01 Curso Pre Residentes - Cardiopatía Isquémica Crónica
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EL PRIMER PROGRAMA MÉDICO-CARDIOLÓGICO DE LA RADIO
LUNES DE 3 A 4 P.M. - RADIO SAN BORJA 91.1 F.M. CONDUCCIÓN: DR.CARLOS PINO
BLOG: cardioguia.blogspot.comMAIL [email protected]: www.radiosanborja.com
FACEBOOK: www.facebook.com/cardioguiaTELEFONOS para participar: 225-3344 y 224-2363
CARDIOPATIA
ISQUÉMICA
CRÓNICA
DR. CARLOS PINO - 15-01-2011 - Hospital Dos de Mayo
HIPOXIA
Disminución del aporte de oxígeno a un organo,a pesar de
un riego sanguíneo adecuado.
CARDIOPATÍA HIPÓXICA
ISQUEMIA
Deficiencia del flujo sanguíneo arterial a parte de un organo, y estado
consecutivo del mismo.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Isquemia del miocardio (músculo cardiaco), de diversa etiología.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CORONARIA
Isquémia miocárdica por enfermedad coronaria obstructiva
CARDIOPATIA ISQUÉMICA CORONARIA
O
CARDIOPATIA CORONARIA ISQUÉMICA
O
CARDIOPATÍA CORONARIA
O
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
CARDIOPATIA CORONARIA ISQUÉMICA
•Enfermedad crónica que cursa con fases
clínicamente definidas:
-Asintomática (Isquemia silente)
- Angina de reciente comienzo.
- Angina progresiva.
-Angina estable.
* Sindrome coronario agudo : * Angina inestable (reposo)
* Infarto de miocardio
IM No Q
IM Q
CARDIOPATÍA CORONARIA ISQUÉMICA
Cardiopatía coronaria de larga evolución.
CARDIOPATIA CORONARIA ISQUÉMICA
DOLOR ANGINOSO - ANGINA
ANGINA DE PECHO – ANGOR PECTORIS
-Localización: Retroesternal. Infrecuente en otra área de HTI.
-Irradiación: Cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interena de MSI (poco frecuente). Infrecuente por encima de mandíbula o debajo de epigastrio.
- Calidad: Opresivo, pesadez, disconfort, “atoro”. Infrecuente punzada, lacerante.
- Provocación: ejercicio o stress emocional. No con postura o respiración.
- Cesación: reposo o uso de nitratos .
- Duración: Minutos. Disconfort por horas raramente es angina.
ANGINA
ESTABLE
ANGINA ESTABLE
DEFINICIÓN
Aquella angina de pecho (angor) que ha mantenido sus
características ( no ha variado) por lo menos un mes.
Se alivia a los 15 minutos de reposo o con nitroglicerina susblingual.
Nota : equivalentes anginosos: disnea, fatiga, desmayo.
ANGINA ESTABLE
EVALUACION
-ANAMNESIS: *Dolor toráxico típico.
* Factores de riesgo coronario.
- EXAMEN FISICO.
- ELECTROCARDIOGRAMA.
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
- PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS
ANGINA ESTABLE
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
NO MODIFICABLES: Edad, sexo masculino, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
MODIFICABLES:
-Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus.
- Obesidad.
- Dislipidemia.
- Tabaquismo.
- Sedentarismo.
ANGINA ESTABLE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a)Cardiovascular no isquémico: disección de Ao, pericarditis.
b)Pulmonar: embolia pulmonar,neumotórax,neumonía,pleuritis.
c)Gastrointestinal: esofágico(esofagitis,espasmo,reflujo),biliar (cólico,colecistitis,coledocolitiasis,colangitis),úlcera péptica, pancreatitis.).
d)Pared toráxica: costocondritis,fibrositis,fractura de costilla, artritis esternoclavicular,herpes zoster, sn. Tietze, radiculitis cervical.
e)Psiquiátrico:ansiedad(hiperventilación,pánico,ansiedad primaria), desórdenes afectivos(depresión),desórdenes del pensamiento (delusiones)
ANGINA ESTABLE
EXAMEN FISICO
-Relativamente inútil. Suele dar hallazgos normales.
-Sirve para identificar factores de riesgo coronario (arco corneal,
xantelasma, pliegue diagonal en el lóbulo de la oreja).
-Ütil para d/c otras patologías (PA., pulso arterial, soplos)
-Util durante dolor: 3er RC, estertores
ANGINA ESTABLE
ELECTROCARDIOGRAMA
-En pacientes sin una causa no cardiaca obvia de
dolor toráxico.
- En pctes. con sx. sugestivos de angina.
-Normal en => 50 % de pacientes.
- Un EKG normal no excluye enfermedad coronaria,
sin embargo implica función del VI normal con pronóstico favorable.
-Mejor tomarlo durante episodio de dolor toráxico.
-Cambios ST(elevación o depresión) y T (negativa , simétrica).
-Presencia de Q patológica: necrosis.
-Arritmias: FA, taquiarritmias ventriculares.
-Bloqueos AV, HBAI, BRDHH, BRIHH
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
-Frecuentemente normal.
-Calcificación de arteria coronaria.
-Anormal en pctes. con IM previo
o en causas no
coronaria de dolor toráxico.
ANGINA ESTABLE
PRUEBA DE ESFUERZO
-En pacientes con probabilidad intermedia de
enfermedad coronaria, basada en edad, género
y síntomas.
-Realizar en quienes tienen EKG normal de reposo (se incluye aquellos con BCRDHH o depresión < 1 mm ST en reposo).
- En pacientes capaces de realizar ejercicio.
- Siimplicidad, bajo costo.
- Estratificación de riesgo (score Duke) : alto (<= - 11 ptos.), intermedio, bajo.
ANGINA ESTABLE
ECOCARDIOGRAMA
-Mayoría de pacientes para evaluación diagnóstica no lo necesitan.
-Recomendado durante dolor o 30’ después de aliviado.
-Útil para complementar el diagnóstico de enfermedad coronaria, Y
definir sus consecuencias.
-Para diagnóstico diferencial.
- Estratificación de riesgo : alto (FE < 35%), intermedio, bajo.
ANGINA ESTABLE
STRESS-TÉCNICAS DE IMÁGENES
(ECOCARDIO-RADIONUCLIDOS)
En paciente con infradesnivel ST difuso > 1mm, BCRIHH,, preexcitación.
- Estratificación de riesgo : alto (FE < 35%, defecto grande).
ANGINA ESTABLE
ANGIOGRAFÍA CORONARIA Y VENTRICULOGRAFÍA
-Identificar pacientes de alto riesgo en quienes angiografía coronaria y revascularización subsiguiente podría mejorar la supervivencia.
- Estrategia eficaz si el pronóstico de paciente con terapia médica es sufiicentemente pobre que pueda mejorarse con revascularización.
ANGINA ESTABLE
ANGIOGRAFÍA CORONARIA
* Recomendaciones Clase I :
- A.E. incapacitante CCS III y IV, a pesar de tx. médico.
- Alto riesgo por evaluación clínica o pruebas no invasivas.
- Angina en sobrevivientes de muerte súbita cardiaca o arritmia ventricular severa.
- Angina con insuficiencia cardiaca.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO
•METAS: Reducir demanda de oxígeno.
Incrementar aporte de oxígeno
•DEMANDA DE OXÍGENO MIOCÁRDICA:
Frecuencia cardiaca – PA sistólica (post-carga)- Contractilidad-
Stress pared VI : VDFVI (pre-carga), masa miocárdica.
* APORTE DE OXÍGENO MIOCÁRDICO:
Flujo coronario – Presión de perfusión
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO EXITOSO
- Reducción de riesgo de mortalidad y eventos mórbidos.
- Eliminación completa o casi completa de síntomas.
- Retorno a actividades normales.
- Mejora de capacidad funcional.
- Mínimos efectos colaterales.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO
- TX no farrmacológico.
- Tratamiento médico farmacológico.
- Revascularización:
* Angioplastía coronaria percutánea
* Quirúrgica: puente aorto-coronario.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
-Reducción de factores de riesgo coronario.
-Identificación y tx de enfermedades asociadas.
-Consejería de estilo de vida.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ASPIRINA:
-En ausencia de contraindicaciones.
-75-325 mg/d.
CLOPIDOGREL:
-Cuando AAS está absolutamente contraindicada
.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BETABLOQUEADORES:
- Como terapia inicial, en ausencia de contraindicaciones.
- Reducen FC y contractilidad.
-Incrementan umbral isquémico.-Todos son efectivos. Mejor cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol.- No cardioselectivos: propanolol, nadolol. Desventaja: EPOC, DM, enf. vasc,. periférica, depresión.- Atenolol: 25-200 mg. 1v / d. Metoprolol: 25-200mg 2v / d. Propanolol: 20 mg c / 8-12 hrs.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIÓN PROLONGADA:
-Como terapia inicial cuando BB están contraindicados.
-En combinación con BB, si tx inicial con BB no es exitosa.
-Como sustituto de BB, si tx inicial con BB cursa con efectos cola-
terales inaceptables.
a)Ca. antagonistas: vasodilatación coronaria y periférica, reducen contractilidad, disminuyen conducción AV. En angina vasoespástica.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIÓN PROILONGADA
-Preferible Diltiazem o Verapamil de acción prolongada (inotropo y cronotropo negativos), o dihidropiridina 2da generación (vasodilatación potente). Vg.Verapamil (40-80 mg TID). No usar dihidropiridinas de acción corta.
b)Nitratos: DNISB : 10-40 mg: 8am,1pm y 6pm o 8am y 4pm Mononitrato de isosorbide: 30-120 mg / dia. Nitroglicerina Transdermal. 0.2-0.8 mg/h
Nota: Tolerancia. Intervalos 12 horas libre de nitratos.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INHIBIDORES ECA:
-En todos los pacientes con enf. coronaria significativa por angiogra-
fía o IM, con DM y/o disfunción sistólica VI.
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NITRATOS SUBLINGUALES:
-Para el alivio inmediato de la angina. Profiláctico.
- DINITRATO DE ISOSORBIDE: 5mg-2.5 mg
- NITROGLICERINA: 0.3-0.15 mg. (También spray)
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERAPIA REDUCTORA DE LDL-C
-En pacientes con enfermedad coronaria documentada o sospechosa,
y LDL-C > 130 mg/dL, con una meta de LDL-C < 100 mg/dL.
ANGINA ESTABLE
REVASCULARIZACIÓN
Recomendaciones con ACP y PAC
Clase I:
1.- Lesión significatica de tronco C.I.
2.- Enfermedad de 3 vasos. Beneficio mayor con FE<50%.
3.- Enf . de 2 vasos c/ enf. proximal significativa de DA y FE< 50% o isquemia demostrable en pruebas no invasivas.
4.- ACP en enf. de 2 ó 3 vasos con enf. proximal significativa de DA con anatomía apropiada para tx. con catéter, función ventricular normal y no tienen DM tratada.
CLASE I
5.- ACP o PAC en enf. de 1 ó 2 vasos sin enf. sgnificativa proximal de DA pero con área grande de miocardio viable y criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas.
6.- En pctes. con ACP previa, PAC o ACP para estenosis recurrente asociada a gran área de miocardio viable y/o criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas.
7.- ACP o PAC para pctes. que no han sido tratados satisfactoriamente por tx. médico y pueden ir a revascularización con riesgo aceptable.