Clínica 02-04-2006 modificada con la del 13-03-2008SEMIOLOGIA CUTANEA

ELEMENTOS DEL DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO

¿Qué es lo más difícil de todo?Lo que parece más fácil: ... Ver con los propios ojos lo que se tiene delante de los ojos.

GOETHE

I: pielVamos a ver el capítulo de semiología de piel, pero con un enfoque de medicina interna, dado q cunado estemos en 5° pasaremos un aspecto de las semiología cutánea más profundo y detallado. Ahora la idea es poder identificar y valorar los aspectos q tiene importancia para establecer diagnósticos de síndromes patológicos y aclarar diagnósticos sin mayor estudio.Ocasionalmente uno tiene la suerte, como clínico, de contar con la presencia de signos cutáneos q permiten identificar el diagnóstico sin mayor trámite, como sucede con algunas enfermedades infecciosas, una serie de cuadros oncológicos, y también metabólicos.Para algunas otras enfermedades, los elementos cutáneos aparecen durante la evolución de la enfermedad y eso permite valorar estadios de un cuadro patológico o evaluar las respuestas al tratamiento.

Así por ejemplo, hay numerosas lesiones denominadas paraneoplásicas [que aparecen en el curso del crecimiento o desarrollo de una lesión tumoral], que es importante tenerlas presentes esto nos va a permitir evaluar la posibilidad de una neoplasia interna en ese paciente y así administrar un tratamiento mucho más precoz.

…No es tan sencillo ver las cosas, o a veces uno las mira pero no las ve, o a veces uno las ve pero no sabe qué es lo que tiene adelante…cri…[por eso más adelante vamos a tener un curso de dermatometría…]. Es importante revisar al paciente y no olvidar zonas como la planta de los pies, entremedio de los dedos de los

pies, porq muchas veces la clave del diagnóstico está ahí. Ustedes pueden tener a veces un paciente q puede tener una masa ganglionar en el triángulo de Scarpa o en la región inguinal y puede hacer una metástasis de un melanoma maligno q está en la planta del pie. Es importante además de un examen físico completo, poder valorar regionalmente los elementos.

Lesiones primarias fundamentales (lesiones elementales)

En dermatología, uno de los capítulos fundamentales es el de las llamadas de lesiones elementales

Es importante saber cuál es el término que denota una lesión cutánea específica para poder hacernos entender

Las lesiones elementales, a su vez se clasifican en:

Lesiones elementales primarias, que son aquellas con las cuales debuta una enfermedad

Lesiones elementales secundarias, que son las que aparecen en el transcurso de la enfermedad y q son modificaciones de las primarias. Por ejemplo, una lesión elemental primaria puede ser una vesícula o una ampolla, y una lesión secundaria q sigue en la evolución a una vesícula, es una erosión. Si una vesícula se rompe durante el transcurso de una enfermedad, como ocurre por ejemplo, en un herpes simple genital, si se rompen las vesículas veremos erosiones, q son lesiones elementales secundarias.

Cuando un paciente efectúa gratage en un cuadro pruriginoso (prurito =picazón), normalmente se producen modificaciones en las lesiones (también es importante conocerlas)

Alteraciones del colorAlteraciones vasculares

También determinan, por lo general, alteraciones del color. Es importante valorar porq nos puede estar indicando el funcionamiento de algunos órganos internos, fundamentalmente, algunas vísceras.

Alteraciones de los fanéreos.

Los fanéreos se refieren a los anexos de la piel, básicamente pelo y uñas, también hay alteraciones que son muy características de cuadros sistémicos

Ganglios linfáticosSolo los vamos a mencionar desde el punto de vista dematológico.

Para recordar la histología, un corte de la piel, recuerden q la piel tiene 3 capas. (En las diapos no salía la imagen, así q recuérdenla si fueron a clases). La piel es un órgano completo porq tiene los 4 tejidos fundamentales: glandular, epitelial, muscular, nervioso y tejido conjuntivo, por lo tanto es un órgano.Acá tienen un corte de piel en q se ven las 3 capas principales, desde la superficie de la piel hasta esta línea de acá es la epidermis. Luego viene esta zona fibrosa, vascularizada y con terminaciones nerviosas q se llama la dermis. Y finalmente bajo ella está el hipodermo o tejido celular subcutáneo, o tejido graso. Y pueden ver algunos anexos, por ejemplo, acá hay una glándula sebácea q desemboca en el conducto folicular (del pelo), un pelo cortado en forma sagital, un músculo q se inserta en la base de la epidermis y en la raíz del pelo q es el músculo erector del pelo, una terminación nerviosa desnuda, y algunos vasos sanguíneos. Es importante q retengan de esta diapositiva q la dermis tiene unas prolongaciones internas hacia la epidermis q se denominan las papilas dérmicas, esto es importante porque establece la morfología de algunas lesiones q acompañan a cuadros internos q son los púrpuras. Acá pasa q como la epidermis es un tejido avascular, no tiene vasos sanguíneos, sino q su nutrición la recibe de los vasos sanguíneos q están en la parte alta de la dermis, en esta zona de las papilas se produce una unión de capilares en donde se transita desde el territorio arterial al venoso. Y acá en las papilas dérmicas los capilares den una vuelta, en esta zona se producen muchos cuadros inflamatorios q van a determinar salida de sangre por ruptura de la pared del vaso y esa sangre va a verse de una manera muy especial en la piel, y eso es una de las lesiones fundamentales de los cuadros q en medicina interna se denominan vasculitis. Las vasculitis acompañan a muchas enfermedades: reacciones alérgicas al medicamento, enfermedades infecciossas y enfermedades del tejido conjuntivo o mesenquimopatías como el lupus, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa, etc.

Lesiones elementales primarias

A. Mácula: mancha localizada y plana (< 5mm). Si es mayor de 5 mm de diámetro se va a llamar placa. Ahora no siempre las máculas son de forma perfectamente circulares, pueden tener formas irregulares, pueden ser poligonales o absolutamente irregulares. Una placa puede ser ovalada o lineal. (Eritema: enrojecimiento de la piel). Las máculas pueden ser:

1. Eritematosas, es decir, que es más roja (o más rosada) que el resto de la piel que la rodea. Este tipo de mácula se presenta en la roseola tífica, que aparece en el curso de la fiebre tifoidea (hoy no es frecuente de ver). Uno veía unas máculas características en la región umbilical, en la región epigástrica, q eran clásicas de la tifoídea. La fiebre tifoídea está fuertemente asociada a condiciones de saneamiento básico (se transmitía por la contaminación fecal en manipuladores de alimentos), pero, en la actualidad, en Chile, no es tan frecuente.El eritema es una mácula por dilatación vascular, pero también puede haber…

2. …por pigmento:Propio o endógeno: Ej:

o Melalina, la más común de las máculas pigmentarias con melanina son las efélides [pecas], que aparecen mucho en las zonas expuestas al sol (dorso de la nariz, pómulos) y se acentúan con la exposición solar. Nevos rubís o Angiomas en cereza por proliferación de pequeños vasos sangíneos. Pueden ser seniles o aparecer por exposición al sol.

o Otros pigmentos que se generan en el curso del metabolismo normal o anormal: p ej: pigmento de hemociderina, de color un poco distinto, y que proviene del metabolismo del grupo hem de la Hb.

ExógenoDe sangre, normalmente se denominan petequias. La presencia de

ellas en la piel indica sangre fuera del árbol vascular, y eso puede significar dos cosas:

- que hubo una lesión del vaso sanguíneo o

- que hay un trastorno de la coagulación

Entonces, las petequias se pueden asociar a:síndromes vasculíticos: por ejemplo:

o Reacciones por medicamentos, o Lupus eritematoso,o Mesenquimopatías

Leucemia, por trastorno de la coagulaciónEntonces petequias cuando son menores de 5 mm, si tenee maá va a ser una placa y eso se denomina hematoma.Hay otras máculas producidas por lesiones vasculares que determinan salida de la sangre por fuera del espacio vascular, que pueden tener mayor tamaño (las vamos a ver más adelante)

Aquí tenemos roseola tífica, son pequeñas máculas eritematosas que aparecen en la cara anterior del tórax y, especialmente, en la región periumbilical

B.Pápula: (la gente les dice granitos) solevantamiento circunscrito dermoepidérmico (< 5 mm) (acné, vasculitis, sífilis). Si miden más de 5 mm, reciben otro nombre, que veremos más adelante. Si son muy pequeñas, micropápulas.Las definiciones en dermatología son críticas, cuando se de fine correctamente el término se encuentra la palabra justa para describir lo q se está viendo.Generalmente son dermoepidérmicas, y pueden ser pápulas o solevantamientos inflamatorios, o sea, se está produciendo porq hay un depósito en la parte alta de la dermis, de células inflamatorias, o sea puede haber eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos, q están llegando a un foco inflamatorio. Pueden ser también por depósito, q pueden ser sustancias del propio organismo o exógenas. Por lo general, las sustancias q son propias del organismo q producen pápulas son por ejemplo, amiloide en la

amiloidosis, o depósito de otras proteínas como en el mixedema o líquen mixedematoso.

Son características deAcné, Vasculitis, en que, normalmente lo primero que se ve es una pápula y posteriormente aparece por lo general una petequia. En el proceso vasculítico hay una inflamación de la pared del vaso sanguíneo y posteriormente puede llegar hasta la ruptura de la pared, apareciendo sangre libre en la pielSífilis, una enfermedad que todavía se ve con frecuencia en nuestro medio

(Producen pápulas inflamatorias)

Aquí tenemos pápulas, que pueden ser perfectamente circulares, pero también pueden ser poligonales, con algunos lados planos. Las pápulas planas y poligonales son propias solamente del Líquen Plano, además de eso, lo que cubre muchas veces a las

pápulas también determina variaciones en el diagnóstico (que en esta foto no se ve) ***alguien pregunta algo y le responden: más adelante vamos a ver lo que es la liquenificación***C. Nódulo: solevantamiento circunscrito dermohipodérmico (5 - 40 mm… a veces mayor…) (eritema nodoso, metástasis), normalmente, por el hecho de ser de mayor tamaño, está más profundamente localizado en la piel, por eso es dermohipodérmico. El hipodermo es el tejido graso subcutáneo. Los nódulos que más se ven en medicina interna son los de Eritema nodoso, que es un vasculitis nodular profunda, que es un cuadro muy clásico y aparece normalmente en las regiones pretibiales con nódulos eritematosos muy dolorosos, que se acompaña normalmente de un cuadro febril y compromiso del estado general y que puede ser secundario a alguna otra enfermedad interna, por ejemplo:

o faringitis estreptocósica, o a TBC, o a una malaria o a leprao a sarcoidosis

Acá tenemos un cuadro de eritema nodoso. En la fotografía se ven las máculas, pero si examináramos al paciente, nos daríamos cuenta que no solo son máculas, sino que son nódulos, se palpan solevantamientos que levantan un poco la piel, pero que son profundos. Además, el paciente acusaría intenso dolor a la palpación.

A veces también hay metástasis subcutáneas, de cáncer sólido o visceral, en que la persona consulta por nódulos subcutáneos, normalmente a la a palpación este nódulo es asintomático, y pueden ser múltiples. La localización de algunos nódulos puede orientarnos para saber dónde viene la metástasis. Si una persona adulta o adulto mayor presenta nódulos del cuero

cabelludo, normalmente múltiples y de distintos tamaños, asintomáticos, existe la posibilidad que se trate un cáncer bronquial que está haciendo metástasis hacia el cuero cabelludo.

Así, hay otro tumores que dan metástasis, por ejemplo, en la región umbilical o periumbilical, donde normalmente aparecen nódulos asintomáticos que pueden ulcerarse y necrosarse, pueden ser metástasis viscerales del páncreas o del intestino delgado

D. Tumor: solevantamiento q puede estar a distintas profundidades de la piel, q puede ser congénito, (como alguna genodermatosis, neurofibromatosis, neurofibromas aislados, hemangiomas de la infancia) o adquirido que persiste o crece (epiteliomas, carcinomas o metástasis). Normalmente se reserva el término nódulo par aquellas lesiones que son inflamatorias.Ocasionalmente vamos a ver pacientes con tumores cutáneos, que se describen también como nódulo, sobretodo si no se ha diagnosticado como tumor. Si tenemos un tumor subcutáneo, una

metástasis, mientras no hagamos un diagnóstico, mientras no tengamos un informe de la muestra de tejido histiopatológico que se toma y envía a examen, también podemos usar el término nóduloNormalmente el tumor no compromete la epidermis, solo esta localizado profundamente, no se pueden ver las características propias del tumor porque la epidermis aparece normal. En los tumores primitivos de la piel, uno puede identificar elementos característicos y, por ende, hacer el diagnóstico inmediatamente.

Esta es una lesión nodular, localizada en el surco nasogeniano, pero que es un tumor primitivo de la piel que se llama epitelioma basocelular (proviene de las células basales de la piel, causado por la radiación solar).

E. Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno de líquido (< 5 mm) (seroso= flictena de herpes; purulento = pústula de varicela). Si el solevantamiento es mayor a 5 mm, se usa la palabra ampolla (no ampoa!!!). Si el líquido es seroso (transparente, amarillo claro), se le llama vesícula o flictena (el término flictena normalmente no se usa en dermatología, pero en medicina interna si), por ejemplo de herpes.Si la vesícula tiene pus en su interior, se llama pústula, por ejemplo, la varicela, q es una enfermedad muy polimorfa, porq va evolucionando por un breve período de tiempo, desde pápula, pasa por vesícula y termina en una pústula.Hay enfermedades que presentan polimorfismos de lesiones, como el caso del acné juvenil que también es llamado acné polimorfo porque los pacientes tienen pápulas y también pústulas, además de otro tipo de lesiones, como cicatrices.

acá tenemos una lesión característica de un herpes simple en que se ve sobre una placa de eritema (ya no es mácula porque es mayor a 5 mm), se aprecia un conjunto de vesículas de contenido que pudiera ser purulento u opalescente, término que se utiliza cuando las lesiones de contenido líquido están cambiando hacia el componente purulento, lo que es

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habitual en la varicela, la que se inicia con pequeñas pápulas que rápidamente evolucionan a vesículas, y en el transcurso de uno o dos días se va haciendo opalescente el líquido, o sea turbio, y finalmente terminan siendo pústulas. Lo de la imagen, se denomina buque herpético (grupo de vesículas sobre una base de eritema, característico de herpes simple).

E. Bula o ampolla: más extensas que vesículas, pueden tener tamaños muy variables, desde 1 o 2 cm hasta 10 – 15 cms de diámetro.La palabra bula, en español no existe, pero si en inglés, ampolla se escribe Bullae. Sin embargo, se usa la palabra bula normalmente en los servicios de urgencia para denotar ampollas de gran tamaño. Las ampollas se ven en los pénfigos, enfermedad dermatológica grave que tiene una alta mortalidad (de un 20% aprox.). Es

importante saber identificar un pénfigo, aunque no sepamos estudiarlo ni tratarlo porque necesita derivación urgente debido a la alta letalidad. También las quemaduras se presentan con ampollas. Acá tenemos ampollas del penfigoide bulloso, propia de ancianos.

También las ampollas de las quemaduras. Ocasionalmente, en cuadros vasculíticos el componente inflamatorio llega a tal magnitud q aparecen ampollas.

F. Roncha: solevantamiento edematoso rosado pálido, forma y extensión variable (urticaria). También es un solevantamiento de la piel, pero a diferencia de la vesícula, pápula y nódulo, no es un solevantamiento sólido, se palpa sólido pero solo tiene edema. En nódulo y en la pápula, el solevantamiento se produce porque hay infiltración de células inflamatorias (linfocitos, macrófagos, eosinófilos, mastocitos…), en cambio, la roncha, que es muy propia de la urticaria (que es una enfermedad alérgica muy frecuente), lo único que hay es edema, o sea, hay una vasodilatación intensa de los vasos de la dermis, vasodilatación tan intensa q se produce una extravasación de líquido desde el espacio intravascular al extravascular y se produce

edema. Solamente hay edema. Las ronchas pueden ser grandes o confluentes (se juntan distintas ronchas), lo que le da un aspecto especial a la urticariaAcá tenemos una fotografía de una urticaria, tenemos ronchas

pequeñas y otras más grandes, por confluencia de ronchas de distinto tamaño.La urticaria normalmente es una enfermedad aguda que se presenta de manera brusca, normalmente asociada al consumo de ciertos alimentos o medicamentos y que producen en el paciente una sensación de ardor, pero lo que más predomina es el prurito (es muuuy pruriginosa).

Acá tenemos una representación esquemática de lo que vimos, tenemos una mácula de pigmento endógeno, de melanina (manchas de nacimiento, a veces son manchas de familia, que son depósitos de melanina al azar). Acá tenemos otra mácula, que es por depósito de pigmento exógeno que es

depositado en la dermis (un tatuaje), que puede ser voluntario o traumático (personas que al tienen accidentes en la vía pública, que al caerse se impactan y se introducen asfalto o materiales extraños en el dermis y posteriormente al cicatrizar la lesión, queda el tatuaje.1)Acá tenemos una mácula eritematosa que es por vasodilatación de los vasos sanguíneos de la dermis, y hay otra que es más leve, es también una mácula eritematosa.Existen eritemas activos y eritemas pasivos. La diferencia es q los eritemas activos están producidos por vasodilatación de capilares arteriolares, eso significa q son más calientes q la piel vecina y q si se presionan el eritema desaparece y si se descomprime la piel, el eritema activo se reproduce rápidamente. En los eritemas pasivos la piel está o de la misma temperatura o más fría, si se presiona también desaparece, pero al descomprimir se restablece lentamente. Eritemas pasivos se ven en acrocianosis q acompañan a enfermedades reumatológicas, el fenómeno

1 A mi me apareció que necesitaba eso para poder ver la imagen …lo siento

de Reynaud, o enfermedades q cursan con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, por ejemplo, várcices o flebitis.

Acá tenemos pápulas por depósito de material extraño, por ejemplo, las que acompañan al líquen mixedematoso del hipotiroidismo, que se aprecian en la cara anterior de las piernas, en la región pretibial. Pueden ser pápulas (A) por depósito de

amiloide o de mucina, que pueden acompañar a enfermedades sistémicas, o pueden ser pápulas inflamatorias (B), como en este caso, en que hay infiltrado celular.Cuando una o varias pápulas tienen una evolución más larga, se produce un cambio en la piel que se llama liquenificación (C), que significa engrosamiento de todas las capas de la piel, de la dermis, la epidermis, y de la capa córnea, que es la más externa.A veces las pápulas se agrupan formando pápulas confluentes.

Acá tenemos nódulos. (A) es un nódulo inflamatorio subepidermico o dermico y (B) es un nódulo tumoral, donde hay tejido necrótico

Aquí tenemos una lesión de contenido líquido, en este caso es una pústula

Acá tenemos una roncha, donde no hay infiltrado celular de ningún tipo, ni depósito de materia, sino que solo el edema

Lesiones elementales secundarias:Las q se ven con más frecuencia son las costras. Una costra es un exudado de secado. Depende del exudado la costra q veremos. Si el exudado es hemático o sanguíneo, la costra será roja o café oscura, si es un exudad seroso, la costra será costra serosa y será de un color amarillo claro, y si el exudado es purulento tendremos una costra de un color distinto, por ejemplo, la costra melicérica o con aspecto de miel q cubre las lesiones del impétigo. El tipo de costra va a decir qué es lo q había antes. Otras lesiones secundarias son las atrofias, los cambios de pigmentación q pueden quedar con algunas enfermedades, y las cicatrices.

Alteraciones del Color de la Piel

Algo que se ve con mucha frecuencia en medicina interna son los trastornos del color de la piel. El color de la piel está determinado básicamente por: Hemoglobina circulante. En caso de sindróme anémico la persona se

ve más pálida, porque tiene menos Hb Cantidad de pigmentos, color basal de la piel. espesor de la piel (de la capa córnea). Hay enfermedades en que

aumenta el espesor de la capa córnea, lo que da aspecto de una palidez amarillenta,

plexos venosos anormales, que le van a dar a la piel un tinte más azulado, lo que se puede ver en ciertas condiciones medicas de vasodilatación venosa intensa que puede dar también algunos de estos signos, por ejemplo asociado a mesenquimopatías, como acrocianosis y otras lesiones.

Los 3 primeros son los más importantes.

Cambios en el color de la piel:

1. Palidez: debida a vaoconstricción dérmica, con lo que circula menos cantidad de sangre. Uno puede tener una palidez fisiológica en el caso de una emoción brusca, por ejemplo miedo

2. Rubicundez: tono más rojo de la piel3. Cianosis: color azulado o morado de la piel4. Ictericia: color patológicamente amarillo de la piel

5. Melanosis: aumento del pigmento endógeno (melanina)6. Hipocromía y Acromía, trastornos de la melanosis.

Hipocromía denota una coloración de la piel más clara, se ve transitoriamente como consecuencia de la cicatrización de una lesión previa, por problemas de pigmentos. La acromía denota la pérdida absoluta del pigmento en la piel, se puede ver, por ejemplo como consecuencia del vitiligo, en que se pierde absolutamente el pigmento y la piel que se ve blanca

7. Hemocromatosis: depósito de hemosiderina y de otros pigmentos provenientes del metabolismo de la Hb, normalmente se asocia a trastornos hepáticos.

Palidez

Transitoria:Fisiológica: frío, emoción, pánico

Patológica: Síncope (baja brusca de la Pa con la cual la persona puede llegar a perder el conocimiento, puede ser emotiva o ser inducida por ciertos procedimientos médicos (inyecciones, etc)…a los varones se les hacen estos procedimientos recostados, porques si no se desmayan, crisis del feocromocitoma (tumor de las glándulas suprarrenales, que por descarga de catecolaminas, especialmente adrenalina y noradrenalina, puede producir crisis de palidez en las personas), fenómeno de Raynaud (afecta las manos, asociado a mesenquimopatías).

Aquí tenemos un Raynaud, que es la palidez sectorial, y normalmente espontánea, o desencadenada por exposición al frío. En estas manos se ven 2 cosas. Primero este color así lila un poco violácio, esto se llama acrocianosis, es un eritema pasivo. Se llama acrocianosis

porq es acral (distal), es una cinaosis distal. Lo q llama la atención son estas zonas intensamente pálidas de los dedos, eso es el

fenómeno de Reynaud, es una vasoconstricción, en personas q tiene acrocianosis y q cuando exponen las manos a frío tiene esta respuesta vascular anormal. Esta persona también tiene una esclerodermia porque tiene los dedos un poco aguzados. Normalmente se acompaña también de una sensación dolorosa.

Persistente:Fisiológica: Familiar

Patológica: Anemia (mucosas, lechos ungueales, palma) es la disminución de la concentración de Hb en la sangre periférica, por lo cual el tono de la piel baja bastante y se hace muy pálida. No solo hay que apreciar la conjuntiva ocular, si no otras zonas de mucosas y las uñas, porque nos podemos encontrar con sorpresas, especialmente en pacientes ancianos, que es muy frecuente que tengan una inyección conjuntival producto de un fenómeno inflamatorio crónico, van a tener las conjuntivas rojas o muy rosadas, y pueden tener una intensa anemia. Normalmente se dice que la palidez es patológica cuando se ve que dura más tiempo, la fisiológica dura solo el instante

Rubicundez

Transitoria:Fisiológica: calor, vergüenzaPatológica: Climaterio, Sindrome carcinoide

La rubicundez fisiológica se observa en los abscesos de bochornos que describen las mujeres durante el climaterio, tienen enrrojecimiento y sensación de calor brusca.También se observa en el síndrome carcinoide, que son tumores del árbol bronquial o del tubo digestivo, que secretan catecolaminas, que producen vasodilatación brusca en la cara normalmente (con sensación de bochorno), muy parecida a la del climaterio en la mujer.

Persistente:Patológica: Vasos pequeños (Enf. Weber-Rendu-Osler)

Alcohólicos, fogonerosPolicitemia Vera o Secundaria

Normalmente la persistente es patológica, se presenta en la enfermedad de Weber-Rendu-Osler, en la cual se producen telanguectasias, o sea vasodilatación de vasos de pequeño calibre que son muy visibles en la piel y que pueden estar indicando también que hay compromiso visceral, normalmente de mucosa gástrica.También pueden haber personas que tengan una rubicundez persistente, por ejemplo en el caso de alcohólicos o personas que trabajan muy expuestas a calor, o en la rosácea (enfermedad cutánea), donde la rubicundez es solo de la cara.La policitemia tanto la forma vera, es una verdadera neoplasia de la médula ósea que se caracteriza por el aumento exagerado de la producción de GR, o secundaria, por ejemplo en personas q viven en la altura, grandes fumadores o personas con problemas respiratorios.

CianosisColor azulado en piel y mucosas.Aparece con:

Hb reducida > de 5%Hb anormal (metaHb, SHb)Nunca aparece con Hto < 33%

La cianosis también se tiene que evaluar cuidadosamente en un paciente, aparece cuando el % de Hb reducida en la sangre periférica supera el 5%, en este caso la persona empieza a presentar ciertas zonas de la piel de color azuladoLa cianosis se puede ver también con hemoglobina normal, por ejemplo: la metahemoglobinemia (que se produce en la intoxicación por monóxido de carbono) y en la HbS En pacientes que tengan una anemia con un Hto< 33%, tampoco se encuentra cianosis. De modo que un paciente puede tener insuficiencia respiratoria y no tener cianosis detectable si además tiene una anemia importante.

La cianosis puede ser:

Periférica o local: fría y distal (ICC, Shock, Raynaud)

Normalmente compromete las zonas más distales del cuerpo y, por lo general, es fría, se observa en insuficiencia cardíaca congestiva, en el shock, donde además se ve palidez; y en el fenómeno de Raynaud

Aquí tenemos la acrocianosis o cianósis periférica (acro o acral: distal, normalmente se refiere a manos o pies)**acá nuevamente tenemos el fenómeno de Raynaud** (no c si se seguiría refiriendo a la misma imagen o a la de más abajo…)

Central o generalizada: caliente, piel y mucosas (Fallot, Eisenmenger, Bronconeumopatías crónicas)

En este caso la peronsa tiene una piel de temperatura normal con compromiso periférico además de la cianósis de piel y mucosas. Se ve generalmente en las malformaciones de los grandes vasos, como en la tetralogía de Fallot o el Síndrome de Eisenmenger, nacen los niños con trastornos, o comunicaciones con importantes de los grandes vasos.En enfermadeadas broncopulmonares crónicas. Los pacientes con bronconeumopatía crónica, por ejemplo, que tengan una insuficiencia respiratoria crónica, que necesiten asistencia con flujo de oxígeno permanente, también presentan cianosis central.

Dx con argiria ( muy raro )El diagnóstico diferencial de la cianosis central, se plantea con una intoxicación con plomo que se llama argiria, pero que es muy rara de ver, se necesitan condiciones de grandes dosis de tóxico para que se presente este trastorno

Ictericia

Patológica:aumento de bilirrubina circulante como la q se fija en la piel (examinar esclerótica y orina por coluria)

Es el color amarillo, normalmente cutáneo y mucoso, que puede ir desde un tinte levemente amarillo a una ictericia tan intensa que llega a amarillo verdoso en la piel.Generalmente es patologica. Está indiciando obstrucción de la vía biliar.Hay una que se llama “ictericia fisiológica del recién nacido”, que se produce por destrucción o catabolismo masivo de la Hb fetal con la cual en niño nace, que posteriormente la reemplaza por Hb normal. Hay aumento de la cantidad de bilirrubina. Sin embargo, no es tan fisiológica porque si el niño esta presentando una ictericia persistente (que se monitorea con el nivel de bilirrubina en sangre) puede requerir tratamiento, porque se puede producir daño del SNC.Cuando uno está al frente de un paciente que tiene la piel y las mucosas amarillas, hay que examinar la esclerótica ocular (zona blanca de la conjuntiva ocular) y preguntarle detenidamente al paciente por el color de la orina, porque eso permite rápidamente determinar si se debe a un trastorno hepático o si es por aumento del metabolismo o catabolismo de la bilirrubina. Por ejemplo, un paciente que tenga un cuadro de anemia hemolítica (una hemólisis masiva), va a presentar también ictericia, pero los colores de la orina van a ser distintos.La coluria es el color de la orina semejante al de un té cargado.

matices: Flavínica (hemolítica)Verdínica (obstrucción biliar)Rubínica (Hepatitis Viral)

La ictericia puede tener algunos matices, puede ser más rojiza, en cuyo caso se llama flavínica, normalmente se asocia a hemólisis (anemia hemolítica o una hemólisis causada por alguna intoxicación, por ejemplo la provocada por el veneno de la araña de rincón), puede ser verdínica, donde el paciente empieza amarillo, pero de a poco va adquiriendo un tinte verdoso, lo que indica que el paciente tiene una obstrucción biliar. También puede ser rubínica, que es la que está dada por la hepatitis viral.

Dx diferencial:pterigion

ingesta de carotenosdrogas (Ac. Pícrico)IRC, urocromos y otros pigmentos

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el pterigion, que es muy frecuente en esta región, es un es un proceso inflamatorio crónico causado por la radiación violeta ultrasolar, en que se forma una carnosidad en el ángulo interno del ojo (en la carúncula), que va lentamente migrando hacia la zona central del ojo, hacia el iris y, si es muy extenso, se puede confundir con el color amarillo de la ictericia. El pterigion se ve en adultos.Nani pregunta….¿A las guaguas que tienen ictericia dicen que hay que ponerlas al sol…porqué?R: para que produzcan vitamina D, que es inducida por la luz ultravioleta solar ** ni idea si la producción de vitamina D tiene algún efecto en la ictericia…k como k no escuchaba bien lo que le preguntaban…**A veces llegan guaguas con un color amarillo canario (como sopaipillas!!!). Por lo general, se produce ese color cuando los niños recién empiezan a recibir alimentación, lo primero que les dan las mamás es zapallo y zanahorias, que tienen un alto contenido de betacaroteno (provitmina A), que tiñe mucho la piel y la mucosa; también se puede ver en adultos jóvenes, que comienzan con cierto tipo de alimentaciones macrobióticas y a tomar grandes cantidades de mezclas de jugo de naranja, que también tiene betacaroteno, con jugo de zanahoria, y eso puede producir también el color amarillento de la piel. Hay algunas drogas que se usan o se usan poco, como el Picrato de Butesín o ácido pícrico, el que todavía se usa para curaciones quemaduras. Si se usa en una zona muy extensa de la piel, en un gran quemado, por ejemplo, puede producirse absorción del ácido pícrico a través del tejido denudado, pasar a la sangre y producir un tinte amarillento de la piel.También puede verse un tinte amarillento en la piel en insuficiencia renal crónica, pero es amarillento pálido, no como el de la ictericia.También por otros impedimentos a los que puede ser expuesta la persona, puede haber coloración amarilla.

MelanodermiaTinte cefé y/o negruzco por acumulación de melanina

La persona describe que tiene aumento de la pigmentación o en el examen físico podemos ver que tiene intensamente pigmentado:

pezón, aréola, genitales,

periné (todos estos se producen en el embarazo, por ejemplo), también puede haber en zonas fotoexpuestas (como respuesta fisiológica a la exposición solar),zonas comprimidas (se da en personas con sobrepeso que tienen aumento de la pigmentación en zonas donde la ropa les comprime mucho la piel, en la zona de la cintura o en la zona los tirantes de la ropa interior),además puede haber mayor pigmentación de piel, por ejemplo, las pigmentaciones postinflamatorias (se da cuando las personas que tienen un tinte moreno de la piel, hacen procesos inflamatorios, que al resolverse y curar, puede dejar una zona más pigmentada). Fanéreos, hay muchos medicamentos que pueden provocar la pigmentación de las uñas

Hay melanodermias difusas que se ven por ejemplo en:Addison, que es una enfermedad de la glándula suprarrenalHipertiroidismo, embarazo, pero con la característica que se mencionaba antes, especialmente en ciertas áreas: en el pezón, las aréolas, los genitales, la línea alba y en zonas fotoexpuestas.Sd. postflebítico, que se ve por lo general en el adulto mayor, como consecuencia de una tromboflebitis o de una trombosis profunda de las venas de las extremidades inferiores, lo que queda en consecuencia es una insuficiencia venosa profunda. También se presenta en el caso de personas con várices muy profundas, que , por lo tanto, tendrán un trastorno del retorno

venoso, lo que desencadena con el tiempo una enfermedad muy característica que se presenta en la región supramaleolar (en el manguito), primero la piel empieza a pigmentarse, a ponerse muy dura, gruesa, con imposibilidad de poder hacer un pliegue normal y posteriormente, se hace muy frágil, con cualquier mínimo trauma se ulcera. Estas ulceras tienden mucha tendencia a crecer a veces comprometen todo el manguito de la zona supramaleolar, y complican bastante a los pacientes.As, el arsénico también puede producir melanodermia difusa, es siempre puntiforme y no es pareja, sino que están mezcladas las zonas de hiper e hipopigmentación. Eso es lo que se llama leucomelanodermia Cirrosis hepática.Acantosis nigrigans, q es una pigmentación muy característica y un engrosamiento de la piel. Se acompaña de lesiones fibroepiteliales, papilomas. Lo característico es la exageración del dibujo cutáneo y la pigmentación. Es un indicador de síndrome metabólico.

Aquí tenemos una melanodermia de las uñas en banda, producida por tetraciclina.

Depigmentación

Disminución del pigmento: HipocromíasAusencia del pigmento: Acromías

Leucodermas (lesiones congénitas o adquiridas postraumáticas, generalmente por quemaduras)

localizadas en placas: Vitiligogeneralizada: Albinismo

El paciente con vitiligo conserva pigmento en algunas áreas, especialmente en el iris, en cambio en el albinismo hay pérdida absoluta, o sea, no hay capacidad de síntesis de melanina, y la persona, incluso, no sintetiza pigmentos del iris 54:20

Acá tenemos el vitiligo.

Acá tenemos el albinismo, que es la pérdida completa de pigmentos, vemos transparente el iris, se ve directamente la retina del ojo

HemocromatosisEs más raro que se presente, normalmente se asocia a trastornos hepáticosColoración bronceada de la piel con cierto brillo y tinte sepia (como las fotografías antiguas)Se debe a la acumulación de hemosiderina (pigmento del metabolismo de la hemoglobina) en piel, hígado, riñón, páncreas, corazón, gónadas (Cirrosis, diabetes, miocardiopatía, insuficiencia gonadal)Por lo general se asocia a cirrosis, aunque pueden haber otros trastornos endocrinos, como diabetes, insuficiencia gonadal, en que se puede presentar, pero es lo más frecuente que esté asociada al un cuadro inflamatorio hepático crónico.

Alteraciones Vasculares de la Piel

Arañas vasculares o nevos aracniformesVariedad de telangiectasia (telangectasia es una vasodilatación permanente de un capilar) con punto arteriolar central desde donde irradian pequeños vasos centrales (Daño hepático, embarazo, progestágenos, normal).

Al comprimir suavemente la lesión, podremos borrar todo el árbol venoso que procede desde el punto central (igual que una estrella o una tela de araña) y el punto central se va a mantener, a no ser que la presionemos un poco más. Por lo general se deben a comunicaciones arterio-venosas anormales que son muy frecuentes en el daño hepático y en el embarazo, también pueden verse en el caso de uso de Aco. Se ve en mujeres adolescentes y en embarazo, está asociado a la concentración de estrógenos circulantes. En ambos casos las arañas solo aparecen en territorio de la vena cava superior (cara y brazos).

PúrpuraExtravasación de sangre en capilares cutáneos Se produce porq el vaso fue traumatizado o porq está sufriendo un proceso inflamatorio q le produjo ruptura de la pared, o tb se puede ver por trastornos de la coagulación, ya se a porq hay disminución de factores de la coagulación o están fallando células de la coagulación (púruras trombocitopénicos)Lo veremos asociado a varios cuadros de tipo reumatológicos.

Petequia (puntiforme o macular), por lo general localizada en el techo de las papilas dérmicas, son los vasos más pequeños los que están rotosAquí tenemos un púrpura petequial, de un Síndrome Schönlein-Henoch

equimosis (más extenso), las más comunes son las equimosis por golpes (moretón). Se produce por ruptura de vasos

sanguíneos normalmente de mayor calibre, que

están localizados en la parte baja de la piel (tejido celular subcutáneo), o en la parte baja de la dermis

Acá tenemos un púrpura equimótico

Víbices (estrías), son púrpuras, pero de forma lineal, como estrías.

Aquí aparecen unas líneas en el pliegue antecubital y son patognomónicas de una enfermedad. Esto se llama Signo de Pastia???, son patognomónicas de la escarlatina

Circulación colateralDesarrollo anormal de circulación venosa superficial por dificultad del retornoPor lo general se trata de vasos venosos que se hiepertrofian por obstrucción de vasos centrales de mayor calibre.

Vena cava superior (tumores), especialmente en tumores pulmonares, o en timomas (tumores del timo), que comprometen o comprimen la VCSVena cava inferior (trombosis de origen ginecológico), especialmente (¿utes?) uterinosVena porta (daño hepático). En las patologías donde más circulación colateral se ve es en las patologías hepáticas, especialmente en la cirrosis hepática, donde se produce un trastorno del retorno venoso a través de la vena porta, empieza a desarrollarse la circulación colateral abdominal.

Por lo general la circulación colateral en la piel abdominal de cirróticos (que es en donde más se ve) es muy evidente, se ve que las venas visibles en la superficie que están ingurgitadas, dilatadas (como las várices de las piernas), y en condiciones fisiológicas nunca se ven.

Temperatura y Humedad de la Piel

Análisis conjunto permite mejores conclusiones semiológicas

Caliente y seca: fiebre en alzaCaliente y ligeramente húmeda: tirotoxicosis (crisis de

hipertiroidismo)Caliente y mojada: fiebre en baja (cuando la temperatura

central sube mucho, se hechan a andar los mecanismos de control de la Tº: principalmente sudoración)

Fría y seca: Insuficiente riego sanguíneo, se puede ver en adultos mayores, especialmente en las extremidades inferiores, o en diabéticos

Fría, seca y descamada: Mixedema, se asocia fuertemente al hipotiroidismo. Tb en anciano.

Fría, húmeda y viscosa: Shock

Cambios locales de temperatura y humedad: comparar simétricamente, porque podemos estar ante cuadros cutáneos de etapa incipiente, por ejemplo una persona que diga que tiene una mancha roja que le molesta en la zona derecha en la región intercostal, es muy probable que pueda estar haciendo la etapa inicial de un Hérpes Zóster, si tiene a un solo lado y no al otro, la sospecha del Hérpes Zóster es más fuerte y hay que tomar las precauciones del caso

Cicatrices en la Piel

Evidencian antecedentes eventualmente omitidos en anamnesis

Cirugía

Fístulas, por ejemplo puede tener un cuadro, una vasculitis y no describir ningún antecedente en forma espontánea, nosotros podemos pesquizar una cicatriz umbilicada? en el reborde mandibular, lo que habla fuertemente de una fístula dentaria, al examinar la boca se puede descubrir un foco séptico importante en consecuencia de la vasculitis nodular que pueda estar presentando, también pueden haber fístulas perianales o e otra localizaciónHeridas por traumatismosSecuelas de enfermedades crónicas (TBC cutánea, Sífilis, etc…)

II: Fanéreos

Pelo: Distinguir cabellera de vello corporal por: Edad y Sexo

Cambios fisiológicos: Distribución y cambios etarios

Es importante distinguir el vello corporal del cabello. El vello corporal tiene ciertas diferencias estructurales con el pelo terminal o cabello. Este último es medulado y tiene algunas capas adicionales; el corporal es no medulado.El pelo de la cabeza se comporta distinto del vello del cuerpo por razones étnicas, por la edad y por el sexo. En general el pelo de la cabeza responde exactamente al revés del pelo del cuerpo frente al estímulo de ciertas hormonas, por ejemplo, frente al estímulo de andrógenos (especialmente testosterona) el pelo de la cabeza se debilita y el pelo del cuerpo se fortalece, es frecuente ver varones calvos con mucho vello corporal, eso es porq los receptores den la papila pilosa del cuero cabelludo responden distinto a los receptores del vello corporalAl momento de evaluar trastornos hormonales, tenemos que pesquisar cuadros en los que el vello corporal se transforma en pelo terminal, lo que ocurre por lo general por insuficiencia hormonal.Todo esto está influenciado por la edad y el sexo, además de cambios fisiológicos de la distribución del pelo y los cambios etarios (el vello corporal y el pelo terminal que tiene un prepúber es distinto al que tiene un adolescente o el adulto mayor).

También, con la edad van apareciendo pelo en áreas donde normalmente no aparece, p ej. En la zona del tragus en la oreja, en la punta de la nariz, etc.Cambios Patológicos:

Genéticos (hipertricosis), por ejemplo puede haber un síndrome que curse con hipertricosis.

Hormonales (hirsutismo) La diferencia entre hirsutismo e hipertricosis es que la hipertricosis es un aumento del número de pelos, y el hirsutismo es la transformación de vello en pelo terminal. En el hombre es raro ver hirsutismo, pero en la mujer se puede ver, por ciertos cambios hormonales.

Mixtos o sea, aumento de los dosTóxicos (Talio) (veneno raticida), que provoca una alopecia, una pérdida total del pelo bruscamente.Secundarios a otras Enfermedades

o Sífilis, Hay parte de la sífilis secundaria en que la persona puede perder el pelo en la cabeza, o también lo que se llama el Signo del ómnibus o de Furniet, que es la alopecia de la cola de la ceja.

o F. tifoidea, La tifoidea y otras enfermedades que curse con fiebre alta, pueden inducir alopecia completa del cuero cabelludo alrededor de dos meses después del síndrome febril.

o Lupus, El lupus cutáneo, donde presenta zonas anquilosas como cura con cicatrices atróficas, se pierden todos los fanéreos.

o Cirrosis hepática. (Pierde el vello corporal)Otros (alopecía areata)

Hay otras condiciones que pueden producir la pérdida del cabello, de tipo patológico. En la mujer por ejemplo, el embarazo, el parto y la lactancia (especialmente esta última), pueden inducir pérdida masiva del pelo.

Aquí tenemos una alopecia de la sífilis secundaria, en que se produce una pérdida difusa del pelo

La alopecia areata normalmente se ve en el cuero cabelludo, pero puede aparecer en otras áreas del cuerpo, la segunda localización de frecuencia es la barba en el hombre. Es una pérdida completa y localizada del pelo, habitualmente en forma de una placa circular, sin ninguna razón aparente, normalmente se asocia a situaciones de estrés emocional, cuando son varias placas pueden presentar este aspecto. Importante es que la epidermis está absolutamente normal.Podemos tener una persona que tenga esta alopecia, pero hay cambios atróficos en la epidermis, por ejemplo en caso de tiña fadica, o, en el caso que no halla una pérdida completa del pelo, sino que esté cortado y que la epidermis esté inflamada o escamosa, una tiña microspórica, que se ve con más frecuencia

Uñas: Color, Forma, IntegridadTambién tienen varias alteraciones que acompañan a síndromes.

Color: palidez, en el caso de la anemiatrastornos de la pigmentación, por ejemplo, pigmentaciones en banda, que puede ser una reacción medicamentosa, como a la tetraciclina, minociclina (antibiótico que se usa mucho en el acné), medicamentos para el tratamiento del sida (tirogulina?), pero también se puede estar frente a un melanoma subunguial, un tumor muy serio que presenta una banda intensamente pigmentada en la uña, de color negro, casi color carbón

Forma:1. Uñas en vidrio de reloj (completamente convexa) + acropaquia

(aumento del volumen de la falange distal) + cianosis central = Hipocratismo digital propio de cardiopatías, bronconeumonías,

Tumores [especialmernte de la cavidad torácica, pulmonares]. También conocida como dedos en palillo de tambor

2. Coilonoquia (en forma de cuchara): la uña no tiene la curvatura fisiológica en sentido transversal, está ahuecada. Se asocia a Anemia ferropriva

crónica, o puede ser causada por lesiones locales en las uñas. Cuando son múltiples (o sea, están todas las uñas comprometidas), eso orienta más a que sea una anemia ferropriva

3. Otras: Hemorragias subungueales en “astilla”, presente en:o EBSA (endocarditis bacteriana subaguda), o Dermatomiositis, (mesenquimopatía de alta mortalidad,

que necesita tratamiento precoz)A quí tenemos las hemorragias en astilla, que se ve

especialmente en la cutícula de la uña

4. Onicolisis, destrucción de la uña o separación de la uña (lámina) del lecho ungueal. Una de las causas que más la provoca es la tetraciclina, especialmente cuando está vencida y la persona se expone al sol además5. estrías, que se ven con la edad, es habitual que los adultos mayores

tengan las uñas muy gruesas y estriadas6. pulsos anormales, 7. pueden haber por tumores benignos y malignos

III: COMPROMISO LINFATICO Y GANGLIOS

Ganglios Palpables (adenopatías)

1. Localización Generalizadas (3 o más grupos ganlionares palpables), por ejemplo cervical lateral, axilar e inguinal. Puede estar indicando un trastorno del sistema reticuloendotelial o del sistema linfático, por ejemplo, un linfoma, un linfoma de Hodgkin, un linfoma no Hodgkin, u otra enfermedad q curse con adenopatías generalizadas.Regionales (únicos o conglomerados de ganglios)

o Ganglio de Ricord, que aparece en la fosa supreatroclear, característico de la sífilis secundaria. De aproximadamente 1 cm de diámetro, indolora.

o Ganglio de Troisier, en caso de un cáncer broncopulmonar, es supraclavicular, por lo general a un solo lado.

2. Morfología: TamañoAspecto (forma)

Consistencia: blandos, elásticos, duros como caucho, o leñosos (consistencia de madera), pétreos (consistencia de piedra).Movilidad o Adherencia a los tejidos que lo rodean: un ganglio puede ser absolutamente móvil, normalmente los gánglios “fisiológicos” son móviles, o pueden ser ganglios adheridos, q pueden estar adheridos a todos los planos o los planos superficiales o a los planos profundos. Permiten diferencias si es ganglio tumoral o inflamatorio, usualmente los ganglios inflamatorios están adheridos a los planos adyacentes y a los planos profundos, a veces a la piel.

Un ganglio duro de una consistencia pétrea o de caucho, que es en realidad múltiple, pero regional (un conglomerado), indoloro, eso es muy típico de la sífilis.En cambio, un conglomerado de ganglios muy inflamados, intensamente dolorosos y de la región inguinal, eso es muy característico de una enfermedad que se llama linfogranuloma venéreo. (Es una enfermedad de transmisión sexual q aparece como una epidemia estacional, en los meses de frío).Los ganglios tumorales y los inflamatorios, o el ganglio que puede desarrollarse, por ejemplo, en la enfermedad por arañazo de gato, que habitualmente aparece en el hueco axilar, es importante describir los ganglios en detalle porque orientan hacia el orígen o la causa de este aumento de tamaño

Signos y síntomas acompañantes, un ganglio aumentado de tamaño puede doler, no doler, doler mucho, dolor poco, a veces solo duele a la compresión, a veces duele espontáneamente. La temperatura también, si está aumentado de temperatura o no.Estrías y Trayectos rojos o eritematosos (linfangitis) Puede

haber una persona que tenga un ganglio en el triángulo de escarpa, en la parte alta de la cara interna del muslo, que se ve aumentado de tamaño y doloroso, y además hacia la parte baja de la pierna puede tener un trayecto que está indicando que hay una linfangitis, habitualmente bacteriana, que puede haber subido desde una lesión del pie hacia arriba y dar el ganglio inflamado y la lesión cutánea

Edemas regionales (linfedema, linfangitis carcinomatosas [cáncer inflamatorio de la mama])

IV: LA PIEL EN LA TERCERA EDAD

Los cambios que se producen en el envejecimiento pueden ser algunos propios del envejecimiento natural de la piel, pero pueden también estar asociados a factores ambientales (el que más incide en el envejecimiento prematuro de la piel es la exposición a la radiación ultravioleta solar.¿Qué cambios se producen en la piel debido al envejecimiento?

• Aparición de arrugas (este es uno de los cambios más evidentes).

• Piel difusamente seca (XEROSIS o Xerodermia), primero por la disminución de hormonas q influyen mucho en el metabolismo de las sustancias fundamentales de la piel (del tejido conjuntivo), y por la pérdida de una sustancia q se llama ácido hialurónico, q es una sustancia q tiene la capacidad de fijar mucha agua, 30 veces su peso molecular en agua, es una de la sustancias de mayor concentración en la dermis normal. En la mujer es mucho más notable este cambio, porq la concentración de ácido hialurónico en la mujer desde q inicia la pubertad hasta los 25 años es muy alta, por lo tanto eso da a la piel femenina una turgencia muy especial. La mujer ya a los 25 años comienza a disminuir su concentración de ácido hialurónico en la piel, eso disminuye en forma directamente proporcional la capacidad de fijar agua. Eso va produciendo flacidez en la piel q va progresando y q es mucho más rápida en el hombre q en la mujer. Jjunto con las arrugas, es muy característico de la tercera edad y además es inductor de una serie de problemas que tienen los adultos mayores. La piel seca, por lo general, pica espontáneamente (aunque también puede pasar en adultos jóvenes cuando utilizan elementos de aseo que son muy alcalinos y que resecan mucho la piel, y se produce una sensación de prurito muy intensa aproximamente 1 hr o ½ hr después de la ducha, al resecarse la piel), por lo general esto es crónico y propio del adulto mayor

• Piel más áspera, menos resistente y más delgada. Lo q la hace más fragil. Esto es habitual en los vasos sanguíneos también, podremos ver grandes placas purpúricas en las extremidades, especialmente en los brazos, en la cara extensora, que se produce por mínimo trauma, por ejemplo el golpearse en los muebles al hacer el aseo, se producen grandes zonas de púrpura senil o Púrpura de Barrier

• Pérdida de firmeza y elasticidad de la piel. Al hacer un pliegue en la piel, ésta vuelve lentamente, y en ocaciones el pliegue queda formado y no regresa a su posición anterior

• Alteraciones de la pigmentación (melanosis y otras discromías).

• Palidez cutánea y cutáneo-mucosa.• Lesiones vasculares:

• Telangiectasias, que normalmente se instalan mucho más en la piel expuesta al sol, por el daño en las fibras elásticas colágenas y reticulares, no solamente de la dermis, si no también de la capa íntima y las demás capas de los vasos sanguíneos

• Angiomas, el más frecuente es el angioma Rubí (Cherry angiomas), que aparecen mucho en el tronco (a veces, centenares), de tamaños variables, pero nunca mayores de 3mm a 5mm, de diámetro habitual de 1mm. Aparecen ya en el adulto jóven (30-35 años), y hay algunas familias que tienen mucha predisposición a tenerlos (de piel blanca), pero no tienen mayor trascendencia

• Lesiones precancerosas: keratosis actínicas, son causadas por el sol, así que se ven en las zonas más expuestas

• Cáncer de piel (in situ e invasor)

¿A qué se deben estos cambios de la piel y cuáles son las consecuencias?

- Factores exógenos: el sol (LUV) es el principal, tabaco, malnutrición, sedentarismo (por un efecto indirecto, la pérdida de masa muscular produce un aumento de la flacidez de la piel), etc.

- Disminución y desorganización del colágeno (onda A destruye el colágeno), otras fibras de sostén y de la sustancia fundamental (Ac. hialurónico).

- Disminución del agua intercelular, por la disminución del Ac. Hialurónico. Este cambio en las mujeres puede producirse precozmente (cambios hormonales), ya a los 25-30 años, por disminución estrogénica, baja el ác hialuronico

- Disminución del agua intercelular- Disminución de la masa muscular.- Disminución del número de melanocitos, especialmente en la piel cubierta.- Disminución de la grasa subcutánea.- Degeneración de las glándulas sudoríparas.- Menor actividad de las glándulas sebáceas lo que provoca que la piel sea más áspera y seca (excepción: piel facial en algunos adultos mayores, especialmente hombres). Uno de los cambios que más caracteriza al fotodaño crónico en la piel facial es el aumento de las glándulas sebáceas (hiperplásia))

¿Qué cambios, en relación con la edad, se producen en la cara?

- Aumento del tamaño de las orejas (lo más característico) y la nariz (por disminución de la masa ósea).- La zona de la barbilla se resalta.- Los párpados se hacen más gruesos, las cejas más pobladas- Los ojos se muestran más hundidos.- Aumenta la probabilidad de que se produzcan pérdidas dentarias.

¿A qué se deben estos cambios de la cara?

- Pérdida de masa ósea.- Degeneración e hipertrofia del tejido cartilaginoso.- Aumento de la pigmentación alrededor de los ojos.

¿Qué cambios relacionados con el envejecimiento se producen en el pelo?

• Cambio del color del pelo (variable).canicie• Menor densidad (especialmente en el cuero cabelludo), poco

uniforme, más seco, más frágil.• Caída del cabello o alopecía (> en hombres).• Disminución generalizada de vello corporal.

En hombres además existe: crecimiento de pelo grueso en cejas, orejas y vestíbulos nasales, por disminución de la testosterona disminuye el vello corporal

En mujeres puede aparecer: aparición de pelos gruesos en mentón y labio superior, por cambios hormonales***la piel está absolutamente cubierta de vellos, la única zona de piel que no los tiene son los labios, las palmas y las plantas de los pies***En la época postmenopáusica, se hacen evidentes, se transforma el vello en pelo terminal en el labio superior ***

¿A qué se deben estos cambios en el pelo?

El encanecimiento es lo más frecuente, el pelo tb se ve más frágil, más delgado y más ralo. En el hombre se produce pérdida del cabello, pero también hay aparición y surgimiento de vello en otras zonas, por ejemplo, en la zona del tragus, en las fosas nasales y en la punta de la nariz. Menor producción de melaninaCambios hormonales, especialmente en mujeres.

Acá tenemos la xeroermia, que es típica del adulto mayor en brazos y piernasEste aspecto reticulado que se llama cutis craqueleo?? El resecamiento es tan importante q la piel toma el aspecto como cuando cae agua en el desierto y despues se seca y todo el terreno se agrieta. Esto predispone a muhcas enfermedades asociadas, estas grietas q se producen en la piel permiten la entrada a partes profundas de la epidermis a una serie de componentes de uso diario, por ejemplo, jabones, fragancias, y eso desencadena cuadros alérgicos o cuadros irritativos q son un motivo de consulta frecuente. O sea, le prurito o la picazón crónica en el adulto mayor es muy frecuente.Tenemos también adelgazamiento de de la piel del dorso de la mano, se hacen muy evidentes las venas superficialesEste es una lesión que se llama queratosis actínica (zonas de piel de tamaño variable que inician como pequeñas máculas eritematosas que rápidamente se cubre de una escama que, por lo general se reproduce, al comienzo e una escama muy poco visible, incluso a veces la persona no se las ve, sino que se las toca, y normalmente la persona se las saca pero se reproducen a los pocos días (3-4) y de a poco la lesión se va haciendo más hipertrófica.

Aquí hay una, por ejemplo en la cara, hay una zona eritematosa que tiene una fina descamación.Aquí tenemos una en estado más avanzado. Por lo general las queratosis actínicas son zonas de displacia del epitelio, inducidas por el sol, que van lentamente experimentando más mutaciones y que pueden llegar a la transformación en tumores malignosAcá tenemos la piel de un adulto mayor con elementos de fotodaño, por una lado tiene la piel engrosada, pero tiene algunas arrugas características y la epidermis atrofiada, y esta queratosis actínicaEsta es la zona nasal, con un epitelioma basocelular (tumos maligno), ya ulcerado, y se aprecia en el borde estas “perlas” características de este tumor.Estas son queratosis actínicas en la frente (fijarse además en la hiperplasia sebácea, se ve la piel muy gruesa y los poros dilatados aparte del fotodañoTenemos otro adulto mayor con algunas queratosis actínicas, con una más avanzada que se está ulcerando y un tumor ulcerado, un epitelioma basocelularEste es el cuero cabelludo de un adulto mayor, hombre, calvo, que tiene zonas hipertróficas, algunas de aspecto cicatricial, tiene escamocostras, zonas erosionadas y otras ya ulceradas.¿PREGUNTAS?…y jjo pregunta…¿QUÉ ES LA PSORIASIS? Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de causa desconocida que se presenta con placas de tamaño variable eritematoescamosas, en que predomina mucho el componente escamoso, es una capa muy gruesa color blanco nacarado, que se localiza en codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbar, que tiene una evolución crónica, hay muchos tipos, pero ese es el más común .…otro más pregunta…¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO? Es una enfermedad bacteriana que se llama Rocalima hancelae (o algo así) que la trasmiten los gatos, después de rasguñar a la persona, ésta desarrolla una adenopatía axilar de gran tamaño pro benigna en inmunocompetentes, responde con antibióticos como claritromicina o ancitromicina?. Si le pasa esto a una persona con Sida, le da una enfermedad muy grave, hay una forma cutánea que se llama angitomatosis basilar y una visceral que se llama periosis, en que se produce una infiltración masiva del hígado, con consecuencias fatales.