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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

Tema:

“Ventilación Mecánica”

R2MI Oscar Arturo Gutiérrez Ozaeta

R2MI Laura Lara Cintora

R2MI Gabriela Cristiani Ortiz

R2MI Ricardo Mora Moreno

24/MARZO/2015

CIUDAD OBREGON, SONORA

TEMARIO: “VENTILACIÓN MECÁNICA”

• ¿Qué es un Ventilador?

• Partes que conforman un ventilador

• Tipos de ventilación mecánica de acuerdo al ciclado

• Modos de ventilación mecánica

• Indicaciones de ventilación mecánica

• Sedación, analgesia y relajación en la ventilación mecánica, indicaciones,

fármacos mas recomendados

• Parámetros de ventilación mecánica

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¿QUÉ ES UN VENTILADOR?

¿QUÉ ES UN VENTILADOR?

• Es una maquina que suministraun soporte ventilatorio yoxigenatorio, facilitando elintercambio gaseoso y eltrabajo respiratorio de lospacientes con insuficienciarespiratoria, mediante lageneración de una gradientede presión entre dos puntos(boca / vía aérea – alvéolo)produce un flujo por undeterminado tiempo, lo quegenera una presión que tieneque vencer las resistencias alflujo y las propiedades elásticasdel sistema respiratorioobteniendo un volumen degas que entra y luego sale delsistema

4Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

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PARTES QUE CONFORMAN UN VENTILADOR

6Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

7Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

8Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

9Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

10Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

TIPOS DE VENTILACIÓN SEGÚN CICLADO Y MODOS

SEGÚN CICLADO

• Flujo. La espiración comienza cuando se llega al

flujo inspiratorio maximo prograda.

• Tiempo. La espiracion comienza cuando termina el

tiempo inspiratorio programado

MODOS

• Regulados por

Volumen

• Regulados por

presion

• Espontanea Asistida

VOLUMEN PRESION E/AT

CMV CMV CPAP(PS

AC AC CPAP/VS

SIMV SIMV PPS

MMV BIPAP

APRV

PSV

MMV

• V. Mec. Regulada por Volumen• Volumen corriente preestablecido.• No se limita la presión generada.• Generalmente, garantiza el volumen minuto.• Limitaciones: Cambios en las propiedades

mecánicas del Ap. Respiratorio y falta de ajuste a las demandas ventilatorias del paciente.

• V. Mec. Regulada por Presión• Presión en Sistema Respiratorio

preestablecida.• Vt y Flujo inspiratorio dependientes de las

propiedades mecánicas y la intensidad de los esfuerzos inspiratorios.

• Limitación: Cambios en las propiedades mecánicas pueden producir ↓Vt con hipoventilación e hipoxemia.

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA

Disminución/ Abolición

del Impulso Respiratorio

Necesidad de Suprimir

el Impulso Respiratorio

Parada Respiratoria Anestesia General

Depresión profunda del SNC

por Intoxicación

Desadaptación Grave del

Paciente

Daño grave del SNC

(Infecciones, TCE)

Muerte Encefálica

Principales Indicaciones

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA

FiO2 30%-100%

Vt 6-8 ml/Kg peso corporal

fr. Resp. 12-15 rpm.

Tipo de Flujo Constante, Decelerado.

Pico de Flujo Min. 40-60 L/min.

Tiempo

Inspiratorio25%-33% (I:E 1:3-1:2)

T. Pausa 5%-10%

PEEP 5-10 cmH2O

Principales Parámetros a programar en el

Respirador

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP)

• El paciente respira

espontáneamente con un

nivel constante de P positiva

en la vía aérea.

• Previene el colapso alveolar.

• Tiene ventajas

hemodinámicas respecto a

la ventilación mecánica con

presión positiva.

• El riesgo de producir

barotrauma es despreciable

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP)

• Estadíos iniciales de IRA sobre todo hipoxémica. Se suelen utilizar medios no invasivos.

• Destete de EPOC e Insuficiencia ventricular izda.

• Atelectasias.• SAOS.• Fases terminales de

crónicos (Cifoescoliosis, enf neuromusculares, enfisema)

INDICACIONES

VENTILACIÓN MANDATORIA

INTERMITENTE (IMV / SIMV)

• Combina respiraciones espontáneas del paciente con otras obligadas o mandatorias.

• Constituye un modo de sustitución parcial de la ventilación que combina la ventilación asistida-controlada con la ventilación espontánea.

• Fr mandatoria < Fr espontánea paciente

• Existen dos tipos de IMV, sincronizada y no sincronizada

• SIMV mejora sincronía respirador/paciente

• La IMV asegura un VE mínimo pero no predice VE total: riesgo de hipoventilación / hiperventilación

• En IMV, los ciclos espontáneos pueden ser “ayudados” con PEEP.

VENTILACIÓN MANDATORIAINTERMITENTE (IMV / SIMV)

• Desconexión de la Vent. Mecánica.

• Soporte Ventilatorio Parcial.

INDICACIONES

VENTAJAS:

– Menos efectos cardiovasculares adversos.

– Mantiene una ventilación minuto mínima.

– El grado de soporte ventilatorio parcial puede

variar desde soporte ventilatorio casi total hasta

ventilación espontánea.

– Puede utilizarse como técnica de deshabituación

del ventilador, reduciendo progresivamente la

frecuencia de las respiraciones mecánicas, mientras

el paciente asume de forma gradual un mayor

trabajo respiratorio.

DESVENTAJAS:

– Similares a las de la ventilación asistida-controlada.

– Se ha demostrado que es la modalidad menos útil

para retirar el ventilador, si no se usa presión de

soporte en las respiraciones espontáneas.

– Imposibilidad de controlar adecuadamente la

relación entre inspiración y espiración

PEEP

• Es el nivel de presión positiva

mantenido en la vía aérea al final de

la espiración.

• Dos tipos:

• PEEP extrínseca: proporcionada por el VM.

• PEEP intrínseca: secundaria a una

espiración incompleta.

INDICACIONES PEEP.

• I. respiratoria aguda con importante ↓:

• Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).

• Compliance pulmonar.

• Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.

• Mecanismo:

• Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados.

• Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar

con colapso alveolar)

INDICACIONES PEEP.

• Ajuste nivel PEEP:

• TAC torácico.

• Curvas P-V.

• Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6.

• Incremento 3-5 cm H2O.

• Establecimiento individual.

• Eficacia PEEP mejor:

• Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar)

• Causa extrapulmonar.

COMPLICACIONES PEEP.

• Pulmonares:• Barotrauma.

• Cardiovasculares:

• Disminución gasto cardiaco

• Hipovolemia.

• Pacientes sin patología pulmonar aguda.

• Renales:

• Disminución diuresis.

• ↓Excreción renal de sodio.

• Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc.

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Oxigenación insuficiente

Ventilación alveolar

insuficiente

•Puede reemplazar parcial o

completamente a la respiración

espontanea.

•Insuficiencia respiratoria aguda

•Insuficiencia respiratoria

crónica

• La ventilación mecánica se debe considerar

durante el curso de la enfermedad, no de urgencia.

Estado mental:

• Agitación

• Confusión

• Inquietud

• Escala de Glasgow <8

Trabajo respiratorio:

• Taquipnea >35 rpm

• Tiraje

• Uso de músculos accesorios

Fatiga de los músculos inspiratorios:

• Asincronía toraco-abdominal.

Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:

• Ansiedad

• Dilatación de orificios nasales

• Aleteo nasal

• Boca abierta

Agotamiento general del paciente

•Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.

Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg

•Acidosis pH < de 7.25

Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg

•< de 10 ml / kg de peso

Capacidad vital baja

•- 25 cm de Agua

Fuerza inspiratoria disminuida

Parada respiratoria

INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

VOLUMEN CORRIENTE

• Es el volumen de aire que el ventilador envía al paciente

en cada inspiración.

• Se programa solo en las modas controladas por volumen

y de doble control.

• Programarlo inicialmente de 7 a 10 ml/kg, comprobando

que la expansión del tórax sea adecuada y que el aire

entra correctamente a la auscultación

• Posteriormente modificarlo de acuerdo con la pCO2

espirada y pCO2 arterial.

FRECUENCIA RESPIRATORIA Y VOLUMEN MINUTO

• Inicialmente se programa de acuerdo a la edad del paciente

•Posteriormente de acuerdo a la paCO2 y/o al volumen minuto deseados.

Frecuencia respiratoria:

•Es el producto de la FR por el Vt.

•En algunos ventiladores se programan el Vt y la FR, en otros el VM y la FR.

Volumen minuto (VM):

PRESIÓN PICO

• Es la presión máxima que se alcanza en la vía aérea.

• En las modas controladas por volumen y de doble

control la Pimax es variable.

• Los valores de programación inicial son de acuerdo a la

edad y se ajustan valorando la expansión torácica, la

auscultación y el Vt espirado

• Posteriormente se modifica según con la pCO2 espirada

y pCO2 arterial.

TIEMPO INSPIRATORIO

Es el tiempo de entrada y

distribución del aire en la vía

aérea y pulmones.

Se ajusta según la edad y la

frecuencia respiratoria entre

0.3 y 1.2 segundos, para conseguir en

general una relación

inspiración: espiración (I:E) de

1:2.

Los Ti largos permiten introducir

el volumen programado con menor presión y

mejoran la redistribución del

aire, pero aumentan la

presión media en la vía aérea y

pueden reducir el retorno venoso y el

gasto cardiaco.

Los Ti cortos aumentan el pico

de presión en modas

controladas por volumen y pueden

disminuir el Vtadministrado en

modas controladas por

presión.

TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA

• Es aquel en el que no entra más aire y el que ha

entrado se distribuye por el pulmón.

• Solo es posible programarlo en las modas controladas

por presión.

• Permite redistribuir el gas hacia las zonas pulmonares de

llenado lento, ya que si bien el flujo inspiratorio es de

cero, el ventilador aún no ha alcanzado la fase de

ciclado y mantiene la presión positiva inspiratoria.

RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN

Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración y espiración en cada ciclo respiratorio.

La relación I:E se programa de forma diferente según el ventilador y la moda de ventilación.

• Por presión el Ti se programa directamente y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio.

• Por volumen el Ti resulta del producto del Vt por la velocidad de flujo inspiratorio como ya se explicó antes, y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio.

FLUJO INSPIRATORIO

• Es la velocidad con que el gas entra en la vía aérea.

• Inicialmente se puede programar en los ventiladores de

acuerdo a la edad del paciente o multiplicando el VM

por cuatro.

• Posteriormente se ajustará de acuerdo a la Pimax, Ti, Te

y relación I:E observadas.

• Los ventiladores más modernos lo calculan

automáticamente dependiendo del Vt, frecuencia

respiratoria y relación I:E programadas.

TIEMPO DE RAMPA Y RETARDO INSPIRATORIO

Tiempo de rampa:

• Es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración.

Retardo inspiratorio:

• Es el porcentaje del tiempo respiratorio que se tarda el ventilador en conseguir el flujo máximo de inspiración o la máxima presión, según se trate de la moda de volumen o presión.

FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO

• Inicialmente se programa en 100% o de 10 a 20% por encima

de la previa a la intubación hasta comprobar la oxigenación.

• Posteriormente se ajusta entre 21 y 100% según la saturación

de la hemoglobina, la paO2 o por la oximetría de pulso

• Se intenta administrar una FiO2 inferior a 60% para evitar su

toxicidad.

TIPO DE FLUJO INSPIRATORIO

Es la forma en que el ventilador suministra el flujo de aire.

• la velocidad de flujo es la misma en toda la espiración.

Flujo constante o flujo de onda cuadrada:

•Al inicio de la inspiración el flujo es muy rápido hasta alcanzar la presión programada y va disminuyendo progresivamente a lo largo de la Inspiración.

•Parece que distribuye mejor el gas al aumentar la presión intratorácica, pero altera más el retorno venoso

Flujo decelerado:

•al inicio de la inspiración el flujo es muy lento y se va acelerando progresivamente a lo largo de la inspiración.

•Se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinámica, pues es el que aumenta menos la presión intratorácica.

Flujo acelerado:

•el flujo inicialmente es lento, acelera posteriormente alcanza una cima en la que se mantiene y desciende progresivamente.

Sinusoidal:

CPAP- PEEP

Si existe hipoxemia de causa pulmonar se debe ir aumentando de 2-3 cmH20 hasta conseguir el máximo efecto sobre la oxigenación con la menor repercusión hemodinámica (PEEP óptimo).

Programación:

inicialmente 3-5 cmH20.

Efecto:

evita el colapso alveolar mejorando la oxigenación.

PEEP:

presión positiva al final de la espiración en modas de ventilación cicladas el ventilador.

CPAP:

presión continua en las vías aéreas en modas espontáneas de ventilación

Valores elevados de PEEP/CPAP pueden producir:

• Disminución del gasto cardiaco y del transporte de

oxígeno a los tejidos

• Sobredistensión alveolar con retención de CO2.

• Redistribución del flujo sanguíneo desde las zonas

sobre distendidas a otras con baja relación

ventilación/perfusión, lo que provoca disminución de

la oxigenación

SENSIBILIDAD INSPIRATORIA

• Es el esfuerzo que debe realizar el paciente para

abrir la válvula inspiratoria del ventilador para que

este le suministre un flujo inspiratorio de gas fresco.

• Se programa en las modas de ventilación asistidas,

soportadas o espontáneas.

Programación:

Inicialmente se utilizan valores de 10 a 30 %, con ajustes posteriores de 1 a

70 % del flujo inspiratorio máximo.

Un valor bajo de sensibilidad espiratoria (< 10%) provocará que el

ciclado del ventilador se retrase.

Un valor alto de sensibilidad espiratorio (> 50%) provocará que el ciclado del ventilador se adelante.

ANALGESIA, SEDACION Y RELAJACION

En pacientes en estado critico, 75% presentan episodios de agitación, recuerdos no placenteros, dolor, deprivación del sueño, ansiedad, pesadillas y alucinaciones.

UTILIDAD

• Mejoría o desaparición del dolor

• Controlar delirium

• Control farmacológico de la mecánica ventilatoria

• Mejorar oxigenación

• Control de pCO2

• Reducción de hipertensión y la inestabilidad circulatoria

DOLOR

Sensación subjetiva displacentera asociada

a daño tisular por un estimulo nocivo.

Secuencia: inicio agudo-sistema simpático- aumento TA

y FC, vasoconstricción periférica- baja utilización

musculo liso digestivo-aumentan demandas

metabólicas (cardiacas y pulmonares)

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Compuestos naturales o sintéticos, de acción similar a morfina, se dividen en agonistas, agonistas parciales y antagonistas puros.

Mecanismo: Efecto analgésico por medio de receptores específicos (mu, kappa, sigma, beta y epsilon)

Farmacocinética: analgésicos narcóticos agonistas puros, se

absorben en tracto gastrointestinal, nasal, pulmonar, subcutánea e

intramuscular. IV efecto pico a los 20 minutos, IM de 30 a 60 minutos.

Conjugación en hígado, excreción renal. (metabolito: 6-glucoronido de

morfina)

Reacciones adversas: depresión respiratoria,

nauseas, vomito, constipación, deterioro

hemodinámico, hipotensión, bradicardia,

aumento PIC. Otros: miosis, espasmos urinarios y biliares,

venodilatación.

Antagonista: naloxona en 2mg bolo IV, o pueden requerirse dosis hasta 20 veces mayores. (puede

provocar síntomas de abstinencia)

Buprenorfina; latencia de efecto 30 minutos, duración de 6 a 8 horas, dosis de entre 0.2 y 0.6mg, potencia respecto a morfina es 30:1. infusión de 25-250mcg/h

Nalbufina: potencia similar a morfina, duración 3 a 6 horas, puede usarse para revertir efectos depresores respiratorios sin perder efecto analgésico.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

AINES

Efecto sinérgico con opioides

No riesgo de depresión

respiratoria

Menor íleo paralitico

Sus uso se asocia a estados hiporreninemico, hiperkalemico, además de retención de Na y

H2O

Pueden provocar daño renal,

gastritis erosiva y ulceras pépticas.

DROGAS HIPNOSEDANTES

Actúan con recetores específicos de GABA-a. El cual es el neurotransmisor inhibitorio mas importante

que regula el flujo de cloro en membrana

neuronal apical.

BENZODIACEPINAS

Propiedades ansiolíticas y amnésicas.

Anticonvulsivantes

Provocan depresión respiratoria y cardiaca

Pueden generar dependencia

• Midazolam: benzodiacepina soluble en agua,

sedación en 5 a 10 minutos, duración de 30 a 120

minutos, excreción renal.

• Efectos adversos: disminuye TA, vasodilatador, depresor

cardiaco, depresor respiratorio, disminuye flujo sanguíneo

cerebral.

Lorazepam: benzodiacepina de acción prolongada,

pico acción 30 minutos, duración de 10 a 20

horas.

Diazepam: 2 metabolitos (oxazepany desmetil diazepam),

larga semivida.

ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS

• Flumazenil: bloquea de forma

competitiva los receptores

GABAergicos,

• Semivida de 30 a 90 minutos

• 50% se une a proteínas

• Se metaboliza en hígado

• Dosis inicial de 0.2mg en 15 segundos

(otros recomiendan 0.05mg/h en

infusión)

PROPOFOL

Compuesto poco soluble en agua, tipo

emulsión lipídica, sedante-hipnótico, sin

acción analgésica.

Otros efectos: broncodilatador, anticonvulsivante, relajante muscular,

mantiene o disminuye PIC.

Uso en anestesias cortas y ambulatorias

Comienzo de acción de 1-2 minutos. Su efecto sedante se resuelve 30 minutos después de suspendida. No tiene efecto analgésico.

No desarrolla tolerancia. Puede ocasionar hipotensión

Dosis inicial recomendada 0.3 mg/kg/h, con aumentos de 0.3 a 0.6 cada 5 minutos, hasta 1-3 mg/kg/h.

DEXMEDETOMIDINA

Estéreo isomero de la medetomidina con acción selectiva de receptores alfa 2 adrenérgico

Propiedades sedantes y analgésicas

Fácil despertar y cooperar.

Menor ansiedad, mayor estabilidad hemodinámica

DEXMEDETOMIDINA

• Vida media de distribución: 6

minutos

• Vida media de eliminación: 2

horas

• Excreción renal: 95%

• Dosis inicial 1 mcg/kg

• Mantenimiento: 0.2-0.7

mcg/kg/h

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

• Dos mecanismos de acción:

• Inhibición de la placa motora terminal compitiendo con el

receptor de acetilcolina.

• El agente simula la acción inicial de acetilcolina , pero no

son desactivados, y permanecen en este sitio por mas tiempo

Pueden provocar dependencia de la asistencia ventilatoria

mecánica (70% permanecen con debilidad muscular

moderada semanas después)

Succinilcolina: no despolarizante, induce liberación de histamina y bloqueo de ganglios autónomos. Induce hiperkalemia

Pancuronio: relajante no despolarizante mas utilizado. Vida media de 87 a 161 minutos, excreción renal. Dosis inicial 0.06-0.15 mg/kg, infusión 1mg/h.

• Efecto secundario: taquicardia, aumento TA y volumen minuto cardiaco

Vecuronio: comienzo de acción de 3 a 5 min, duración efecto 20-35min. Eliminación renal 35%,

50% hepática. Ausencia de efectos cardiodepresores. Bolo inicial de 0.06 a 0.1 mg/kg, o infusión endovenosa de 0.8 a 1.2 mcg/kg/min.

Rocuronio: relajante no despolarizante, rápido comienzo de acción 1-

2min, dosis para intubación 0.6mg/kg

Atracuronio: relajante no despolarizante, útil en

ancianos o IRC o hepática, efectos cardiovasculares mínimos, dosis inicial 0.4 a 0.5 mg/kg y 0.1-0.2 mg/kg

dosis posteriores

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

• Indicaciones frecuentes:

• Adaptación a la asistencia respiratoria mecánica

• Pacientes seleccionados con hipertensión endocraneana

• Eliminación de escalofríos

• Disminución de consumo de oxigeno

• Control de agresividad