‘ Adiós Bacteriemias’

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‘ Adiós Bacteriemias’ Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en las Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas. Sesión de aprendizaje 30 julio 2013. Utilización de Webex. Utilización del chat. Comunicación /escuchar o hablar. - PowerPoint PPT Presentation

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Adis Bacteriemias Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catter Venoso Central en lasUnidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas

Sesin de aprendizaje 30 julio 2013Utilizacin de Webex2

Utilizacin del chat

Comunicacin /escuchar o hablar La iniciativa busca reducir un 50% la incidencia de BACVC en las UCIs de Latinoamerica para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local

Objetivo de la sesin Repasar conceptos bsicos de seguridad de pacientesImplementar una programa de mejora de la seguridad dentro de cada unidad participanteContribuir a la evaluacin y mejora de la cultura de la seguridad

EGE5I. Magnitud e impacto del problema, definiciones? 6La medicina sola ser simple inefectiva y relativamente segura, ahora es compleja efectiva y potencialmente peligrosa Cyril Chantler C. Lancet 1999, 353:1178-81 Cambios en la cultura de atencinCINVE 20127Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452.Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606.Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110.

Nuevos metodos diagnsticos y tratamientos: 5% de incidencia de accidentes y reacciones adversas (1955).Enfermedades derivados de atencion mdica (1956).20% de los pacientes tienen eventos adversos. 4,7% fueron importantes (1964).Cuan peligroso es el cuidad de la salud?(Profesor Lucian Leape)

44,000 98,000 Muertes por aoCINVE 20128Eventos adversos en el cuidado de la saludCerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren adversos adversos.Hasta 100.000 personas podran haber muerto por ao en los Estados Unidos por eventos adversos, siendo un porcentaje (hasta 50%) prevenibles reporte del IOM Las infecciones intrahospitalarias5-10% de los pacientes hospitalizados adquieren IH y 37% de los que estn en terapias intensivas (OMS)5 millones de IH se estima ocurren en Europa por ao (OMS 2009)1,7 millones de IH en EEUU llevando a 100.000 muertes (2002)El riesgo de sufrir una infeccin asociada a una herida quirrgica es mayor en pases en desarrollo del 19 al 40%- segn datos de OMSLas IH en neonatos son 3-20 veces mas frecuentes en pases en desarrollo (OMS)Impacto econmico: 13-24 billones de Euros (Europa) y 6.5 billones de USD en EEUUCINVE 20129(Datos consolidados por WHO Patient Safety)

Errores de Medicacin: Principal causa de dao en pases desarrollados y en desarrollo. 1.5 Millones reciben dao y miles mueren en Estados Unidos (2006)En algunos pases 67% de las indicaciones tienen errores (2005)Ciruga Insegura: Cerca de 7 M de complicaciones que generan daoSe estiman 1 M de muertes a nivel global relacionadas con errores durante el acto quirrgico.Traspasos (handovers): 15% de errores en residentes que llevan a eventos adversos (USA 2007)Es una de las causas ms comunes de juicios de mala praxis15% de los casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)Seguridad en inyectables70% de las inyecciones en atencin primaria pueden ser innecesarias.1.5% a 69.4% de las inyecciones son brindadas con jeringas o agujas sin la adecuada esterilizacin en LMICLas inyeccines inseguras estn relacionadas con el 33% de nuevos casos de VHB, 2 M de casos de VHC y 2% de nuevos casos de HIV en LMIC Otros desafos: errores en diagnsticos, prcticas inseguras en transfusiones, identificacin incorrecta, conexiones incorrectas de catteres y tubos, cadas, uso incorrecto de electrolitos concentrados.

(Datos consolidados por WHO Patient Safety)Eventos adversos en el cuidado de la saludCINVE 201210Heinreichs Ratio1 Dao mayor29 daos menores300 Sin daoIncontables casi fallas.Proporcin de eventos reportados y el resto2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000 1. Heinreich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941

300129CINVE 201211Sobre la visin de la seguridad del paciente y el error en saludAl menos 20 aos de investigacion en los servicios de salud han demostrado que en conjunto con los casi 100 aos de desarrollo en la industria de produccin que los errores ocurren por:FALLAS DE DISEO DE LOS SISTEMAS

Cada proceso esta perfectamente diseado para lograr los resultado que produce (Donald Berwick NEJM 1991)12

CINVE 2012Metas del IOM para la salud SeguraEfectivaCentrada en el pacienteA tiempoEficienteEquitativa13CINVE 2012Qu es la seguridad del paciente?La seguridad es una de las dimensiones de la calidad La calidad de un servicio es el resultado de la relacin entre sus cualidades: seguridad, equidad, oportunidad, efectividad, eficiencia.Un servicio de salud seguro es aquel que se presta sin producir dao.14La seguridad de la medicacin en LAC: El estudio IBEASDiseo Estudio observacional analtico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio. mbito de estudio Hospitales de cinco pases de Latinoamrica: Mxico, Per, Argentina, Costa Rica y Colombia

Gestion Meds Latinclen XIII15

Para empezarLos hospitales son lugares peligrososElizabeth Moss. Chair, Harvard Advanced Leadership Initiative.www.safetyleaders.orgPorqu? (entre otras)Elevadas tasas de infecciones intrahospitalariasRiesgos de errores de diagnstico y tratamientoErrores en transicin de cuidados dentro y fuera del Htal.16CINVE 2012Riesgo en los hospitalesAl menos 20 aos de evidencia demuestran los riesgos que padecen los pacientes en instituciones de internacin que en diversa medida (50%) puede ser prevenidos.% global de eventos adversos en Hosp de USA: 4-8%IBEAS para la regin LAC: 11,85.% (pooled)Los problemas ms frecuentes. IHH,lceras x decubito y errores de medicacin sumados a errores de procedimiento clnico (IBEAS).Escasos modelos locales de gestin integral por procesos.

Solucin: Gestin del Riesgo Hospitalario17CINVE 2012Algunas definicionesUn error es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda o de aplicar un plan incorrecto (error de comisin u omisin)Un incidente puede ser, un cuasi-incidente (near miss), un incidente sin daos o un incidente con daos (evento adverso)

Algunas definiciones (cont)Los eventos adversos son los daos, o lesiones que ocurren durante la atencin de los pacientes y que no estn producidos por la enfermedad que motiv el accionar del sistema de salud. Los eventos adversos graves se consideran eventos centinelas ya que muestran debilidades de los sistemas que requieren anlisis inmediato y reparacin.co20II. Estrategias de mejora de la seguridad 21Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos)

Condiciones latentes: Factores que aumentan la probabilidad de que un error se produzca (presin de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

Las acciones inseguras son como los mosquitos.Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habr otros que los sustituyan. El nicoremedio es drenar los pantanos en los que se cran Errores activosCondiciones latentes1.3. Definiciones bsicas y taxonoma22MOSQUITOS:

Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habr otros que los sustituyan. El nico remedio es drenar los pantanos en los que se cran, eliminando las condiciones latentes

MEJORAR LA SEGURIDAD DE PACIENTESIDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA ORGANIZACIN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS CONDICIONES LATENTES

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONAMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes 24A la hora de abordar los problemas de seguridad nos encontramos con dos posibles enfoques.

En primer lugar el enfoque centrado en la persona (con afn culpabilizador y punitivo) y el enfoque centrado en el sistema (con enfoque explicativo y resolutivo)MODELO CENTRADO EN LA PERSONASe basa en aspectos como:escasa atencinfalta de motivacinolvidos y descuidosfalta de cuidado negligenciaimprudenciaTiene como respuesta :

miedomedidas disciplinariasamenaza de denunciaculpabilizacinAvergonzar

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes 25Es autoexplicativo

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMAPremisa bsica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizacionesLos errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orgenes en factores sistmicos

Como respuesta: no se trata de cambiar la condicin humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personasUna idea central es la de las defensas(escudos) del sistemaCuando ocurre un evento adverso lo importante no es quin se equivoc, sino cmo y por qu las defensas fallaron

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes 26Poner el nfasis en el sistema en vez de en la personaAproximacin NO punitivaHacer nfasis en la naturaleza multifactorial del errorAsumir que los errores pueden ocurrir La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador Lucian L. Leape

Modelo sistmico1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes 27Lucian Leape le da una gran importancia al enfoque sistmico, puesto que segn l y otros importantes autores explica ms del 85% de los problemas de seguridad.

O como dice Berwick, un sistema est perfectamente diseado para obtener los resultados que obtiene. Si se producen problemas de seguridad es que algo en el sistema falla.

En el captulo del Anlisis de Causa Raz (ACR) tendremos oportunidad de profundizar en las condiciones latentes y distinguir cules son los aspectos ms i