Post on 11-Sep-2016
Terapeutica dermatologica
Uso de biologicos en la psoriasis durante el embarazoUse of biological agents in psoriasis during pregnancy
Veronica Ruiz *, Lluıs Puig y Agustın Alomar
Servicio de Dermatologıa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccio
La prevalencia de la psoriasis en mujeres gestantes es
desconocida, y el curso evolutivo durante la gestacion es
impredecible. La mayorıa de las pacientes experimentan una
mejorıa notable durante la gestacion y un empeoramiento
entre 4 y 6 semanas tras el parto. Debido a los potenciales
efectos adversos fetales, se ha de valorar cuidadosamente el
tratamiento administrado a la gestante afecta de psoriasis.
Respecto al uso de farmacos biologicos durante la gestacion,
hay pocos datos publicados en la literatura a este respecto,
pero la mayorıa de los resultados valoran favorablemente el
uso de estos farmacos durante el embarazo. Se han
documentado escasos estudios controlados que hayan
investigado esta relacion. La mayorıa de estos autores
senalan una mejorıa de la psoriasis cronica en placas en el
30-60% de las gestantes, un empeoramiento en el 10-20%, y un
10-20% que no muestran modificaciones. Sin embargo, mas
de la mitad de las pacientes refieren el desarrollo de un brote
en el posparto inmediato1,2.
Este artıculo intenta proporcionar datos actuales y revisa la
literatura existente hasta la fecha con relacion al uso de
terapia biologica durante la gestacion.
Cambios inmunologicos durante el embarazo
Durante el embarazo, se produce una adaptacion fisiologica
del sistema inmunitario materno con el fin de lograr tolerancia
a los antıgenos paternos expresados en las celulas fetales y
evitar el rechazo del feto3,4. Estas modificaciones, que se
producen tanto en la interfase materno-fetal como en la
* Autor para correspondencia.Correo electronico: vruizs@santpau.cat (V. Ruiz).
0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2010.09.015
circulacion sistemica, estan impulsados por estrogenos,
progesterona y cortisol, cuyas concentraciones en sangre
aumentan progesivamente durante el embarazo, lo que
modifica tambien el perfil de produccion de citocinas: se
incrementa la respuesta Th-2 humoral, mientras que la
respuesta Th-1 se inhibe. Esto podrıa explicar por que
determinadas enfermedades autoinmunitarias como la pso-
riasis y la artritis reumatoide, que estan mediadas principal-
mente por la vıa Th-1, tienden a mejorar, mientras que las
mediadas por la vıa Th-2, como el lupus eritematoso,
empeoran durante el embarazo4.
En las lesiones psoriasicas de sujetos normales, la
concentracion de citocinas producidas por los linfocitos Th-
1 (IFNg, IL-2 y TNFa) es elevado en comparacion por las
producidas por los linfocitos Th-2 (IL-4, IL-5 e IL-10). Las celulas
dendrıticas tambien aportan citocinas al medio, incluidas IL-
18, IL-20, IL-23 y TNF. IL-18 e IL-23 estimulan la produccion de
TNFa y hoy se sabe que la IL-23 es la fuente predominante de la
expresion regulada en la mayorıa de las lesiones psoriasicas.
Los cambios hormonales durante el embarazo tienen un
papel importante en la mejorıa de la psoriasis, ya que
promueven un estado de inmunotolerancia. Los estrogenos
tienen funciones inmunosupresoras e inmunoestimuladoras.
Se conocen tres tipos de estrogenos: estradiol, estrona —que
procede de precursores androgenicos y fetales— y estriol,
procedente de precursores fetales. Al principio de la gestacion
predominan estradiol y estrona, mientras que al final el estriol
se convierte en el estrogeno principal. Por otro lado, la
progesterona es principalmente inmunosupresora: regula a
la baja la respuesta proliferativa de celulas T y es un factor
clave en la inmunusupresion uterina. Debido a que las
concentraciones de progesterona se incrementan mucho
mas que las de estrogenos en el embarazo, se ha propuesto
derechos reservados.
[()TD$FIG]
Proliferation
Ab
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10
IFN-γ
Progesterone
PBMC
Bcell
Tcell
Figura 2 – La progesterona estimula la produccion de IL-4,
IL-5, IL-6 e IL-10 y disminuye la produccion de IFNg.
Ademas estimula la produccion de anticuerpos y
disminuye la proliferacion de linfocitos T.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45 41
que este cambio en el cociente estrogenos/progesterona sea la
causa de la alteracion inmunitaria durante la gestacion5.
Los estrogenos maternos estimulan la produccion de IL-2,
IL-10 e IFNg e inhiben la produccion de TNFa en las celulas
mononucleares perifericas (fig. 1).
La progesterona estimula la produccion de citocinas Th-2 e
inhibe la produccion de IFNg; tambien induce la sıntesis de un
mediador proteico denominado factor de bloqueo inducido por
progesterona, que induce el cambio de respuesta Th-1 a Th-2
(fig. 2).
La prolactina, lactogeno placentario humano, y los gluco-
corticoides tambien tienen funciones inmunosupresoras
(fig. 3)4,6.
Ademas las citocinas son fundamentales en el desarrollo
embrionario y fetal. La desregulacion en las redes de citocinas
puede conducir a complicaciones durante el embarazo, como
abortos espontaneos, parto prematuro, preeclampsia y creci-
miento intrauterino retardado. Por ejemplo, los genotipos con
elevada secrecion de IFNg e IL-10 se han asociado con mayor
riesgo de parto prematuro, y la produccion elevada de IL-6 e IL-
1 en el sitio de implantacion se ha implicado en abortos
recurrentes4.
Las citocinas producidas por linfocitos Th-2 parecen tener
un papel importante en el adecuado anclaje del trofoblasto
favoreciendo el mantenimiento de la gestacion. El factor TNFa
tiene un papel dual, casi paradojico, en el desarrollo
embrionario. Esta citocina multifuncional es un potente
activador de las cascadas de senal apoptotica y antiapoptotica
en el desarrollo embrionario. Parece claro que esta citocina no
solo impulsa la destruccion embrionaria si se producen
anomalıas estructurales graves, sino que estimula los meca-
nismos protectores que prevengan la aparicion de anomalıas
que dificulten el desarrollo fetal normal. Algunos polimorfis-
mos de nucleotido TNFa se han asociado con defectos
cardiacos (tetralogıa de Fallot, VSD, etc.) y anomalıas en las
extremidades inferiores7.
Por otro lado, se han encontrado asociaciones estadıstica-
mente significativas entre gestantes afectas de psoriasis y la
aparicion de determinadas complicaciones como hipertension
y abortos recurrentes; sin embargo, no existe una asociacion
[()TD$FIG]Apoptosis
Apoptosis
Ab
TNF-α
IL-10, IFN-γ, IL-2
Estrogens
PBMC
Bcell
MoDC
Figura 1 – Los estrogenos estimulan la produccion de IL-10,
IL-2 e IFNg e inhiben la produccion de TNFa. Ademas,
estimulan la produccion de anticuerpos por los linfocitos B
e inhiben la apoptosis de celulas dendrıticas y macrofagos.
clara con mortalidad perinatal, malformaciones congenitas y
bajo peso al nacer8.
Tratamiento de la psoriasis durante la gestacion
Respecto al tratamiento de las mujeres embarazadas con
psoriasis, se ha de valorar el grado de extension de la
enfermedad, el potencial riesgo fetal, el beneficio de la terapia
y la existencia de alternativas efectivas y seguras2.
Las formas mas leves y localizadas de psoriasis podrıan ser
controladas con terapia topica, pero las formas extensas
requieren una terapia intensiva con farmacos sistemicos.
Desafortunadamente, la informacion publicada respecto a los
efectos de los tratamientos sistemicos sobre el desarrollo fetal
y embrionario es escasa debido a la ausencia, por razones
eticas, de ensayos clınicos llevados a cabo en mujeres
gestantes. La mayor parte de la informacion proviene de
exposiciones accidentales de mujeres que se quedaron
embarazadas en el momento que tomaban la medicacion.
[()TD$FIG]Proliferation
Ab
IL-1, IL-2, IL-12, IFN-γ
ProlactinApoptosis
PBMC
Bcell
Tcell
Figura 3 – La prolactina estimula la produccion de IL-1, IL-2,
IL-12 e IFNg. Aumenta la produccion de anticuerpos y
estimula la proliferacion de linfocitos T.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–4542
Recientemente se han ido desarrollando registros de la
gestacion, disenados para recoger informacion sobre el
embarazo, complicaciones asociadas y el uso de determinados
farmacos, como un metodo de ayuda para identificar la
teratogenicidad o establecer la seguridad del uso de un
farmaco concreto durante el embarazo9. Por otro lado, el
sistema mas utilizado a la hora de valorar el uso de farmacos
en pacientes embarazadas es la clasificacion de la FDA, que
establece cinco categorıas de riesgo de farmacos para indicar
el potencial riesgo para el feto.
Para las formas leves y localizadas de psoriasis, estarıan
indicados los corticoides topicos. Sin embargo, no se reco-
mienda el uso de grandes cantidades de corticoides topicos
sobre una gran extension corporal y tampoco el uso cronico de
corticoides potentes, debido al riesgo potencial de bajo peso al
nacer.
No hay datos publicados del uso de antralina y calcipotriol
en mujeres gestantes; tambien hay pocos datos publicados
respecto al uso de tacrolimus y tazaroteno topicos, aunque se
considera que su uso probablemente serıa seguro10.
Para la enfermedad generalizada, los farmacos considera-
dos de primera lınea serıan UVB, ciclosporina y probablemente
la terapia con PUVA. Respecto a la ciclosporina, la mayorıa de
los datos obtenidos corresponden a mujeres trasplantadas que
de forma concomitante tomaban otros farmacos. Algunas
series han observado un aumento de riesgo de hipertension
arterial y preeclampsia materna. El riesgo de malformaciones
estructurales, prematuridad y alteraciones en el desarrollo de
la inmunidad del nino es escaso y podrıan estar relacionadas
con la enfermedad de base materna o uso de farmacos
concomitante11.
El metotrexato y el acitretino son teratogenos y estan
contraindicados durante el embarazo; el uso de metotrexato
se ha relaccionado con malformaciones craneofaciales y de
extremidades inferiores y con la interferencia en el neurode-
sarrollo; el acitretino se ha relacionado con la embriopatıa
clasica por retinoides: malformaciones craneofaciales, car-
diacas, tımicas y de sistema nervioso central.
El micofenolato mofetilo se ha relacionado con malforma-
ciones auditivas, micrognatia, paladar hendido, defectos
cardiacos e hipertelorismo, por lo que su uso durante el
embarazo esta contraindicado10.
Terapia biologica durante la gestacion
Dentro de la terapia con farmacos biologicos, los agentes anti-
TNFa han sido clasificados como categorıa B dentro de las
categorıas de riesgo elaboradas por la FDA.
La experiencia publicada respecto al uso de estos durante la
gestacion es escasa y se limita a pacientes con artritis
inflamatoria y enfermedad inflamatoria intestinal2. Las
descripciones iniciales respecto al uso de terapia biologica
durante el embarazo se realizaron de pacientes con enferme-
dad inflamatoria intestinal como resultado de exposiciones
inadvertidas antes de que la paciente supiera que estaba
embarazada.
Es importante resaltar que el TNFa es una citocina
multifuncional que, durante el embarazo, regula la sıntesis
hormonal, la arquitectura placentaria y el desarrollo embrio-
nario12. Concentraciones elevadas de TNFa se han asociado
con preeclampsia, abortos e infertilidad en modelos animales
y humanos, y tiene un papel importante en la perdida fetal
mediada tanto por vıa hormonal como inflamatoria. Conse-
cuentemente, existe una razon cientıfica para investigar
futuras aplicaciones de los inhibidores del TNFa en el ambito
de la fertilidad11.
La seguridad del uso de farmacos durante el embarazo esta
condicionada por su estructura molecular y su capacidad para
atravesar la barrera placentaria. Esto es particularmente
importante respecto al uso de agentes anti-TNFa, que durante
un periodo determinado pasan la barrera placentaria de forma
activa. El transporte de farmacos durante el primer trimestre,
que es el periodo en que tiene lugar la organogenesis y el de
mayor asociacion con la teratogenicidad, es una de las
cuestiones mas relevantes a la hora de evaluar la seguridad
en el uso de farmacos durante el embarazo13.
Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimerico (25%
murino) formado por la union de la region constante de la
inmunoglobulina humana y la region variable de origen
murino especıfica para TNFa. Adalimumab es un anticuerpo
monoclonal recombinante estructuralmente identico al
humano producido mediante tecnicas recombinantes. Eta-
nercept es una proteına recombinante completamente
humana y dimerica obtenida por la fusion de dos receptores
solubles (p75) humanos, naturales del TNFa y la fraccion
constante (Fc) de una IgG1 humana que incluye las regiones
CH2 y CH3 de la inmunoglobulina14.
El mecanismo preciso por el cual las inmunoglobulinas se
transfieren de la madre al feto no es del todo conocido. Se han
llevado a cabo varios estudios para intentar dilucidar este
hecho. Simister concluyo que la IgG atraviesa la placenta vıa
receptores especıficos neonatales, con un transporte mınimo
durante el primer trimestre, pero que se incrementa conforme
progresa el embarazo, debido a la expansion del sincitiotrofo-
blasto placentario y la discontinuidad del citotrofoblasto.
Varios estudios recientes han demostrado que existe un
transporte diferencial entre las diferentes subclases de
inmunoglobulinas, y se detectan niveles fetales elevados para
la subclase IgG1 y menores para las demas. Basandonos en
estas observaciones, los anticuerpos con una fraccion cons-
tante IgG1 atravesarıan la barrera placentaria con mas
probabilidad durante el segundo y el tercer trimestre13.
Infliximab y etanercept
Mahadevan et al fueron los primeros autores que describieron
el uso intenciondo de infliximab durante la gestacion para la
induccion y el mantenimiento de la remision en la enferme-
dad de Crohn. Elaboraron una serie de 10 pacientes, de las que
8 mantuvieron el tratamiento durante toda la gestacion y 2 al
principio de esta. Todas ellas dieron a luz a recien nacidos
vivos y no se registraron malformaciones congenitas ni bajo
peso al nacer13,15.
En una serie de casos adicionales, Schnitzler et al evaluaron
el uso intencionado de infliximab durante la gestacion en
18 mujeres; se registraron 7 recien nacidos sanos a termino,
4 abortos espontaneos, 2 recien nacidos prematuros con bajo
peso al nacer y 4 recien nacidos prematuros pero con peso al
nacer normal13.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45 43
Una revision de la base de datos de la FDA que registra los
efectos adversos detectados en pacientes tratados con
etanercept, adalimumab e infliximab revelo un total de
61 anomalıas congenitas de un total de 41 ninos nacidos de
madres que tomaban estos agentes; 24 de esos 41 ninos (59%)
tuvieron una o mas anomalıas congenitas que formaban parte
del grupo VACTERL; 7 tuvieron dos o mas y solo 1 fue
diagnosticado de un autentico VACTERL; 14 de estos ninos
nacieron de madres que tomaban etanercept y 10, de madres
que tomaban infliximab.
El acronimo VACTERL se utiliza para describir la asociacion
de defectos vertebrales, atresia anal o ano imperforado,
anomalıas cardiacas (mas frecuentemente, defecto en el septo
auricular, defecto en el septo ventricular y tetralogıa de Fallot),
fıstula traqueoesofagica, atresia esofagica, anomalıas renales
y/o radiales y anomalıas en las extremidades inferiores, y
tiene una prevalencia de 1,6/10.000 nacidos vivos. Otros
farmacos que inhiben el TNFa, como talidomida y acido
valproico, se han relacionado con el desarrollo de anomalıas
congenitas, algunas de las cuales forman parte de la
asociacion VACTERL7,11. Carter et al postularon que las
anomalıas congenitas observadas en pacientes embarazadas
que habıan sido sometidas a terapia con anti-TNFa podıan
compartir un proceso patogenico comun. Describieron que la
asociacion VACTERL podrıa explicarse por la interaccion entre
factores geneticos, tales como mutaciones en el gen PTEN (que
regula al alza el TNFa y el TRAF) y variaciones secuenciales en
el factor 4 de necrosis tumoral asociado (TRAF4)16.
Las dos bases de datos mas importantes que recogen datos
sobre la exposicion de infliximab durante el embarazo son el
registro de seguridad de infliximab de la FDA TREAT (Crohn’s
Therapy, Resource, Evaluation and Assesment Tool) y la base
de datos de seguridad del infliximab.
TREAT es un registro prospectivo de pacientes con
enfermedad de Crohn. De los 5.807 pacientes registrados, se
han detectado 66 embarazos, entre los cuales se documenta-
ron 36 exposiciones previas a infliximab. No se detectaron
malfomaciones fetales ni otras complicaciones15,17.
La base de datos de infliximab es un estudio prospectivo
que reune informacion sobre pacientes embarazadas que se
han expuesto de forma directa o indirecta a infliximab. Se
identifico a un total de 96 mujeres que habıan recibido el
tratamiento con infliximab; el 60% de ellas lo recibio durante el
primer trimestre y ninguna durante toda la gestacion. El
resultado fue de 68 recien nacidos vivos, de los que 5 tuvieron
anomalıas tales como la tetralogıa de Fallot y malrotacion
intestinal, 14 abortos espontaneos y 18 abortos terapeuti-
cos13,17.
El mayor registro de embarazos en pacientes con artritis
inflamatoria tratadas con anti-TNFa es el de la Sociedad
Britanica de Reumatologıa, que incluye a 11.473 pacientes
tratadas con agentes anti-TNFa, entre los cuales se han
documentado 32 embarazos (29 tenıan artritis reumatoide, 1
artritis psoriasica, 1 espondiloartropatıa seronegativa y 1
artritis juvenil idiopatica). Solo 23 de estas mujeres continua-
ron esta terapia (etanercept en 17, infliximab en 3 y
adalimumab en 3) en el momento de la concepcion, y 11
mujeres estaban tomando de forma concomitante metotre-
xato y leflunomida. Solo 2 pacientes continuaron la terapia con
anti-TNFa durante el primer trimestre (en un caso hasta la
semana 20 y el otro toda la gestacion); 14 mujeres tuvieron
recien nacidos vivos; 6, abortos involuntarios (4 etanercept, 1
adalimumab, 1 infliximab, incluidas las 3 pacientes que
tomaban metotrexato simultaneamente) y 3 abortos electivos
(3 etanercept, 2 con metotrexato). No se observo un incre-
mento de toxicidad materno y/o fetal ni tampoco se
detectaron anomalıas congenitas18.
Puig et al publicaron 1 caso de una mujer gestante con
psoriasis pustular generalizada en tratamiento con infliximab
durante la gestacion y la lactancia, y no detectaron efectos
adversos ni anomalıas fetales2.
Como se ha comentado anteriormente, se ha demostrado
que las subclases de IgG1 atraviesan la barrera placentaria
durante el segundo y el tercer trimestre, por lo que la
seguridad sobre el uso de infliximab mas alla del primer
trimestre todavıa es desconocida. Por ello se senala que las
pacientes embarazadas deberıan evitar esta terapia a partir de
las 30 semanas de gestacion. A pesar de estas recomendacio-
nes, un estudio nacional frances sobre el uso de anti-TNFa en
enfermedad inflamatoria intestinal ha mostrado que, en caso
de gestacion durante la terapia con anti-TNFa, solo el 35% de
los medicos interrumpıan la terapia en el momento de la
concepcion y no lo administraban durante el embarazo11.
Adalimumab
La mayorıa de los datos publicados provienen de pacientes con
artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal. En
estudios animales no se ha demostrado teratogenicidad
derivada del uso de adalimumab. Tal y como se ha comentado
anteriormente, se ha hipotetizado que los valores elevados de
TNFa tienen un papel importante en la perdida fetal. Ası, se ha
podido demostrar que el uso de adalimumab e inmunoglo-
bulinas intravenosas mejora de forma significativa la fertili-
dad in vitro en mujeres infertiles con elevacion del cociente de
citocinas Th1/Th2.
OTIS (Organization of Teratology Information Services) es
un grupo que investiga y recoge la informacion del uso de
agentes anti-TNFa durante la gestacion. Hasta la fecha hay
datos publicados de 44 mujeres expuestas a etanercept y
adalimumab durante el primer trimestre y se han detectado
6 anomalıas congenitas en 5 ninos. Especıficamente, en el
registro de adalimumab, el 21% de las mujeres tuvieron
abortos espontaneos vs el 6% en el grupo control.
En un grupo de 442 pacientes tratados con anti-TNFa, 3
mujeres con artritis reumatoide se quedaron embarazadas
mientras estaban recibiendo la terapia biologica (2 tomaban
etanercept y 1, adalimumab). Una mujer tratada con etaner-
cept decidio la terminacion voluntaria del embarazo a pesar de
la ausencia de evidencia de malformaciones fetales y las otras
2 mujeres dieron a luz a recien nacidos sanos, uno fue
prematuro y el otro nacio con ictericia neonatal (se detecto
hiperplasia adrenal congenita con deficiencia de 21-hidro-
xilasa, defecto conocido en el padre)7,11.
Por el momento se desconoce el proceso de difusion de
adalimumab a traves de la placenta. Es difıcil establecer
recomendaciones sobre cuando parar la administracion de
adalimumab durante la gestacion debido a que el intervalo
entre dosis es corto y los niveles no pueden medirse. Algunos
autores han recomendado interrumpir adalimumab 6-8
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–4544
semanas antes de la fecha estimada de concepcion, pero esta
estrategia no ha sido probada. Los casos publicados sobre el
uso de adalimumab en el embarazo no han demostrado un
aumento de riesgo de complicaciones ni de malformaciones,
lo que indica que, al igual que infliximab, adalimumab podrıan
utilizarse durante el embarazo.
Ustekinumab
La experiencia en el uso de ustekinumab para el tratamiento
de la psoriasis es escasa debido a su reciente comercializacion,
por lo que actualmente no se dispone de publicaciones al
respecto en pacientes embarazadas.
Tratamiento de la psoriasis con terapia biologicadurante la lactancia
En referencia a infliximab, se podrıa inferir que, al tratarse de
una molecula proteica de cadena larga, serıa inactivada por
las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.
Se han documentado 3 casos en los que los niveles de
infliximab en la leche materna son practicamente indetec-
tables y no se observaba toxicidad fetal, lo que hace pensar
que el uso de este farmaco serıa probablemente seguro
durante este periodo. Se ha demostrado que etanercept puede
ser excretado con la leche materna, pero se desconoce si el
farmaco puede absorberse vıa oral debido a que se trata de
una molecula proteica larga19. No hay informacion sobre la
seguridad de la admnistracion de adalimumab durante la
lactancia y, por lo tanto, no pueden establecerse recomenda-
ciones11.
Por ultimo, se ha de tener en cuenta que la exposicion a
anticuerpos monoclonales en mujeres gestantes podrıa
interferir a largo plazo con el desarrollo del sistema inmuni-
tario del recien nacido, pero en este momento se desconocen
las implicaciones20.
Conclusiones
En resumen, la informacion publicada respecto al uso de
terapia biologica durante la gestacion es escasa y se basa en
estudios retrospectivos y observacionales, ya que, por cues-
tiones eticas, no se pueden llevar a cabo ensayos clınicos sobre
la seguridad de estos farmacos durante el embarazo.
La mayorıa de los datos se han obtenido de series de
pacientes diagnosticadas de artritis inflamatoria y enferme-
dad inflamatoria intestinal, y la experiencia de su uso en
psoriasis, por el momento, es escasa.
En estos estudios hay variables que hacen difıcil la
interpretacion de los datos. Por ejemplo, no ha habido intentos
sistematicos de correlacionar la enfermedad de base con la
evolucion del embarazo en pacientes expuestas a terapia
biologica. Ademas, algunas pacientes tomaban de forma
concomitante otros farmacos en el momento de la concep-
cion.
Se han documentado escasos efectos adversos derivados
del uso de terapia biologica durante la gestacion, como son
prematuridad, abortos involuntarios, bajo peso al nacer y
preeclampsia; sin embargo, estas cifras son aproximadas al
porcentaje evaluado en la poblacion general de mujeres
embarazadas no expuestas a esta terapia. Asimismo se han
registrado escasos casos de malformaciones fetales y anoma-
lıas congenitas, cuya incidencia parece ser similar a la de la
poblacion general y su asociacion con la terapia biologica no
esta probada. Ademas, se ha de tener en cuenta que la mayorıa
de las mujeres interrumpen la terapia biologica en el momento
de saber que estan embarazadas y solo ha habido un registro
de 30 mujeres que han continuado la terapia durante el
segundo y el tercer trimestre.
Para asegurar el riesgo asociado de la exposicion a terapia
biologica durante la concepcion y el embarazo, se deberıan
registrar todos los casos de embarazo que tengan lugar en
mujeres tratadas con anti-TNFa y se deberıa llevar un
seguimientoa largoplazoparaayudararelacionar lasanomalıas
congenitas detectadas referentes a la terapia biologica. Aunque
no hay una evidencia absoluta, los datos recogidos en la
literatura parecen ofrecer una seguridad aceptable respecto al
uso de terapia biologica durante la gestacion.
b i b l i o g r a f i a
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