La selección de laspruebas a realizar y su interpretación guardauna relación estrecha con la probabilidad pre-prueba de las diversas enfermedades produc-toras(13).

La apariencia del líquido pleural en el derra-me paramaligno varía desde un fluido serosohasta uno purulento, pasando por uno san-guinolento, lechoso, turbio e incluso claro. Estelíquido puede ser un trasudado (obstrucción

DERRAMES PLEURALES PARAMALIGNOS

bronquial con atelectasia, embolismo pulmo-nar, pulmón atrapado, síndrome de la presiónoncótica baja, síndrome de vena cava supe-rior, y neumonía con el consiguiente derrameparaneumónico posterior) o un exudado endonde el recuento de eritrocitos y leucocitoses más bajo y la concentración de glucosa y elpH mayor que en el derrame maligno. Sin olvi-dar su característica principal que es la nega-tividad tanto de la citología del líquido, comode la biopsia para células malignas(3,14).

CAUSAS DE DERRAMES PLEURALESPARAMALIGNOS

1. Obstrucción bronquial: la obstrucción deun bronquio puede producir un derrame pleu-ral debido, bien a una neumonía o a un colap-so pulmonar. Cuando una neoplasia obstruyeun bronquio principal o uno lobar, el pulmóndistal a la obstrucción se colapsa, por lo queel pulmón no atelectasiado debe expandirse,o el hemitórax ipsilateral contraerse para com-

pensar la pérdida de volumen. De lo anteriorresulta una mayor presión negativa en el espa-cio pleural lo que causará derrame(1). La cau-sa más frecuente de obstrucción bronquial seproduce por el carcinoma epidermoide(3).

2. Deterioro del drenaje linfático: es uno delos principales mecanismos responsables de lapersistencia del derrame pleural. El bloqueolinfático puede producirse en la misma zonasubpleural o en el mediastino, comprometiendola reabsorción del líquido. Es la principal cau-sa de derrame tumoral(3). En condiciones nor-males los linfáticos son imprescindibles paraeliminar el líquido pleural. El drenaje se pro-duce a través de unas conexiones (estomas)entre el espacio pleural y la luz de los linfáticosde la pleura parietal. Estos estomas se locali-zan en el mediastino bajo, en los espacios inter-costales de la zona baja del tórax y en la super-ficie diafragmática(3). Están conectados con losplexos linfáticos submesoteliales. Otra cadenade estomas se encuentra hendida a lo largo dela pleura mediastínica. Los linfáticos del espa-cio pleural drenan a los ganglios mediastínicosanteriores, medios y posteriores, así como alos linfáticos intercostales y esternales(3). Porlo tanto, cualquier deterioro en algún punto dela cadena linfática puede interferir con el dre-naje del líquido produciendo derrame.

Un aspecto especial de afectación linfática,es la rotura del conducto torácico que produ-ce la entrada del quilo en el espacio pleural,generalmente en el hemitórax derecho, aun-que puede aparecer en el izquierdo(15). Enausencia de traumatismo el quilotórax en lamayoría de los casos es debido a afectaciónpor enfermedad maligna, usualmente el linfo-ma (75%)(1,2), que además puede ser la primeramanifestación de la enfermedad linfomatosa.Incluso se ha comunicado la aparición de qui-lotórax como complicación tardía de irradia-ción torácica como tratamiento antitumoral(16).

3. Síndrome de vena cava superior: en lospaíses industrializados la obstrucción de lavena cava es debida a enfermedad maligna enel 90% de los casos(17), y produce derramepleural por el aumento de la presión venosa

J.I. DE GRANDA ORIVE

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TABLA 3. Causas de derramespleurales paramalignos

Causa

Efecto local del tumor:

Obstrucción linfática

Obstrucción bronquial con neumonía

Obstrucción bronquial con atelectasia

Pulmón atrapado

Quilotórax

Síndrome de vena cava superior

Efecto sistémico del tumor

Embolismo pulmonar

Hipoalbuminemia

Complicaciones por la terapia utilizada

Terapia radiactivaTempranaTardía

Quimioterapia

Modificado de Anthony VB et al.(2)

sistémica, siendo el líquido un trasudado conpredominio mononuclear(18). La formación dellíquido se atribuye al goteo del mismo fuerade los linfáticos entrando así en la cavidad pleu-ral por reducción de la absorción. Habitual-mente ha sido considerada como una emer-gencia oncológica, aunque casi la mitadpresentaban síntomas durante los quince díasprevios y el 29% en los siete días anterioresal diagnóstico(17).

4. Pulmón atrapado: la formación de unapiel fibrosa sobre la pleura visceral como res-puesta a una inflamación pleural puede impe-dir la expansión pulmonar, y es lo que se deno-mina pulmón atrapado(10). La presión pleuralse hace más negativa incrementando la for-mación de líquido y disminuyendo su absor-ción produciendo así un derrame crónico. Lainflamación inicial es producida generalmen-te por un neumonía o un hemotórax, pero tam-bién puede ser formada por un neumotórax,tras cirugía torácica, uremia y enfermedadesdel colágeno(10). El pulmón atrapado general-mente es asintomático, aunque puede pre-sentar una ligera disnea, además de fiebre ydolor torácico en el pasado. Una característi-ca del derrame pleural, secundario a un pul-món atrapado, es que la cantidad de líquidoes casi constante(19), incluso tras realizar tora-cocentesis, y generalmente es un exudado bor-derline. El diagnóstico pasa por demostrar elengrosamiento de la pleura, pero generalmenterequiere (en pacientes sintomáticos) la reali-zación de una toracotomía con decortica-ción(10).

5. Embolismo pulmonar: si un paciente pre-senta dolor costal de características pleuríti-cas con derrame pleural, hemoptisis y disnea,lo más probable es que presente un embolis-mo. Se considera el embolismo pulmonarcomo la cuarta causa de derrame, siendo laprimera en pacientes por debajo de los 40 añoscon dolor pleurítico y derrame(20,21). El derra-me suele deberse a un incremento del fluidointersticial en los pulmones como resultado dela isquemia o a la liberación de citoquinas vaso-activas(20). El líquido es generalmente un exu-

dado(20,22) pero puede ser un trasudado. Engeneral el derrame suele ocupar menos de untercio del hemitórax, suele presentar más de10.000 eritrocitos /µL, con un predominio poli-morfonuclear y no es raro encontrar una eosi-nofilia en el fluido pleural así como hiperpla-sia mesotelial(22).

6. Hipoalbuminemia: alteraciones en lasfuerzas de la ley de Starling favorecen la for-mación de derrame pleural, bien por unaumento de la presión hidrostática en los capi-lares o por un descenso de la presión oncóti-ca en el plasma(23). La presencia de derramepleural en pacientes con hipoalbuminemia, sinotras causas de derrame, es muy poco fre-cuente(23).

7. Derrames pleurales paramalignos secun-darios a terapia radiactiva y a drogas oncológi-cas: un derrame pleural puede ser desarrolladotras irradiación o utilización de medicamen-tos(1,3,24). La radiación puede producir derramepor dos mecanismos distintos: uno por dete-rioro del drenaje linfático impidiendo el drena-je por fibrosis de los linfáticos mediastínicos, yen segundo lugar secundario a una fibrosis pos-tradiación (entre 6 semanas y 6 meses des-pués)(3). No se han podido demostrar alteracio-nes citológicas características en los derramespost-irradiación(25). La toxicidad de la radiaciónse incrementa con la utilización (previa o sin-crónica) de quimioterapia(17), ya que su empleoreduciría la tolerancia a la radiación (demos-trado para ABVD: doxorrubicina, bleomicina,vincristina y dacarbazina y CAV: ciclofosfami-da, doxorrubicina y vincristina)(26). Agentes qui-mioterápicos como metrotexato, procarbazina,busulfán, mitomicina, bleomicina y ciclofosfa-mida han sido atribuidos en la formación de underrame pleural(1,3).

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123

125

INTRODUCCIÓNLas vasculitis son entidades clinicopato-

lógicas caracterizadas por inflamación y lesiónde los vasos sanguíneos, con compromiso desu luz e isquemia de los tejidos que suplen. Elgrupo es grande y variopinto, incluyendoenfermedades del tejido conectivo. La pre-sentación clínica es fundamental para diag-nosticar a estos pacientes. Trataremos sóloaquellas vasculitis que producen patologíapleural.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DefiniciónEl lupus eritematoso sistémico (LES) es una

enfermedad de etiología desconocida en la quelos tejidos y las células son lesionados por auto-anticuerpos y complejos autoinmunes. El 90%de los casos son mujeres, habitualmente enedad fértil(1). Es la conectivopatía donde la afec-tación pleural es más frecuente, con derramepleural (DP) hasta en un 50% de pacientes, lle-gando al 93% en los casos de necropsias(2-4).La pleuritis en el LES no es tan grave comola afectación renal o neurológica pero puedeproducir gran morbilidad(5).

Patogénesis y etiologíaEn el LES hay hiperactividad de los lin-

focitos T y B, con una inadecuada regulacióny producción continua de complejos inmu-nes y autoanticuerpos. Existe una predispo-sición genética clara; el complejo mayor dehistocompatibilidad clases II y III está espe-cialmente implicado y la mayoría de sujetoscon déficit homocigotos de los componen-tes tempranos del complemento desarrollanLES o enfermedades lupus-like(1). Bajo estainfluencia genética algunos individuos, amenudo estimulados por factores ambien-tales y altamente influidos por el sexo,desarrollan diferentes síndromes que cum-plen los criterios diagnósticos de LES. La etio-logía es compleja y probablemente varíaentre pacientes(1).

ANATOMÍA PATOLÓGICAHay pocos estudios. La biopsia pleural pre-

senta inflamación crónica inespecífica, con lin-focitos y células plasmáticas(2,3,5). En algunaocasión se han visto granulomas y cuerpos dehematoxilina. En toracoscopia se han descri-to nódulos en la pleura visceral en los que seha demostrado depósito de inmunoglobuli-nas(3).

DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS

ENFERMEDADES COLÁGENO-VASCULARESRosario Melchor Iñiguez

PATOLOGÍA PLEURAL RELACIONADA CON ASBESTOAntonio Ventura Álvarez, Juan José Ruiz Martín, Javier de Miguel Díez

DROGAS Y DERRAME PLEURALBeatriz Jara Chinarro

ClínicaPuede haber afectación de uno o más órga-

nos en distinto grado y con curso variable; lamayoría de los pacientes presentan exacer-baciones con periodos de mayor o menorremisión entre ellas(1,3). La pleuritis es la mani-festación intratorácica más frecuente; un 70%de los enfermos con LES presentan dolor pleu-rítico y/o DP en algún momento de su vida(3,6-

8). La mayoría son mujeres que han desarro-llado la enfermedad después de los 50 años yhasta en un 28% es la primera manifesta-ción(5). El síntoma más frecuente es el dolorpleurítico, presente en casi el 100% de loscasos, seguido por fiebre, disnea y tos(2,7,9). Lamayoría tienen artritis o artralgias, pero la pleu-ritis suele dominar el cuadro clínico(7).

Datos de laboratorioLos anticuerpos antinucleares (ANA) son

positivos en más del 95% de los pacientes(1).En el diagnóstico ayuda la presencia de otrosanticuerpos como los anti-dsDNA (double stran-ded DNA), los anti-Sm (Smith) y antifosfolípi-dos(3). La asociación de anti-dsDNA y comple-mento bajo refleja habitualmente actividad dela enfermedad. Puede haber anemia, hipoal-buminemia y descenso en las series blanca yplaquetaria, con velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) casi siempre elevada.

Radiografía de tóraxLos DP lúpicos suelen ser bilaterales y de

cantidad pequeña o moderada(2,3,8). El hallaz-go acompañante más frecuente es la cardio-megalia (35-50%); se atribuye habitualmentea derrame pericárdico(8). Las complicacionespulmonares del LES son muy diversas inclu-yendo neumonitis, disfunción diafragmática,nódulos cavitados, embolia de pulmón, hemo-rragia alveolar, bronquiolitis obliterante, infec-ciones oportunistas y toxicidad medicamen-tosa por los inmunosupresores(3).

DiagnósticoSe debe considerar siempre la posibilidad

de LES ante un exudado pleural sin filiar. El

DP suele ser seroso o serosanguinolento y esprácticamente siempre un exudado(3,5). Elnúmero de células varía de unos cientos a15.000/mm3; con el tiempo el predominio essiempre linfocítico(5,8). La glucosa es general-mente mayor de 80 mg/dl, la láctico deshi-drogenasa (LDH) menor de 500 UI/L y el pHmayor de 7,3, a diferencia de la artritis reu-matoide (AR)(9) (Tabla 2), pero hasta en un 20%de pacientes el pH y la glucosa son bajos(5). Lapresencia de ANA en líquido pleural (LP) conun título superior a 320, una relación de ANALP/suero superior a 1, o un patrón homogé-neo en la inmunofluorescencia apoya el diag-nóstico de DP lúpico(7). Sin embargo se pue-den encontrar ANA también en los DPmalignos, paramalignos y en otras conectivo-patías. Además se ha visto que la relaciónLP/suero es poco sensible y poco específica, yque existe un solapamiento de patrones de losANA (homogéneo y moteado) entre DP lúpi-cos y de otras etiologías(5). En conclusión, eltítulo de ANA en LP es un test muy sensiblepero poco específico en el diagnóstico de LES.Cuando un paciente ya diagnosticado de LESpresenta un exudado pleural con título de ANAinferior a 320 se debe descartar otra causa(10,11).

Las células LE presentan alta especifici-dad(2,3,5,8). Se encuentran tanto en el LES idio-pático como en el secundario a drogas (Tabla1) y se consideran diagnósticas(5). La biopsiapleural no aporta gran ayuda al diagnósticoy se realiza cuando se sospechan otras causas.Los estudios con inmunofluorescencia de lamisma pueden mostrar depósito de anticuer-pos anti-IgG, anti-IgM y anti-C3(12,13). Es impor-

R. MELCHOR IÑIGUEZ

126

TABLA 1. Drogas productoras de ANAy síndrome lupus-like

Clorpromacina Minociclina

Hidralacina Procainamida

Isoniacida Quinidina

Metildopa

tante recordar que los pacientes con LES pue-den presentar DP por múltiples causas, prin-cipalmente infecciosas, lo que puede dificul-tar su diagnóstico.

TratamientoEn los casos de pleuritis lúpica con sinto-

matología leve y sin actividad sistémica sepueden utilizar ácido acetilsalicílico u otrosantiinflamatorios no esteroides(3,5); la dosis seaumenta según la respuesta clínica. En casosmás severos se usan los corticoides oralescomenzando con 10 a 40 mg de prednisonaal día (o 20 a 80 mg cada dos días), con des-censo en función de la disminución de los sín-tomas(2,5); la mejoría clínica y radiológica esrápida y completa en la mayoría de pacien-tes. Se utilizan otros inmunosupresores comoazatioprina o ciclofosfamida en caso de malarespuesta a los corticoides o afectación sisté-

mica acompañante, por ejemplo, renal. Lasinmunoglobulinas, con o sin ciclosporina A,pueden ser eficaces en casos graves con afec-tación multiorgánica(14,15). Si hay mala res-puesta al tratamiento, sobre todo cuando elDP es grande, se puede drenar y hacer pleu-rodesis(16). En el lupus secundario a drogasla pleuritis se resuelve habitualmente de for-ma rápida una vez suspendida la droga cau-sante(5) (Tabla 1).

ARTRITIS REUMATOIDE

Definición La AR es una enfermedad crónica multisis-

témica de origen desconocido caracterizada poruna sinovitis simétrica de articulaciones peri-féricas, con cambios articulares típicos y cursovariable(17). Afecta a mujeres tres veces más quea hombres. El 80% desarrollan la enfermedad

TABLA 2. Características típicas de DP en LES y AR

LES AR

Sexo y edad M, > 50 V, > 40

Primer síntoma de la enfermedad 28% 20%

Dolor pleurítico casi 100% 50%

Localización Bilateral Unilateral

Cardiomegalia Posible Posible

Aspecto del LP Seroso-sanguinolento Amarillento-Turbio

Tipo de DP Exudado Exudado

BQ del LP:pH > 7,30 < 7,20Glucosa > 80 mg/dl < 30 mg/dlLDH < 500 > 500Cristales de colesterol - - - - - - - Frctes.

Citología del LP Células LE Macrófagos típicos y fondo amorfo

ANA en LP > 320 - - - - - -

Biopsia pleural con aguja No diagnóstica No diagnóstica

Pleuroscopia Nódulos en PV PP granulosa

Abreviaturas: DP = derrame pleural. LP= líquido pleural. BQ= bioquímica. LES = lupus eritematoso sistémico. AR= artritis reumatoide. M = mujeres. V = varones. Frctes. = frecuentes. ANA = anticuerpos antinucleares. PV =pleura visceral. PP = pleura parietal.

DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS. ENFERMEDADES COLÁGENO-VASCULARES

127

entre los 35 y 50 años de edad(17). En un 80%hay presentes nódulos subcutáneos(9,18).

Patogénesis y etiologíaExiste una predisposición genética, con

varios genes aparentemente implicados, asícomo factores ambientales que intervienen enel desarrollo de la enfermedad(17). La causa esdesconocida, se han implicado agentes infec-ciosos como el Mycoplasma y algunos virus(Epstein-Barr, citomegalovirus y otros).

Anatomía patológicaEn toracoscopia la pleura visceral aparece

inflamada de forma difusa e inespecífica. Encontraste la pleura parietal suele estar engro-sada, con superficie ligeramente inflamada yuna apariencia arenosa típica, con numerosasvesículas de unos 0,5 mm de diámetro(19).Microscópicamente las zonas nodulares sontípicas, con células en empalizada, necrosisfibrinosa, linfocitos y células plasmáticas(19); lalámina normal de células mesoteliales es reem-plazada por una capa de células epitelioidespseudoestratificadas, macrófagos y materialnecrótico(20,21). Este tipo de inflamación es unaréplica de la que ocurre en los nódulos reu-matoides y en la sinovitis de esta misma enfer-medad.

ClínicaLa mayoría de pacientes empiezan de for-

ma insidiosa con cansancio, anorexia, debili-dad generalizada y síntomas vagos musculo-esqueléticos semanas o meses antes de queaparezca la sinovitis(17). La afectación pleuralocurre en un 2-3% de los pacientes(8,21). Aun-que la enfermedad es más frecuente entre lasmujeres, la afectación pleural tiene predilecciónpor los varones por razones desconocidas. Laedad media es de 52 años(20,21) y casi no exis-te por debajo de los 39(18,19). La mayoría hansufrido la enfermedad durante años, pero has-ta en un 20% el DP antecede a la artritis, habi-tualmente en unos pocos meses(2,19). Muchasveces se asocia a episodios de exacerbación dela artritis y en ocasiones a pericarditis(8).

La presencia de DP en un paciente con ARpuede pasar desapercibida por la ausencia desíntomas, llegando a ser en el 50% en unaserie(20). En alguna ocasión aparece de formabrusca asociándose dolor y fiebre. A medidaque la cantidad de líquido aumenta es másprobable que haya disnea(8).

Radiografía de tóraxEl DP reumatoide tiende a mantenerse sin

grandes cambios radiológicos durante mesese incluso años. Con más frecuencia son uni-laterales; cuando se afecta el hemitórax con-tralateral suelen haber pasado años del primerepisodio de DP(19). Pueden asociarse cardio-megalia por pericarditis y nódulos pulmona-res(8,20).

DiagnósticoProbablemente la mayoría de las veces se

diagnostica por exclusión(19). Aun así hay hallaz-gos bioquímicos típicos frecuentes, y caracte-rísticas citológicas que algunos consideranpatognomónicas.

El líquido pleural de la AR puede ser tur-bio, de color entre amarillo pálido y amari-llo-verdoso, y a veces quiloso; esto último ocu-rre por el alto contenido en colesterol y otrasgrasas, como puede ocurrir en cualquier DPcrónico. Suele ser un exudado inoloro con valo-res bajos de glucosa y pH, y altos de LDH conproteínas por encima de 3 g por 100 ml(8,19,21).Una característica típica de la AR es el nivelbajo de glucosa, estimándose que entre un 70y un 80% de pacientes tienen menos de 30mg por 100 ml. Este nivel es independientedel nivel sérico y no se modifica después dela infusión intravenosa de glucosa(22). Se creeque esto es debido a una alteración del trans-porte para glucosa entre la sangre y el LP,secundaria a la inflamación existente, junto auna alta actividad metabólica en el espaciopleural(2,18). Se pueden encontrar niveles nor-males de glucosa en una primera muestra deLP y caer en unos días para no volver a subir.

El factor reumatoide (FR) suele tener un títu-lo alto, incluso superior al de la sangre(9), pero

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128

hay que recordar que se puede encontrar tam-bién elevado en el LP de otras patologías, comoen los DP paraneumónicos, en carcinomas yen tuberculosis, aunque en estos pacientes elFR en sangre suele ser normal(18). En algunospacientes hay niveles bajos de complemento.La medición de componentes del complemen-to ayudan a distinguir el DP de la AR a los secun-darios a cáncer y tuberculosis, aunque no se uti-lizan en la práctica clínica. El nivel de adenosindeaminasa (ADA) en relación con la sangre esalto sugiriendo síntesis local; este hallazgo tam-poco es específico. No es infrecuente encontrarcristales de colesterol, en relación con la largaduración de estos DP(20).

La citología del líquido pleural en la AR pue-de ser de gran ayuda diagnóstica mostrandouna constelación probablemente debida a laruptura de nódulos reumatoides al espacio pleu-ral(8,23). En 1990 Naylor publicó de forma claralas tres características citológicas de lo que paraél son hallazgos patognomónicos de AR(20): dostipos de macrófagos (unos alargados y delga-dos y otros gigantes, redondos y multinuclea-dos) y un fondo amorfo y granuloso que se for-ma a medida que los macrófagos se necrosany desintegran. Es interesante que el volumende LP enviado al laboratorio no influyó en larentabilidad diagnóstica, siendo en algún casotan pequeño como de 1 ml. En pacientes sinartritis el reconocimiento de estos datos típi-cos es clave en el diagnóstico(20,21). Es tambiéncaracterística la ausencia de células mesote-liales, encontrándose sólo en algunos pacien-tes y siempre en número escaso(20).

Las células de AR, también llamadas rago-citos, son leucocitos, habitualmente polimor-fonucleares, con inclusiones citoplasmáticas,probablemente lípidos; se han observado tam-bién en la tuberculosis y el cáncer lo que indi-ca que no son específicas y es un error con-fiar en su presencia para el diagnóstico deAR(8,19,20).

La biopsia pleural con aguja no suele serdiagnóstica por su tamaño limitado y porquela lámina de células epiteliodes que cubre lapleura en la AR se desprende con facilidad(2,21).

TratamientoEl DP en la AR puede ser transitorio, per-

sistente o recurrente(18). Es una práctica habi-tual no realizar ningún tratamiento aparte deldrenaje si está indicado clínicamente(19). Noestá claro que el tratamiento con corticoideso antiinflamatorios no esteroides sea eficaz.Light aconseja aspirina o ibuprofeno duran-te 8 a 12 semanas de inicio y si la sintoma-tología reumática es importante tratamientosobre la misma(2). El tratamiento con altasdosis de corticoides en pulsos ha resultadomuy efectivo en algunos casos(21). El trata-miento corticoide intrapleural se ha utilizadotambién con resultados dispares(24,25). La fina-lidad principal es evitar la fibrosis pleural pro-gresiva ya que en algunos casos de cronici-dad puede producirse fibrotórax y requerirdecorticación(8).

El empiema ocurre con frecuencia crecienteen pacientes con AR. Puede ser por alteraciónen las defensas del huésped en relación al tra-tamiento(2,8). Es importante distinguir esta com-plicación del líquido estéril que resulta del exu-dado de células blancas y detritus al espaciopleural tras ruptura de nódulos reumatoides(8).

GRANULOMATOSIS DE WEGENEREs una enfermedad poco frecuente, de cur-

so muy variable y etiología desconocida, queafecta sobre todo a las vías aéreas superior einferior y produce glomerulonefritis. Histoló-gicamente consiste en una angeítis granulo-matosa necrotizante(2,26,27). Casi siempre hayafectación pulmonar con tos, expectoracióny hemoptisis. El patrón radiológico más fre-cuente son los infiltrados y nódulos, con cavi-tación frecuente(28). Hay DP en un 10 a 20%de casos, habitualmente pequeño, y en un por-centaje similar, engrosamiento pleural(26-29). Elsíntoma principal es el dolor torácico(27). Haypocas descripciones del LP; suele tratarse deun exudado amarillento con pocas células, lamayoría polimorfonucleares(27,30), con glucosay pH normales. Puede semejar empiema(31). Seha detectado reacción débilmente positiva paraANCA(30). Con el tratamiento estándar, con-


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sistente en ciclofosfamida y corticoides(29), elDP suele desaparecer en días o semanas(26,30).

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSSLos criterios clínicos diagnósticos del sín-

drome de Churg-Strauss son asma, eosinofiliapor encima de 1.500/mm3 y vasculitis sisté-mica que afecta al menos a dos órganos extra-pulmonares; la vasculitis es parecida a la panar-teritis nudosa pero la afectación renal severaes rara(2,32). Afecta a ambos sexos en la terce-ra y cuarta década(32). El cuadro histológico típi-co incluye vasculitis necrotizante, infiltracióntisular por eosinófilos y granulomas extravas-culares. La radiografía de tórax muestra fre-cuentemente infiltrados pulmonares bilate-rales de predominio subpleural que en la TACestán rodeados de parches de vidrio deslus-trado con pequeños nódulos en su interior(33).Hay afectación pleural en un 20-30%(32,33). Aveces no se observa DP en la radiografía detórax pero existe dolor pleurítico o roce pleu-ral. El LP es un exudado con eosinofilia impor-tante, de hasta el 95%. Puede tener pH y glu-cosa bajos(34). El FR en suero puede estarelevado hasta en un 52% de pacientes, y tam-bién en el LP lo que, junto con los hallazgosbioquímicos, puede confundir con AR(34). Sólose ha descrito un caso en que el tejido diag-nóstico haya sido la pleura(35). Se trata con cor-ticoides, con o sin inmunosupresores, y la res-puesta suele ser buena pero hay recaídas(2,32).

SÍNDROME DE SJÖGRENEs una enfermedad inflamatoria crónica

caracterizada por sequedad de boca, ojos yotras membranas mucosas. Se asocia con fre-cuencia a otras enfermedades del colágeno,sobre todo a la AR(2). Patológicamente hay uninfiltrado linfocitario en las glándulas lagri-males y salivales. La afectación pulmonar esmuy frecuente, con sequedad de la mucosabronquial, secreciones bronquiales muy espe-sas, atelectasias por impactos mucosos ysobreinfecciones. No está claro con qué fre-cuencia hay afectación torácica (varía entre9% y casi 100%(36,37)) ni pleural(2). El DP en

el síndrome de Sjögren puede ser bilateral,se ha descrito como un exudado linfocitariocon pH y glucosa normales(37). La biopsia pleu-ral muestra hiperplasia mesotelial reactiva.Puede haber desaparición espontánea delDP(37).

LINFADENOPATÍAANGIOINMUNOBLÁSTICA

Es una enfermedad que afecta a ancianos(casi siempre mayores de 60 años) con uncuadro agudo consistente en síndrome cons-titucional, linfadenopatías generalizadas, hepa-toesplenomegalia, anemia e hipergamma-globulinemia policlonal. Hay infiltración delos ganglios linfáticos por linfocitos atípicos,proliferación de pequeños vasos y depósitode material acidófilo amorfo(2). La sintomato-logía respiratoria es frecuente. Produce infil-trados parenquimatosos bilaterales con ade-nopatías mediastínicas o hiliares, y DP en un12%, junto con hipocomplementemia y vas-culitis(38). El LP, descrito en pocos casos, es unexudado con predominio de células mono-nucleares(38). Es considerada una proliferaciónde linfocitos B no neoplásica con pronósticomalo. Se trata con corticoides y citotóxicos,con respuestas dispares(2).

ENFERMEDADES MISCELÁNEASLa fiebre mediterránea familiar (o polisero-

sitis paroxística familiar), casi exclusiva dearmenios y judíos sefarditas mediterráneos,cursa con brotes de peritonitis, pleuritis (40%),sinovitis o síndrome erisipela-like(2). El DP sue-le ser pequeño, a veces subpulmonar(2). El diag-nóstico se basa en la sintomatología y la exis-tencia de parientes con un cuadro similar, sinotras causas aparentes de DP. Se trata con col-chicina(39).

El síndrome de mialgia-eosinofilia se asociaa la toma de L-triptófano. Cursa con síntomasgenerales, mialgias, artritis y lesiones cutáne-as esclerodermiformes(40,41). La eosinofilia supe-ra las 5.000 células/mm3(42). El síntoma res-piratorio más frecuente es la disnea. Loshallazgos radiológicos consisten en infiltrados

R. MELCHOR IÑIGUEZ

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lineales irregulares, con predominio en bases,y derrame pleural(42). Se produce una neumo-nitis intersticial, con vasculitis de vasos peque-ños y medianos, y un exudado alveolar de his-tiocitos y eosinófilos(43). Se ha relacionado estesíndrome con la esclerodermia; hay enfermoscon esta enfermedad, algunos con DP, cuyossíntomas desaparecen tras la retirada de L-trip-tófano(44).

Otras dos conectivopatías que pueden pre-sentar DP son la esclerodermia (o esclerosissistémica progresiva) y la enfermedad mixta deltejido conectivo (EMTC). La incidencia de DPen la primera es de un 7%, más frecuente-mente en su forma extendida(45). La EMTC sedefine como la combinación en un paciente

de LES, esclerodermia y polimiositis-derma-tomiositis, con presencia de anticuerpossnRNP. El DP puede estar presente hasta enun 50% de estos pacientes(46).

En la enfermedad de Behçet el DP es raro.Es una vasculitis crónica de predominio envarones y que afecta a múltiples órganos; laafectación intratorácica más frecuente es latrombosis de vena cava superior y/o venasmediastínicas, los aneurismas de aorta y arte-rias pulmonares, y el infarto y hemorragia pul-monar(47). El DP también se ha descrito enalgunos pacientes con espondilitis anquilo-poyética(48) y en casos de enfermedades intes-tinales inflamatorias, habitualmente en perio-dos asintomáticos(49).


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INTRODUCCIÓNLa incidencia real de las alteraciones pleu-

rales benignas condicionadas por el asbestoes difícil de establecer pero, en todo caso, pare-ce que debe ser superior a las cifras encon-tradas y publicadas. Un motivo para este infra-diagnóstico es que, al tratarse en general deafecciones asintomáticas o paucisintomáticas,muchos casos no dan lugar a la realización deun estudio radiológico. Los estudios seriadosdirigidos a diagnosticar patología asbestósicase hacen sobre población con claros factoresde riesgo de exposición laboral y quedan fue-ra de ellos grandes sectores de población quepueden también estar expuestos. Además,cuando se detectan alteraciones pleurales, seaen reconocimientos seriados o motivados porsintomatología, el médico no siempre pien-sa en el asbesto. Y, por otra parte, aunquese realice un interrogatorio intencionado,muchas veces es imposible obtener datos úti-les dado el largo tiempo de latencia de estapatología y el desconocimiento por parte deltrabajador de los materiales que ha emplea-do o emplea.

EL ASBESTOLa palabra asbesto proviene del griego

ασβεστος, que significa incombustible o inex-tinguible, y designa una serie de minerales quese presentan en forma de fibras muchas vecesflexuosas, con parecido a fibras orgánicas, aso-ciadas en haces o en aglomerados (Fig. 1).Se trata por lo tanto de un término que hacereferencia a la morfología y así se conside-ran como asbestiformes hasta una treintenade minerales de composición diferente. Bási-camente se clasifican en silicatos en forma decintas o y en silicatos en forma de hojas o filo-silicatos. Los primeros son los anfiboles entrelos que se encuentran la amosita, la antofilita,

la crocidolita, la actinolita y la tremolita. Losfilosilicatos incluyen las serpentinas, siendo elcrisotilo su principal representante. El térmi-no amianto (del griego αµιαντος, inmaculadoo sin mancha) con el que se ha designado untipo de asbesto más puro, con fibras más blan-cas, en la práctica se usa como sinónimo deasbesto.

El número de aplicaciones del asbesto esextraordinariamente elevado (Tabla 1). Se hancalculado más de 3.000 productos o materia-les en los que se emplea por lo que se ha cons-tituido en un elemento omnipresente en lospaíses industrializados. En la anamnesis labo-ral se debería clasificar el riesgo al menos enuna de las tres categorías de seguro, probableo ausente. En España no hay minas de asbes-to por lo que el riesgo de exposición principalhay que buscarlo en la industria, sin olvidar elposible riesgo extralaboral.

Según el Registro de Empresas con Ries-go de Amianto (RERA) en España aún hay unos300 centros de trabajo en los cuales se usa elamianto, con unos 17.000 trabajadores, y enla Comunidad de Madrid hay registradas unasveinte empresas, existiendo al menos otrastrece en las que se ha usado amianto entre1965 y 1986. En el Reglamento sobre Traba-

PATOLOGÍA PLEURAL RELACIONADACON ASBESTO

FIGURA 1. Asbesto en su estado natural.

DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS. PATOLOGÍA PLEURAL RELACIONADA CON ASBESTO

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TABLA 1. Productos y materiales en los que se emplea o se ha empleado amianto

Materiales de construcción PanelesCubiertas de chimeneas y respiraderosTablillas del material para techos y azoteas Tabiques

Cubiertas de suelo Baldosas y azulejos de amianto y vinilo, asfalto o huleProductos de amianto-cemento TuberíasTableros y chapasLadrillos

Productos eléctricosAislante de cables eléctricosCentralitas telefónicasComponentes electrónicos de motores

Material de la fricciónZapatas y discos de frenosRevestimientos del embrague

AutomociónPiezas y sellantes del radiadorTransmisiones, silenciadores

Fieltros y papelesMaterial para techos y fieltrosRevestimientos de tuberíasTableros de fibra prensada, cartón grueso y papel

JuntasJuntas de chapasJuntas en piezas de automóvilesJuntas para puertas de hornos y estufas de leña y carbón

Pinturas, capas, sellantesCompuestos asfálticosCompuestos para pulimentarCompuestos para calafatear y parchearFluidos para taladrarMateriales que se aplican con rociador para aislar o decorar

Productos textiles y de fieltro Paño (delantales, guantes, mantas)Cuerdas, fieltros y cintaMangueras de incendiosCubiertas de tablas para plancharFieltros de pianos y de órganosTelones de teatro

jos con Riesgo de Amianto de 1983 se prohi-bió el uso de todos los tipos de asbesto menosel crisotilo (éste se ha prohibido en junio de2002), pero se permite que los productos yainstalados se mantengan hasta el final de suvida útil. Por tanto, habrá que seguir contan-do durante años con la previsible presencia deamianto en las edificaciones y, teniendo encuenta el largo periodo de latencia de la pato-logía pleural asbestósica (tanto benigna comomaligna) es de esperar un progresivo aumen-to de estas enfermedades en los próximos añosen nuestro país.

EFECTOS BIOLÓGICOS DEL ASBESTO EN LA PLEURA

Los tres procesos que se describen en estecapítulo posiblemente comparten aspectos desu patogenia, basada fundamentalmente enmecanismos inflamatorios. Si bien no se poseetodavía un esquema patogénico de las distin-tas entidades, sí se conocen experimental-mente una serie de efectos que el asbestoejerce sobre las células mesoteliales, los ma-crófagos o los leucocitos pleurales o sobre unaserie de mediadores, citocinas, etc.

La exposición al asbesto da lugar a una res-puesta inflamatoria macrofágica dentro del

espacio pleural mediada por la producción porparte de las células mesoteliales de una pro-teína que atrae los monocitos, la MPC-1(monocyte chemoattractant protein-1)(1). Se hademostrado que in vitro la crocidolita y el cri-sotilo aumentan la adhesión de leucocitos pleu-rales de rata a las células mesoteliales a travésde la VCAM-1 lo que no ocurre con la exposi-ción a otras fibras(2). El asbesto estimula la for-mación de radicales activos de nitrógeno porlas células mesoteliales(3) y puede inducir laapoptosis de dichas células a través de la víade los radicales libres de oxígeno(4-6). Cuandolas fibras de asbesto llegan a la pleura las cé-lulas mesoteliales de rata pueden fagocitar-las -acción favorecida por la vitronectina(7,8)- ytras esa fagocitosis adquieren la capacidad desegregar fibronectina y atraer a los fibroblas-tos(9). La inyección intratraqueal de asbesto enratas da lugar a una proliferación de las célu-las mesoteliales pleurales, probablemente através de citocinas elaboradas por los macró-fagos, pues en estos experimentos no seencontraron fibras de asbesto en la pleura(10-

12). En cultivos de células mesoteliales el asbes-to aumenta la liberación por estas células deinterleucina 8 (IL-8), respuesta mediada almenos en parte por la IL-1-alfa(13), e incrementa

A. VENTURA ÁLVAREZ ET AL.

134

TABLA 1. Productos y materiales en los que se emplea o se ha empleado amianto(continuación)

Otras aplicacionesSecadores de mano

Tostadoras, cocinas

Mantas eléctricas

Secadoras de ropa

Hervidores

Piezas de plástico reforzado

Pizarras

Casquillos de bombillas

Discos de fonógrafo

Bengalas de señales

Revestimientos de cámaras acorazadas, cajas fuertes y archivos

la producción de radicales libres de oxígeno,directa o indirectamente a través de citocinassegregadas por otras células(14-16). Por vía intra-traqueal la crocidolita disminuye la formacióndel factor de necrosis tumoral por los leucoci-tos pleurales sin causar cambios en la pobla-ción de éstos(17), y aumenta la producción defactor quimiotáctico para los neutrófilos porlas células mesoteliales(18). Los citados son sóloalgunos de los muchos puntos en la complejared celular y humoral de los mecanismos infla-matorios sobre los que puede actuar el asbes-to en el seno del tejido pleural para terminarocasionando un exudado o una fibrosis.

DERRAME PLEURAL BENIGNOLa posibilidad de que el asbesto sea la cau-

sa de algunos derrames pleurales no se ha teni-do en consideración hasta algunos años des-pués de que se aceptara esta etiología para lasplacas pleurales, los engrosamientos pleuralesdifusos y el mesotelioma maligno. En 1964 sepublicó un caso aislado por Eisenstadt(19) y pos-teriormente se publicaron diferentes series dederrames aparentemente idiopáticos en los quela exposición al asbesto era significativamen-te más frecuente que en sujetos control(20-23).

El tiempo de latencia para que se manifiesteclínicamente después de la exposición es menorque para otras patologías derivadas del amian-to. Puede ser unilateral o bilateral. Muchas veceses asintomático, describiéndose dolor torácicoen un tercio y disnea en la cuarta parte de loscasos(24-29). El líquido pleural es un exudado infla-matorio serofibrinoso, en ocasiones ligeramentehemático, con fórmula leucocitaria anodina ocon cierta eosinofilia que, a veces, se ha des-crito también en sangre periférica(30,31). La biop-sia pleural tiene interés para descartar, en lamedida de lo posible, un tumor pleural o unaetiología específica y puede mostrar una infil-tración por células inflamatorias, un exudadofibrinoso con una proliferación fibroblástica pre-coz o una fibrosis inespecífica(32). Pueden encon-trarse cuerpos asbestósicos en pleura pero, entodo caso, suelen ser más abundantes en teji-do pulmonar.

El diagnóstico ha de hacerse tras una exclu-sión absoluta de otras etiologías posibles, inclu-yendo en lo referente a las neoplasias malig-nas y especialmente al mesotelioma unperiodo de observación suficientemente pro-longado. La existencia de una exposición alasbesto debe ser lo suficientemente convin-cente en la anamnesis, siendo preferible si seacompaña de la demostración de fibras deasbesto o de cuerpos ferruginosos de asbes-to en número significativo en el esputo, en ellavado broncoalveolar o en muestras de biop-sia pleural o pulmonar. El pronóstico es favo-rable y lo normal es su resolución espontánea,con un tiempo de evolución medio de unostres meses. Pueden recidivar quedando a vecesengrosamiento pleural(33), con persistencia desintomatología dolorosa, y en algún caso seha observado la aparición de un mesoteliomaal cabo de unos años.

PLACAS PLEURALESLas placas pleurales fibro-hialinas son la

manifestación radiológica más frecuente de laexposición al amianto y se pueden considerarcomo un marcador muy fiable de esta exposi-ción(34,35). Están constituidas por engrosamien-tos de espesor variable, de superficie por logeneral plana o con algunas elevaciones nodu-lares. Se han encontrado placas pleurales enpoblaciones que viven en zonas donde existenminerales asbestiformes o cerca de minas ofábricas de asbesto. Es raro encontrarlas en per-sonas de menos de cuarenta años, dado el lar-go tiempo de exposición necesario para ello.

En toracoscopia aparecen como unas super-ficies planas o ligeramente irregulares, blancasy brillantes como el nácar, con bordesnetos(36,37). Tienen una consistencia similar a ladel cartílago y su tamaño puede ir desde elde una perla hasta el de la palma de la mano.Su localización más frecuente es a nivel de pleu-ra parietal y diafragmática con tres zonas deelección, la pared anterior, del tercero al quin-to espacio intercostal, la gotiera costovertebraly la cúpula diafragmática, a menudo respe-tando su parte periférica. Se han descrito tam-


135

bién en pleura mediastínica y sobre pericardioy suelen respetar las cúpulas pleurales y las por-ciones cartilaginosas de las costillas. Su asien-to en pleura visceral, en las cisuras interloba-res, es mucho menos frecuente.

Histológicamente están constituidas porbandas de tejido colágeno avascular y pococelular(38). Las fibras colágenas se disponen enhaces paralelos adoptando a veces una ima-gen denominada de “cesta trenzada”. En lasplacas nodulares las fibras pueden adoptar unadisposición concéntrica, en bulbo de cebolla.A veces la placa está recubierta de una capade células mesoteliales normales o metaplá-sicas. El límite entre la placa y la pleura veci-na es neto y claramente identificable, y el teji-do conjuntivo pleural normal puede seridentificado claramente pasando por debajode la placa. En ocasiones (raramente antes delos veinte años de la primera exposición alasbesto), se calcifican parcialmente por depó-sito de cristales de apatita, empezando porel centro de la placa.

En relación a la patogenia, no está muyclara la vía por la que las fibras de asbestoalcanzan la pleura parietal. Las fibras que lle-gan a la periferia del pulmón podrían alcanzarla pleura visceral por vía linfática y es teóri-camente posible que las más agudas, comopequeñas agujas, pudieran atravesar la pleu-ra visceral y alcanzar la parietal que lesiona-rían, resultando las placas de este daño pleu-ral(39). Sin embargo esto parece poco probable,pues la parte de la pleura visceral inmediata-mente en contacto con la zona de la parietalen la que asienta la placa suele estar indem-ne. Otro argumento en contra es que las fibrasde amianto que se suelen encontrar en la pleu-ra parietal son de crisotilo más bien que anfi-boles(40,41), mientras que éstos por su formamás acicular deberían perforar un tejido conmás facilidad. Puede ser que las fibras pasende los vasos linfáticos del pulmón a la circu-lación linfática general y a los linfáticos inter-costales y diafragmáticos, con una propaga-ción contra corriente admitida en otraspartículas, como las de polvo de carbón.

Las placas pleurales no ocasionan síntomas,normalmente no interfieren de forma signifi-cativa en la función pulmonar y suelen serhallazgos radiológicos o encontrarse con oca-sión de una toracotomía o en estudios necróp-sicos. Tienen un carácter poco evolutivo ygeneralmente no se asocian a afectación paren-quimatosa pulmonar asbestósica. Radiológica-mente las placas fibrosas son más visibles conalto voltaje y las calcificadas en régimen de bajovoltaje (Figs. 2 y 3), distinguiéndose a vecesmejor en las proyecciones laterales u oblicuas.La tomografía computarizada es el método ade-cuado para su estudio en detalle. Algunos auto-res han preconizado la utilización de la eco-grafía para su detección(42,43). Es necesario noconfundirlas con las sombras satélites de lascostillas así como con la banda de grasa delespacio extrapleural que se puede encontrar enlos obesos(44).

PAQUIPLEURITISA diferencia de las placas fibrohialinas que

son alteraciones discretas, la paquipleuritis esuna afectación difusa que se extiende de for-ma continua en una porción variable de la cavi-dad torácica. Se trata fundamentalmente deuna lesión de la pleura visceral, donde siem-pre se inicia, si bien de forma secundaria sepuede producir una sínfisis de ambas hojaspleurales. Está constituida por tejido colágenodenso, con un componente inflamatorio máso menos marcado. Puede ser el resultado dediferentes episodios de pleuresías asbestósi-cas benignas, formarse a partir de la con-fluencia de grandes placas pleurales o ser laextensión a la pleura visceral de una fibrosispulmonar subpleural.

Puede ser unilateral o bilateral, general-mente es más marcada en bases pero puedeextenderse hasta el vértice pulmonar; se acom-paña con frecuencia de algún grado de fibro-sis pulmonar y puede afectar a las cisuras inter-lobares. Su frecuencia, menor que la de lasplacas pleurales, aumenta de forma paralelacon el tiempo transcurrido desde la primeraexposición(45) y se relaciona con la dosis si bien


136

de una forma menos clara que la asbestosis oel mesotelioma. Cuando se calcula esta dosiscon el contaje de fibras encontradas en biop-sias de tejido pulmonar, la cantidad de fibrasen la fibrosis pleural difusa es algo mayor quela encontrada en casos de fibrosis pulmonarligera, y muy por encima de las cifras encon-tradas en casos testigo(46,47).

Aunque en muchas ocasiones su descu-brimiento es casual, también puede acompa-ñarse de síntomas clínicos(48,49). A veces cursacon malestar general y episodios febriles, lavelocidad de sedimentación globular puedeestar elevada, y se han observado alteracio-nes en las inmunoglobulinas séricas(50). Desdeel punto de vista funcional tiene más trascen-dencia que las placas pleurales, pues puedeproducir una insuficiencia ventilatoria restric-tiva(51-55).

Radiológicamente no existen datos espe-cíficos. En la radiografía simple de tórax seobserva un engrosamiento pleural difuso,extendiéndose al menos a un 25% de la cavi-dad torácica, y ocasionando con frecuenciaobliteración de senos costofrénicos. Para sucorrecta evaluación radiológica es necesaria

la tomografía computarizada, que puede dis-tinguir entre el engrosamiento difuso y las pla-cas discretas múltiples.

ATELECTASIA REDONDADescrita por primera vez por Blesovsky(56),

durante un tiempo recibió varias denomina-ciones como pulmón plegado (folded lung),pleuritis encogida o contraída, (shrinking pleu-ritis, contracted pleurisy) o pleuroma y el tér-mino “atelectasia redonda” fue sugerido porHanke en 1971(57). Aunque las primeras des-cripciones fueron en casos de pleuresías exu-dativas y tras neumotórax terapéuticos hoy seadmite que la exposición al asbesto es la prin-cipal causa, siguiendo a las pleuresías asbes-tósicas benignas o acompañando tanto a lasfibrosis pleurales difusas como a las placas cir-cunscritas fibrohialinas o calcificadas.

Consiste en un engrosamiento pleural cir-cunscrito o extenso asociado a un colapso oplegamiento redondeado del parénquima pul-monar adyacente lo que da lugar a una masa


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FIGURA 2. Placas calcificadas bilaterales en pleu-ra diafragmática. Existe además una atelectasiaredonda derecha que está representada por unaumento de densidad poco definido detrás de lasilueta cardiaca.

FIGURA 3. Se observan placas calcificadas dia-fragmáticas y retroesternales. La atelectasia redon-da pasa desapercibida superpuesta a los últimoscuerpos vertebrales dorsales.

de aspecto pseudotumoral. Radiológicamen-te aparece como una opacidad redondeadaen la periferia pulmonar junto a una zona deengrosamiento pleural. En las radiografíassimples la imagen suele ser poco clara y esen tomografía computarizada donde se pue-den definir bien sus características (Fig. 4) conla presencia de imágenes lineales curvas for-madas por los vasos y bronquios que desdela atelectasia redonda se dirigen aproxima-damente hacia el hilio, el llamado “signo dela cola de cometa”(58,59,60). Casi siempre seaprecia una pérdida de volumen del lóbuloafectado; se pueden acompañar de placaspleurales fibrohialinas en su proximidad o enzonas alejadas, pueden ser únicas o múltiplesy su localización más frecuente es en lóbulosinferiores, seguidos de la zona del lóbulomedio y língula(58).

En cuanto a su etiología, el amplio uso dela tomografía computarizada en pacientescon patología pleural asbestósica ha permi-tido atribuir la mayoría de los casos a estemineral(61,62,58). Su patogenia ha sido estudia-da en observaciones radiológicas, en tora-cotomías y en autopsias. Una parte del pul-món atelectásica se adhiere a otra zona ycuando el exudado se reabsorbe persiste la

adherencia, algunos bronquios se acodan, seextiende la zona sin airear, los movimientosrespiratorios dan lugar a un efecto de enro-llamiento y queda cada vez más parénquima“atrapado”(63).

No ocasionan ninguna sintomatologíaespecial y generalmente son hallazgos radio-lógicos, muchas veces de la tomografía com-putarizada. No afectan de forma especial a lafunción respiratoria(61) y en algunos casosse ha observado su desaparición espontá-nea(58,64).


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FIGURA 4. El mismo paciente de la figura 3. Seobserva la atelectasia redonda derecha con su mor-fología típica y varias calcificaciones pleurales.

139

INTRODUCCIÓNLa afectación pleural secundaria a fárma-

cos puede ocurrir con o sin daño parenqui-matoso pulmonar, aunque esta última posibi-lidad es menos frecuente. Muchos casospueden pasar desapercibidos, ya que lo habi-tual es que se resuelvan al suspender el tra-tamiento. No obstante, a pesar de su escasaincidencia, la posibilidad de un origen farma-cológico debe considerarse en el diagnósticodiferencial del derrame pleural (DP) de etio-logía incierta(1).

La afectación pleural por drogas puede cla-sificarse en tres grupos según que el meca-nismo de acción de éstas sea selectivo sobreel espacio pleural, exista una afectación secun-daria o se produzca un síndrome lupus-like(Tabla 4)(2). A continuación se describen, deforma detallada, algunos de los fármacos quemás frecuentemente dañan la pleura.

FÁRMACOS ERGOTAMÍNICOS

BromocriptinaEs un fármaco con acción agonista dopa-

minérgica y antagonista serotoninérgica que

se utiliza en el tratamiento de la enfermedadde Parkinson. Conduce a alteraciones pleu-ropulmonares tras un uso prolongado, queoscila entre 12 y 48 meses desde el inicio dela terapia. La prevalencia de afectación pleu-ral sintomática entre enfermos que tomaneste fármaco es de un 2-5%. En la radiogra-fía de tórax puede aparecer DP, engrosa-miento pleural unilateral o bilateral o infiltra-dos intersticiales(3-5). En la mayoría de los casosel líquido pleural es un exudado con predo-minio linfocitario, aunque en algunos de ellosse ha descrito eosinofilia(6) (Tabla 5). Su cur-so evolutivo es variable. El DP a menudo seresuelve al suspender el tratamiento, sinembargo, el engrosamiento de la pleura y losinfiltrados intersticiales suelen evolucionar deforma tórpida.

En pacientes con enfermedad de Par-kinson y exposición previa al asbesto se hadescrito una mayor incidencia de DP secun-dario a la toma de bromocriptina. La rela-ción patógena no se ha establecido con exac-titud(7,8), y también en estos casos el DPsuele desaparecer al suspender el trata-miento.

DROGAS Y DERRAME PLEURAL

TABLA 4. Clasificación de los fármacos según su acción sobre la pleura

Selectivos No selectivos Síndrome lúpico

Bromocriptina Agentes citostáticos (bleomicina, mitomicina, etc.) Hidralazina

Metisergida Modificadores de la respuesta biológica (IL2, GM-CSF) Procainamida

Dantroleno sódico Antibióticos (nitrofurantoína) IsoniazidaAntiarrítmicos (amiodarona) FenitoínaOtros (aciclovir, propiltiouracilo...) Clorpromazina

QuinidinaMetildopaBetabloqueantesSulfasalazina

MetisergidaEste fármaco, habitualmente empleado en

el tratamiento de las migrañas, provoca unaumento de los niveles de serotonina, queinduce una mayor actividad fibroblástica. Suadministración puede producir fibrosis retro-peritoneal y pleural con derrame asociado.Existe una relación directa entre la duracióndel tratamiento y la gravedad de la fibrosis. Enla mayoría de los casos, las alteraciones remi-ten al suspender el fármaco(9).

RELAJANTES MUSCULARES

Dantroleno sódicoPosee una estructura química semejante a

la nitrofurantoína. Se emplea en el tratamien-to de los trastornos neurológicos espásticos. Sehan descrito al menos 6 pacientes que de-sarrollaron DP unilateral, sin afectación paren-quimatosa, tras 2 meses a 3 años con estemedicamento. El examen del líquido pleuralmuestra un exudado con al menos un 35% deeosinófilos. También hay eosinofilia sérica supe-rior al 5%, lo que sugiere un mecanismo alér-gico (Tabla 5). Tras la suspensión del fármacose produce una inmediata mejoría clínica, aun-que el DP tarda varios meses en resolverse(10,11).

FÁRMACOS CARDIOVASCULARES

Amiodarona Este fármaco antiarrítmico produce toxici-

dad pulmonar con una incidencia del 5 al 7%.

La patogenia se atribuye a un daño celular direc-to debido a un aumento de los fosfolípidosintracelulares y/ o a una respuesta inflamato-ria inmune. Aparece tras el uso de dosis mayo-res de 400 mg/ día(12). En las pruebas de ima-gen se observa un patrón reticular difuso oáreas bilaterales de consolidación periféricas yde predominio en lóbulos superiores. La tomo-grafía de alta resolución muestra DP y engro-samiento de la pleura visceral en el 50% de loscasos(13). El líquido pleural suele correspondera un exudado con pocas células y escasa reper-cusión sintomática(14). El derrame se resuelvetras la suspensión del fármaco.

Los casos con neumonitis que se acom-pañan de hipoxemia y alteraciones de la difu-sión alvéolo-capilar requieren tratamiento concorticoides.

MinoxidilEs un fármaco vasodilatador que se usa

para el tratamiento de la hipertensión arterialrefractaria. Provoca la aparición de derramepericárdico con cierta frecuencia, sin embar-go, hay un solo caso descrito que asociaba DPbilateral tras dos meses de tratamiento y quese resolvió al suspenderlo(15).

PractololEl practolol es un agente beta-bloqueante

que puede inducir la aparición de derrame yengrosamiento pleural tras un uso prolonga-do (12- 36 meses). El engrosamiento no sue-le desaparecer con la suspensión del trata-

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TABLA 5. Fármacos que inducen derrame pleural eosinófilo

Fármaco Eosinofilia líquido pleural (%) Eosinofilia sérica (%) Infiltrados pulmonares

Bromocriptina 12 - 30 No No

Dantroleno 30 – 66 7- 18 No

Nitrofurantoína 17 9- 83 Intersticial

Propiltiouracilo 16 – 45 No No

Acido valproico 60 - 85 25 No

Isotretinoína >20 No No

miento ni con la administración de corticoi-des(16).

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

BleomicinaEl tratamiento con bleomicina se acom-

paña de una alta incidencia de toxicidad pul-monar (2-40% de los casos), que se manifiestahabitualmente como una neumonitis subagu-da o crónica, con fibrosis(17). Se han descritopocos casos que asocien DP. La suspensión dela terapia y la administración de corticoidesno suelen ser medidas eficaces(18).

MetotrexatoEs un análogo del ácido fólico que inhibe

la reproducción celular. Se usa en el trata-miento de neoplasias, enfermedades der-matológicas, colagenopatías y asma severo.Suele producir afectación pleuropulmonarreversible en un 2-5% de los casos, comoresultado de una reacción de hipersensibili-dad(19). En la radiografía puede observarsetambién engrosamiento de la pleura intra-lobar y neumonitis intersticial(20). Los efectosadversos derivados de su administracióndependen de la frecuencia, dosificación yduración del tratamiento. El riesgo de afec-tación es mayor en casos de edad avanzada,uso previo de agentes antirreumáticos, dia-betes y enfermedad pleuropulmonar(21).

MitomicinaEs un agente alquilante que desestructura

el DNA celular. Induce toxicidad pulmonar enun 3-6,5% de los casos. Esta complicaciónse manifiesta radiológicamente como infiltra-dos intersticiales bilaterales de predominioinferior, síndrome de distrés respiratorio conáreas de consolidación posteriores y DP. Laafectación pleural es más frecuente que conotros citostáticos(22).

OtrosCualquier agente citostático con toxicidad

pulmonar puede inducir de forma secundaria

afectación pleural(23). Entre ellos cabe reseñarel busulfán(24), el arabinósido de citosina(25) yla procarbazina(26).

MODIFICADORES DE LA RESPUESTABIOLÓGICA

Interleucina- 2La interleucina 2 se utiliza, junto con la

infusión de células killer activadas por linfoci-nas (LAK), para el tratamiento del melanomay el carcinoma renal. La incidencia de toxici-dad pulmonar derivada de su uso es mayorcuando se administra en bolo que cuando sehace en infusión continua. Provoca edema pul-monar por aumento de la permeabilidad capi-lar. En la radiografía simple de tórax apareceDP en un 52% de los casos(27,28). Esta altera-ción suele persistir durante más tiempo queel edema cuando se retira el fármaco.

Factor estimulador de colonias degranulocitos-macrófagos (GM-CSF)

Se ha descrito un solo caso de DP asocia-do con el empleo del GM-CSF, sin infiltradospulmonares. El análisis del líquido pleural mos-traba un gran número de células mieloidesinmaduras. La retirada del tratamiento con-dujo a la resolución del derrame(29).

AGENTES ANTIMICROBIANOS

NitrofurantoínaLa nitrofurantoína se utiliza en el trata-

miento de las infecciones no complicadas deltracto urinario inferior. Puede producir reac-ciones adversas pulmonares agudas o cróni-cas(30). Las primeras se deben a un mecanis-mo de hipersensibilidad y no son dependientesde la dosis utilizada. Se dan en un 5 a 25% delos casos, tras horas a días desde su inicio. Lospacientes presentan tos, fiebre y disnea y enla radiografía de tórax pueden observarse infil-trados alveolares o intersticiales. En un terciode los casos aparece DP, casi nunca de formaaislada. Puede detectarse eosinofilia marcada,tanto en el análisis sanguíneo (hasta un 83%),

DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS. DROGAS Y DERRAME PLEURAL

141

como en el líquido pleural (Tabla 5). Con lasuspensión del fármaco, el derrame se resuel-ve en 4-8 semanas(31).

Las reacciones pulmonares crónicas se pro-ducen por daño tisular directo de los oxidan-tes tras semanas a años de tratamiento con-tinuado. En la radiografía se observa un patrónreticular en las bases con posible consolida-ción y fibrosis subpleural. No es frecuente elhallazgo de DP(32).

Minociclina / TetraciclinaEstos fármacos pueden provocar una enfer-

medad pulmonar semejante a la eosinofiliapulmonar simple. En algunas ocasiones seacompaña de hepatitis, DP y crecimiento delos ganglios linfáticos. Se resuelve al suspen-der el agente desencadenante(33).

FÁRMACOS INDUCTORES DEL SÍNDROMELÚPICO

Aunque son muchos los fármacos que pue-den inducir un síndrome lupus-like, sólo algu-nos de ellos se asocian además con una ele-vación del título de anticuerpos antinucleares(ANA) (Tabla 6)(34). Los síntomas son compa-rables a los del lupus eritematoso sistémicosalvo en la menor frecuencia de afectaciónrenal. Desaparecen al suspender el fármaco.El líquido pleural es un exudado seroso o sero-sanguinolento. La determinación de ANAs conpatrón homogéneo en el líquido tiene baja ren-tabilidad diagnóstica(35,36).

ProcainamidaUn tercio de los pacientes que toman este

fármaco desarrollan un síndrome lupus-like.

La mitad de ellos presentan un DP tras un añode tratamiento. Los casos con fenotipo aceti-lador lento lo hacen con dosis más bajas y trasun período más corto de terapia(37,38).

HidralazinaLa prevalencia de síndrome lúpico induci-

do por este fármaco se sitúa entre el 2% y el21%. Una dosis diaria mayor de 200 mg o acu-mulada mayor de 100 g se asocian con mayorriesgo. Es más frecuente en mujeres y se mani-fiesta con artralgias, fiebre y afectación pleu-ropulmonar en un 30% de los casos(39).

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TABLA 6. Fármacos inductores de síndrome lúpico

Asociación segura; ANA + Hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina,fenitoína

Posible asociación; ANA ± Metildopa, betabloqueantes, carbamazepina, etosuximi-da, griseofulvina, anticonceptivos orales, PAS, penicili-na, estreptomicina, sulfonamidas

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INTRODUCCIÓNMás de la mitad de los pacientes con tras-

plante hepático desarrollan en el postopera-torio inmediato un derrame pleural, que enla mayoría de los casos es un trasudado,pequeño y asintomático, que tiende a la reso-lución espontánea. Varios factores puedencontribuir a su formación, siendo la irrita-ción diafragmática producida durante la ciru-gía el principal causante del derrame. La nodesaparición del líquido pleural, su incre-mento o su reaparición más allá de la pri-mera semana deben hacer sospechar otrasetiologías y poner en marcha métodos diag-nósticos como toracocentesis y/o biopsiapleural, además de descartar patología sub-diafragmática.

Todos los pacientes sometidos a un tras-plante pulmonar presentan en el postopera-torio inmediato un derrame pleural, conse-cuencia de cambios en la permeabilidadcapilar, interrupción del drenaje linfático y, enocasiones, rechazo agudo. Se trata de un exu-dado con predominio de neutrófilos, que tien-de a desaparecer en pocas semanas sin reper-cusión el paciente. Por el contrario, el derramepleural que aparece más tardíamente obliga adescartar otras etiologías como rechazo agu-do, infecciones, complicaciones vasculares,quilotórax, o neoplasias.

DERRAME PLEURAL POST-TRASPLANTEHEPÁTICO

Al igual que las enfermedades hepáticas seasocian con frecuencia a problemas pulmona-res, en el trasplante hepático (TxH) pueden sur-gir complicaciones pulmonares como neumo-nías, derrame pleural y síndrome de distrésrespiratorio del adulto principalmente(1).

El derrame pleural es la complicación pul-monar más frecuente en pacientes sometidosa TxH. Su incidencia varía entre las series publi-cadas, desde el 17%(2) hasta el 77-100%(3). Sinembargo, las diferencias tan grandes se expli-can porque aquellas series con incidencias infe-riores al 30% incluyen sólo los derrames quepor su mayor tamaño o persistencia exigenalguna intervención terapéutica, mientras quesi incluyen todos los derrames pleurales apa-recidos tras la cirugía, independientemente desu tamaño o duración, la incidencia se sitúaen valores >77%(1,3).

En cuanto a su etiología, los derrames post-quirúrgicos son consecuencia de la lesión o irri-tación producida en el diafragma durante lacirugía(3) junto con la acumulación de líquidosubdiafragmático como consecuencia de la asci-tis pretrasplante, la hipoalbuminemia y la masi-va administración de líquidos y trasfusionesdurante la cirugía. Sin embargo no se ha encon-trado ninguna correlación entre el desarrollo

DERRAMES PLEURALES POST-QUIRÚRGICOS

DERRAME PLEURAL POST-TRASPLANTE HEPÁTICO Y PULMONARAlicia de Pablo Gafas

POST-CIRUGÍA ABDOMINALFrancisco Javier García Pérez

de un rechazo del injerto, la enfermedad hepá-tica pretrasplante y la existencia de derramepleural antes de la intervención, con la inci-dencia, tamaño o duración del derrame pleu-ral posTxH(4). Aunque teóricamente uno de losfactores que puede predisponer a acumularlíquido en la cavidad pleural es la cantidad delíquido trasfundido no hay evidencias clarassobre este punto. Afessa B.(3) no encuentracorrelación entre la cantidad de trasfusionesrealizadas durante la cirugía y el postoperatorioinmediato y la presencia del derrame, sinembargo otros autores(5), al analizar la elimi-nación total de líquido posTxH, lo que inclu-ye el derrame pleural y la ascitis durante losprimeros 7 días, sí encuentran una correlaciónsignificativa con la cantidad de plasma frescotransfundido (r=0,804, p<0,001) y con eltiempo de protrombina pretrasplante (r=-0,559, p=0,01). En esta misma serie el flui-do drenado (ascitis más derrame pleural) esmayor en los pacientes con ascitis pretrasplanteintratable que en aquellos sin ascitis.

El derrame postquirúrgico tras el TxH apa-rece en el postoperatorio inmediato (entre 1y 7 días postcirugía), aunque en ocasiones nose identifica hasta periodos más tardíos, supe-riores a los 44 días posTxH(2). Tiende a de-saparecer en el primer mes, y excepcional-mente persiste durante periodos prolongadosde 6 meses a 1 año(3,6). En pacientes con TxH,seguidos radiológicamente en el tiempo, seobserva derrame pleural durante la primerasemana en el 77% de ellos, entre la primeray 6ª semanas en el 55%, y más allá de la 7ªsemana y hasta el primer año se mantiene aúnen el 10% de los pacientes(3).

Las series publicadas(2,3,4) describen la mayo-ría de los derrames posTxH inmediato en el ladoderecho (57%; 87%,100%), con frecuencia sonbilaterales (43%; 4%; 28%) y sólo algunos auto-res(2) encuentran hasta un 9% de derramesexclusivamente en el lado izquierdo. Casi lamitad de estos derrames son pequeños sin querepresenten un problema clínico para el pacien-te, el 36% se clasifican como moderados y entreel 20 y el 30% se definen como grandes(3).

El derrame tiende a la reducción espontá-nea, no siendo necesario realizar una toraco-centesis diagnóstica, por lo que existe muypoca información sobre las características bio-químicas de estos derrames. En su mayoríason trasudados(1,4) si bien han sido publicadosexudados con la misma tendencia a la reso-lución espontánea y sin que se demostrara nin-guna otra causa etiológica(6).

Además del derrame postquirúrgico, trasel TxH pueden aparecer derrames pleuralesconsecuencia de otras etiologías, como son:secundario a ascitis, complicaciones subdia-fragmáticas (abscesos, hematomas o bilo-mas)(7), empiemas, hemorragias secundariasa biopsia hepática, asociado al rechazo delinjerto o hemotórax tras anticoagulación portrombosis venosa profunda(8). La obstrucciónde la anastomosis de las venas suprahepáti-cas en la vena cava inferior, complicación infre-cuente (1%) pero extremadamente grave, pue-de originar derrame pleural incluso sin ascitis,que se resuelve tras la dilatación de la anas-tomosis(9). A diferencia de los derrames post-quirúrgicos, suele iniciarse más allá del primero segundo mes posTxH.

La enfermedad linfoproliferativa puedemanifestarse exclusivamente por derramepleural, sin afectar a otros órganos(10,11). Estosderrames aparecen de una manera muy tar-día tras el TxH, (en general más allá del 1ºaño) y su diagnóstico se consigue medianteestudio citomorfológico del líquido pleural(aunque debido a la poca expresión de lascélulas linfoproliferativas en el líquido, en oca-siones es necesario realizar biopsias pleura-les abiertas).

En todos los pacientes inmunosuprimidosno podemos olvidar como etiologías de derra-me pleural las infecciones, especialmentetuberculosis, o las neoplasias.

Todos estos derrames pleurales de etiolo-gías diferentes al postquirúrgico presentan dife-rencias, tanto en sus características y forma deaparición como en la necesidad de tratamien-to (Tabla 1). Su aparición tardía más allá de laprimera semana o bien el aumento de tama-

A. DE PABLO GAFAS

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ño en lugar de su descenso gradual son losdatos que nos deben hacer sospechar una etio-logía diferente de la irritación diafragmáticaquirúrgica, y realizar toracocentesis y/o biop-sia pleural además de pruebas dirigidas a labúsqueda de patología subdiafragmática inclu-so en ausencia de dolor abdominal o fiebre(7).

La actitud terapéutica ante un derrameposTxH varía según su etiología. Cuando elderrame es consecuencia de patología sub-difragmática, o se trata de un empiema ohemotórax, el tratamiento debe ir encami-nado a resolver la enfermedad que lo origi-nó además de drenar el derrame. Por el con-trario, cuando estamos ante un derramepostquirúrgico la actitud terapéutica depen-de principalmente de la repercusión clínicaque el derrame esté originando. En los derra-mes pequeños y asintomáticos es aconseja-ble no realizar ninguna intervención para dis-minuir los riesgos de sangrado en un pacienteinestable, con escasos factores de coagula-ción y en ocasiones anticoagulado. Por el con-trario, en los derrames grandes y sintomáti-cos (18% de los casos) es necesaria unaactitud intervencionista, ya sea mediante tora-cocentesis evacuadoras, tubos de drenaje oincluso toracotomía(2,3).

Ninguna de las diferentes técnicas eva-cuadoras ha demostrado mayores beneficiosen disminuir la duración del derrame(2) porlo que la elección entre una u otra debe seruna decisión individualizada en cada pacien-te, dependiendo del riesgo de cada una de lastécnicas así como de la cantidad de líquido oposibilidad de que existan lesiones diafrag-máticas.

DERRAME PLEURAL POSTRASPLANTEPULMONAR

Para entender algunas peculiaridades delderrame pleural que aparece tras el trasplan-te pulmonar (TxP) hay que analizar las carac-terísticas anatómicas creadas tras la cirugía.Las cavidades pleurales derecha e izquierdaestán completamente separadas por el medias-tino sin que exista ninguna comunicación entreambos, pero durante el TxP bilateral y el car-diopulmonar, se realiza una esternotomíamedia o transversa, que elimina la línea ante-rior del mediastino, dejando una gran comu-nicación entre las dos cavidades pleurales.Esto, aunque con menor frecuencia, tambiénocurre en un trasplante unilateral. Con el tiem-po en el mediastino surgen adherencias pleu-rales, que pueden cerrar de nuevo esta comu-nicación, como se ha observado en casos deretrasplante o de autopsias(12). Sin embargo lascavidades pleurales pueden quedar comuni-cadas entre sí durante muchos años e inclusotoda la vida, lo que explica los neumotóraxbilaterales tras punción o biopsias pulmona-res unilaterales y la resolución de derrameso neumotórax bilaterales mediante drenajetorácico unilateral(13,14).

Prácticamente todos los pacientes some-tidos a TxP desarrollan un derrame pleural enel postoperatorio inmediato que se resuelveen los primeros 7 a 14 días. El origen de estelíquido tiene varias explicaciones(12). En pri-mer lugar el daño originado en el pulmóndurante la isquemia y posterior reperfusióndel injerto provoca un aumento de la permea-bilidad en los capilares alveolares. En segun-do lugar, los linfáticos del pulmón trasplanta-

DERRAMES PLEURALES POST-QUIRÚRGICOS. DERRAME PLEURAL POST-TRASPLANTE HEPÁTICO Y PULMONAR

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TABLA 1. Diferencias entre los derrames de pacientes con trasplante hepático

Postquirúrgico Otras etiologías

Tipo de derrame Trasudado Exudado

Tiempo de aparición 1º-7º días >7º día

Evolución espontánea Desaparición Persistencia e incremento

Tratamiento Vigilar ± drenaje según síntomas Drenaje + tratamiento específico

do seccionados drenan a la cavidad pleural,hasta que su circulación es reanudada en apro-ximadamente 2-4 semanas; y en tercer lugarel rechazo agudo, que puede ocurrir en la pri-mera semana, provoca también un derramepleural.

El análisis de este líquido(15) revela que ini-cialmente se trata de un exudado sanguino-lento con predominio de neutrófilos, similar alos derrames que aparecen tras cualquier ciru-gía torácica. En los primeros 10 días el núme-ro de células y el porcentaje de neutrófilos dis-minuye hasta igualarse al de linfocitos. Aunquelos valores de LDH también se reducen enestos primeros días, siempre se mantienen enel rango que define a un exudado, mientrasque el contenido en proteínas disminuye deforma muy importante ya al 3er día, alcan-zando valores muy bajos (<2g/dl) a los 9-10días del trasplante. Este descenso tan rápidode proteínas traduce una rápida normalizaciónde la permeabilidad capilar.

La mayor parte de las células existentes enel líquido pleural tienen su origen en el parén-quima(16). Cuando se realiza un trasplante lascélulas del receptor migran hacia el injerto,reemplazando con el tiempo las células deldonante(17). Por ello, los primeros días del TxP,las células del líquido pleural proceden del pul-món donado, mientras que más allá del 8º díaestas células donantes sólo constituyen el 1%del total frente a las células del receptor, comohan demostrado estudios del DNA en célulasdel líquido pleural de pacientes con TxP(18).

Dado que las causas que originan estederrame pleural posTxP inmediato son tem-porales, el líquido disminuye de una maneraespontánea en las primeras dos semanas. Trasla cirugía todos los pacientes salen de quiró-fano con 2 tubos de drenaje en la cavidad pleu-ral intervenida para favorecer la reexpansióndel pulmón, además de vigilar los posibles san-grados mediastínicos. Una vez descartado elsangrado y eliminado todo el aire de la cavi-dad pleural los drenajes deben ser retirados,aunque quede líquido pleural, pues irá dismi-nuyendo gradualmente. Todo ello hace inne-

cesario el análisis del líquido en cada pacien-te, salvo que las circunstancias clínicas delpaciente cambien, como puede ser la presen-cia de fiebre persistente, el aumento bruscodel derrame pleural o la persistencia del líqui-do más allá de dos o tres semanas.

Muchas otras enfermedades pueden ori-ginar un derrame pleural en un paciente conTxP. En todo momento de su evolución hayque tener presente el rechazo agudo del injer-to(19). El derrame que origina suele ser peque-ño o moderado, acompañado de otros datosclínicos como disnea, desaturación al ejerci-cio, febrícula y caída de flujos espiratorios. Has-ta la actualidad, el único método que permiteconfirmar el diagnóstico de rechazo agudo esla biopsia trasbronquial, por lo que resulta inne-cesario el análisis del líquido pleural, que desa-parece en las primeras 24-48 horas de haberiniciado el tratamiento.

Entre las complicaciones pleurales de lospacientes con TxP, existe un 11% de derra-mes de otras etiologías siendo los más fre-cuentes los derrames paraneumónicos y el

A. DE PABLO GAFAS

152

TABLA 2. Etiología del derrame pleuralen pacientes con trasplante pulmonar

Etiología Tiempo de aparición delderrame

Postquirúrgico Postoperatorio inmediato

Hemotórax Postoperatorio inmediato

Quilotórax 1er mes postquirúrgico

Complicaciones venosas 1º-2º mes postquirúrgico

Rechazo agudo Cualquier momento de laevolución

Paraneumónico Cualquier momento de laevolución

Empiema Cualquier momento de laevolución

Neoplásico Tras 1er año del trasplante

DERRAMES PLEURALES POST-QUIRÚRGICOS. DERRAME PLEURAL POST-TRASPLANTE HEPÁTICO Y PULMONAR

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empiema(20), en ocasiones bilaterales debidoa la comunicación existente entre las cavi-dades pleurales, sin encontrar diferencias ensu incidencia entre las diferentes enferme-dades que condujeron a la realización delTxP.

Realmente cualquier etiología puede ori-ginar derrame pleural en los pacientes con TxP(Tabla 2) . En el postoperatorio inmediato pue-de aparecer un hemotórax, como conse-cuencia del sangrado mediastínico, que requie-re intervención quirúrgica inmediata paraconseguir una adecuada hemostasia. Podemosencontrar un quilotórax consecuencia de lalesión del conducto torácico durante la ciru-gía. En general este derrame se inicia precoz-mente, al reanudar la alimentación, pero si lalesión del conducto es muy pequeña, el qui-lotórax no se hace visible hasta el 1º o 2º mesdel TxP. La dieta con triglicéridos de cadenamedia y el drenaje torácico puede resolver elproblema(21), aunque con frecuencia es nece-

saria una reintervención quirúrgica para cerrarel conducto lesionado. Cuando el derrame pleu-ral aparece de una forma tardía en el pacien-te con TxP, deben ser descartadas las enfer-medades neoplásicas (ya sean linfomas,neoplasias pulmonares o de otro origen), sibien la incidencia de derrame pleural neoplá-sico es casi anecdótica. También las compli-caciones venosas, ya sea por estenosis o trom-bosis, originan un derrame pleural junto aedema pulmonar a las pocas semanas de lacirugía o incluso mas allá de 2 años(22).

En resumen, en los pacientes sometidos atrasplante tanto pulmonar como hepático esmuy frecuente la aparición de derrame pleu-ral tras la cirugía, que no requiere pruebas diag-nósticas y que tiende a su resolución espon-tánea. Por el contrario, si el derrame aparecemás allá del postoperatorio inmediato oaumenta su tamaño se deben investigar suscaracterísticas mediante toracocentesis des-cartando otras muchas etiologías.

154

La presencia de pequeños derrames pleu-rales es bastante común poco tiempo despuésde intervenciones quirúrgicas abdominales.Su incidencia varía en las distintas series con-sultadas del 0 al 70%, en función de la reali-zación o no de radiografías torácicas seriadasen decúbito lateral derecho e izquierdo antesy después de la cirugía(1,2,3,4). Estos derramesno suelen requerir ningún tratamiento espe-cífico.

En un estudio clásico de Light y George(3)

que incluía a 200 pacientes a los que se lesrealizaban radiografías de tórax en el segun-do día tras la cirugía abdominal, se objetivóderrame pleural en el 60% de los sometidosa cirugía abdominal superior y en el 34% delos sometidos a cirugía abdominal inferior. Elgrosor del derrame era inferior a 10 mm en lagran mayoría de los casos, y casi siempre teníacaracterísticas de exudado. La incidencia dederrame pleural fue mayor en pacientes conlíquido abdominal libre en el momento de laintervención y en aquellos con atelectasiaspostoperatorias. Light y George postulaban unpapel etiológico determinante de las atelecta-sias en la formación del líquido pleural. La pér-dida de volumen del pulmón atelectasiado ori-ginaría áreas locales pleurales con incrementode la presión negativa, favoreciendo el movi-miento de líquido hacia el interior del espaciopleural presumiblemente desde la superficiede la pleura parietal. Las atelectasias ocurrenen el 40-70% de pacientes sometidos a ciru-gía abdominal y los factores predisponentesincluyen bronquitis, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, hábito tabáquico, obesi-dad y tiempo anestésico prolongado(5). Comola práctica totalidad de los derrames pleuralessecundarios a cirugía abdominal se resolvíanespontáneamente en un plazo inferior a dossemanas, la actitud expectante se considerócomo la norma a seguir.

En otro trabajo más reciente que exami-naba a 128 pacientes sometidos a cirugía delabdomen superior, 89 (69%) presentabanderrame pleural postoperatorio(4). Su presen-cia no se relacionaba con el tipo de interven-ción, sexo, peso, hábito tabáquico, presenciade infección o niveles séricos de amilasa. Noexistía relación entre la localización del derra-me y la de la incisión abdominal. Se consta-tó una correlación positiva entre atelectasia yderrame pleural, pero no una relación causal;para los autores de este trabajo, la presenciade ambos hallazgos tendría una explicacióncomún: tras la cirugía se produciría una reten-ción de agua y sodio que conllevaría un acú-mulo de agua en la cavidad pleural y en elintersticio pulmonar, con la subsiguiente dis-minución de la compliance pulmonar y for-mación de atelectasias. Este mecanismo seagravaría en pacientes de mayor edad con des-compensación cardíaca. Estos derrames post-quirúrgicos también se resolvían sin trata-miento específico.

Otras causas específicas conocidas dederrame postoperatorio como pancreatitis,insuficiencia cardíaca congestiva, embolismopulmonar, infecciones, fístula entero-pleuraly pequeñas laceraciones en diafragma y pleu-ra no han demostrado tener un papel signifi-cativo.

Finalmente reseñaremos los derrames pleu-rales asociados a abscesos subfrénicos, dadoque el 80% de éstos ocurren tras cirugía abdo-minal(6). Las causas más frecuentes de estosabscesos son la esplenectomía y la cirugía biliar,según se produzcan en el lado izquierdo o dere-cho(7,8). El derrame pleural se produce por infla-mación del diafragma con exudación de líquidoa través de los vasos de la pleura diafragmática,que han visto aumentada su permeabilidad. Elcuadro clínico suele ser evidente entre la pri-mera y la tercera semana tras la cirugía, y cur-

POST-CIRUGÍA ABDOMINAL

DERRAMES PLEURALES POST-QUIRÚRGICOS. POST-CIRUGÍA ABDOMINAL

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sa con fiebre, dolor abdominal, dolor toráci-co pleurítico y leucocitosis. El líquido pleurales un exudado estéril con predominio de poli-morfonucleares, con pH > 7,20 y con nive-les de glucosa por encima de 60 mg/dl(9). Eldiagnóstico precoz, el drenaje del absceso y eluso de antibióticos adecuados permiten unmanejo óptimo del cuadro.

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QUILOTÓRAXEl quilotórax se define como el derrame

producido por la presencia de linfa en el espa-cio pleural, secundaria a la rotura del conduc-to torácico. Son derrames de aspecto lechosoo turbio debido a una alta concentración delípidos en el espacio pleural.

FisiopatologíaEl drenaje del conducto torácico se deno-

mina quilo. Normalmente circulan por el sis-tema venoso entre 1.500 y 2.500 mililitros dequilo(1). La ingesta de líquidos o grasas puedeincrementar el flujo linfático del conducto torá-cico de 2 a 10 veces, mientras que las proteí-nas y los hidratos de carbono prácticamenteno tienen ningún efecto sobre el volumen deflujo linfático(2).

El quilo tiene un aspecto lechoso debido asu alto contenido en lípidos. Los linfocitos,

principalmente los linfocitos T, son las princi-pales células que se encuentran en el quilo,oscilando entre 400 a 6.800 por milímetrocúbico(3); por ello, los drenajes prolongados dederrames pleurales quilosos pueden produ-cir un importante déficit de linfocitos T.

El conducto torácico tiene un complicadotrayecto abdomino-torácico desde la cisternadel quilo hasta la vena ácigos y pueden exis-tir innumerables variaciones anatómicas asícomo múltiples anastomosis(1,2).

EtiologíaLas causas de quilotórax se pueden agru-

par en cuatro categorías diferentes (Tabla 1).Las neoplasias son la causa en el 50% de losquilotórax, siendo el linfoma el responsableen el 75% de los casos. El quilotórax no trau-mático es indicación de búsqueda de linfomaya que puede ser el síntoma de presentaciónde esta patología(4,5).

Las segunda causa más frecuente de qui-lotórax es el traumatismo. La incidencia dequilotórax después de un procedimiento decirugía torácica es menor al 1%. La frecuen-cia es mayor cuando la arteria subclaviaizquierda es movilizada(6). En la cirugía esofá-gica la incidencia es más alta que en la cirugíacardiovascular o pleuropulmonar(7). La trom-bosis de la vena cava superior, la cirugía deby-pass coronario, el trasplante de corazón yla esclerosis de varices esofágicas se han aso-ciado también con la aparición de quilotórax(8-

12). Los traumatismos abiertos y cerrados detórax son otras causas de quilotórax(13).

La tercera causa de los quilotórax por ordende frecuencia es la idiopática. En este grupose incluyen los derrames quilosos congéni-

DERRAMES PLEURALES QUILOSOS(QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX)

Gema Díaz Nuevo

TABLA 1. Causas de quilotórax en 5series diferentes(1,2,4,6,34)

Número Porcentaje

Tumor 76 54Linfoma 57Otros 19

Trauma 36 25Quirúrgico 31Otros 5

Idiopáticos 22 15Congénito 8Otros 14

Miscelánea 9 6

tos cuya etiología no es conocida. El quilotó-rax es la causa más común de derrames pleu-rales en los neonatos(14). Se han descritoasociados a rotura del conducto torácico se-cundario a pequeños traumatismos durante elparto. También se han relacionado con el sín-drome de Turner, el hídrops fetal, el síndro-me de Down y el síndrome de Noonan(15,16).En la mayoría de estos casos se han encon-trado malformaciones venosas y linfáticas(15,17).En los adultos la mayoría de los derrames qui-losos idiopáticos son debidos a traumas meno-res como tos o hipo después de comidas ricasen grasas(18).

Otras causas menos frecuentes de quilotó-rax incluyen la cirrosis hepática(19-21), el sín-drome nefrótico, la insuficiencia cardiaca, latrombosis venosa, la linfangioleimiomato-sis(22,23), la tuberculosis(24), la sarcoidosis(25), lafilariasis, el síndrome de Gorham(26), el aneu-risma de aorta torácica y el hipotiroidismo(27).

Manifestaciones clínicasLa sintomatología producida por los qui-

lotórax está relacionada con la ocupación delespacio pleural por la linfa. Generalmente ladisnea es el síntoma más importante. La fie-bre o el dolor pleurítico son raros debido a quela linfa no irrita la superficie pleural(28).

La anatomía del conducto torácico expli-ca que las lesiones por encima de la quintavértebra torácica den lugar a quilotórax izquier-dos y que las inferiores a ese nivel suelan pro-ducir quilotórax derechos(29). La mitad de losquilotórax son derechos, un tercio izquierdosy el resto bilaterales(30).

Después de un trauma torácico suele haberun período de latencia de entre 2 y 10 díashasta la acumulación de líquido en el espaciopleural(13). Tras la rotura del conducto toráci-co la linfa puede entrar en el espacio pleuralcomprimiendo el pulmón y produciendo dis-nea o bien se acumula en el mediastino for-mando una masa mediastínica que se deno-mina quiloma(31). Cuando el quiloma se rompedentro del espacio pleural produce hipoten-sión, cianosis y disnea grave.

Las complicaciones más graves produci-das por el quilotórax son la malnutrición y eldéficit inmunológico(32). La linfa contiene grancantidad de proteínas, grasas, electrólitos ylinfocitos; de ahí que el drenaje mediante tuboo las toracocentesis repetidas puedan produ-cir linfopenia y déficit nutricional.

DiagnósticoEl diagnóstico de quilotórax no suele ser

difícil por el aspecto lechoso del líquido pleu-ral, debido al alto contenido en lípidos. En fun-ción del aspecto, los principales diagnósticosdiferenciales deben hacerse con el empiemay el pseudoquilotórax(28). Por otro lado, losderrames quilosos también pueden tener apa-riencia sanguinolenta, turbia o serosa hastaen el 50% de las ocasiones(33,34); incluso enpacientes malnutridos la tinción para lípidospuede ser negativa(35). En los neonatos la apa-riencia inicial de los quilotórax es serosa,adquiriendo el aspecto lechoso tras la inges-ta de leche(15).

La apariencia lechosa del empiema es debi-do al elevado número de leucocitos presentes.Si se somete a centrifugación, el sobrenadan-te se aclara cuando la causa es el empiema,mientras que con los quilotórax y pseudoqui-lotórax el líquido permanece opaco(28). Cuan-do los cristales de colesterol son los respon-sables de la turbidez del líquido (como en elcaso de los pseudoquilotórax), ésta desapare-cerá cuando le añadimos 1 o 2 mililitros deéter-etileno al tubo de ensayo; sin embargo,si los responsables son los quilomicrones o loscomplejos de lecitina la turbidez no desapa-recerá(36).

La medición de los triglicéridos en el líqui-do pleural es el primer escalón para el diag-nóstico del quilotórax. Un nivel de triglicéri-dos por encima de 110 mg/dl establece eldiagnóstico de quilotórax mientras que valo-res inferiores a 50 mg/dl lo excluyen. Cuandoel nivel está entre 50 mg/dl y 110 mg/dl serequiere el estudio de lipoproteínas del líqui-do pleural. La presencia de quilomicrones enel líquido pleural establece el diagnóstico de

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quilotórax y es considerado el método están-dar oro para el diagnóstico bioquímico(34).

Los pseudoquilotórax pueden tener nive-les de triglicéridos en el líquido pleural tan altoscomo los quilotórax(37,38). Además, los derra-mes pleurales en pacientes con hipertriglice-ridemia pueden tener niveles de triglicéridossuperiores a 110 mg/dl sin quilomicrones(33,

37). Por ello, en ausencia de estudio de lipo-proteínas es necesario considerar dos criteriosdiagnósticos más aparte del nivel de triglicé-ridos: relación de colesterol pleura/suero <1para excluir pseudoquilotórax y relación de tri-glicéridos pleura/suero>1 en pacientes conhipertrigliceridemia(18,21,33).

Otros métodos diagnósticosEn pacientes con quilotórax traumáticos o

por malformaciones linfáticas la linfangiogra-fía puede ser útil para localizar el punto de rotu-ra del conducto torácico o el lugar de la obs-trucción(39,40). La ingestión de una comida grasaque contenga sudán negro es una forma mássencilla y preferible a la linfangiografía paralocalizar el punto de pérdida de linfa(41). En losquilotórax no traumáticos habitualmente esdifícil localizar el punto de pérdida de linfa.

Otro método descrito para el diagnósticode quilotórax es la realización de una toraco-centesis 30 a 60 minutos después de la inges-tión de una comida rica en grasa que contengaun colorante para lípidos(42). Si el derrame pleu-ral es un quilotórax el líquido se teñirá del colordel colorante tras la ingestión de la mezcla(28).

La tomografía axial computarizada (TAC)toracoabdominal es necesaria para excluir ellinfoma en casos de quilotórax no traumáti-cos(18). Si la TAC es normal y el tratamiento delquilotórax es efectivo no es necesaria la reali-zación de otros estudios(4). Cuando la TACdemuestra la presencia de adenopatías es obli-gada la realización de una toracoscopia o tora-cotomía exploradora.

TratamientoLa malnutrición y la inmunodeficiencia son

las principales causas de muerte en los pacien-

tes con quilotórax(32). En el pasado la morta-lidad podía llegar hasta el 50%(28). Hay variasmodalidades de tratamiento del quilotórax:conservador, radioterapia y/o quimioterapia ytratamiento quirúrgico. La elección del tipo detratamiento depende de la etiología del quilo-tórax.

Cuando el quilotórax es debido a un trau-matismo torácico que lesiona el conducto torá-cico, es habitual que el lugar de la rotura delconducto se cierre espontáneamente(43,44). Elalivio de la disnea, la prevención de la mal-nutrición y la disminución de la producción dequilo son los objetivos del tratamiento. Paraconseguirlo se dispone de diferentes opcionesterapéuticas.

El drenaje del quilotórax puede realizarsemediante tubo de tórax. La ventaja del tubode tórax es que el pulmón comprimido por elquilotórax se reexpande e incluso se llega aproducir en ocasiones una pleurodesis espon-tánea(13). La pérdida de linfa a través del tubode tórax puede producir una malnutrición einmunodeficiencia bastante rápidas por lo quese recomienda la nutrición parenteral en todoslos pacientes portadores de drenaje torácico.Actualmente es preferible este tipo de ali-mentación a la dieta rica en triglicéridos decadena media ya que no todos ellos se absor-ben directamente dentro del sistema portaly además la alimentación oral puede aumen-tar la producción de linfa(45).

La derivación pleuro-peritoneal es otra delas alternativas(46-48). La linfa es reabsorbida enla cavidad peritoneal sin crear una ascitis impor-tante(46). Esto evita la malnutrición y la inmu-nodeficiencia, y es posible esperar durante mástiempo al cierre espontáneo del conducto torá-cico sin riesgos para el paciente antes de deci-dir otra alternativa terapéutica. La derivaciónpleuro-peritoneal puede ser retirada una vezque no se acumula más linfa en la cavidad pleu-ral. En casos de quilotórax en pacientes conascitis quilosa no debe utilizar la derivaciónpleuro-peritoneal debido a la incapacidad delos linfáticos abdominales para la absorción(18).Algunos autores recomiendan la derivación

DERRAMES PLEURALES QUILOSOS (QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX)

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pleuro-peritoneal cuando continúa el drenajea través del tubo de tórax después de cincodías(47), mientras que otros la recomiendan deentrada sin la necesidad de drenaje con tubode tórax(28).

Existen pocos estudios sobre la eficacia dela pleurodesis para el tratamiento del quilotó-rax. Aunque no se recomienda su realizacióna través del drenaje torácico, la administraciónde 5 gramos de talco por esta vía puede serefectiva(28). La pleurodesis con talco mediantetoracoscopia ha sido probada satisfactoria-mente en numerosos trabajos y constituye unaalternativa al tratamiento(49).

El tratamiento quirúrgico está indicadosiempre que el drenaje de linfa a través deltubo torácico sea superior a 1.500 mililitrosen adultos o 100 mililitros al día en niñosdurante 5 días, o cuando no ha disminuidoel drenaje tras dos semanas de tratamientoconservador(50). Por supuesto, siempre debeconsiderarse esta opción en pacientes condeterioro nutricional muy rápido.

El tratamiento definitivo del quilotórax trau-mático es la ligadura del conducto torácico(51).En general, se recomienda la realización deuna linfangiografía previa a la cirugía con elobjetivo de localizar el punto donde el con-ducto torácico está lesionado(39,40), si bien nosiempre es posible su localización. Cuando elquilotórax es unilateral la toracotomía deberealizarse por el lado afecto; en casos de qui-lotórax bilateral es preferible la toracotomíaderecha puesto que el conducto torácico esmás fácilmente abordable por este lado(28).

La utilidad de la videotoracoscopia para laligadura del conducto torácico no está sufi-cientemente estudiada, aunque se ha emple-ado en algunos casos con éxito(41,52). Fahimi etal. la recomiendan para el tratamiento de losquilotórax traumáticos secundarios a cirugíatorácica siempre que el drenaje de linfa seasuperior a 200 mililitros después de dos sema-nas de tratamiento conservador y precozmentesi la pérdida es mayor(53).

Aunque generalmente el tratamiento con-servador no suele ser efectivo para el trata-

miento de los quilotórax postquirúrgicos,recientemente ha sido probada con eficacia lautilización de diferentes fármacos. La etilefri-na es una droga simpaticomimética que pro-duce la contracción del músculo liso del con-ducto torácico y que ha demostrado su utilidaden el tratamiento del quilotórax(54). La admi-nistración de somatostatina ha sido utilizadacon éxito en el tratamiento del quilotórax yaque reduce la producción de quilo mediantela inhibición de la secreción gastrointesti-nal(55,56).

El tratamiento del quilotórax no traumáti-co es el mismo que el del quilotórax traumá-tico. Si es conocido que el paciente tiene unlinfoma o un carcinoma metastásico, la res-puesta a la radioterapia y/o quimioterapia nosiempre es satisfactoria. En estos casos, la pleu-rodesis con talco constituye una alternativarazonable(57).

Quilotórax asociado a enfermedadesespecíficas

La linfangioleiomiomatosis es una enfer-medad pulmonar poco frecuente que afectaa mujeres jóvenes en edad fértil. Se caracte-riza por la proliferación de músculo liso en laregión peribronquial y perivascular del pul-món, lo que conduce a una obstrucción lin-fática y a la aparición de quilotórax hasta enel 50% de los casos(23). El quilotórax puedeser su manifestación inicial. El tratamientodel quilotórax con pleurodesis o ligadura delconducto torácico suele ser efectivo, si bienla terapia hormonal y la ooforectomía cons-tituyen el tratamiento de la enfermedad res-ponsable del quilotórax.

El quilotórax también puede aparecer enpacientes con sarcoidosis. El tratamiento concorticoides es efectivo para el control del mis-mo(25). El quilotórax en pacientes con ascitisquilosa debe ser tratado con pleurodesis y sutu-ra del defecto diafragmático(58).

La mortalidad del quilotórax congénito pue-de llegar a ser hasta de un 30%(59). El trata-miento debe ser conservador. Como prime-ra medida se recomienda la realización de

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toracocentesis repetidas. Cuando después detres toracocentesis el quilotórax no se haresuelto está indicada la realización de deri-vación pleuro-peritoneal(60).

PSEUDOQUILOTÓRAXEl pseudoquilotórax o derrame pleural qui-

liforme se define como un derrame pleural deaspecto turbio o lechoso debido a un alto con-tenido en lípidos y que no está producido porlesión del conducto torácico. Su incidencia esmucho menor que la del quilotórax(4). Esimportante diferenciar estas dos entidades yaque el pronóstico y el tratamiento son com-pletamente diferentes.

EtiologíaLas dos causas más frecuentes de pseu-

doquilotórax son la artritis reumatoide y latuberculosis(61-63). Su aparición está especial-mente aumentada en pacientes sometidos aneumotórax terapéutico por tuberculosis pul-monar(63). Otras etiologías recogidas en la lite-ratura incluyen 5 casos de paragonimiasis, 2secundarios a cáncer de pulmón, un caso deequinococosis pleuropulmonar y un caso depleuritis hemorrágica. También se ha descri-to asociado a sífilis, alcoholismo, diabetes melli-tus, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia car-diaca y síndrome nefrótico. En muchos casosno se conoce la etiología del derrame pleu-ral(61,62,64,65).

FisiopatologíaLa fisiopatología no se conoce con exac-

titud(37). La mayoría de los pacientes padecenderrames pleurales de larga evolución, exis-tiendo en algunos casos engrosamiento o cal-cificación pleural. El colesterol presente en elespacio pleural está asociado a lipoproteínasde alta densidad (HDL), a diferencia de los exu-dados pleurales agudos donde las lipoproteí-nas de baja densidad (LDL) son las predomi-nantes(37). En estos derrames el colesterolproviene de la degradación de las células san-guíneas de las series blanca y roja dentro delespacio pleural(61); el paso de colesterol a la

sangre estaría enlentecido y resultaría final-mente en su acumulación en el espacio pleu-ral. Aunque los niveles de colesterol en el líqui-do pleural son muy elevados, en sangre seencuentran dentro de la normalidad y su meta-bolismo está conservado. En algunos pseudo-quilotórax pueden observarse cristales de coles-terol(61).

Manifestaciones clínicasLa sintomatología es la misma que la de

cualquier derrame pleural. La pleura suele estarengrosada y el paciente puede tener disneacon el ejercicio. Dado que generalmente sonderrames pleurales de muy larga evoluciónalgunos pacientes están asintomáticos.

DiagnósticoCuando el aspecto del líquido pleural es

turbio o lechoso caben tres diagnósticos posi-bles: empiema, quilotórax y pseudoquilotórax.Habitualmente la diferenciación de estas trespatologías no suele presentar dificultad.

Cuando la causa del derrame pleural es unempiema, al someter el líquido pleural a cen-trifugación el sobrenadante se aclarará, a dife-rencia de las otras dos patologías(28).

Para la diferenciación de quilotórax y pseu-doquilotórax son útiles los datos clínicos delpaciente y los datos bioquímicos son diag-nósticos. Los pacientes con quilotórax pre-sentan un derrame pleural agudo mientras quelos pacientes con pseudoquilotórax sufren underrame pleural de larga evolución y ademássuele haber engrosamiento o calcificación pleu-ral. La presencia de niveles de colesterol en ellíquido pleural por encima de 200 mg/dl esmuy sugestiva de pseudoquilotórax(37). Los tri-glicéridos pueden alcanzar cifras tan elevadascomo en el quilotórax por lo que este pará-metro no es diagnóstico de quilotórax. Siem-pre que persistan dudas acerca del diagnósti-co debe realizarse estudio de lipoproteínas yaque la presencia de quilomicrones es diag-nóstica de quilotórax(61). La presencia de cris-tales de colesterol en el líquido pleural es diag-nóstica de pseudoquilotórax(28).


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TratamientoCuando el paciente está asintomático no

es necesario realizar ningún tratamiento. Latoracocentesis mejora la disnea de los pacien-tes sintomáticos y siempre que el pulmón sub-yacente a la pleura afecta sea funcional debe-mos considerar la decorticación(28).

Dado que la tuberculosis pulmonar es unade las causas más frecuentes de pseudoquilo-tórax, algunos autores recomiendan instaurartratamiento específico con tuberculostáticossiempre que el paciente tenga historia suges-tiva de tuberculosis y no haya sido tratado nun-ca(28).

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165

INTRODUCCIÓNEl tromboembolismo pulmonar (TEP) pro-

bablemente sea la cuarta causa más frecuentede derrame pleural (DP), tras la insuficienciacardiaca congestiva, las neumonías y las neo-plasias, con una incidencia estimada en EE.UU.de 150.000 a 250.000 DP al año(1-3). Aunque lapresencia de DP en radiografía de tórax se pue-de detectar en el 30-50% de los pacientes conTEP, en muchas de las series sobre la etiologíade los DP menos del 5% son atribuidos a TEP(4-

7). Entre las posibles causas que se han bara-jado para esta infradetección están la falta desospecha y su pequeño tamaño, que no siem-pre invitan a la práctica de una toracocentesisdiagnóstica. Además, se considera que el aná-lisis del líquido pleural en estos pacientes noes de utilidad, ya que puede tener las caracte-rísticas de trasudado o exudado, y que su carác-ter hemorrágico sólo ocurre en una minoría decasos(8). Sin embargo, Light recomienda la rea-lización de una toracocentesis diagnóstica enpacientes con sospecha de TEP para excluirotras posibles causas de DP, como la tuber-culosis o neoplasias. Por otra parte, este mis-mo autor considera que puede ser útil realizaruna toracocentesis evacuadora previa a la inter-

pretación de los hallazgos de una gammagra-fía pulmonar(9-12).

PatogeniaLa formación del líquido pleural en el TEP

parece deberse a un aumento de la permea-bilidad vascular, tanto por la isquemia distal ala zona embolizada como a la liberación decitocinas inflamatorias(13,14). Aunque se ha bara-jado la hipótesis de un aumento de la presiónhidrostática en los capilares de la pleura parie-tal secundario a un aumento de la presiónvenosa sistémica, este mecanismo es impro-bable dada la no detección de DP en pacien-tes con hipertensión pulmonar e insuficienciacardíaca del lado derecho(15-20).

DiagnósticoLos síntomas clínicos más frecuentes son

la disnea y/o el dolor torácico pleurítico, pre-sentes en más del 70% de los pacientes(21-23).El tamaño en la radiografía de tórax suele serinferior a un 1/3 del hemitórax y habitualmenteaparecen como pinzamiento de los senos cos-tofrénicos(24-28). Pueden asociarse a infiltradospulmonares secundarios a infartos pulmona-res(29) (Fig. 1).

OTRAS CAUSAS DE DERRAMESPLEURALES

TROMBOEMBOLISMO PULMONARLuis Hernández Blasco, Alejandro Muñoz Fernández, Santiago Romero Candeira

DERRAMES PLEURALES RELACIONADOSCON ENFERMEDADES DIGESTIVASEva María Arias Arias

SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICAMª Jesús Mena Rodríguez

Debe pensarse siempre en la posible pre-sencia de un TEP como la causa de un DP sindiagnóstico. Se ha sugerido utilizar como prue-ba de cribaje la medición de los niveles séri-cos de dímero-D mediante ELISA, que estaránelevados (> 0,5) en más del 95% de lospacientes con TEP(30-33). Su negatividad hacemás improbable la existencia de un TEP, perosu inespecificidad obliga a confirmar la sos-pecha de TEP mediante pruebas diagnósticasmás seguras(34-36). Actualmente, el método másrecomendado en pacientes con DP y sospe-cha de TEP sería la tomografía computariza-da helicoidal (AngioTC), con unas sensibilidad

y especificidad superiores al 90% cuando laobstrucción embólica está localizada en lasramas arteriales pulmonares más proxima-les(37-42). Por otra parte esta exploración per-mite visualizar anormalidades mediastínicas,pulmonares y pleurales concomitantes(43-47)

(Fig. 2).

Características del líquido pleuralHace unas décadas se clasificaban los DP

secundarios a TEP como exudados. Sinembargo, un estudio clínico publicado en1976(48), con importantes limitaciones meto-dológicas, en el que más de un tercio de los26 pacientes incluidos con DP secundariosa embolismo pulmonar presentaban carac-terísticas de trasudado, modificó la descrip-ción de este tipo de derrames(49-51). Un traba-jo clínico reciente(52) que incluye la serie máslarga de DP secundarios a TEP, con descrip-ción detallada de las características del líqui-do pleural en estos derrames, pone en seriasdudas, sin embargo, su carácter dual ydemuestra que en ausencia de enfermedadesasociadas el carácter trasudativo es excep-cional. Los 60 pacientes con DP por TEPincluidos cumplían los criterios habitualmenteutilizados en clínica para exudado(53-55), hechoque se ha confirmado al seguir incluyendonuevos casos.

El aspecto macroscópico del líquido pleu-ral era hemático o serohemático y su conte-nido en hematíes superior a 10.000 por mm3

en casi dos tercios de los 60 casos estudia-dos(52). Un líquido pleural hemático se ha des-crito como uno de los hallazgos más caracte-rísticos de este tipo de DP(56-57). Sin embargo,esta sensibilidad, relativamente baja, no debehacernos descartar la posibilidad de TEP si seencuentra un líquido pleural claro en la tora-cocentesis diagnóstica. Se han descrito casosaislados de hemotórax tras el inicio de la anti-coagulación, en pacientes con TEP cuyo DPaumentó tras el tratamiento(58). En este estu-dio reciente(52), en el cual la mitad de lospacientes ya estaban en tratamiento anticoa-gulante en el momento de la toracocentesis,

L. HERNÁNDEZ BLASCO ET AL.

166

FIGURA 1. Radiografía de tórax P-A. Cardiome-galia. Pequeño derrame pleural izquierdo y pin-zamiento del seno costofrénico derecho.

FIGURA 2. Tomografía computarizada helicoidalde tórax. Trombo en arterias lobares inferiores(derecha e izquierda). Pequeño derrame pleuralbilateral.

la media de hematíes en el líquido pleural fueinferior en los pacientes ya anticoagulados ytampoco se observó una influencia de la anti-coagulación en el aspecto hemático del líqui-do pleural.

El número de leucocitos puede ser muyvariable, presentando en el recuento leucoci-tario tanto un predominio neutrófilo como lin-focitario(59-60). No es infrecuente el encontrarla presencia de eosinofilia en líquido pleural

OTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

167

FIGURA 3. Estudio citológico del líquido pleural (hematoxilina-eosina). A) Hiperplasia mesotelial grado III(> 50% de células mesoteliales) en tromboembolismo pulmonar. B) Hiperplasia mesotelial grado I(< 25% de células mesoteliales) en tuberculosis (TBC).

TABLA 1. Características bioquímicas del líquido pleural en 70 pacientes conderrame pleural secundario a tromboembolismo pulmonar

x ± DE Rango

Hematíes 54463 ± 100736 200- 640000

Leucocitos 4858 ± 6716 190-45000

Polimorfonucleares (%) 50 ± 31 5-100

Linfocitos (%) 42 ± 28 5-100

Eosinófilos (%) 4 ± 14 0-80

Proteínas (g/dl) 4,3 ± 0,8 2,2-5,9

LDH (U/L) 2124 ± 1959 269-6982

Glucosa (mg/dl) 104 ± 44 11-364

Colesterol (mg/dl) 93 ± 30 25-168

Triglicéridos (mg/dl) 33 ± 15 6-72

pH 7,38 ± 0,19 6,90-7,66

x = media; DE = Desviación estándar.

A B

L. HERNÁNDEZ BLASCO ET AL.

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(>10% de eosinófilos), que en nuestro estu-dio(52) apareció en un 18% de los casos. Aun-que en un metaanálisis el TEP fue consideradocomo la causa de un 4% de los DP eosinófi-los(61), este porcentaje probablemente infraes-tima su verdadera incidencia ya que un 39%de los DP eosinófilos fueron considerados idio-páticos, un grupo en el cual el TEP es respon-sable probable de una porción significativa deellos(62). Por otra parte, el número de casos deTEP en series que comparan la etiología de DPcon/sin eosinofilia ha sido escaso (4 a 9 pacien-tes), variando el porcentaje de ellos con eosi-nofilia pleural entre el 0 y el 33% (63-66).

Una reacción mesotelial en líquido pleu-ral se ha sugerido como un hallazgo frecuen-te en pacientes con TEP(67). El estudio deRomero y cols.(52) mostró un porcentaje sig-nificativamente mayor de células mesotelia-les en pacientes con TEP que en pacientes conotras etiologías, como tuberculosis y malig-

nidad (Fig. 3). Las características citológicasy bioquímicas del líquido pleural en 70 pacien-tes con DP secundario a TEP se reflejan en latabla 1.

TratamientoLa presencia de un DP en un paciente con

TEP no modifica el tratamiento anticoagulan-te(52,68,69). La presencia de un líquido pleuralhemático no es una contraindicación para laanticoagulación, ya que el hemotórax es unacomplicación infrecuente del tratamiento conheparina y suele asociarse con una dosis exce-siva de anticoagulación(70,71).

Como conclusión, recordar que los DP enel TEP son exudados, con frecuencia hemo-rrágicos, pueden asociarse a eosinofilia pleu-ral y presentan marcada hiperplasia mesote-lial. La presencia de estas características en unDP de causa no filiada debe hacernos sospe-char la posibilidad de un infarto pulmonar.

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El diagnóstico diferencial de los derramespleurales (DP) es muy extenso. No sólo inclu-ye los procesos patológicos primarios del pul-món y la pleura, sino también muchos proce-sos extratorácicos. En relación con la patologíadigestiva se pueden encontrar DP de variosorígenes, entre los que se encuentran los hepá-ticos, pancreáticos, secundarios a patologíaesofágica, esplénica, absceso subfrénico y ciru-gía abdominal alta como los más frecuentes(1).

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A PATOLOGÍA HEPATOBILIAR

En este grupo el DP más frecuente es elsecundario a cirrosis hepática aunque con menorfrecuencia también existen relacionados conhepatitis, abscesos hepáticos y procesos de víasbiliares. Se ha descrito la presencia de DP dere-cho o bilateral asociado a trasplante hepático,complicación que puede prevenirse con la ven-tilación mecánica postoperatoria.

Cirrosis hepática Aproximadamente un 10% de los pacien-

tes con cirrosis hepática y ascitis presentanDP. Es más infrecuente que el DP aparezcaaislado, secundario a la hipoproteinemia habi-tual de estos pacientes. Lo más frecuente esque sean de localización derecha. En su fisio-patología está descrito el paso del líquido ascí-tico desde la cavidad abdominal a la pleural através de fístulas transdiafragmáticas, que sonpequeñas e intermitentes y que incluso en oca-siones precisan de una obliteración de las mis-mas con adhesivos orgánicos a través de tora-coscopia(2) o a través de los vasos linfáticostransdiafragmáticos. Cuando el líquido pleu-ral no presenta complicaciones es un trasu-dado bajo en proteínas con bajo recuento deleucocitos y predominio de mononucleares,pH > 7,40, glucosa similar a la sérica y bajo

nivel de amilasa(3). En ocasiones tiene aspec-to hemorrágico, debido a los trastornos de lacoagulación que presentan estos pacientes.Ocasionalmente el líquido es un empiema,debido a la existencia de un líquido ascíticoinfectado, siendo en estos casos obligada lacolocación de un drenaje torácico. En generalel tratamiento debe ir dirigido a controlar laascitis, recurriéndose a la toracocentesis eva-cuadora cuando el volumen del DP provoquecompromiso clínico con disnea. La pleurode-sis con talco no tiene buenos resultados(1).

Hepatitis viralLa asociación es muy infrecuente, está des-

crito asociado a hepatitis A y B. Es un exuda-do con pocos linfocitos, glucosa similar a la séri-ca y bajo nivel de amilasa, y evolucionahabitualmente hacia la resolución espontánea(3).

Absceso hepáticoLos pacientes con abscesos hepáticos pre-

sentan hasta en un 20% de los casos DP, quese localiza en el lado derecho y cursa con sin-tomatología digestiva, fiebre, dolor abdominaly aumento de fosfatasa alcalina sérica. Es pre-ciso el tratamiento de drenaje del absceso loque lleva asociada la resolución del DP(4). Lascausas más frecuentes del DP son la apertu-ra directa del absceso a la cavidad pleural porrotura del diafragma, la formación de una fís-tula hepatopleural y la producción de un abs-ceso subfrénico con DP secundario. No hayque olvidar los DP secundarios a patología hida-tídica y abscesos amebianos; estos últimossuelen ser de localización derecha y su reso-lución va precedida por el tratamiento espe-cífico de la enfermedad con metronidazol(5).Los derrames asociados a patología biliar pre-sentan una relación entre la bilirrubina pleu-ral y la sérica superior a 1.

DERRAMES PLEURALES RELACIONADOSCON ENFERMEDADES DIGESTIVAS

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A PATOLOGÍA PANCREÁTICA

Aproximadamente un 20% de los pacien-tes con pancreatitis aguda desarrollan DP, queen la mayoría de los casos son unilaterales eizquierdos, pero a veces son derechos y enocasiones bilaterales. El DP es el resultado delcontacto de la pleura con el líquido peripan-creático, que es rico en enzimas, y accede alespacio pleural habitualmente a través de loslinfáticos transdiafragmáticos, como ocurre enla fase aguda de la pancreatitis. Con menorfrecuencia es consecuencia de la apertura enel diafragma de diminutos agujeros congéni-tos que comunican las cavidades pleural yabdominal, permitiendo el paso de líquido pan-creático, como se observa en las pancreatitisque cursan con ascitis. En raras ocasiones ellíquido pancreático atraviesa los hiatos esofá-gico y aórtico hacia el mediastino donde de-sarrolla una respuesta inflamatoria que ase-meja un pseudoquiste mediastínico. Algunosautores han demostrado que es más frecuen-te en las pancreatitis de origen alcohólico y quela asociación con DP es un signo de mal pro-nóstico(6). La pancreatitis crónica se asocia conDP con mayor frecuencia que la enfermedadaguda. El derrame suele ser recurrente y pue-den formarse fístulas pancreático-pleurales cono sin formación de pseudoquistes. El trayec-to fistuloso puede comunicar con la cavidadperitoneal, con producción de ascitis, con elmediastino desarrollando DP bilateral y peri-carditis, y ocasionalmente con un bronquio.

Los DP asociados a fístulas pancreático-pleurales frecuentemente se caracterizan porpresentar un predominio de eosinófilos entrelas células del líquido pleural(7). Aunque lo quedomina en estos casos es la clínica digestiva,puede predominar la disnea y el dolor toráci-co de carácter pleurítico. El diagnóstico se rea-liza por la presencia de niveles altos de ami-lasa en el líquido pleural que alcanza unaproporción con respecto al suero de 6:1 o más,Este dato no es patognomónico ya que nive-les altos de amilasa se detectan en la roturade esófago o hasta en un 10% de los DP malig-

nos, con un aumento entre ligero y modera-do, por lo que en estos casos es muy impor-tante la tipificación de las isoenzimas de laamilasa. Otros datos del líquido pleural son elaspecto serosanguinolento o francamentehemorrágico, una concentración de glucosanormal y un recuento de leucocitos entre 1.000y 50.000/mm3 de predominio polinuclear(1).En las pancreatitis crónicas a veces lo domi-nante es la clínica respiratoria ya que el volu-men del líquido pleural es mayor.

Su evolución natural es hacia la resolucióna medida que remite la inflamación del pán-creas, si bien en los casos en que tras dos sema-nas no se ha producido la resolución, hay quedescartar la presencia de un absceso o pseu-doquiste pancreático e incluso descartar fís-tulas pancreaticopleurales. En la pancreatitisaguda se debe colocar un drenaje torácico cuan-do el derrame es hemorrágico y de volumensignificativo (superior a 1/3 del hemitórax) parapreservar el parénquima pulmonar de la agre-sión de las enzimas proteolíticas.

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS AROTURA ESOFÁGICA

La perforación esofágica está descrita comocomplicación de la esofagoscopia, asociada alcarcinoma esofágico, a traumatismos toráci-cos, a cuerpos extraños o como rotura espon-tánea en caso de vómitos (síndrome de Boer-haave)(6). En estos pacientes el contenido delesófago alcanza el mediastino y provoca unamediastinitis aguda; esa reacción inflamatoriase abre a la pleura mediastínica y provoca unDP. Está descrita la presencia de DP hasta enun 60% de los pacientes con rotura de esó-fago. Aunque suele ser izquierdo, puede serderecho o bilateral. La morbilidad mayor delproceso se debe a la infección del mediastinoy del espacio pleural por flora bacteriana oro-faríngea(1,4).

La clínica está dominada por dolor cen-trotorácico muy intenso y ocasionalmentehematemesis. Hasta en un 10% de los pacien-tes se describe enfisema subcutáneo y medias-tínico. El examen del líquido pleural revela un

E.M. ARIAS ARIAS

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exudado con niveles altos de amilasa salival,tiene un pH inferior a 6 con células epitelialesescamosas y en alguna ocasión se identifi-can partículas de comida ingerida. El valor depH tan bajo se debe al desarrollo en el espa-cio pleural de gérmenes anaerobios proce-dentes de la orofaringe; la gran cantidad deglucosa es suficiente para que se produzca unaelevada concentración de ácido láctico(1). Noes infrecuente que se asocie a neumotórax opioneumotórax. El diagnóstico se realiza conesofagograma, tomografía axial computariza-da (TAC) y endoscopia(6). El tratamiento es qui-rúrgico con reparación del desgarro esofágicoy drenaje de la cavidad pleural y mediastino(1).

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A ABSCESO INTRAABDOMINAL

Los pacientes con abscesos subfrénicos pre-sentan hasta en un 80% de los casos DP aso-ciado. Los antecedentes más frecuentes a lainfección son la esplenectomía y la laparoto-mía exploradora tras un traumatismo, aunqueno hay que descartar la perforación gástrica,duodenal o de apéndice, diverticulitis, colecis-titis y pancreatitis. El absceso suele manifes-tarse entre una y tres semanas tras la inter-vención. Hay que tener también en cuentadeterminadas infecciones, especialmente la sal-monelosis(8). El diagnóstico se sospechará entodo paciente que presente fiebre y dolor en lazona toracoabdominal (a veces irradiado alhombro), especialmente si aparece tras unaintervención quirúrgica(1). El líquido pleural esun exudado de predominio polinuclear con unrecuento de leucocitos de hasta 50.000/mm3,pH superior a 7,2 y una concentración de glu-cosa superior a 60 mg/dl. Es habitual que loscultivos del líquido pleural sean negativos aun-que están descritos casos de empiema secun-dario a sepsis intraabdominal. Es fácil identi-ficar su presencia en una radiografía de tóraxo de abdomen al visualizar un nivel hidroaéreoen cavidad abdominal por fuera del tracto gas-trointestinal, aunque también son de gran ayu-da la ecografía abdominal y la TAC. Es nece-sario el drenaje quirúrgico del absceso.

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A NEOPLASIAS ABDOMINALES

Tanto el carcinoma primario del páncre-as, como el linfoma retroperitoneal pueden aso-ciarse con DP sin que exista una invasión direc-ta del tórax. Está descrito la asociación demesotelioma maligno peritoneal y manifesta-ciones pulmonares entre las que destaca el DP(9).

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A PATOLOGÍA ESPLÉNICA

Absceso esplénicoSe asocia con frecuencia a endocarditis

bacteriana o enfermedades hematológicascomo anemia hemolítica. El DP habitualmen-te es de localización izquierda, y su tratamientose basa en antibioterapia y esplenectomía(1).

Infarto esplénicoPuede ocurrir por oclusión de un vaso o,

más frecuentemente, como complicación deuna hemoglobinopatía. El DP habitualmentees de localización izquierda(3).

Hematoma esplénicoLa presencia de un hemotórax asociado

a un traumatismo esplénico es relativamentefácil de diagnosticar, pero en ocasiones apa-rece un DP asociado a un hematoma subcap-sular esplénico transcurrido cierto tiempo des-de el traumatismo, sin establecerse la relaciónentre ambos(3).

OTRAS CAUSASLa perforación de una víscera abdominal

puede conducir al desarrollo de DP. Habitual-mente un absceso subfrénico y en ocasionesuna úlcera gástrica o duodenal se comunicadirectamente con la cavidad pleural a travésdel diafragma. El DP puede ser biliar o con unalto contenido en bilirrubina. Hay DP asocia-dos a hernias diafragmáticas traumáticas. Enraras ocasiones se describen DP asociados apatología inflamatoria intestinal, tanto la enfer-medad de Crohn como la colitis ulcerosa pro-bablemente como manifestación de un tras-torno inmunológico sistémico(6).

OTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES. DERRAMES PLEURALES RELACIONADOS CON ENFERMEDADES DIGESTIVAS

171

172

DEFINICIÓNEn los últimos años son cada vez más las

unidades que usan la técnica de inducción ová-rica como método de fertilización. El síndro-me de hiperestimulación ovárica (SHO) es unacomplicación poco frecuente pero que pue-de resultar grave. El derrame pleural asociadoa este síndrome es más prevalente de locomúnmente aceptado, debiendo ser incluidoentre las causas de derrame pleural en muje-res jóvenes con antecedente reciente de induc-ción ovárica para la reproducción asistida.

El SHO es una respuesta suprafisiológicadel ovario (Fig. 4) desencadenada casi siem-pre por la administración de la hormona gona-dotropina coriónica (HCG). Esta hormona pro-voca una luteinización folicular masiva conliberación de mediadores intraováricos queproducen un aumento de la permeabilidadcapilar, probablemente ligado a un aumentode la angiogénesis, lo que conlleva la extra-vasación de líquido al tercer espacio, con pro-ducción de ascitis y hemoconcentración. Ade-más se produce una depleción de albúmina alespacio extravascular, con aumento de la pre-sión oncótica y más paso de líquido al tercerespacio(1,2).

La intensidad del SHO se relaciona con elgrado de respuesta folicular ovárica a distin-tos agentes. Así, pueden distinguirse distintosgrados (Tabla 2):

1. Leve, con distensión abdominal y males-tar general, náuseas, vómitos y/o diarrea.

2. Moderado, con presencia de ascitis enla ecografía (Fig. 5).

3. Severo, evidencia clínica de ascitis con osin derrame pleural (DP) (raramente pericárdi-co), hemoconcentración (hematócrito > 45%o aumento >30%), leucocitosis (>15.000),aumento de creatinina, disminución del acla-ramiento de creatinina hasta 50 ml/min y dis-función hepática.

4. Crítico, además de los signos anterio-res, shock hipovolémico, hematócrito > 55%,leucocitos > 20.000, insuficiencia renal y res-piratoria agudas con aclaramiento de creati-nina < 50 ml/min con oligoanuria, fenóme-nos tromboembólicos, ascitis a tensión y/o DPo pericárdico, y síndrome de distrés respira-torio del adulto(3-6).

INCIDENCIALa incidencia del SHO es de 0,5-10%. Las

formas severas aparecen hasta en un 2% delos casos(2,3) y el DP hasta en el 32% de las for-mas graves. Habitualmente se trata de un exu-dado y su localización más frecuente es enhemitórax derecho. Es excepcional la presen-tación aislada de DP.

ETIOPATOGENIALa etiología es desconocida. Se postula la

existencia de una alteración de la permeabili-dad vascular secundaria a múltiples factorescomo el aumento de la renina circulante sin-tetizada por las células de la teca, de la sínte-sis de prostaglandinas a partir de los estróge-nos periféricos, el factor de crecimiento delendotelio vascular (VEGF), la endotelina 1, el

SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

FIGURA 4. Ecografía transvaginal: ambos ovariosaumentados de tamaño por hiperestimulación.OD: ovario derecho, OI: ovario izquierdo.

factor de necrosis tumoral y citocinas. Se pro-duce un aumento de la permeabilidad en loscapilares del ovario y de otros vasos mesote-liales desencadenado por la liberación de sus-tancias vasoactivas por los ovarios bajo la esti-mulación de HCG(7,8).

El VEGF es uno de los posibles promoto-res del SHO. En un estudio realizado con 10pacientes con SHO severo con ascitis y DP laconcentración en suero de VEGF fue dismi-nuyendo con la mejoría clínica pero no apor-tó información diagnóstica adicional acercadel curso del SHO(9).

La IL-6 en pacientes con SHO se eleva ensuero y en líquido ascítico y pleural(11-13), aun-que no es un predictor para el desarrollo delSHO, y se requieren más estudios para deter-minar si es fundamental para su desarrollo. Enun estudio posterior en mujeres con SHO seve-

ro se midieron los niveles de IL-1IL-6, IL-8, TNFy VEGF en ascitis y líquido pleural; ninguno deellos en líquido pleural se correlacionaba conel curso de la enfermedad. La elevación de cito-cinas en líquido pleural puede ser debida adefectos del diafragma que permiten la migra-ción de la ascitis al espacio pleural(12).

Se ha postulado que los linfáticos del dia-fragma son la ruta para el paso del líquido ascí-tico al espacio pleural en casos de cirrosis ysíndrome de Meigs. Otros autores sugierenque dicho paso se produce a través de defec-tos anatómicos del diafragma. En laparosco-pia, toracotomía y en estudios post-mortem sehan observado múltiples defectos macroscó-picos cubiertos con finas membranas en el dia-fragma(14). Estos defectos son más frecuen-tes en el diafragma derecho, lo cual explicaríael predominio del DP derecho, y en algunosestudios se ha encontrado una mayor inci-dencia en mujeres. Su exposición a altas pre-siones de ascitis los transforma en verdaderosagujeros, y el paso de la ascitis a su través seve favorecido con la presión intratorácica nega-tiva. El drenaje normal de los linfáticos del dia-fragma explicaría la naturaleza del DP en casosde ascitis crónica como en cirrosis y los defec-tos anatómicos darían una explicación másadecuada al hidrotórax agudo asociado a diá-lisis peritoneal o SHO(12,15,16).

CLÍNICAEl SHO se clasifica en base a datos clíni-

cos, analíticos y ecográficos (Tabla 2). La pre-

OTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES. SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

173

FIGURA 5.: Ecografía transvaginal: útero con ges-tación incipiente rodeado de ascitis.

TABLA 2. Clasificación del síndrome de hiperestimulación ovárica (Según Galánet al.5)

Estadios Síntomas y signos Grado

Leve Distensión abdominal. 1Grado 1 + nauseas, vómitos y/o diarrea. 2

Moderado Características del leve + ascitis. 3

Severo Moderado + ascitis y/o hidrotórax o dificultad respiratoria. 4Todo lo anterior + hemoconcentración, anomalías en la

coagulación y disminución de la función renal. 5

sencia de DP es un signo de gravedad quegeneralmente se acompaña de ascitis, hemo-concentración y oliguria siendo excepcionalsu presentación de forma aislada; desde queen 1975 fuera descrito el primer caso, sólo sehan publicado otros 18. Se debe sospecharla presencia de DP cuando existe disnea u otrossíntomas respiratorios, incluso en ausencia deotros criterios clínicos de SHO. En un estu-dio realizado a 209 pacientes con SHO seve-ro se describieron un 4% de neumonías, 2%de síndromes de distrés respiratorio del adul-to y 2% de tromboembolismo pulmonar(TEP)(17).

DIAGNÓSTICO Está basado en el antecedente de induc-

ción ovárica para la reproducción asistida, laevidencia de aumento ovárico y la exclusiónde otras causas de DP(18,19). Es importante en

especial el diagnóstico diferencial con el TEP,particularmente cuando existe hemocon-centración y elevación marcada de estróge-nos. Se trata la mayoría de las veces de unexudado con LDH normal o baja, aunquetambién existen casos descritos de trasuda-do(20), lo que puede ser un reflejo de los múl-tiples mecanismos implicados en la patogé-nesis. El examen citológico para célulasmalignas y los cultivos son negativos. La loca-lización más frecuente del DP es el hemitó-rax derecho.

FACTORES DE RIESGO SHOEl SHO es más grave y más frecuente cuan-

do se asocia a embarazo en mujeres con bajoíndice de masa corporal(21,22). La edad avan-zada presenta menos riesgo. Existe una corre-lación positiva entre los niveles altos de estra-diol sérico, la presencia de múltiples folículos

M.J. MENA RODRÍGUEZ

174

FIGURA 6. Esquema del manejo hospitalario de la paciente con S.H.O.

Fluidos Tromboprofilaxis Ascitis

1000 cc suero fisiológico/ 1 hora

Diuresis>50 ml/h Diuresis<50 ml/h

Continuar a ritmo: 100-150 ml/h

Volumen diario de cristaloides: 1,5-3/litro

Cuando diuresis normal pasar a 50 ml/h

Administración de cristaloides+

Infusión lenta de albúmina (50-100 g/2-12 h)Hasta restaurar Hcto (36-38%) y diuresis

Añadir furosemida (en bolo 20 mg iv o 40-60 mg/h en perfusión)

Suspender diuréticos con diuresis >1200 ml/día

Heparina bajo peso molecular+

medias de compresión

Paracentesis indicada

Ascitis a tensiónCompromiso respiratorioCompromiso renal

Necesidades de UCI:Fallo renal sin respuesta;Fenómenos tromboembólicos;Hipoxia persistente o SDRA

inmaduros e intermedios y el desarrollo deSHO(23). La aparición del signo del collar eco-gráfico (presencia de múltiples folículos peque-ños colocados como un collar alrededor dela periferia del ovario con un estroma centralabundante) está relacionado con aumento dela incidencia de SHO.

De los agentes utilizados en la estimula-ción ovárica el HMG es el que más se asocia alas presentaciones graves del SHO; los análo-gos de GnRH combinados con inductores dela ovulación aumentan la incidencia de SHOy el citrato de clomifeno se asocia menos aSHO y las formas graves son raras.

TRATAMIENTOEl tratamiento del SHO se puede realizar

en régimen ambulatorio u hospitalario depen-diendo de la gravedad. Los pilares básicos sonel manejo adecuado de fluidos, la prevenciónde trombosis y el tratamiento de la ascitis (Fig.6). En el SHO leve con control ambulatorio dela paciente se aconseja reposo y medición depeso diario.

Para el manejo hospitalario del SHO serecomienda una evaluación clínica y analíticacon medición del peso y de la circunferenciaabdominal, así como determinación de leu-cocitos, hemoglobina y hematócrito, electró-litos, función hepática, coagulación, radiogra-fía de tórax, pulsioximetría, y ecografíaabdominal en los casos que fuera necesario(24).

La hipovolemia se debe tratar con crista-loides y albúmina humana. Existe gran con-troversia pero pueden ser usados cuando exis-te hemodilución. La paracentesis se deberealizar si es posible con control ecográficopara evitar acceder a algún folículo ovárico. ElDP puede disminuir tras la paracentesis. Lascomplicaciones tromboembólicas se puedenprevenir con el uso profiláctico de heparina.En los casos más severos con fallo multior-gánico se requiere el ingreso en la unidad decuidados intensivos(25).

Normalmente el DP se trata de manera con-servadora pero en presencia de síntomas res-piratorios con tos, disnea o compromiso respi-

ratorio se realiza toracocentesis para alivio delos síntomas. En la mayoría de los casos existeuna mejoría clínica clara después del drenaje,siendo raros los casos en los que ha sido nece-sario repetir la toracocentesis. Hay algún casoexcepcional en la literatura con colocación detubo de tórax para el drenaje del DP(26).

COMPLICACIONES SHOAlgunas complicaciones del SHO son el

embarazo ectópico, hemorragia intraperito-neal, persistencia de quistes ováricos grandes,torsión anexial, ascitis a tensión, derrame peri-cárdico, TEP, insuficiencia renal aguda con oli-guria, alteraciones del equilibrio hidroelectro-lítico e hiponatremia por dilución. Lasalteraciones respiratorias consisten en DP,hidrotórax agudo y síndrome del distrés res-piratorio del adulto.

Así pues, las técnicas de reproducción asis-tida y la proliferación de unidades de repro-ducción harán cada vez más frecuente estaentidad. El conocimiento de este síndromecomo causa de DP y su manejo terapéuticopueden evitar pruebas innecesarias y compli-caciones añadidas.

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181

NEUMOTÓRAX

DEFINICIÓNEl efecto devastador de las heridas pene-

trantes (neumotórax abierto) era bien conoci-do en la antigüedad, pero el significado y lafisiopatología del neumotórax (N) en la pato-logía respiratoria son desconocidos hasta épo-ca muy reciente. Boerhaave descubrió en 1724que, en los pacientes con rotura espontáneade esófago, había gran acumulación de aireintrapleural. Combulsier notó en 1747 que ladisminución de la función pulmonar se debea la compresión pulmonar por la presencia deaire intrapleural. En 1803, Itard reconoció estaenfermedad como una entidad patológica dis-tinta y acuñó el término “neumotórax”. En1819, Laennec describió las manifestacionesclínicas de esta enfermedad. El descubrimientode los rayos X en 1895 por Röntgen y la publi-cación de un trabajo sobre empiema en 1918por Graham facilitaron el diagnóstico y com-prensión del N. En 1932, Kjaergaard señalóque la rotura de bullas pulmonares es la cau-sa más frecuente de N espontáneo, en lugarde la tuberculosis, en individuos aparente-mente sanos. En las décadas siguientes, elreposo en cama durante semanas fue susti-tuido poco a poco por el drenaje intratorácicocon tubo como tratamiento más habitual delN espontáneo (NE).

El Neumotórax (del griego: Πυεüµα=aire,θωραξ = tórax) se define como la presenciade aire en el espacio pleural. Esto causa unmayor o menor colapso del pulmón y la corres-pondiente repercusión en la mecánica respi-ratoria y hemodinámica del paciente.

Se puede clasificar el N según: la etiolo-gía (espontáneo, adquirido), la presentaciónclínica (simple, complicado), la magnitud del

mismo (marginal, moderado, masivo) o loshallazgos macroscópicos de las lesiones encirugía (Vanderschueren estadio I-IV). En laliteratura médica se suele dividir el N en:espontáneo (NE) y adquirido (Tabla 1). El NEes el que surge repentinamente sin intervenirningún agente externo. Puede presentarse enindividuos sanos sin enfermedades pulmona-res conocidas (NE primario), o en pacientescon enfermedades torácicas clínica o radio-lógicamente evidentes (NE secundario). Sedenomina N adquirido cuando la entrada deaire está provocada bien por traumatismo torá-cico, con o sin herida penetrante, bien de for-ma iatrogénica como consecuencia de algúnprocedimiento diagnóstico o terapéutico.

El N se denomina abierto cuando la heri-da abierta de la pared torácica permite la entra-da y la salida del aire de la cavidad pleural conlos movimientos respiratorios. El N a tensióno hipertensivo ocurre cuando la herida pul-monar o parietal provoca un flujo de aire uni-direccional de forma valvular hacia el espaciopleural y la acumulación continua del aire intra-pleural crea una presión superior a la atmos-

NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

Yat-Wah Pun

TABLA 1. Clasificación del neumotórax

EspontáneoPrimarioSecundario

AdquiridoIatrogénicoProcedimientos médicosBarotrauma

TraumáticoContusión torácicaHerida penetrante

férica y desplaza el mediastino al hemitóraxcontralateral. El N por barotrauma se presen-ta como complicación en pacientes que requie-ren ventilación mecánica. El N terapéutico oartificial, ahora en desuso, se utilizaba en laprimera mitad del siglo pasado como mediode colapsoterapia en el tratamiento de la tuber-culosis pulmonar.

En ocasiones, el N puede asociarse conderrame pleural y, según la naturaleza del líqui-do pleural, se le denomina: hidroneumotóraxcuando se acompaña de líquido seroso, pio-neumotórax cuando existe pus pleural o hemo-neumotórax cuando el líquido es hemorrágico.

EPIDEMIOLOGÍAExisten pocos datos sobre la epidemiolo-

gía del N. La fuente frecuentemente citada enla literatura procede de los datos recogidos delmunicipio de Olmsted de los EE.UU.(1), en quese informó una incidencia de 7,4/100.000 parahombres y 1,2/100.000 para mujeres en el NEprimario y de 6,3/100.000 para hombres y2/100.000 para mujeres en el NE secunda-rio. La relación de incidencias entre hombresy mujeres, ajustada a la edad en NE primario,fue de 6,2:1. Un reciente estudio en Inglate-rra(2) reveló que las incidencias anuales de con-sulta por NE (primario y secundario) fueron24/100.000 para hombres y 9,8/100.000 paramujeres, mientras que las de ingreso hospita-lario por este mismo motivo fueron16,7/100.000 y 5,8/100.000 para hombres ymujeres, respectivamente. Se publicaron unascifras similares de un municipio de Estocolmode Suecia(3). Dado que muchos casos de NEprimario leve pueden tener pocos síntomas ypasar inadvertidos, la incidencia real puedeser aún mayor.

En un Servicio de Cirugía Torácica de unhospital general del área sanitaria de Madrid,el NE puede llegar a ocupar un 17% de losingresos anuales y un 36% de los ingresos porurgencias(4).

La incidencia de NE primario ha experi-mentado un claro incremento a lo largo de losaños(1,3). En un estudio de Islandia(5), se comu-

nicó un alarmante aumento de incidenciaanual de 0,1 a 4 por 100.000 habitantes duran-te el período 1950 a 1974. Bense relacionóeste hallazgo con el crecimiento del hábito detabaquismo(6) y demostró que el fumar aumen-ta 22 veces el riesgo de padecer NE en hom-bres y 9 veces en mujeres y que la relacióndosis-enfermedad es estadísticamente signifi-cativa(7).

ETIOPATOGENIAEn estado fisiológico, la pleura visceral y

la parietal están separadas por una lámina fina(10-27 micras) de líquido, y el espacio pleurales casi virtual. La presión intrapleural es sub-atmosférica durante todo el ciclo respiratorionormal y es el resultado de las fuerzas elásti-cas opuestas del pulmón y de la pared torá-cica que tienden a separar las dos superficiespleurales. Esta presión negativa se mantienepor la reabsorción neta y constante del líqui-do pleural a través de los capilares. La presiónintraalveolar, relativamente positiva en com-paración con la interpleural, sostiene el pul-món en expansión total durante la respiración.La introducción incidental de aire en este espa-cio hace perder la presión negativa intrapleu-ral y el pulmón se colapsa por su propia fuer-za retráctil, hasta llegar a un nuevo punto deequilibrio entre la presión intraalveolar y laintrapleural. La fuente más común de este airees el propio pulmón, como consecuencia deuna laceración de la pleura visceral. Tambiénpuede proceder de la atmósfera por una heri-da en la pared torácica o a través de la rotu-ra de algún órgano mediastínico como el esó-fago, la tráquea y los bronquios principales.Más raramente, el acúmulo de aire se debe ala presencia de gérmenes productores de gasen la cavidad pleural.

Neumotórax espontáneo primarioEn el NE primario, aunque los pacientes

están aparentemente sanos, la causa de la enfer-medad se debe generalmente a la rotura depequeñas bullas subpleurales en el vértice pul-monar. Se encuentran bullas ipsilaterales en un

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182

46-52% de los casos estudiados con la tomo-grafía axial computarizada (TAC)(7,8) y en un 69-77% mediante la toracoscopia(9,10). Las lesionesbullosas contralaterales son también comunes,54% en TAC(11) (Fig. 1) y 93% en cirugía bila-teral(12). Comparado con el grupo de control,estos pacientes tienen más frecuentementeotros tipos de lesiones, como el enfisema sub-pleural o centrilobulillar(13). Incluso cuando nose detectan lesiones macroscópicas durantela videotoracoscopia, el estudio histológico delvértice pulmonar extirpado demuestra siemprelesiones enfisematosas o bullas subpleurales(14).

El mecanismo de formación de las bullasy los factores que precipitan su rotura no sonbien conocidos. El que muchos de los pacien-tes con NE primario sean altos y delgados hacepensar que la mayor presión negativa intra-pleural en el vértice resulta de una sobredis-tensión alveolar y la formación de bullas enesta zona(15). Otra teoría es que la relativamentebaja perfusión en el vértice pulmonar de estospacientes produce una lesión isquémica y for-mación de bullas subpleurales(16). Los estudiosrecientes sobre enfisema pulmonar aportandatos sobre la hipótesis del desequilibrio pro-teasas-antiproteasas inducido por el exceso deestrés oxidativo y la participación de leucoci-tos y macrófagos. El exceso de proteasas cau-sa un daño irreversible de la matriz pulmonary la formación de enfisema y bullas pulmo-nares. Los efectos nocivos conocidos del humode tabaco y la alta proporción de fumadoresentre los pacientes con NE primario potencian

esta hipótesis. Algunos autores relacionan elpatrón de conducta tipo A(17) y factor genéti-co, HLA haplotipo A2B40(18), con la patogenia.

Se postulaba que tanto el ejercicio físicocomo los cambios climatológicos podían pro-vocar la aparición de NE primario. Sin embar-go, la influencia de los cambios de presiónatmosférica aún no está claramente demos-trada(19) y el ejercicio físico en sí debe jugar unpapel poco significativo ya que en dos gran-des series sólo un 9% de NE ocurre durantesu práctica(15).

Neumotórax espontáneo secundarioEl NE puede ser secundario a múltiples

enfermedades pulmonares y extrapulmona-res (Tabla 2), y suele ocurrir como complica-ción tardía de enfermedades pulmonares des-tructivas (necrosis, fibrosis o cavitación) uobstructivas. La enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) es la causa más fre-cuente y la probabilidad de NE es mayor cuan-to más avanzada es la enfermedad por lo quela aparición de N tiene seria repercusión clí-nica en estos pacientes que poseen una reser-va cardiorrespiratoria ya muy limitada.

El N se presenta en un 2-6% de pacientesinfectados por HIV, y en la mayoría de ellosse asocia con neumonía por P. carinii(20). Lasinfecciones pulmonares cavitadas (tubercu-losis, neumonía necrotizante por estafilococo)tienen también propensión a causar N. Un10% de los pacientes con fibrosis quística, un25% de los de histiocitosis de células de Lan-gerhans y hasta un 80% de los de linfangio-leiomiomatosis(21) pueden complicarse con Nen el curso de la enfermedad. La necrosis deltumor pulmonar, tanto primario como metas-tásico, con apertura a la cavidad pleural, pue-de dar origen a N. El N catamenial se produ-ce dentro de 48 a 72 horas después delcomienzo de la menstruación en mujeres quetienen antecedente de endometriosis pélvica.

Neumotórax adquiridoMuchos actos médicos pueden tener como

complicación el N. La toracocentesis, la biop-


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FIGURA 1. Lesiones bullosas contralaterales.

sia pleural, la biopsia pulmonar transbronquialpor fibrobroncoscopia, la punción pulmonartransparietal, la colocación de marcapasos ode vías venosas centrales son los ejemplosmás frecuentes. La incidencia del N iatrogé-nico depende de la experiencia de cada cen-tro y del protocolo diagnóstico y terapéuticoque adopte. La rotura del esófago, tanto espon-tánea (síndrome de Boerhaave), como ins-trumental (esofagoscopia) o traumática, casisiempre se convierte en mediastinitis y pro-gresa hacia pioneumotórax. La rotura de lasvías respiratorias altas también puede con-ducir a N, pero los signos más llamativos sue-

len ser enfisema subcutáneo y neumome-diastino.

Las heridas penetrantes de la pared torá-cica, tanto por arma blanca como por armade fuego, producen N por lesionar el pulmóny/o crear una comunicación entre el espaciopleural y la atmósfera exterior. Se asocian fre-cuentemente con lesiones de otros órganostorácicos y con N complicado (N a tensión,hemoneumotórax o N abierto). Las contusio-nes torácicas suelen causar N por fracturas cos-tales y la consecuente laceración pulmonar.Las contusiones por impacto de alta energía(accidente de tráfico, caída de altura) puedenprovocar N secundario a una rotura del pul-món o de los órganos mediastínicos por elmecanismo de compresión o desaceleración.

El barotrauma es una complicación comúnde la ventilación mecánica a presión positivaque produce una sobreexpansión pulmonar yla rotura de alvéolos y, como consecuencia, elenfisema intersticial, las bullas subpleurales, elneumomediastino, el enfisema subcutáneo yel N. El N ocurre en un 3-5%(22) y está relacio-nado con las lesiones pulmonares coexisten-tes y el nivel de la alta presión de las vías aére-as, medidas por la presión máxima inspiratoria(PIP) y la presión positiva espiratoria final(PEEP)(23). Con frecuencia se complica con N atensión y fístula broncopleural persistente.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa presencia del aire en el espacio pleural

reduce los volúmenes pulmonares ventilato-rios y la distensibilidad pulmonar, provocandoun desequilibrio en la relación ventilación/per-fusión pulmonar. La repercusión clínica del Ndepende de la presión y de la cantidad de aireacumulado, pero también de la reserva fun-cional del propio individuo. El N traumáticoproduce además síntomas relacionados conotras lesiones del mismo traumatismo.

El NE primario suele aparecer en jóvenesaltos y delgados, entre 20 y 30 años de edad,y es mucho más frecuente en hombres. Enmenos de un 10% de los casos es asintomá-tico y entre los sintomáticos el 80% ocurre

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TABLA 2. Causas más frecuentes delneumotórax secundario

Enfermedad de vía aéreaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica

(enfisema difuso o bullosa)Fibrosis quísticaAsma

InfecciónTuberculosis pulmonarNeumonía por Pneumocistis cariniiNeumonías necrotizantes MicosisInfección pleural

Enfermedad intersticial pulmonarFibrosis pulmonar idiopáticaSarcoidosisHistiocitosis de células de LangerhansLinfangioleiomiomatosisEsclerosis tuberosa

Enfermedad del tejido conectivoArtritis reumatoideMiositis inflamatoriasSíndrome de Marfan

NeoplasiaCarcinoma broncógenoMetástasis (sarcoma)

Endometriosis (neumotórax catamenial)

cuando el paciente está en reposo o desarro-llando una actividad normal. Generalmenteel paciente se queja de dolor pleurítico y/o dis-nea aguda de forma repentina. El dolor puedeser leve o severo en el comienzo y continúacomo dolor pesado que se acentúa con losmovimientos respiratorios. Si el N es pequeño,el dolor puede ser el único síntoma y desapa-rece unas horas más tarde. Muchos de estospacientes no acuden a la consulta médica oacuden sólo tardíamente. En caso de N masi-vo o a tensión, la presentación clínica es másacusada. Otros síntomas, como tos irritativa,ortopnea y hemoptisis son menos frecuentes.

La exploración física de los pacientes conun N mínimo puede ser normal. El signo máscomún es la taquicardia. En el N moderadoo en el masivo, se pueden detectar la dismi-nución de movimiento del hemitórax afecta-do, el aumento de resonancia en percusión yla disminución tanto del murmullo vesicularcomo de la transmisión de la voz en auscul-tación. En caso de N a tensión se puede obser-var la presencia de cianosis, hipotensión ytaquicardia mayor de 135 latidos por minuto.La gasometría arterial suele ser normal en elN pequeño pero en los de más del 25% seobserva hipoxemia y aumento del gradientede oxígeno alvéolo-arterial(24). En el N hiper-tensivo, son frecuentes una hipoxemia seve-ra y alcalosis respiratoria. Las alteracionesen el electrocardiograma son raras, aunque,en el N masivo izquierdo, la presencia de airepuede ocasionar una disminución del com-plejo QRS y de onda R y una inversión de ondaT que hacen confundirlo con un infarto de mio-cardio de la pared anterior.

Los síntomas y signos en pacientes conenfermedades pulmonares asociadas sonmucho más llamativos. Un N pequeño enpacientes con EPOC grave puede causar dis-nea, hipercapnia e hipoxemia severa, e inclu-so hipotensión y fracaso cardio-respiratorio.La exploración física es poco reveladora debi-do a la enfermedad de base. Ante un pacien-te con EPOC y la aparición de dolor torácicounilateral y aumento de disnea sin una apa-

rente causa, se debe pensar en la posibilidadde N y buscar la confirmación radiológica. Enel N traumático, el enfisema subcutáneo y laherida soplante (el aire entra y sale por la heri-da con los movimientos respiratorios) son lossignos físicos más característicos.

DIAGNÓSTICOLas manifestaciones clínicas suelen suge-

rir el diagnóstico de N al médico que está aler-ta. El diagnóstico se confirma al identificar lalínea de la pleura visceral en la radiografía pos-tero-anterior del tórax (Fig. 2). En caso de dudao de N pequeño apical, la radiografía en espi-ración forzada o en decúbito lateral puede ayu-dar al diagnóstico. Con cierta frecuencia el Nse acompaña de un pequeño derrame pleuralseroso con eosinofilia, como consecuencia deirritación pleural por el aire. Un derrame mayorpuede significar un hemoneumotórax en casode N traumático o NE primario y un proba-ble pioneumotórax en caso de NE secundario.En el N hipertensivo, se observa en la radio-grafí un colapso total del pulmón del lado afec-tado y el desplazamiento contralateral delmediastino. En pacientes con NE secundarioo en traumatismos, se pueden encontrar otraslesiones parietales, pulmonares o mediastí-nicas asociadas, cuya identificación es impor-tante para plantear el diagnóstico diferencialy el tratamiento. Algunas veces en el enfise-ma bulloso, la diferenciación entre una granbulla y un N puede ser muy difícil. Por regla


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FIGURA 2. Línea de pleura visceral en Rx Tórax.

general, la línea pleural en el N es convexahacia la pared costal, al contrario que la líneade bulla, que es cóncava. Cuando el diagnós-tico no es seguro, se puede recurrir a la TACque, aunque es raramente necesaria en el diag-nóstico del N, aporta informaciones adiciona-les sobre el parénquima pulmonar y el medias-tino.

Cuantificación del tamaño de neumotóraxSe puede clasificar el N según el grado de

colapso del pulmón o, más habitualmente deforma inversa, según el volumen del aire acu-mulado. Se conoce como N pequeño o mar-ginal cuando el tamaño es menor del 20%,

moderado de 20 al 40% y masivo mayor del40%(25). Esta clasificación es útil especialmen-te para el NE, ya que en muchas pautas de tra-tamiento la actitud terapéutica depende deltamaño del N. El shunt anatómico(24) y, en cier-ta forma, la clínica del paciente también estánen proporción con el grado de colapso del pul-món. Hasta ahora no existe consenso univer-sal en el método de cuantificar el tamaño. Elestudio de consenso de los EE.UU.(26) utilizala denominación de N pequeño cuando la dis-tancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torá-cica es menor de 3 cm, mientras que en el pro-tocolo de tratamiento de NE de la SociedadTorácica Británica (BTS, Bristish Thoracic

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186

FIGURA 3. Métodos de cuantificación del tamaño de neumotórax [A) Light, 1993, y B) Rhea, 1982].

A

B

Society)(27), denomina N pequeño cuando el pul-món está rodeado de un pequeño borde deaire. La estimación del tamaño del N por la sim-ple observación de la radiografía de tórax tien-de a subvalorarlo ya que el volumen es pro-porcional al cubo del diámetro. Una formasencilla de calcular el tamaño es restar del100% el porcentaje que se obtiene dividiendoel diámetro al cubo del pulmón colapsado porel cubo del hemitórax afectado(28). Rhea sugie-re el uso de un nomograma después de habercalculado la distancia interpleural media del Nen una radiografía postero-anterior simple(29)

(Fig. 3). Ambos métodos ofrecen una fórmulaútil y reproducible de cuantificar el N sólo si seasume que el pulmón adapta una conforma-ción constante al colapsarse hacia el hilio, hechoque no siempre es la norma.

TRATAMIENTOAdemás de aliviar los síntomas y evitar las

complicaciones, el tratamiento del N tiene dosobjetivos principales: conseguir la reexpansióndel pulmón y prevenir la recidiva. Hasta la fechano existe un consenso universal sobre las pau-tas a seguir en las diferentes modalidades detratamiento disponibles: reposo, oxigenotera-pia, toracocentesis, drenaje con catéter fino,drenaje con tubo, pleurodesis, toracoscopia,cirugía videotoracoscópica y toracotomía. Laelección del tipo de tratamiento depende de laetiología del N, el grado de colapso del pulmón,la sintomatología, la probabilidad de recidivay la ocupación profesional del paciente. Recien-temente la Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó en laserie de Recomendaciones SEPAR la terceraedición de Normativa sobre diagnóstico y tra-tamiento del N(30). Han introducido algunasmodificaciones con respecto a las edicionesanteriores, sobre todo en el uso de aspiracióncontinua desde los primeros momentos des-pués de la colocación de tubo de drenaje, y enacortar el tiempo de drenaje con tubo de 7 a 2días, para retirarlo en caso de resolución, o de7 a 5 días para considerar la cirugía en caso defalta de respuesta.

Generalmente, reposo, aspiración y dre-naje torácico solucionan el 80-90% de los casosdel NE que aparece por primera vez. Sinembargo, un 30% (16-52%) de los NE prima-rios recidiva(31) y la mayoría de ellos en lossiguientes 12 meses. El NE secundario tieneuna tasa de recidiva similar. La actuación direc-ta por cirugía sobre las lesiones causantes delN y la pleurodesis química o mecánica son losprocedimientos que se emplean para los casosque no responden a los tratamientos anterio-res y/o para prevenir las recidivas (Fig. 4).

Reposo y observaciónEn los pacientes con un N pequeño y pocos

síntomas, el reposo puede ser una opción detratamiento(32). Se estima que el 1,25% del aireintrapleural se absorbe cada 24 horas(33) y unN del 20% tardará más de dos semanas enresolverse con reposo sólo. El uso de oxígenosuplementario puede acelerar hasta cuatroveces la velocidad de absorción del N por incre-mentar el gradiente de presión parcial de N2entre el aire pleural y el intraalveolar(34). El repo-so como tratamiento se indica normalmente alos pacientes jóvenes con el NE primario y algu-nos iatrogénicos seleccionados. Es aconsejablereservar el reposo en domicilio sólo para el NEprimario y, de cualquier forma, después delcontrol de radiografías y observación hospi-talaria de 12 a 24 horas para asegurar que nohaya progresión del N y/o síntomas. El pacien-te debe tener fácil acceso al hospital para elseguimiento radiológico y estar bien informa-do de las posibles complicaciones de la enfer-medad. En caso de falta de mejoría en unasemana o de la progresión del N está indicadoel drenaje torácico. Para los pacientes que estánen observación hospitalaria, se recomiendael uso del oxígeno para acelerar el proceso deabsorción del aire pleural.

ToracocentesisComo primera medida de urgencia, la tora-

cocentesis con aguja sirve para descomprimirun N a tensión y evitar las complicaciones. EnN moderados, se puede aspirar el aire por


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toracocentesis mediante una jeringa conec-tada con una cánula o un catéter fino intro-ducido al espacio pleural. La punción se rea-liza con anestesia local en el segundo espaciointercostal, línea clavicular media, o en el 4ºo 5º espacio intercostal, línea axilar media.La simple aspiración de aire puede llegar atener un 80% de éxito en NE primario(35) y75% en N iatrogénico simple causado porpunción de aguja(36). La BTS preconiza esteprocedimiento en NE moderado/masivo y sereserva el drenaje con tubo para cuando fra-case este método(27).

Drenaje con tubos o catéteres de pequeñocalibre

El drenaje convencional con tubo, de cali-bre 20 a 28 Fr. (graduación francesa), es eltratamiento más habitual del N y es la técni-ca de elección para el NE secundario, el Ncomplicado con derrame y el N a tensión. Eltubo se coloca en los mismos lugares de latoracocentesis antes mencionados y se conec-ta a un sistema de drenaje bajo agua (tipoBülau). La aplicación de aspiración continuaacelera la salida de aire y es útil cuando la fugaes grande, pero no siempre es necesaria para

solucionar el N(37). Por el contrario, la reex-pansión pulmonar brusca por una aspiraciónfuerte puede provocar dolor intenso, disnea,hipotensión y a veces incluso el edema uni-lateral del pulmón. Actualmente la SEPARrecomienda la aspiración continua de –15 a–25 cm H2O de presión en todo tipo de dre-naje, de forma inmediata, o diferida unashoras más tarde si el N es mayor del 50%(30).Cuando el pulmón esté totalmente reexpan-dido y la fuga de aire cese o sea mínima, sepuede sustituir el sistema de drenaje bajo aguacon una válvula de flujo unidireccional, tipoHeimlich, lo que permitiría una mayor movi-lidad del paciente e incluso el tratamientoambulatorio(38). Normalmente la fuga de airecesa en 48 a 72 horas y el tubo puede reti-rarse 24 horas más tarde si el pulmón se man-tiene reexpandido. Muchos autores prefierenantes de retirar el tubo, pinzarlo durante unashoras y realizar un control radiográfico des-pués para asegurarse que no existe ningunafuga de aire no percibida(26).

El drenaje con catéteres de pequeño cali-bre, de 7-14 Fr ha ganado mucha popularidaddesde la introducción en 1970(39). Los distin-tos modelos comercializados (Pleuro-cath, Neu-

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FIGURA 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo.

NE - Primer episodio

NE moderados o masivosNE sintomático

Drenaje con tubo o catéterAspiración

NE complicadosNE pequeños asintomáticos

Reposo con osin oxígeno

CuraciónSeguimiento

Cirugía videotoracoscópica otoracotomía

Toracocentesis

Sin reexpasión

ReexpansiónSin fuga de aire >24 horas

Recidiva ipsi o contralateral

Fuga de aire >3-5 díasSin reexpansión

mo-vent, etc.) tienen especiales diseños quefacilitan la colocación. Se pueden emplear enNE primario o N adquirido simple, de cualquiertamaño, y consiguen un 85% de resolución(40).Tienen múltiples ventajas: fácil colocación,menor coste, menor dolor y mayor movilidadpara el paciente y menos complicaciones(41,42).Por su flexibilidad y pequeño calibre, estoscatéteres son propensos a acodarse y obs-truirse por fibrina o coágulo, por lo que no sonadecuados para N con gran fuga de aire o Ncomplicado con derrame. De la misma mane-ra que el drenaje con tubo, el catéter de peque-ño calibre puede conectarse al sistema bajoagua con o sin aspiración o a la válvula deHeimlich para pacientes ambulantes.

PleurodesisDebido a la alta tendencia de recidiva de

NE, muchos autores abogan por la pleurode-sis o sínfisis pleural como método de preven-ción. Se puede conseguir la sínfisis instilan-do en el espacio pleural un agente esclerosante(pleurodesis química [PQ]) o friccionando direc-tamente las superficies pleurales o con pleu-rectomía (pleurodesis mecánica [PM]). La PQes una técnica sencilla que se puede realizarsin cirugía mediante la introducción del agen-te a través del tubo de drenaje o por toracos-copia. De las muchas sustancias utilizadas parala pleurodesis en el NE: nitrato de plata(43), qui-nacrina(44), aceite de oliva(45), dextrosa hiper-tónica(46), bleomicina(47), sangre autóloga(48),colas biológicas(49), tetraciclina(50,51) y talco(52,53),sólo el talco y algunos derivados de la tetra-ciclina están actualmente en uso. La tetraci-clina, no disponible actualmente, redujo del41 al 25% la tasa de recidiva de NE en un estu-dio prospectivo(50). Los derivados, la doxicicli-na y la minociclina, empleados en una dosisde 5 mg/kg, parecen tener resultados simila-res. El talco, silicatomagnésico hidratado,Mg3(OH)2(Si4O10), es más eficaz que la tetraci-clina en inducir la fibrosis y sínfisis pleural. Enun estudio comparativo, la incidencia de reci-diva es del 8% en el grupo de pleurodesis portalco y del 13% en el grupo por tetraciclina(52).

Se puede inyectar el talco en forma de sus-pensión a la cavidad pleural a través del tubode drenaje o pulverizarlo en forma de polvoseco a las superficies pleurales por toracosco-pia o por toracotomía. Se recomienda unadosis de 2 gramos por tener la misma eficaciaque dosis mayores(53). Tanto la tetraciclinacomo el talco tienen efectos secundariosimportantes, como la fiebre y el intenso dolorpleurítico, y el segundo esclerosante causa oca-sionalmente neumonitis y síndrome de distrésrespiratorio del adulto(54). Aunque la pleuro-desis con talco no parece tener repercusiónfuncional pulmonar significativa a largo pla-zo(55), el polvo no purificado puede estar con-taminado de asbesto y someter al pacienteal riesgo de mesotelioma.

La PQ se emplea habitualmente para el tra-tamiento del derrame maligno, pero su uso derutina no está aconsejado en el NE (Reco-mendaciones SEPAR), ya que la intensa fibro-sis que crea dificulta enormemente cualquierfutura toracotomía de un paciente joven o deun paciente con NE secundario y probable can-didato a un trasplante pulmonar. La indicaciónde la PQ debe ser individualizada y llevarsea cabo sólo cuando el pulmón está totalmen-te reexpandido con drenaje. La fuga continuade aire disminuye la posibilidad de éxito.

Toracoscopia y cirugía videotoracoscópicaEspaña tiene amplia experiencia en la tora-

coscopia diagnóstica, que se realiza con un tro-car y bajo anestesia local(56). La toracoscopiapermite la valoración directa de la cavidadpleural y la instilación de agentes esclerosan-tes para una PQ. Según los hallazgos toracos-cópicos, Vanderschueren(57) clasifica el N en 4estadios: 1, sin anomalía; 2, presencia de adhe-rencias pleurales pero sin evidencias de bullaso blebs (colección de aire o ampolla subpleu-ral); 3, pequeños blebs o bullas <2 cm de diá-metro; 4, múltiples bullas >2 cm y blebs cono sin adherencias pleurales. Asumiendo quela existencia de bullas puede ser un factor deriesgo de recidiva, algunos autores se basanen estos hallazgos para tomar decisiones tera-


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péuticas: drenaje con tubo en estadios 1 y 2 ytoracotomía en estadios 3 y 4(58). Otros auto-res prefieren la PQ en los estadios inferioresy se reservan la toracotomía para bullas mayo-res de 2 cm(59,60). A pesar de las interesantesobservaciones, la toracoscopia es una técnicasofisticada y no está disponible en todos loscentros hospitalarios. Además, el hecho de quela mayor parte de los NE en el primer episo-dio responde a procedimientos mucho mássencillos, como la toracocentesis o el drenajecon catéter, hace que la toracoscopia diag-nóstica se emplee con poca frecuencia actual-mente.

Con el desarrollo de la técnica vídeo-asis-tida en la década de los 90, la cirugía video-toracoscópica (CVT) ha ganado mucha popu-laridad en el tratamiento quirúrgico del N. Esun procedimiento mínimamente invasivo ypara su ejecución, se emplean 3-4 trócares yson necesarios la anestesia general y el colap-so pulmonar ipsilateral mediante la intubaciónbronquial selectiva. Con la CVT se puede libe-rar el pulmón de las adherencias, tratar lasbullas existentes y realizar la pleurodesis. Se

han publicado muchas técnicas para tratar lalesión pulmonar (Tabla 3)(61,62), pero la resec-ción con endocortadoras (stapler) es la queconsigue los mejores resultados. La simplesutura, ligadura o destrucción con electrocoa-gulación o laser de las bullas necesitan mate-riales quirúrgicos consumibles mucho más eco-nómicos y son aplicables a bullas de tamañopequeño. Normalmente la intervención secompleta con una pleurodesis, bien por insti-lación de esclerosantes, por escarificación pleu-ral con electrocoagulación o laser, por pleu-rectomía parcial, o bien por abrasión pleuralcon un fragmento de Márlex, una torunda degasa o de estropajo plástico.

Muchos autores han confirmado la segu-ridad y la eficacia de la CVT(63-66). La recidivaoscila entre un 4 y un 8% y es mayor que lade toracotomía (<2%) debida generalmentea bullas no detectadas(67). Las complicacionespostoperatorias ocurren en un 5 a un 12% delos casos y la mayoría consiste en fuga de aireprolongada, pero esta tasa puede subir hastaun 25% cuando se trata de NE secundarios(68).La mayor desventaja de la CVT es la dificultaden localizar con exactitud el lugar de la fuga deaire. Cuando se comparan los resultados de laCVT con los de serie histórica de la toracoto-mía, algunos cirujanos encuentran ventajas enla primera por reducción del coste total, de laestancia hospitalaria y del dolor postquirúrgi-co(69,70). Aunque los recientes estudios aleato-rizados no pueden confirmar estas ventajas(71),la CVT sigue siendo una alternativa válida ala toracotomía en el tratamiento del N.

ToracotomíaLa toracotomía es el último recurso en el

tratamiento del N. Su alta capacidad resoluti-va y su baja tasa de recidiva (<2%) sirvencomo el estándar de oro (gold standard) paracomparar los resultados con otras modalida-des de tratamiento. En el NE, está indicadacuando existen complicaciones, cuando fra-casan otros tratamientos menos agresivos ocuando el riesgo o la probabilidad de recidivason altos (Tabla 4). Cuando fracasa el drena-

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TABLA 3. Técnicas utilizadas para eltratamiento de neumotórax en CVT

Sobre las bullasSello con adhesivosElectrocoagulación Clipping (grabar con grabas hemostáticas)Looping (ligadura con Endoloop)Endosutura Cauterización con laser

CO2, Nd:YAGResección con endocortadora (stapler)

Sínfisis pleuralEscarificación

Electrocoagulación, argón, laserPleurodesis química

Cola biológica, tetraciclina, talcoPleurectomía parcialAbrasión pleural

je, el tiempo de espera para la cirugía es unpunto de discrepancia. De todas formas, si lafuga de aire persiste durante más de dos días,continuar la aspiración por más tiempo influ-ye poco en el resultado(72). Los pacientes conprofesiones de riesgo son: pilotos, marineros,camioneros, viajeros frecuentes, etc. En el Nadquirido, se realiza la toracotomía en los com-plicados con empiema, hemorragia o fuga deaire masiva que no son controlables con eltubo de drenaje, y en los que están asociadoscon lesiones de otros órganos torácicos quenecesitan resección o reparación quirúrgica.Por la toracotomía se identifican las lesionespulmonares y el punto de fuga de aire, se rea-liza la resección de bullas y se efectúa la even-tual abrasión pleural o pleurectomía. La tora-cotomía axilar amiotómica es la técnica másutilizada en el NE por la baja morbilidad y porser cosméticamente más aceptable(73). Otrosabordajes, como la esternotomía media o laesternotomía transversal, se utilizan raramentepara tratar lesiones bilaterales(74).

COMPLICACIONESLas complicaciones del N son poco fre-

cuentes pero, por la gravedad de las conse-cuencias, se debe prestar especial atención ensu diagnóstico y tratamiento. Las principales

son el N a tensión, el N abierto, el hemoneu-motórax, el pioneumotórax, el N bilateralsimultáneo, el edema pulmonar post-reex-pansional, y el N crónico.

Neumotórax a tensiónEl N a tensión o hipertensivo puede ocu-

rrir tanto en NE como en N traumáticos. Laentrada continua de aire en la cavidad pleuralpor mecanismo valvular incrementa la presiónintrapleural hasta niveles por encima de laatmosférica. Esta situación es más frecuenteen pacientes con traumatismo o con ventila-ción pulmonar asistida. El colapso del pulmóny la compresión del mediastino disminuyen elgasto cardíaco y provocan el fracaso cardio-respiratorio. Se manifiesta clínicamente contaquicardia severa, cianosis, diaforesis profu-sa, disnea e hipotensión. Es necesaria la des-compresión urgente por toracocentesis y dre-naje con tubo.

Neumotórax abiertoEl N abierto se produce por heridas pene-

trantes de tórax. Si la apertura es lo suficien-temente grande, el aire entra más fácilmen-te a la cavidad torácica por la herida que porla tráquea, lo que disminuye la ventilación efec-tiva del pulmón y causa hipoxemia y reten-ción carbónica. La situación es potencialmentemortal para el paciente si no se corrige opor-tunamente. La herida soplante se reconocefácilmente y se debe tratar con drenaje torá-cico y cierre de la herida.

HemoneumotóraxLa causa más frecuente de hemoneumo-

tórax es el traumatismo. La frecuencia dehemoneumotórax espontáneo en una serie demás de 2.500 casos de NE de una sola insti-tución es de 2,3%(75). La hemorragia en el NEprimario se debe normalmente al desgarro debridas pleurales cuando se colapsa el pulmón.Las lesiones vascularizadas localizadas en laperiferia del pulmón, por ejemplo, la metás-tasis de un hepatocarcinoma o una cavernatuberculosa, pueden originar el hemoneumo-


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TABLA 4. Indicaciones quirúrgicas deNE (recomendaciones SEPAR)

Hemoneumotórax

Neumotórax a tensión

NE bilateral simultáneo

NE recidivante

NE contralateral

Fuga de aire >5 días

Sin reexpansión pulmonar

Bullas en radiografía

Profesiones de riesgo

tórax. El hemotórax que acompaña a un Ncatamenial también es bien conocido(76). El tra-tamiento inicial consiste en drenaje con tubo,que sirve para reexpandir el pulmón y cuan-tificar el sangrado. Generalmente, la pequeñahemorragia se detiene con la reexpansión pul-monar. En caso contrario, o cuando hay unagran acumulación de coágulos, está indicadala exploración quirúrgica.

PioneumotóraxEl pioneumotórax suele manifestarse como

complicación de una neumonía necrotizante ouna rotura esofágica. El tratamiento con anti-bióticos adecuados y el drenaje con tubo sonimprescindibles. La rotura esofágica precisa casisiempre la cirugía, pero un empiema tratadoprecoz y adecuadamente puede evitar una dolo-rosa toracotomía y la evolución a un fibrotórax.

Neumotórax espontáneo bilateral simultáneoEl NE bilateral simultáneo no es raro. Apa-

rece en un 4% de los pacientes en una granserie(77). Es más frecuente en pacientes conenfermedades pulmonares, especialmente lasde origen mesenquimal, pero no en pacientescon enfisema bulloso. Se aconseja la cirugíabilateral para evitar la recidiva.

Edema pulmonar post-reexpansiónPor mecanismo desconocido, la reexpan-

sión rápida del pulmón colapsado puede cau-sar edema pulmonar ipsilateral tanto en derra-me pleural como en N. En casos graves, lospacientes necesitan intubación y ventilaciónmecánica. Muchos autores, incluida la SEPAR,no aconsejan aplicar aspiración al drenaje, almenos durante las primeras horas, en pacien-tes con N masivo.

Neumotórax crónicoEl N, asociado o no con fístula bronquial,

puede persistir durante meses si no se solu-ciona a tiempo y se conoce como N crónico.La cámara pleural puede llenarse de líquido oinfectarse y el pulmón se queda atrapado porfibrina y fibrosis. El tratamiento es quirúrgico

y se suele necesitar una decorticación parala reexpansión pulmonar.

HEMOTÓRAXLa presencia de una pequeña cantidad de

sangre (1-2 ml) puede dar origen a una apa-riencia hemática de un derrame pleural, perose considera hemotórax (H) cuando el hema-tócrito del líquido pleural es ≥ al 50% del hema-tócrito de la sangre periférica del paciente(78).La inmensa mayoría de los H se deben a trau-matismos torácicos, penetrantes o no, y a lesio-nes yatrógenas. En muy raras ocasiones, elhemotórax se presenta espontáneamente ynecesita diagnóstico y tratamiento diligente.

La contusión torácica en accidentes de trá-fico es la causa más frecuente de H por trau-matismo. Otras causas de contusión incluyencaídas de altura, aplastamientos y golpes direc-tos que provocan fracturas costales, lesionesde los vasos intercostales y de los grandesvasos o del propio pulmón. Las heridas pene-trantes por armas blancas o de fuego produ-cen mayor o menor hemorragia y destrozostisulares según el trayecto de la lesión y lanaturaleza del proyectil o del arma. La hemo-rragia del parénquima pulmonar suele serautolimitada debido a la baja presión de losvasos pulmonares y a la presencia de abun-dante tromboplastina. La rotura de los gran-des vasos, causada generalmente por heridaspenetrantes o por el efecto aceleración-des-aceleración de los fuertes impactos, dará lugara H masivo, shock y, a menudo, la muerte delpaciente.

Los H iatrogénicos pueden ser postquirúr-gicos, debido a cualquier tipo de cirugía torá-cica o abdominal superior, o consecuencia decateterización vascular y de punción hepáti-ca, renal o torácica. Suelen ser de pequeñotamaño, pero pueden llegar a ser masivos sise asocian con alguna alteración de coagula-ción del paciente (Fig. 5).

Las causas del H espontáneo son diversas(Tabla 5), pero las más comunes son: hemo-neumotórax, enfermedades vasculares (aneu-risma de aorta), trastornos de coagulación (tra-

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tamiento con anticoagulantes), procesos sub-diafragmáticos (endometriosis) y lesiones cos-tales (exóstosis)(79). El H secundario a coagu-lopatías, a la rotura de aneurisma de aorta ode malformación arteriovenosa pulmonar tie-ne altas morbilidad y mortalidad y exige tra-tamiento urgente.

Un derrame pleural de 200-300 ml puedeestar oculto en una radiografía postero-anteriorde tórax y un litro de sangre en el espacio pleu-ral puede pasar desapercibido al producir sóloun ligero aumento de densidad difusa en laradiografía en decúbito supino. Las radiogra-fías laterales en bipedestación o en decúbitolateral son más sensibles para detectar los derra-mes pequeños. Cuando se sospechan lesionesmediastínicas o pulmonares, la TAC puede ofre-cer informaciones valiosas que facilitan la tomade decisiones. El diagnóstico del H se hace portoracocentesis. Los tumores malignos y el trom-boembolismo pulmonar pueden acompañarsede un derrame hemático que no suele ser unverdadero H. La medición de hematócrito esmás útil que el recuento de hematíes en casode líquido pleural hemorrágico.

El tratamiento depende de la etiología ydel volumen de ocupación pleural. El H peque-ño (<300 ml) puede tratarse con toracocen-tesis y observación. En el resto, se debe colo-car un tubo de drenaje para evacuar la sangrey los coágulos y para monitorizar la hemorra-gia. Se indica la toracotomía urgente en lassiguientes situaciones: evacuación instantáneade más de un litro de sangre y persistencia de

hemorragia, drenaje de sangre >100 ml / horadurante 6-8 horas o >200 ml / hora durante2-4 horas, pacientes inestables que no res-ponden a la restauración del volumen san-guíneo, y evidencias de lesiones visceralesintratorácicas. En caso de politraumatismo, sedebe hacer una valoración global del pacien-te para establecer el orden de preferencia detratamientos.


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FIGURA 5. Hemotórax masivo con alteración de coagulación.

TABLA 5. Causas del hemotóraxespontáneo

Trastornos de coagulaciónTerapia de anticoagulaciónCoagulopatías: hemofilia

Neoplasias malignas: mesotelioma, metástasis

Enfermedades vascularesSistémicas: aneurismaPulmonares: fistula A-V

Traumatismo antiguo

Hemoneumotórax

Infecciones: tuberculosis

Procesos subdiafragmáticos: endometriosis

Exóstosis costal

Idiopáticas

Misceláneas: von Recklinghausen, Rendu-Osler-Weber, hematopoyesis extramedular

A B

Después de la fase aguda, la persistenciade coágulos pleurales puede tratarse con la ins-tilación intrapleural de fibrinolíticos (estrepto-kinasa 250.000 u. o urokinasa 100.000 u. endosis diaria) o videotoracoscopia. Esta últimaha sido propuesta por algunos autores inclu-so para valorar el H en pacientes hemodiná-micamente estables que no tienen sospechade lesiones de grandes vasos(80). La evacuaciónprecoz de coágulos con este procedimiento evi-ta la cronificación del H y la necesidad de unafutura toracotomía para la decorticación.

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197

INTRODUCCIÓNEl término pleurodesis procede del griego,

de pleura y desis, y se entiende por ello la uniónpermanente de las pleuras. Con la pleurodesis,se pretende alcanzar una sínfisis entre pleuraparietal y visceral con el fin de prevenir el acú-mulo de aire o líquido en el espacio pleural. Ésteocurre como consecuencia de enfermedadespleurales o pleuropulmonares, tales comoempiema, procesos neumónicos, hemotórax,etc., pero también puede entrar a formar par-te de tratamientos, en general paliativos, parala solución de distintas patologías, la mas fre-cuentes el derrame pleural maligno (DPM)(1).

La realización de la pleurodesis data de losinicios de la cirugía torácica(2), y para conseguirdicho objetivo se han realizado distintas téc-nicas, tanto la instilación de productos a travésde diversos sistemas de drenajes torácicos sien-do el más frecuentemente utilizado el talco,como la realización de técnicas quirúrgicas, engeneral la abrasión pleural con gasas o com-presas secas, aunque también el uso de dis-tintos abrasores metálicos, cauterización de lapleura e incluso pleurectomías parciales.

Se realiza una revisión de los agentes pleu-rodésicos más frecuentemente utilizados, delas distintas técnicas de pleurodesis quirúrgi-ca en uso, y una aproximación a las indica-ciones de dichas técnicas.

PLEURODESIS MÉDICASe considera tal la realizada mediante la

instilación de distintos productos en la cavi-dad pleural, ya sea a través de drenajes o a tra-vés de toracoscopia.

Habitualmente se realiza en los DPM, comoparte del tratamiento global de éstos, con obje-to de evitar el reacúmulo de líquido pleural(1),consiguiendo de este modo el descenso del

número de ingresos, descenso del costo sani-tario y mejora de la calidad de vida de estospacientes. También se realiza pleurodesismédica en el tratamiento de algunos neumo-tórax o en el tratamiento de derrames pleu-rales benignos persistentes y/o recidivantes apesar de los tratamientos realizados.

El mejor agente pleurodésico consideradohasta hace muy poco tiempo ha sido el talcoestéril libre de asbesto, dicho producto ha sidoutilizado desde hace mucho tiempo(2), siendoconsiderado el mejor agente pleurodésico, yaque reunía las características de ser económi-co, de fácil utilización y sin apenas efectos cola-terales de importancia.

Aunque en los últimos años han surgidoenfrentamientos respecto a la adecuación deseguir utilizando este producto(3,4), sigue sien-do éste el más utilizado y recomendado parasu utilización intrapleural en los DPM, ya seaa través de toracoscopia en seco o drenaje torá-cico en suspensión(5-8).

TalcoTrisilicato magnésico hidratado(9), suele

contener gran cantidad de impurezas, a lasque se le podría atribuir su efecto pirético,entre otras el asbesto, del cual debe ser libe-rado para su utilización medica por la relaciónde este último componente con el desarrollodel mesotelioma pleural. También se le hanatribuido algunos efectos adversos, como eldistrés respiratorio, habiendo sido relaciona-do con las distintas impurezas y variacionesdel talco existente así como con el tamaño delas partículas(10).

El talco es un producto de fácil disposición,que se puede obtener en múltiples laborato-rios de suministros químicos; no suele venirpreparado para su utilización clínica, en Euro-

PLEURODESIS MÉDICA Y QUIRÚRGICA

Nuria Mañes Bonet

pa se dispone del producto comercializadopara su uso como talco en seco ya estéril ylibre de asbesto con dos cánulas de distintostamaños para su más fácil aplicación a travésdel trocar de toracoscopia, y últimamente sedispone también en seco con objeto de poder-se suspender con suero fisiológico para su uti-lización en suspensión.

El talco no es estéril en sí, se ha estudiadoy cultivado, apreciándose el crecimiento degérmenes. Kennedy y cols. (11) cultivan seismuestras de talco diferentes, encontrando elcrecimiento de distintos bacilos en todos ellos,y de estafilococo coagulasa negativo en dos deellos. Tras la esterilización por cualquiera delos métodos que proponen, no se cultivan gér-menes. La esterilización se ha realizado pormedio de calor seco a 132°C durante 6 horas,esterilización al gas con oxido de etileno(130°C durante 1’75 horas) o con radiacióngamma durante 9’4 horas, de todas ellas, lamás barata, y posiblemente sencilla es la este-rilización con calor seco. Una vez estéril, sepuede utilizar hasta un año después(11,12).

Las formas de aplicación del talco más uti-lizadas son en seco a través de toracoscopia yen suspensión a través del tubo de drenaje.Habitualmente el talco se utiliza solo o sus-pendido en suero fisiológico, pero se ha des-crito también su utilización yodándolo, en unintento de añadir al poder pleurodésico del tal-co el del yodo(13). Xie y cols. (14) en un estudioexperimental en conejos, no encuentran dife-rencias en la pleurodesis obtenida tras admi-nistrar talco simple o talco yodado.

El talco es el agente pleurodésico más estu-diado hasta la actualidad. Existen varias hipó-tesis sobre su mecanismo de acción para pro-ducir pleurodesis, sea cual sea la forma deaplicación de éste, al contactar con la pleura,produce una activación de las células meso-teliales, y de las citoquinas con acúmulo de losmacrófagos en el espacio pleural(15), estimulalos macrófagos, liberando interleucina 8, y laproteína 1 de quimioatracción de los macró-fagos, y en presencia de la expresión de adhe-sión molecular en las células mesoteliales, pue-

den amplificar la respuesta inflamatoria(16). Porotra parte, se ha demostrado también que enla pleurodesis eficaz se produce un descensode la actividad fibrinolítica, y un aumento dela coagulación(17). Se ha visto también que seasocia a un rápido y marcado ascenso del fac-tor de crecimiento de los fibroblastos en ellíquido pleural que es derivado de las célulasmesoteliales(18)

Los efectos colaterales del talco más fre-cuentemente reflejados en la literatura sonhipertermia, que habitualmente no supera los38°C(12) y dolor que puede variar de leve a inso-portable(12,19), y que puede acompañarse decierto grado de dificultad respiratoria, muchasveces ésta cede con el mismo tratamiento anal-gésico. Como complicaciones de éste la másfrecuente es el empiema, que parece más rela-cionado con el tiempo de portar tubo de dre-naje que con el talco en sí. El talco produceuna sínfisis pleural, como consecuencia de unefecto inflamatorio en la pleura parietal y vis-ceral, pero no se han descrito fibrosis pleura-les que puedan comprometer la capacidad res-piratoria del paciente(20).

Últimamente, su uso está en controversia(3,4),debido a la posible distribución sistémica deéste y del desarrollo del síndrome de distrés res-piratorio del adulto, que puede tener conse-cuencias fatales. Su frecuencia es baja, del1–5%, debiendo tener en cuenta que muchosestudios no presentan dicha complicación. Estacomplicación pone en duda la inocuidad de esteagente pleurodésico(21), y ha hecho que se esténdesarrollando distintos estudios encaminadosa dar luz sobre su desarrollo. Ferrer y cols.(10)

han estudiado diferentes preparados de talco,concluyendo que sus composiciones varíanmucho entre los distintos países, así como tam-bién existe gran variación en el tamaño de laspartículas de éste, encontrándose las partículasmás grandes en el talco europeo que en el ame-ricano. Aunque no se conoce el mecanismo porel que se produce el problema, una hipótesisrazonable es que se produzca una absorciónsistémica del talco y el subsecuente desenca-denante de los factores mediadores de la infla-

N. MAÑES BONET

198

mación. Esta hipótesis ha sido apoyada porRinaldo y cols.(22) al encontrar grandes cantida-des de talco en el lavado bronquioalveolar delos pacientes que lo habían presentado, tam-bién se encontró en el lavado bronquioalveolarde los referidos por Milanez Campos y cols.(23),incluso en el paciente que falleció se encontrótalco en casi cada órgano de su cuerpo al rea-lizar la autopsia, incluyendo ambos pulmones,cerebro, hígado, riñones, corazón y músculoesquelético. Si la neumonitis que se ha apre-ciado ocasionalmente es debida a la absorciónsistémica del talco, el estudio de Ferrer y cols.(10),puede proporcionar alguna luz en cuanto a laposible relación del distinto tamaño de las par-tículas y por tanto a la amplia diferencia dehallazgos de un centro a otro, de un país a otro.El talco de menor tamaño podría ser absorbi-do por los linfáticos. En las ovejas, el estoma deapertura de los linfáticos en la pleura varía de8 a 10 µm de diámetro(24), en los humanos esde 6,2 µm(25), y en estos casos podrían algunaspartículas de talco (sobre todo en las prepara-ciones americanas, que son en general máspequeñas) adecuarse a tales estomas(10) y pene-trar a su través. También se abre otra posibili-dad, con el desencadenamiento de las citoqui-nas y el fenómeno inflamatorio, ya que laspartículas más pequeñas tienen una superfi-cie mayor de contacto, y se produciría una res-puesta inflamatoria exagerada.

Las cantidades de talco utilizadas habi-tualmente oscilan entre 5 y 8 gramos(26, 27).

La eficacia del talco (Tabla 1) está amplia-mente demostrada tanto en su uso en secocomo en suspensión; en el primer caso oscilaentre el 82,1 y 100%(26,28-32) tras una única ins-tilación, en el segundo entre el 81,4 y 89%(27,33-

36). Por otra parte, aunque es ampliamenteextendido el concepto de que al aplicar unagente pleurodésico a través del drenaje torá-cico deben realizarse rotaciones del pacientepara su mejor distribución, parece que ésta noinfluye en su poder sinfisante(34). Como losresultados indican más arriba, es la pleurode-sis con talco en seco a través de toracosco-pia la que obtiene mejores resultados, parece,

lógico pensar que se puede conocer la distri-bución del producto de forma inmediata y pre-ver por tanto los resultados.

Debido a la alta eficacia de este productose ha utilizado como sinfisante en otros pro-cesos no pleurales, como hidrocele y lifoce-le(37,38). Además, se ha utilizado también comosinfisante en neumotórax y en derrames pleu-rales benignos(29,39).

BleomicinaAgente citostático utilizado con bastante

frecuencia para la obtención de la sínfisis pleu-ral en los DPM. Su utilización se basa no en lacreación de sínfisis sino en la actuación sobrelas células neoplásicas(40). Tiene como incon-veniente que se absorbe de forma sistémica(41),pudiendo producir náuseas y vómitos, tam-bién puede producir hipertermia y dolor. Ladosis más frecuentemente utilizada es de 60UI diluidas en 50–100 cc de suero fisiológicoen instilación única(30,36,42).

La eficacia de la pleurodesis (Tabla 2) esmenor que la del talco, y desciende a medidaque pasa el tiempo, siendo el índice de recu-


199

TABLA 1. Efecto pleurodésico del talco

Autor Modo Pleurodesis

Marom EM Suspensión 86%

Mager HJ Suspensión 85%

Prevost A Suspensión 81,4%

Ong KC Suspensión 89%

Filippetti M Seco/Suspensión 84%

Cardillo G Seco 92,7%

Schulze M Seco 94,3%

De Campos JR Seco 93,4%

Diacon AH Seco 83%

Viallat JR Seco 82,1%

Mares DC Seco 100%

rrencias hasta del 41% a los 30 días, del 59%a los 90 días y del 65% a los 180 días(30,36),siendo su costo mayor (Tabla 3).

Clorhidrato de tetraciclinaMuy utilizado como agente pleurodésico

hasta 1980, en que dejó de comercializarse.Se trata de un agente pleurodésico eficaz.

El principal efecto colateral es el intensodolor torácico que produce. Se absorbe y pue-de producir alteraciones a nivel sistémico comofracaso hepático. La dosis utilizada es de 500mg diluidos en 100 cc de suero fisiológico y através de drenaje torácico. Se ha aplicado enlos DPM y en algunos neumotórax.

Desde su desaparición del mercado se hautilizado la doxiciclina en un intento de obte-ner resultados similares. Presenta problemasparecidos a la tetraciclina, y necesita habi-tualmente repetición de la instilación duranteun periodo de una semana.

La dosis habitualmente utilizada es de 500mg. Harrignton y cols. (43) evalúan la instila-ción de 1 g de doxiciclina en pacientes diag-nosticados de DPM y benigno y neumotórax,diluyéndolo en 50 cc de suero fisiológico. Los

resultados fueron tomados al mes, encon-trando que en los que padecían neumotóraxfue eficaz en un 67%, en los DPM en otro67%. Se destaca que presentaron efectosadversos el 81% de los pacientes, consistien-do estos en la mayoría de los casos en dolory fiebre.

Emad y Rezaian(42) realizan un estudio ale-atorizado de 60 pacientes con DPM utilizandobleomicina, tetraciclina (máximo 2 g) o ambos,con un seguimiento de 6 meses. Concluyenque la pleurodesis a partir del 4ºmes eramucho mayor cuando se asociaban ambosagentes, siendo del 70%, mientras que tras laadministración de tetraciclina fue del 35% ycon la bleomicina del 25%.

Pulsiripunya y cols. (44) estudian el uso de500 mg de doxiciclina como esclerosante pleu-ral en los DPM, los efectos colaterales han sidofebrícula en el 30% de los casos, dolor mode-rado a severo en el 60% y tos con hemoptisisen el 3%.

Wu, Teixeira y Light(45) comprobaron la aso-ciación de hemotórax y alta tasa de mortalidadtras la inyección intrapleural de derivados de latetraciclina en conejos, a pesar de que estascomplicaciones no se habían publicado enhumanos comprobaron que la inserción del dre-naje torácico y abandono de las toracocentesisrepetidas prevenía dicha complicación.

Mitchem y cols. (46) estudiaron en un mode-lo animal la administración del talco, doxici-clina o sangre autóloga. Respecto a la doxici-clina concluyeron que producía una pleurodesiseficaz pero conllevaba severos efectos locales;asimismo, producía cambios histológicos enel pulmón contralateral y elevación de las enzi-mas séricas, lo que sugiere efectos sistémicosindeseables.

Changle y cols. (47) informan de un caso enque se produjo una quemadura química dela pleura tras la instilación de dosis alta detetraciclina.

Otros agentes pleurodésicosSe han utilizado múltiples, entre otros san-

gre autóloga, ésta se ha utilizado fundamen-

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200

TABLA 2. Fracaso de la pleurodesistalco/bleomicina

30 días 90 días 180 días

Bleomicina 41% 59% 65%

Talco 13 13 13

Diacon

TABLA 3. Costo de los agentespleurodésicos en dólares

5 g talco 0.30 $

Esterilización calor 5 g talco 4.74 $

500 mg Doxiciclina 86$

60 UI Bleomicina 1140 $

talmente en neumotórax y en fugas aéreaspersistentes postquirúrgicas; la cantidad desangre utilizada ha variado desde 50 cc a 250cc(48). Se han realizado estudios experimen-tales comparándola con el talco y doxicicli-na(46) en instilación intrapleural en conejos,comprobando que no ha producido pleurode-sis, siendo sólo ligeramente superior a la inser-ción única de drenaje torácico; posiblementeel éxito de esta técnica haya sido el depósitosobre las fugas aéreas, y sellado mediante fibri-na de éstas.

Blanco y cols. (49,50) realizan pleurodesis consangre autóloga en 17 pacientes con neumo-tórax espontáneo, siendo eficaz en el 94% delos casos de forma temprana, pero presen-tando recurrencias en el 29% de éstos. Hayque hacer notar que la tasa de recurrencia queobtienen es similar a la considerada habitualtras el drenaje simple. Apoyaría estos resulta-dos la teoría arriba mencionada(46) y la ausen-cia de efecto pleurodésico de la sangre.

En los últimos cinco años han surgidopublicaciones sobre la realización de pleuro-desis con otros productos como Povidona yoda-da(51), 5 fluoruracilo y cisplatino(52) en DPM,pegamento de fibrina(53) en fuga aérea persis-tente, vincristina(54), mitomicina(55), paclitaxel(56)

y con talco(15,26-29,31-35) talco yodado(13). Tambiénse han realizado estudios comparando la oxi-tetraciclina, Corinebacterium parvum y mosta-za nitrogenada(57), y el talco con la bleomici-na(30,36).

Al mismo tiempo se están publicando estu-dios que permanecen en experimentación ani-mal con el factor de crecimiento beta, com-parado con talco y bleomicina(58), con eltalco(59), con la fibroelastina(60), el hidróxido dealuminio(61). También se ha comparado el usodel talco en conejos con el talco yodado(27), noencontrando diferencias en el efecto pleuro-désico de ambos. Se han seguido los estudioscon el talco, desde el punto de vista pleuro-désico(46) o de las complicaciones(62), y com-parándolo con el nitrato de plata(63). En gene-ral, no se ha superado el efecto pleurodésicodel hasta ahora ideal, el talco.

PLEURODESIS QUIRÚRGICALa que se realiza en quirófano bajo anes-

tesia general, y que consiste en la irritaciónmecánica de la pleura parietal con objeto deproducir un efecto inflamatorio y la adhesiónde ambas pleuras.

Se realiza habitualmente como una de lasfases del tratamiento quirúrgico del neumo-tórax espontáneo primario.

Se puede encontrar, incluido ocasional-mente como pleurodesis, la realización de pleu-rectomía total o parcial en los neumotórax oDPM. Este tipo de intervención debe evitarsedel término pleurodesis ya que, si bien se pro-duce una desaparición del espacio pleural, noexiste una adhesión de las pleuras al extirparuna.

La pleurodesis quirúrgica, mecánica o abra-sión pleural, se realiza produciendo un raspa-do de la pleura (Fig 1), habitualmente con gasaseca(64). El objeto es crear una inflamaciónmecánica estéril, que se aprecia por la apari-ción de un moteado petequial o incluso san-grado de la pleura parietal. Al producirse laexpansión pulmonar, por el proceso de cica-trización normal se producirá la pleurodesis.Dicho tratamiento forma parte del tratamien-to quirúrgico del neumotórax, ya sea realiza-do a través de toracotomía o videotoracosco-pia. Otros(65), tras la resección de bullas realizanpleurodesis química.

Se ha propuesto también(66) la sustituciónde la abrasión pleural por la realización de pleu-rectomías lineales o, como Maier y cols.(67) eluso de un cepillo eléctrico rotatorio a travésdel toracoscopio. En la serie que presentan,destaca que no se produjo sangrado postqui-rúrgico ni infección de la herida, y que la tasade recurrencia fue del 2,1% (1 paciente).

Sugarmann y cols.(68) proponen la insercióna través de toracoscopia de mallas absorbiblesde polyglactin unido a la abrasión pleural, conobjeto de producir adherencias adecuadas enel tratamiento del neumotórax, dicho estudiose ha realizado en experimentación animal.

Aunque no parecen existir complicacionesderivadas de la pleurodesis mecánica, ya que


201

la incidencia de reintervenciones en el neu-motórax por sangrado es despreciable, Endoy cols.(69) describen una serie de 12 pacien-tes con aspergilosis secundaria en tres de ellosal tratamiento del neumotórax, que atribuyena la neovascularización producida en la paredtorácica.

Respecto a los DPM no parece existir dudaen la indicación de la realización de pleuro-desis química o médica. Sin embargo, no sepuede pasar por alto la sugerencia de Sahn(7)

de la realización de pleurectomía parietal enaquellos pacientes con esperanza de vida de6 meses y fallo de la pleurodesis química. Apesar de que Nasreen y cols.(70) describen laapoptosis en células tumorales malignas demesotelioma tras la administración del talcointrapleural, no se debe olvidar, como diceReeder(5), que el tratamiento del DPM es palia-tivo, y por tanto se debe contar, no sólo conla situación general del paciente, sino con laopinión de éste, debiendo realizarse el trata-miento menos agresivo posible, sugiriendocomo el más adecuados, el drenaje torácico yla pleurodesis con talco en suspensión.

Bernard y cols.(71) realizan un estudio sobrepacientes a los que se les efectuó decortica-

ción y pleurectomía frente a los que se les rea-lizó pleurodesis, y concluyen que no debenrealizarse las primeras en los DPM, ascen-diendo las complicaciones al 34%.

Se debe mencionar que el problema resi-de en aquellos pacientes con pulmones atra-pados, en los que la pleurodesis no es eficaz.Pollak(72) sugiere la inserción de drenajes tune-lizados durante largos periodos de tiempo, conbuenos resultados. Más conocido es el uso deshunts pleuroperitoneales. Schulze y cols.(28) yPetrou y cols.(73), los utilizan con buenos resul-tados, con alivio de los síntomas de los pri-meros en el 73% y de los segundos en el 92%,éste ultimo presenta como complicación laobstrucción del shunt en el 12%, que solucio-na en la mayoría reemplazándolo.

Lan y cols.(74) estudian 65 pacientes conDPM sintomático; entre otros describen laelasticidad pleural (denominado así el des-censo de la presión del líquido pleural en cmde H2O tras extraer 500 cc de líquido) comoun buen parámetro indirecto del diagnósticodel pulmón incarcerado, estableciendo quecuando esta es superior a 19 cm de H2O laincidencia de pulmón atrapado es muy alta,p<0’001. Rodríguez Panadero(75) sugiere ade-más, el pH < 7’20 como indicador del pul-món atrapado.

Finalmente, el diagnóstico de esta even-tualidad se realiza durante la toracoscopia otras la inserción del drenaje torácico, siendoen estos casos de difícil tratamiento. ComoViallat y Boutin(31) recomiendan, debería rea-lizarse pleurodesis con talco a través de tora-coscopia lo más prontamente posible para evi-tar esta eventualidad.

En síntesis, consideramos que: se debeseparar el derrame pleural maligno del neu-motórax y del maligno en el momento detomar una decisión terapéutica.

El agente pleurodésico más utilizado en elDPM sigue siendo el talco, ya sea aplicado ensuspensión a través de drenaje o en seco a tra-vés de toracoscopia. Se deben seguir es-tudiando otros agentes pleurodésicos queofrezcan resultados similares al talco y com-

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202

FIGURA 1. Abrasión pleural.

plicaciones iguales o inferiores a éste. El tra-tamiento del DPM debe ser la pleurodesis quí-mica, preferiblemente con talco y a través detoracoscopia. El tratamiento del pulmón atra-pado en la enfermedad maligna, debe ser lainserción de catéteres por largo periodo detiempo o las derivaciones pleuroperitoneales,nunca quirúrgico. El tratamiento del derramepleural benigno sigue en controversia, pudien-do beneficiarse de algunos agentes pleurodé-sicos químicos. El tratamiento del neumotó-rax es la resección de bullas, unido o no a lapleurodesis quirúrgica actualmente el acepta-do es la abrasión pleural (Fig. 2).

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203

FIGURA 2. Algoritmo de actuación en derrame pleural maligno.

ToracoscopiaPleurodesis talco seco

Pulmón atrapado

No posible toracoscopia

Drenaje

Pleurodesis

Talco en suspensión

Shunt pleuro peritoneal

Drenaje externo larga duración

Derrame pleural malignoRecidivanteSintomático

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El diagnóstico diferencial de la patologíapleural debe incluir, tal como se ha comenta-do en los capítulos anteriores, una amplia lis-ta de etiologías. La indicación y valoración delos resultados de las pruebas diagnósticas, sedebe realizar considerando las probabilidadesclínicas (preprueba) de la presunción diag-nóstica establecida, así como la rentabilidaddiagnóstica de las pruebas realizadas en cadahospital. Es por ello, que aunque una pautadiagnóstica puede ser útil para orientar el estu-dio diagnóstico de estos pacientes, se deberíarealizar una adaptación de la misma de acuer-do con las características y disponibilidad demedios de cada Centro. Además, la elabora-ción de una pauta diagnóstica considera lascaracterísticas más frecuentes de los pacien-tes, pero su aplicación, que debe ser siem-pre individualizada, puede dar como resulta-do que las pruebas indicadas para la mayoríade los pacientes, no lo sean para aquellos condeterminadas condiciones clínicas.

En la figura 1 se muestra la pauta diag-nóstica utilizada en el Hospital Universitario12 de Octubre para los pacientes con derra-me pleural (DP)(1).

EXPLICACIÓN DEL ALGORITMO1. Sospecha clínica. Por la anamnesis o

exploración física se puede sospechar queexiste DP, realizándose una radiografía detórax, que confirma o sugiere la existencia delDP.

2. Derrame pleural dudoso. En los casos enque la radiografía de tórax no discrimina la pre-sencia de DP de otras patologías, como elengrosamiento pleural, la elevación diafrag-mática, o la masa intrapleural o intra-pulmo-nar, la radiografía en decúbito lateral, la ecogra-fía torácica, o la tomografía axial computarizadaayudarían al diagnóstico del DP.

3. Evaluacion clínica etiológica. En ocasio-nes puede alcanzarse un diagnóstico de altasospecha o de certeza con la evaluación clí-nica inicial. En pacientes con cardiomegalia ysignos de insuficiencia cardiaca, o en casos desíndrome nefrótico, se puede establecer el diag-nóstico sin necesidad de más estudios si el cua-dro no se acompaña de fiebre, dolor torácico,o no presenta importante asimetría en la cuan-tía del DP en ambos hemitórax. También po-drían incluirse los casos de hepatopatía, o losderrames pequeños después de cirugía torá-cica o abdominal o postparto. En ocasiones,en este punto están indicadas otras explora-ciones que podrían ser diagnósticas (flebografíay gammagrafía pulmonar, ecografía abdomi-nal, etc.).

4. Toracocentesis diagnóstica. En los casosen que el líquido pleural (LP) no sea muy abun-dante, se recomienda la realización antes dela toracocentesis, de una radiografía de tóraxen decúbito lateral homolateral. Si la distan-cia entre el borde superior del DP y la paredtorácica es mayor de 10 mm, con modifica-ción sobre la radiografía en bipedestación,

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DEL PACIENTECON DERRAME PLEURAL

Mª Victoria Villena Garrido

se asegura la existencia de LP libre suficientepara realizar una toracocentesis. En los casosde DP encapsulado, sería aconsejable la guíadel ultrasonido para la localización exacta, elconocimiento de la profundidad de la cámaray la valoración de tabiques internos. Las carac-terísticas del líquido pleural ofrece frecuente-mente información importante para el diag-nóstico(2), tal como se ha comentado en elcapítulo 2. En ocasiones, cuando la sospechadiagnóstica sea tuberculosis o neoplasia, sepuede realizar conjuntamente la primera biop-sia pleural transparietal; en estos casos el LPno debe ser purulento ni lechoso, el paciente

no debe presentar síntomas o antecedentesde alguna patología productora de trasudado,el derrame no debe ser bilateral y el pH del LPdebería ser inferior a 7.45 (Villena. Datos nopublicados).

5. Trasudado, empiema/paraneumónico, qui-lotórax, hemotórax. En estos casos, el diag-nóstico no incluye la realización de biopsiapleural y precisan de un tratamiento especí-fico. Los criterios de Light, descritos en el capí-tulo 2, o el gradiente de proteínas o albúmi-na(3) son los parámetros con mayor utilidadpara la diferenciación de trasudado o exuda-do. En el DP purulento o el paraneumónico


208

FIGURA 1.

Sospecha clínica derrame pleuralRx tórax

Derrame pleural

Evaluación clínica etiológica

Toracocentesis

Otras situaciones

Valoración estudios opcionales

Biopsia pleural transparietal

Valoración estudios opcionales

Rx tórax decúbito lateralEcografía toráciaTAC torácio

TrasudadoEmpiema/paraneumónicoQuilotóraxHemotórax

Gammagrafía pulmonarBroncoscopiaEcografía abdominalOtros

BroncoscopiaTAC torácicoObservación

Toracoscopia

Toracotomía

Dudoso

(1)

(2)

(3)

(5)

(4)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

complicado, el tratamiento incluye el drena-je pleural, tal como se refiere en el capítulo 5.El diagnóstico y manejo del quilotórax y hemo-tórax se refieren en los capítulos 9 y 11, res-pectivamente.

6. Otras situaciones. En los pacientes enque el DP no corresponde a las etiologías ante-riores, la valoración del conjunto de datos queofrece el estudio del material extraído por latoracocentesis puede ser de utilidad(4). Talcomo se indicó en el capítulo 2, la determi-nación del pH, glucosa(4), proteínas, LDH, ami-lasa(5), el estudio celular, incluyendo el núme-ro de hematíes y el recuento y fórmulaleucocitario, microbiológico, o de marcadoresde tumor(6) o tuberculosis(7,8), y la citología delLP, incluyendo diversas técnicas de inmuno-citoquímica o citometría de flujo pueden apor-tar una valiosa ayuda diagnóstica(9,10).

7. Valoracion de estudios opcionales. Depen-diendo de la valoración clínica y de los hallaz-gos en la toracocentesis, se pueden indicarotros estudios. Si el paciente presenta hemop-tisis o alteraciones radiológicas sugerentes deneoplasia pulmonar, se debe indicar una bron-cofibroscopia, o si tiene sintomatología abdo-minal una ecografía abdominal. Otros ejem-plos son una gammagrafía pulmonar oestudios inmunológicos. Si estas pruebas noson concluyentes o no estaban indicadas, sedebe efectuar una biopsia pleural transpa-rietal con aguja.

8. Biopsia pleural transparietal. La des-cripción de la técnica, indicaciones, contrain-dicaciones y rentabilidad diagnóstica se des-criben en el capítulo 3. Si existen masaspleurales, se puede dirigir la biopsia median-te TAC o ecografía torácica. En algunos pacien-tes con sospecha elevada de tuberculosis, pue-de estar indicada la repetición de la técnica.

9. Valoracion estudios opcionales. En loscasos que permanezcan sin diagnóstico, ycuando no se hubiera realizado previamentepor sospecha clínica o por los hallazgos de latoracocentesis, se efectuará TAC torácico, parala valoración del mediastino, parénquima pul-monar y considerar, si existen masas pleura-

les, su biopsia con control de TAC. Asimismose realizará ecografía abdominal si existe pre-dominio de polimorfonuclerares en el recuen-to diferencial y broncoscopia si la cuantía delDP es mediana o grande.

10. Toracoscopia. Se debería valorar la rela-ción riesgo/beneficio en estos pacientes. Larentabilidad diagnóstica es elevada, y las com-plicaciones escasas, aunque dependen del tipode anestesia, características de los pacientes,y experiencia en la técnica(11). En aquellos clí-nicamente estables, sin pérdida de peso, afe-briles, con menos del 95% de linfocitos en elLP y en que el DP ocupa menos de la mitaddel hemitórax, la probabilidad de neoplasiao tuberculosis es muy pequeña(12), por lo quese podría efectuar un seguimiento clínico(13)

valorando la toracoscopia si el derrame no des-aparece o produce sintomatología.

16. Valoracion toracotomia/observacion.Existen casos donde la toracoscopia no ha sidodiagnóstica o no ha sido posible efectuarla porla inexistencia de una patente cámara pleurallibre. En estos pacientes, se debería valorar lanecesidad de recurrir a toracotomía diagnós-tica en base a la edad, función respiratoria,sintomatología, enfermedades concomitantesy probabilidad preprueba de las diferentes posi-bilidades diagnósticas. Tanto en el punto ante-rior como en este, si se decide una pauta deobservación, se debería repetir la intrader-morreacción de Mantoux a las 6-8 semanasen caso de haber sido negativa la primera, yaque si persiste negativa, es improbable la etio-logía tuberculosa del derrame en sujetos inmu-competentes.

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211

Las enfermedades que afectan a la pleura,implica a síndromes muy diversos. Esto justi-fica, su localización dispersa en muchos servi-cios clínicos y quirúrgicos, su frecuente falta dehomogeneidad en la aproximación diagnósticay terapéutica de los derrames pleurales y la esca-sa investigación realizada respecto a otras pato-logías del aparato respiratorio, cuando realmentela pleura y el espacio pleural, son de formaintrínseca, parte Sistema Respiratorio.

En los últimos 15 años, muchos neumó-logos han creado grupos emergentes inter-nacionales, que han protagonizado excelen-tes líneas de asistencia e investigación en estapatología, en las que nuestro país es una refe-rencia destacada. Esto ha permitido que lapatología pleural hoy, se encuentre en fran-co desarrollo y sea uno los aspectos de la neu-mología actual más atractivos.

Con esta perspectiva, definir las líneasfuturas por donde puede transcurrir en los pró-ximos 5-10 años el desarrollo de la patologíapleural, me permite ofrecer una impresiónpersonal, basada en nuestra experiencia eneste tema en los últimos 12 años y en muchasde las referencias ya citadas en cada uno delos capítulos de este volumen.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Aspectos generales1. Obviar la dispersión de la patología pleuralLos estudios de fluido y biopsias pleurales

reclaman la necesidad de neumólogos exper-

tos que aglutinen el manejo de esta patología,para justificar una menor morbilidad técni-ca, un mayor rendimiento diagnóstico de lasmuestras, mejor manejo terapéutico, bancode datos y congelación de muestras (pleuro-teca), crear líneas de investigación de progre-so, seguimiento y cierres diagnósticos y obviaringresos innecesarios,

2. La toracoscopia incrementará su indica-ción?

Es una controversia y depende de la expe-riencia de cada grupo. Personalmente consi-dero que la toracoscopia diagnóstica sufrirárestricciones en su indicación, por los pro-gresos y alto rendimiento que está ofreciendolos estudios de fluido pleural y biopsias pleu-rales ciegas, con el apoyo de la biología mole-cular y su impacto en el analisis de muestras.

3. La biopsia pleural ciega se cuestiona?Obviar técnicas invasivas ante similar ren-

dimiento, siempre será un objetivo eficiente.En la tuberculosis podrá obviarse (ADA, INF-gamma,PCR). En patología maligna se cues-tiona por su escasa aportación a la citologíapleural y algunos colegas recomiendan la tora-coscopia ante tal presunción diagnóstica. Sinembargo considero que la biopsia pleural cie-ga o cerrada: ofrece similar morbilidad queuna toracocentesis, evita ingresos al ser estu-dios ambulatorios, obvia colocación de tubosendotorácicos necesarios tras toracoscopia yen ocasiones ésta se realiza con anestesia. Ennuestra experiencia incrementa hasta un 17%

PERSTECTIVAS FUTURAS EN PATOLOGÍAPLEURAL

Esteban Pérez Rodríguez

el rendimiento de la citología, y un número demuestras superior a 3 incrementa el rendi-miento hasta un 35%. La biopsia pleural cie-ga o cerrada, tiene limitaciones con los meso-teliomas. Pero la baja prevalencia de estosrespecto a los carcinomas, el uso de la ME ylos marcadores tumorales discrimanantes (anti-cuerpos monoclonales) pueden corregir estasdeficiencias.

4. Auge de la biologia molecularHasta ahora para el diagnóstico, se ha

hecho énfasis en el reclutamiento del compo-nente celular y su interpretación en el diag-nóstico y tratamiento de las diversas enfer-medades pleurales. Pero esto corresponde conun estadio tardío de interpretación en la enfer-medad.

La célula protagonista de la agresión-res-puesta en patología pleural es la célula meso-telial. Trabajos relacionados con la célula meso-telial y biología molecular, que aclaren aspectospatogenéticos de la enfermedad, y con ellonuevas opciones terapéuticas con citoquinas,anticuerpos monoclonales, receptores desuperficie y terapia génica son líneas de des-arrollo en el próximo futuro, aplicables en laproducción y control de fluido local de pato-logía benigna y maligna.

Aspectos específicos relacionados con eldiagnóstico de los derrames pleurales másprevalentes

1. Trasudados/ExudadosLa identificación de un trasudado con fre-

cuencia define un diagnóstico de presunción,y no de confirmación. Un derrame pleural porinsuficiencia cardiaca que requiere toraco-centesis diagnóstica, habitualmente presentacriterios de atípico y/o escasa respuesta diu-rética. El tratamiento diurético, es motivo defalsos exudados. La búsqueda de nuevos pará-metros que no se alteren por dicho tratamientoo que identifique el diagnóstico, persisten comoalternativas.

2. ParaneumónicosLa definición de los diferentes grupos de

severidad vienen marcados por el volumen del

derrame, pH, glucosa, LDH, identificación delgermen, y loculación. Pero nuevas opcionesrelacionadas con técnicas de identificaciónantigénica, analisis de variables pronósticascontinuas y no dicotómicas, significado de cito-quinas protagonistas del proceso, balance pro-coagulantes/ fibrinolíticos, el uso de fibrinolí-ticos por criterios previos a la loculación(cuando, dosis y tiempo), anticuerpos mono-clonales, agonistas de receptores de citoqui-nas y el drenaje y métodos de drenajes sonaspectos en desarrollo.

3. Tuberculosis pleuralParece que podemos obviar la biopsia pleu-

ral ciega en el diagnóstico. El ADA pleural +linfocitos/neutrófilos >0,75 + edad<35 años+ presunción pre-test de tuberculosis, ofre-cen rendimientos de sensibilidad y especifici-dad superiores al 95%. Los isoenzimas delADA, el INF-gamma y la PCR son técnicas alter-nativas de alto rendimiento. Valorar estos ren-dimientos en series amplias de población HIV,precisan desarrollo. Solo dos series ratificanel rendimiento.

Respecto al tratamiento, permanecen algu-nas controversias. Se puede simplificar el tra-tamiento en número de drogas y tiempo? Sebenefician del drenaje pleural a largo plazo?Los corticoides no son útiles, evidencia con-sistente?

4. Derrames malignosLa citología y la biopsia pleural ciega han

sido las técnicas diagnósticas convencionales.La citología es mas rentable que la biopsia,pero su complementariedad ha sido confir-mada por algunos autores entre ellos nosotros,especialmente si el número de muestras es decuatro o más. La toracoscopia es defendidapor otros, y consideramos que esto es una con-troversia que se debe definir en próximos tra-bajos. El uso de anticuerpos monoclonales enla identificacón de marcadores tumorales sónútiles en discriminar tipos histológicos pero noaportan incremento diagnóstico. Los marca-dores de superficie CD3-15-23 son útiles en laidentificación de procesos linfoproliferativos.La aportación de la biología molecular en el


212

análisis de telomerasa, otras modificacionesen el DNA, factores de crecimiento de angio-génesis y proteasas de producción local, pue-den ser estudios complementarios útiles en eldiagnóstico y en el manejo terapéutico del con-trol local de la enfermedad, producción de flui-do y extensión metastásica.

5. Derrames paramalignos. Uso correcto deltérmino?

Paramaligno es aquel subyacente a unaneoplasia broncogénica maligna, sin eviden-cia de malignidad pleural. Pero, otros han uti-lizado el mismo término, para aquellos derra-mes de etiología no definida, simultáneos conpatologia maligna de cualquier localización.En ambos casos la pleuroscopia puede sernecesaria, si se precisa progresar en el diag-nóstico o en una precisión terapéutica.

6. Derrames pleurales idiopáticosLa alta prevalencia (15-20%) de derrames

pleurales idiopáticos justifica la pleuroscopia? En la actualidad el criterio utilizado viene

siendo su prática ante un derrame pleural idio-pático persistente. Pero progresivamente, algu-nos grupos estamos objetivando criterios(edad, presunción pretest, componente celu-lar, volumen de fluido, uni o bilateralidad, nive-les de ADA y otros), que identifican un cursobiológico benigno en los que la pleuroscopiapodría ser evitada por falta de aporte diag-nóstico y grado de invasividad. Desarrollar labúsqueda de éstos, son aspectos por definir.

7. Derrames pleurales post-cirugia de By-pass

Conocer los mecanismos patogenéticosinmunológicos y no inmunológicos, la res-puesta celular y citoquinas responsables, pue-dieran ser criterios que identifiquen su diag-nóstico, y permitieran su control en faseprecoz.

Aspectos técnicosEcografía: disponer de ecógrafo y aplicar

su manejo en los derrames pleurales de esca-so volumen o distribución atípica, será de usorutinario, más que la Rx de tórax en decú-bito.

Toracoscopia diagnóstica o pleuroscopia Sus indicaciones se verán restringidas a la

búsqueda diagnóstica de los derrames pleuralesidiopáticos persistentes, derrames paramalignosy a la estadificación del mesotelioma. Su reali-zación podrá ser realizada por neumólogosexpertos y en su defecto por cirujanos torácicos.

Toracoscopia terapéutica La pleurodesis mediante pulverización de

talco, seguirá siendo la principal y más fre-cuente opción de la toracoscopia terapéuti-ca. No obstante, el uso talco slurry, nitrato deplata, TGF-beta, reemplazarán al talco pulve-rizado, al ser aplicado con técnica menos inva-siva y obtener similar eficacia, especialmenteen perfiles de población seleccionada y demayor riesgo.

Drenajes pleuralesMuchas controversias se plantean al res-

pecto. Indicaciones, volumen de drenaje/ tiem-po, control de presión intrapleural necesarioo no, tipos de drenajes. Respecto a las indi-caciones, resulta obvio que compromisos res-piratorios o hemodinámicos secundarios alvolumen del derrame pleural seguirán siendorecomendados, salvo pulmón atrapado, afec-tación severa de pulmón contralateral y obs-trucción bronquial central. Pero será necesa-rio analizar la utilidad de los drenajes portoracocentesis (coincidentes con la toma demuestras para estudio), en la tuberculosis pleu-ral, y derrames paraneumónicos cuando estosson significativos.

El volumen a drenar, para el que se ha defi-nido como conveniente el uso de control depresión intrapleural, será cuestionado por cri-terios clínicos de tolerancia, criterios pres-test de presencia de pulmón atrapado y limi-tación a priori de la cantidad de líquido adrenar. El drenaje coincidente con las manio-bras de toracocentesis diagnóstica, será másfrecuentemente usado, siempre que este nosea total y permita la opción de un segundoestudio. El drenaje pleural de los paraneumó-nicos complicados se realizará con más fre-cuencia a través de pig-tail asociado a fibri-nolíticos locales.

PERSPECTIVAS FUTURAS EN PATOLOGÍA PLEURAL

213

215

Arias Arias, Eva MaríaServicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa.Madrid

Chillón Martín, Mª JesúsServicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa.Madrid

de Granda Orive, José IgnacioServicio de Neumología. Hospital Militar de la Defensa.Madrid

de Miguel Díez, JavierServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

de Pablo Gafas, AliciaServicio de Neumología. Clínica Puerta de Hierro.Madrid

Díaz Nuevo, GemaServicio de Neumología. Hospital de La Zarzuela.Madrid

García Pérez, Francisco JavierServicio de Neumología. Hospital Universitario de laPrincesa. Madrid

Gutiérrez Jiménez, TeodoroServicio de Neumología. Hospital Militar Gómez-Ulla.Madrid

Hernández Blasco, LuisServicio de Neumología. Hospital General Universitariode Alicante. Alicante

Izquierdo Patrón, MercedesUnidad de Neumología. Fundación Hospital Alcorcón.Alcorcón (Madrid)

Jara Chinarro, BeatrizServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Jiménez Castro, DavidServicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Mañes Bonet, NuriaSección de Cirugía Torácica, Hospital Universitario deCanarias. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife)

Melchor Íñiguez, RosarioServicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid

Mena Rodríguez, María JesúsSección de Neumología. Hospital Gutiérrez Ortega.Valdepeñas (Ciudad Real)

Muñoz Fernández, AlejandroServicio de Neumología. Hospital General Universitariode Alicante. Alicante

Ortiz de Saracho y Bobo, Juan Unidad de Neumología. Hospital El Bierzo. Ponferrada(León)

Pérez Rodríguez, EstebanServicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal.Madrid

Pun, Yat-Wah Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Rodríguez Panadero, FranciscoSección de Endoscopia Respiratoria. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HospitalUniversitario Virgen del Rocío. Sevilla

Romero Brufao, SusanaServicio de Neumología. Hospital General Universitariode Alicante. Alicante

Romero Candeira, SantiagoServicio de Neumología. Hospital General Universitariode Alicante. Alicante

Ruiz Martín, Juan JoséServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Salvatierra Velázquez, ÁngelServicio de Cirugía Torácica. Hospital UniversitarioReina Sofía. Córdoba

Sánchez Hernández, Ignacio M.Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Ventura Álvarez, AntonioServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Villena Garrido, Mª VictoriaServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 deOctubre. Madrid

Yoldi Rodríguez, MargaritaSección de Neumología. Hospital Severo Ochoa.Leganés (Madrid)

Índice de autores

217

Abrasión pleural, 201Absceso esplénico, 171Absceso hepático, 169Absceso intraabdominal,

171Absceso subfrénico, 171ADA (adenosin-deaminasa),

28, 83ADA1 + ADA2, 85ADA1/ADA total, 85Afectación pleural secunda-

ria a fármacos, 139Agentes antimicrobianos,

141Agentes quimioterápicos,

141Algoritmo de manejo diag-

nóstico,terapéutico, 75Amilasa, 26Amiloidosis, 59Amiodarona, 140ANA, 27, 126Análisis del líquido pleural,

70ANCA, 129Artritis reumatoide, 127

Anatomía patológica, 127Clínica, 128Diagnóstico, 128Patogénesis y etiología,

127Radiografía de tórax, 128Tratamiento, 129

Aspectos del líquido pleural,22

Atelectasia redonda, 137

BACTEC (radiometric my-cobacterial culture sys-tem), 83

BACTEC y PCR, 83

Biopsia pleural, 27, 36, 96Complicaciones, 36Indicaciones y contrain-dicaciones, 36

Rentabilidad diagnóstica,37

Bleomicina, 141, 199Bromocriptina, 139

Características del líquidopleural, 166

Carcinoma esofágico, 170Catéteres centrales, 58Cavidad pleural, 9Células de AR, 129Células mesoteliales, 10, 24Churg-Strauss, 130Circulación bronquial, 10Circulación sistémica, 10Cirrosis hepatica, 169Cirugía torácica video-asis-

tida (CTVA), 47Complicaciones, 51Contraindicaciones, 51Contraindicaciones abso-

lutas para realizar laCTVA, 50

Contraindicaciones rela-tivas, 51

Indicaciones de la CTVA,50

Instrumentación, 47Principios técnicos, 48

Cisuras, 10Citología del liquido pleural,

129Citología pleural, 27,96Citometría de flujo, 28Clorhidrato de tetraciclina,

200Complicaciones SHO, 175

Contrainmunoelectroforesis(CIE), 25

Creatinina, 27Criterios de Light, 23, 62Cuantificación neumotórax,

186Cultivo (aerobio y anaero-

bio), 25

Dantroleno sódico, 140Decorticación, 74Denaje abierto, 75Derrame linfomatoso pri-

mario, 115Derrame paramaligno, 117

Aproximación diagnósti-ca, 117

Causas 118Etiología e incidencia,

117Derrame pericárdico, 50Derrame pleural benigno,

135Derrame pleural exudativos

o trasudativos, 59Derrame pleural maligno, 93

Clínica, 95Datos de laboratorio, 95Diagnóstico, 96Etiología, 93Incidencia-epidemiología,93

Patogénesis, 94Pronóstico, 98Técnicas de imagen, 96Tratamiento 98

Radioterapia medias-tínica, 98

Algoritmo terapéutico,99

Local paliativo, 99

Índice de materia

218

Quimioterapia sisté-mica, 98

Tumores específicos,101

Derrame pleural no filiado,50

Derrame pleural paraneu-mónico, 67Clínica, 68Diagnóstico, 69Diagnóstico diferencial,

72Fase aguda o exudativa,68

Fase fibrinopurulenta ode transición ,68

Fase crónica o de organi-zación, 68

Técnicas de imagen, 69Tratamiento, 72Tratamiento antibiótico,72

Derrame pleural postras-plante pulmonar, 151

Derrame pleural postras-plante hepático, 149

Derrame pleural trasudati-vo, 55

Derrames pleurales relacio-nados con enfermedadesdigestivas, 169

Derrames pleurales trasu-dativo, 56Clasificación fisiopatolói-

ca, 56Etiología, 56

Diagnóstico de presunción,21

Diálisis peritoneal, 59Disnea, manifestaciones clí-

nicas 15Dolor torácico, 16Drenaje con tubos o catéte-

res de pequeño calibre,188

Drenaje linfático, 11Drenaje venoso, 10

Ecografía torácica, 17, 69Efectos biológicos del asbes-

tos, 134Embriología, 9Empiema, 18, 67Enfermedad de Behçet, 131Enfermedad focal pleural,

19Enfermedad mixta del teji-

do conectivo, 131Enfermedad pleural difusa,

19Enfermedad pleural por

exposición al asbesto, 19Enfermedades colágeno-

vasculares, 125Enfermedad de Hodking,

114Eosinofilia pleural, 24Esclerodermia, 131Esofagoscopia, 170Espacio o cavidad pleural,

10Exploración física, 16

Factor reumatoide, 27, 128Factores de riesgo SHO, 174Falsos exudados, 62Fármacos cardiovasculares,140

Fármacos ergotamínicos,139

Fármacos inductores delsindrome lúpico, 142

Fibrinolíticos intrapleurales,73

Fibrobroncoscopia, 98Fisiología pleural, 11

Fístulas pancreáticopleura-les, 170

Formación y reabsorcióndel líquido pleural, 12

Glucosa pleural, 25Gradiente de presión, 12Gradiente de proteínas, 63Granulocitos-macrófagos

(GM-CSF), 141Granulomatosis de Wege-

ner, 129

Hematoma esplénico, 171Hemotórax, 191Hepatitis viral,169Hidralazina, 142Hidrotórax hepático, 57

Indicación de toracoscopia,97

Indicaciones de toracocen-tesis, 21

Indicaciones quirúrgicas deNE, 190

Infarto esplénico, 171Inmunocomplejos y com-plemento, 27

Inmunología, 27Insuficiencia cardiaca con-gestive, 55

Intensidad del SHO, 172Crítico, 172Leve, 172Moderado, 172Severo, 172

Interferón gamma, 85Interferón-γ, 28Interleucina-2, 141

219

LDH pleural, 26LE, 27, 126Ligamento pulmonar, 10Linfadenopatía angioinmu-noblástica, 130

Linfocitos, 24Linfocitos/neutrófilos, 84Linfomas, 113

Diagnóstico, 113Linfoma no HodkingLípidos, 27Lisozima, 85Lupus eritematoso sistémi-co, 125

Anatomía patológica, 125Clínica, 126Datos de laboratorio, 126Definición, 125Diagnóstico, 126Patogénesis y etiología,

125Radiografía de tórax, 126Tratamiento, 127

Malignidad,60Marcadores tumorales, 98Mecanismo de acción, 139Mesiotelioma pleural, 19,

103Diagnóstico, 104Estadificación, 104Etiopatogenia, 103Histología, 103Manifestaciones clínicas

y radiológicas, 104Prónostico, 104Tratamiento, 107Tratamiento, Cirugía, 107

Nuevos tratamientos,108

Quimioterapia, 108Radioterapia, 107

Tratamiento multimo-dal, 109

Tratamiento paliativo,110

Mesodermo, 9Metástasis pleurales, 20Metisergida, 140Metotrexato, 141Minociclina/Tetraciclina, 142Minoxidil, 140Mitomicina, 141Mixedema, 60Modificadores de la res-

puesta biológica, 141

Neoplasias abdominales,171

Nervios intercostals y fréni-co, 11

Neumotórax, 18, 181Adquirido, 184Clasificación, 181Complicaciones, 190Epidemiología, 182Espontáneo primario,

182Espontáneo secundario,

184Etiopatogenia, 182Tratamiento, 186

Neutrófilos, 24Nitrofurantoína, 141

Otros agentes pleurodési-cos, 200

Pancreatitis crónica, 170Paquipleuritis, 87, 136

Parámetros bioquímicospara identificar trasudadospleurales, 62

Parámetros del fluido pleu-ral, 21

Patología esplénica, 171Patología pancreática, 170Patología pleural relaciona-

da con asbesto, 132PCR, (Polymerase chain

reaction), 28, 83PET, 96PH pleural, 26Placas pleurales, 135Pleura parietal y visceral, 12Pleura parietal, 9, 10Pleura visceral, 9, 10Pleurectomía parietal, 202Pleurectomías lineales, 201Pleurodesis, 50, 188

Médica, 197Quirúrgica, 201

Pleurodesis, 50, 188Pleuroscopia, 39Post-cirugía abdominal, 154Postparto inmediato, 58Practolol, 140Presión intrapleural, 11, 12Presión negativa intrapleu-

ral, 11Presiones hidrostática y

oncótica, 12Procainamida, 142Productos y materiales, 133Pseudoquilotórax, 161

Diagnóstico, 161Etiología, 161Tratamiento, 161

Quilotórax, 58, 157Diagnóstico, 158Etiología, 157

220

Fisiopatología, 157Tratamiento, 159

Radiografía tórax, 17, 96Radiología torácica, 113Recuento cellular, 24Relajantes musculares, 140Rendimiento diagnóstico,

83Reposo y observación, 187Resonancia nuclear magné-

tica (RNM), 18, 96Rotura esofágica, 170

Sarcoidosis, 59Secundarios a patologíahepatobiliar, 169

Síndrome de hiperestimu-lación ovárica (SHO), 172

Síndrome de Sjögren, 130Síndrome nefrótico, 57Síndrome pulmonar porhantavirus, 60

Talco, 197Técnicas de imagen, 17

Técnicas evacuadoras, 100Cirugía, 101

Tipos de aguja, 37Tomografía axial computa-rizada (TAC), 17, 96

Toracocentesis repetidasmanuales, 100

Toracocentesis terapéutica,73

Toracocentesis, 35, 187Complicaciones, 35Indicaciones y contrain-dicaciones, 35

Rentabilidad diagnóstica,36

Técnica, 36Toracoscopia médica confinalidad terapéutica, 45

Toracoscopia médica, 39Indicaciones, 39

Toracoscopia y biopsia a cie-lo abierto, 97

Toracoscopia y cirugía vide-otoracoscópica, 189

Toracoscopia, 74Entrenamiento 42Técnica, 40

Toracotomía, 190Tos, 16

Trasudados y exudados, 23Tratamiento del SHO, 175Tromboembolismo pulmo-nar (TEP), 165

Patogenia, 165Tratamiento, 168

Tuberculosis pleural, 79Algoritmo diagnóstico-

terapéutico, 86Clínica, 81Complicaciones, 87Diagnóstico, 82Incidencia y epidemiolo-gía, 79

Patogenia, 79Presuncion diagnóstica,

82Radiología, 82Tratamiento, 85

Tubo de toracostomía, 73Tumores localizados, 19

Urinotórax, 58

VIH, 83

Enfermedades de La Pleura

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