PLEURA

FISIOLOGIA Y MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL• DEFINICION: es un espacio virtual limitado por la

pleura visceral y pleura parietal.

• Esta recubierta por celulas mesoteliales 100 – 600

umm2. formacion de glicoproteinas.

• De las celulas que contiene 60-70% son monocitos,

1 a 2 gr x100 ml.

• Los capilares de la PP prov. Cirucuito aortico, PV

circuito pulmonar.

• 6 cm H2O , 13 cm H2O.

La presión pleural y sus variaciones.

• En el ciclo respiratorio la presion se hace aun mas

negativa, inspiracion de ( -4 a -8 cm H2O),

espiracion de (-4 a -2 cm H2O).

• CASOS en que la presion se hace positiva:o Tos y espiracion forzada con la glotis cerrada.

o patológicas:

o Espacio pleural ocupado por gas, liquido o visceras.

o Quirurgicas.

MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL

• TORACOCENTESIS: es la punción con aguja del

espacio pleural con fines diagnósticos y o

terapéuticos.

• COMPLICACIONES: o Neumotorax leve.

o Infeccion pleural.

o Hemotorax.

o Hipotension (mecanismo vagal)

o lesion de pulmon, corazon o grandes vasos.

Intubación selectivade los bronquios para anestesia durantela cirugía torácica. Lostubos tienen manguitosinsuflablespara ventilar en forma independiente cadahemitórax.

Sistema de drenaje a un frasco colector.

Drenaje o avenamiento pleural.

o Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible

para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones. Los

elementos que componen el sistema de drenaje son un

tubo flexible y en lo posible transparente (drenaje pleural),

un frasco o dispositivo colector y eventualmente una

bomba de vacío.

Sitios de emplazamientos del drenaje pleural en el neumotorax. A, vía anterior; B, vía axilar.

Sistema de drenaje ados frascos con aspiración continuaintermitente a presióngraduable. P, espacio pleural; B,Biilau; V, frasco donde se ejerceel vacío; C, columna de agua;M, manómetro.

NEUMOTORAX ESPONTANEO

• Definición. Es la presencia de gas en la cavidad

pleural debida al pasaje a través de una

perforación de la pleura visceral. Varios autores

han cuestionado la denominación de espontáneo

para el neumotorax, puesto que indudablemente

tiene una causa que es la perforación

pleuropulmonar.

Epidemiología• Es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes

del tórax. En el Australian Incident Monitoring Studyse detectaron 18 neumotorax por cada 2000incidencias(1 %).

• La curva de incidencia por edad de! neumotoraxes bimodal. Tiene un pico alrededor de los 20 añosy otro en la séptima década. El primero se debepredominantemente a la ruptura de pequeñasvesículas subpleurales y el segundo esconsecuencia de la complicación de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (rupturade bullas de enfisema).

Etiología• De acuerdo con la etiología se distinguen dos

• tipos de neumotorax: simple y sintomático.

• Nuemotórax simple. Es aquel causado por la ruptura de vesículas subpleurales Se produce preferentemente en varones alrededor de los 20 años, por lo que se denominó tambien"neumotórax del conscripto". Las vesículas subpleurales pueden ser de origen congénito o adquiridas. Las congénitas son las "blebs" o burbujas de Miller y las vesículas a sopapa de Kjaergaard. Las adquiridas, llamadas de Fischer-Wassels son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia.

Etiologia• Neumotorax sintomático. Es secundario a alguna

patología pulmonar subyacente. Las más

frecuentes son el enfisema pulmonar, la tuberculosis

y las enfermedades intersticiales; aunque cualquier

noxa que afecte el parénquima pulmonar puede

lesionar la pleura visceral y producir un neumotorax

en algún momento de su evolución. Así, puede

haber neumotorax tanto en el curso de un cáncer

de pulmón como de una neumonía, un quiste

hidatídico o metástasis pleurales.

Patogenia y fisiopatología

• Aunque en algunos pacientes puede identificarse unmecanismo de aumento de la presión en la vía aéreaque provoca la ruptura del parénquima pulmonar y lapleura visceral (vómitos, tos o esfuerzo muscular), en lamayoría de los casos esto no existe y el neumotoraxpuede producirse estando el paciente en reposo y aundurmiendo. El aire circula dentro de la vía aérea desdelos sectores de mayor presión hacia los de menorpresión. La presión subatmosférica de la cavidad pleuralen la inspiración hace que el aire sea aspirado hacia losalvéolos. Al producirse la ruptura pleuro pulmonar el airees aspirado hacia la cavidad pleural, aumenta lapresión intrapleural y el pulmón se colapsa. Cuando lapresión intrapleural se iguala a la atmosférica elpaciente deja de ventilar.

Diagnostico• Presentación clínica.

• Los síntomas mas frecuenteso son el dolor y la disnea. También pueden existir tos

o seca y fiebre, aunque en menor proporción.

Diagnostico• En el exámen físico la tríada clásica, descripta por

Gailliard, es:

• 1) disminución o ausencia de vibraciones vocales.

• 2) hipersonoridad o timpanismo.

• 3)disminución o ausencia del murmullo vesicular. La

comparación entre ambos hemitórax es lo más

importante

Diagnostico• En el neumotórax hipertensivo se añaden a la sintomatología

respiratoria los signos y síntomas de la insuficiencia circulatoria. El paciente tiene distintos grados de palidez, sudoración, cianosis, taquicardia e hipotensión. En el cuello puede observarse ingurgitación yugular y desviación contralateral de tráquea y laringe.

• En el neumotórax pueden existir distintos tipos de fluidos• en la cavidad pleural:

• a) hidroneumotórax, con derrame pleural;

• b) hemoneumotórax, con sangre, y

• c) pioneumotórax, con pus.

• El signo de Hamman, que consiste en crepitación producida

• por la contracción cardíaca al desplazar el aire, es más característico

• del enfisema mediastínico pero a veces puede escucharse.

imagenes• Radiología. La mayoría de las veces, la radiografía

directa

• simple de tórax confirma la sospecha clínica. En las

placas

• se puede observar:

1) hiperclaridad.

2) ausencia de trama Vascular.

3) visualización del borde del pulmón.

Clasificacion radiologica• Grado I: el borde pulmonar se encuentra entre la pared

• torácica y la línea hemiclavicular.

• Grado II: el borde pulmonar se encuentra a nivel de la

• línea hemiclavicular.

• Grado III: el borde pulmonar se encuentra por dentro de la

• línea hemiclavicular.• Otra manera de describir la magnitud del neumotorax es

• hacerlo porcentualmente. Así, un neumotorax de 100 % implica

• un colapso total del pulmón, mientras que uno del 50 %

• es aquel en el cual el borde del pulmón está a mitad de camino

• entre el mediastino y la pared torácica. Se llama neumotorax• mínimo a aquel menor del 10 %

TAC• Tomografía computada. Es más sensible que la radiología

simple para el diagnóstico de neumotorax (87,5 % contra 75 % en una unidad de terapia intensiva); Puede ser de utilidad en neumotorax localizados o cuando el diagnóstico diferencial con bullas es difícil.

• Historia natural y complicaciones evolutivas. Librado a su evolución natural, un neumotorax puede seguir varios caminos:

• 1) reabsorberse totalmente;

• 2) incrementarse y hacerse

• hipertensivo;

• 3) pasar a la cronicidad, con aposición de fibrina sobre la pleura visceral;

• 4) transformarse en hidroneumotórax, por déficit de absorción del líquido pleural normal, y 5) infectarse, convirtiéndose en pioneumotórax.

Diagnóstico diferencial• La mayoría de los errores de diagnóstico ocurren por insuficiente o incorrecto examen

del paciente.

• Desde el punto de vista clínico, las afecciones que con más frecuencia se confunden con un neumotorax espontáneo

• son:

• 1) Infarto de miocardio. Cuando la sintomatología predominante es el dolor, especialmente en los neumotorax del lado izquierdo. Es muy común ver pacientes con neumotorax en los cuales el primer estudio que se pide en la sala de emergencias es un electrocardiograma.

• 2) Crisis asmática.

• 3) Bronquitis aguda. Algunos pacientes pueden tener tos no productiva y fiebre como síntomas de un neumotórax.

• 4) Neumonía. El dolor del neumotórax puede confundirse con la puntada de costado de la neumonía, más si se acompaña de tos y fiebre.

• 5) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es un diagnóstico diferencial muy difícil ya que el paciente puede tener disnea y en el examen físico hay timpanismo, ausencia de vibraciones vocales y ausencia de murmullo vesicular igual que en el neumotórax. La radiografía es imprescindible pues el diagnóstico clínico es imposible.

Tratamiento• Indicaciones y procedimientos quirúrgicos. Primer

episodio de neumotórax.

• 1) Reposo. Se indica en pacientes sin disnea, con

neumotórax mínimos, es decir, menores del 10 %. El

aire se reabsorbe paulatinamente y cabe esperar

una reexpansión completa en menos de una

semana. El paciente debe tener una

comunicación fluida con el médico o con el centro

asistencial, para poder asistirlo rápidamente en

caso de que el neumotórax aumente.

TRATAMIENTO• 2) Punción pleural. Está indicada en los neumotorax

hipertensivos con riesgo de paro cardiorrespiratorio. Esteavenamiento pleural puede ser el tratamiento definitivo y no necesariamente los neumotorax hipertensivos deben ser sometidos a cirugías mayores. Para los demás pacientes con neumotorax, la punción no está indicada por su alto índice de fracasos sumado al alto porcentaje de recidivas.

• 3) Avenamiento pleural con tubo bajo agua. Es el método de elección para la mayoría de los casos. Se realiza a través de una toracotomía mínima a nivel del tercer o cuarto espacio intercostal, en la línea axilar media. Esta localización es mucho más estética que la del segundo espacio intercostal, línea hemiclavicular, que también ha sido propuesta. Si el neumotorax es parcial o tabicado, deberá colocarse el tubo de drenaje en un lugar donde no haya adherencias (fig. 30-8).

DERRAME PLEURAL• Definición. Se denomina así a la acumulación de líquido

• en el espacio pleural, producida cuando el ingreso desde los capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral.

• Clasificación y etiopatogenia. Al derrame pleural se lo• clasifica tradicionalmente en trasudado, o hidrotórax, y

exudado. Los trasudados se desarrollan cuando existe una alteración de la transferencia hidrosalina (ley de Starling), con epitelio pleural y vías linfáticas intactas. Son habitualmente bilaterales y originados en enfermedades médicas, como la insuficiencia cardíaca severa (aumento de la presión hidrostática capilar), la cirrosis y el síndrome nefrótico (disminución de la presión coloidosmótica por hipoalbuminemia).

• Etiología de los derrames pleurales

• A. Trasudado o hidrotórax

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Cirrosis

• Síndrome nefrótico

• B. Exudado

• Enfermedades malignaso Metástasis pleural

o Carcinoma de pulmón

o Mesotelioma difuso

o Linfoma

• Infección broncopulmonar: • Neumonía bacteriana • Tuberculosis• Neumopatía viral

• Infarto pulmonar (tromboembolismo pulmonar)

• Traumatismo de tórax

• Neumotorax espontáneo

• Patología abdominal

• Pancreatitis • Absceso sub. • Esplene. • Trasplante hepático

• Enfermedades sistémicaso Lupus eritematoso

o Artritis reumatoidea

o Periarteritis nodosa

o Mixedema

DiagnosticoPresentación clínica. La evaluación de un paciente portador de un derrame pleural se inicia con una buena

• historia clínica y examen físico. Datos muy importantes pueden surgir de la anamnesis: edad, antecedentes personales y familiares, ocupación, hábitos (alcohol, tabaco). Interesan también los síntomas de inicio del proceso, doloroso o no, febril o afebril. Debe prestarse atención a síntomas y signos de otros sistemas, como insuficienciacardíaca, cirrosis, enfermedad vascular o neoplásica, etc

Signo sintomatologia• Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea.

El dolor

• se observa fundamentalmente en los procesos

agudos, originado

• por el despulimiento de la pleura parietal. Se

presenta

• como dolor intercostal, la clásica puntada de

costado, y puede

• irradiarse al abdomen simulando a la derecha un

cuadro de

• colecistitis y aun de apendicitis.

• Agentes utilizados para la pleurodesis Agente Efectividad

• Isótopos radiactivos

• Oro coloidal

• Fósforo 50-60 %

• Antimicrobianos Tetraciclina

• Quinacrina 50-70 %

• Quimioterápicos Bleomicina

• Fluorouracilo

• Cisplatino 50-70 %

• Agentes biológicos Corynehacterium

• parvum

• Interferón 30-70 %

• Agentes químicos Hidróxido de sodio

• (NaOH al 1 %) 80-90%

• Materiales esclerosantes Talco

• Talco yodado 80-95%

• Drenaje pleural con tubo 40%

• Pleurectomía parietal y

• Abrasión 100%

EMPIEMA PLEURAL• Definición. En el pasado se definía como empiema a la

• presencia de pus franco en el interior de la serosa

pleural. Desde mediados de la década del 80 se amplió

la definición a los líquidos claros serofibrinosos en los que

se demuestre la existencia de gérmenes en los estudios

bacteriológicos. En la actualidad se considera también

empiema a los líquidos claros que presentan en el

examen fisicoquímico un pH < 7,00, glucosa en niveles

inferiores a la mitad de los hallados simultáneamente en

el plasma y una LDH >1000 Ul/t. Empiema es, por lo

tanto, sinónimo de infección pleural.

Etiopatogenia.• La pleura responde con la formación de

• un derrame líquido frente a los numerosos estados

patológicos que la agreden. La infección pleural

reconoce dos grandes grupos; en uno los

gérmenes son inoculados en la misma pleura, y en

el otro proceden de un foco infeccioso distinto,

vecino o a distancia. No se acepta la infección

aislada sin mecanismo desencadenante.

GRACIAS