Trombosis Venosa CerebralDr. Antonio Lepe

RIII MI

Introduccion

• Menos común de los eventos cerebrovasculares, mayor dificultad de sospecha.

• Puede ser encontrado en múltiples patologías, por lo que es encontrado por médicos de las distintas especialidades.

Epidemiologia• Es pobre la evidencia que muestra la

verdadera incidencia de la TVC• Admiten entre 5-10 pacientes por

año.• Incidencia de 0.22-1.23 por cada

100,000 habitantes (Portugal, Iran)• Pacientes post-parto, incidencia de

11.2 por cada 100,000 partos al momento del egreso

• Pacientes post-mortem, incidencia del 9%.

• Mas frecuente en mujeres en edad fertil. (3:1)

• Edad: 34 años en mujeres, 45 en hombres

Fisiopatologia

• No es comprendida en su totalidad

• Alta variabilidad anatomica del sistema venoso.

• Existen 2 mecanismos de TVC:– Disfuncion de regiones

cerebrales por sangrado o edema.

– Disminucion de la reabsorcion de LCR, lo que aumenta la PIC.

Magnetic resonance venogram showing the cerebral venous system and most frequent (%) location of cerebral venous and sinus thrombosis, as reported in the International Study on

Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis (n=624).44.

Saposnik G et al. Stroke 2011;42:1158-1192

Copyright © American Heart Association

...• Obstruccion de flujo venoso, resulta en aumento de la

presion venosa, disminucion de la presion tisular.• Compensacion de vias de circulacion venosa colateral,

influyen en la regulacion aguda de la trombosis.• Ruptura de la barrera hematoencefalica (edema

vasogenico).• Hemorragia venosa por ruptura capilar.• Disminucion de la presion de perfusion cerebral =

disminucion del flujo cerebral.• Falla de la bomba de Na/K ATPasa, con entrada de

agua al interior de la celula (edema citotoxico).

ETIOLOGÍA

Etiologia

• Están catalogados como transitorios o permanentes.

• Los mas frecuentes son:– Estados Protrombóticos, genéticos o adquiridos– Anticonceptivos Orales– Embarazo y puerperio– Malignidad– Infección– Trauma de Cráneo y contusiones mecánicas.

...

• 85% se identifica un factor de riesgo. • 50% tienen multiples factores de riesgo.• 22% es genetica, 6-12% infecciosa• La expresion de los factores de riesgo varian

durante la vida:• Niños: deshidratacion + infeccion.

Aspectos Clínicos

• Altamente Variable• Inicio agudo, subagudo o crónico• Hallazgos que imitan a un evento isquémico

transitorio.– Cefalea*– Encefalopatía– Síntomas y signos de focalización– Convulsiones

*Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004;25 Suppl 3:S206

…

• Pueden ser agrupados en 3 grandes síndromes– Síndrome de Hipertensión Endocraneana Aislada

• Cefalea con o sín vómito, papiledema y problemas visuales.

– Síndrome Focal• Déficits focales, convulsiones o ambas.

– Encefalopatía• Signos multifocales, cambio en el estado mental,

estupor o coma

…

• Variables en la presentación y curso de la TVC:– Número y sitio de los senos ocluídos.– Presencia de lesiones parenquimatosas– Edad– Sexo (femenino)

Cefalea

• Es el síntoma más frecuente (89%)*• Es más frecuente en mujeres y pacientes

jóvenes.• Es el síntoma inicial y puede ser el único

síntoma.**• Puede precedir a otros síntomas y signos por

días o semanas.

*Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein an sinus thrombosis in women. Stroke 2009; 40:2356**Cumurciuc R, CrassarI, Sarov M, et al Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1084.

…

• Características:– A menudo es localizado, no esta en relación del

sitio de obstrucción.– Usualmente es gradual, aumentando en los días

subsiguientes, puede ser súbita (HSA)– Generalizado, que empeora con maniobra de

Valsalva, severa (ICH)– Similar migraña con aura*– Post-punción lumbar?

*Newman DS, Levine SR, Curtis VL, Welch KM. Migraine-like visual phenomena associated with cerebral venous thrombosis. Headache 1989; 29:82

Signos y Síntomas Focales

• Debilidad motora con monoparesis y hemiparesis, bilateral es el déficit focal más frecuente asociado. (37%)

• Afasia, de tipo fluído. (Seno Lateral afectado)• Defectos en el campo visual.

Convulsiones

• Más frecuentes que en cualquier otro tipo de evento cerebrovascular.

• Focales, Generalizadas o Status Epilepticus• Primer síntoma: 39%• Trombosis de las venas corticuales y del seno

sagital.*

*Ferro JM. Canhao P. Bousser MG et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis: risk factores and role of antiepileptics, Stroke 2008; 23-26

Clínica según el seno afectado

• Trombosis del Seno Cavernoso– Signos oculares– Dolor orbitario, quemosis, proptosis.– Parálisis oculomotores

…

• Oclusión del Seno Sagital:– Deficit motor, bilateral.– Convulsiones

…

• Trombosis aislada del seno lateral:– Cefalea o ICH aislada.– Deficits focales y convulsiones– Afasia (Seno transverso izquierdo)– Parálisis múltiples de pares craneales

• Trombosis de la Vena Yugular– Tinnitus pulsátil– Parálisis múltiples de pares craneales

…

• Oclusión del Seno Recto y sus ramas:– Severos, leve (una porción)*– Alteración del estado mental– Déficit motor, bilateral

*Van den Bergh WM, van der SchaafI, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis. Neurology 2005; 65:192

Diagnóstico

Diagnóstico por Imagen

• Demostración de ausencia de flujo y trombosis venosa intraluminal por TAC o RMN.– No son constantes.

• Hemorragia intracerebral (30-40%)• Variantes anatómicas que simulan trombosis

del seno:*– Atresia de seno (20%)– Hipoplasia de seno– Drenaje de seno asimétrico (49%)

*Zouaoui A, Hidden G. Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis? Acta Anat (Basel) 1988: 133:318

Figure 4.  Normal sinovenous anatomy.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

©2006 by Radiological Society of North America

…

• RMN– Excelente para observación obstrucción de senos y

venas• Excepto en la trombosis cortical venosa aislada (T2,

MRI)

– Nivel de señal depende del tiempo del trombo:• <5 días: T1 isointenso; T2 hipointenso• >5 días: T1 y T2 imágenes se asemejan• 1 mes: patron variable, isointenso con el tejido

cerebral.

MR venography images.

Emsley H C A et al. Pract Neurol 2008;8:254-255

©2008 by BMJ Publishing Group Ltd

…• TAC

– A menudo normal. (30%)– Venografía por TAC (alternativa para RMN)

• Defectos de llenado• Realce de la pared del seno• Mayor drenaje venoso colateral.

– Equivalente a la RMN en fase venosa.– Sensibilidad: 95%– Especificidad: 91%*

*Wetzel SG, Kirsch E, Stock KW, et al. Cerebral veins: cmparative study of CT venography with intraarterial digital substraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:249

…

• Signos directos en TAC de TVC: (33%)– Signo del triángulo denso

• Visualizado en TAC sin contraste• Hiperdensidad triangular o redonda en la parte posterior del

seno sagital superior.

– Signo delta vacío• Visualizado en TAC con contraste• Patrón triangular de reforzamiento rodeando a la región central,

en la parte posterior del seno sagital superior.

– Signo del Cordón• Visualizado en TAC con contraste, hiperdensidad linear o

curvilinea, sobre la corteza cerebral.

Figure 7b.  Thrombosis of the superior sagittal sinus in a 20-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

©2006 by Radiological Society of North America

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• Signos Indirectos en TAC de TVC:– Reforzamiento por contraste del falx y el tentorio– Venas transcerebrales dilatadas.– Ventriculos pequeños– Anormalidades en parénquima cerebral

• Hemorrágicas (Infartos, hemorragia intracerebral, HSA)• No Hemorrágicas (hipodensidades por edema, infartos

venosos, edema cerebral difuso)

Figure 9a.  Deep cerebral venous thrombosis in a 41-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

©2006 by Radiological Society of North America

CT venogram in intracranial venous thrombosis.

Davenport R J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:ii33-ii37

©2002 by BMJ Publishing Group Ltd

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• Angiografía Intra-arterial Cerebral:– TAC y RMN son inconclusos.– Trombosis venosa cortical aislada.– Terminación súbita de una vena cortical rodeada de

venas tortuosas y dilatadas (sacacorcho); o por el llenado de una vena cortical que no fue aparente en un estudio angiografico durante la fase aguda de la TVC.

– Falta de visualización de un seno venoso, vaciamiento tardío con aumento de colaterales

– Flujo venoso retrógrado.

…

• Falsos positivos de AIAC:– Variantes Anatómicas:*

• Número y localización de venas corticales.• Hipoplasia de la parte anterior del seno sagital superior• Duplicación del seno sagital superior• Hipoplasia o aplasia de los senos transversos.

*Bousser MG, Russell RR. Cerebral venous thrombosis. In: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, London 1997. p.27, 104

Diagnóstico

• Laboratorios:– Hematología Completa– Química Sanguínea– TP, TPT, INR

Objetivo: Descartar la presencia de condiciones que contribuyan al desarrollo de TVC

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• Dimero-D:– Apoya el diagnóstico de TVC, sin embargo DD

negativo no lo excluye en pacientes con factores de riesgo o alta sospecha de TVC (10%).

…

• Punción Lumbar:– No recomendada en pacientes con déficit focales

o que tengan confirmado TVC por imagen.– Indicada cuando existe sospecha de meningitis– Pleocitosis linfocítica, presencia de eritrocitos,

hiperproteinorraquia (30-50%)

…

• Screening:– Antitrombina– Proteína C– Proteína S– Factor V Leiden– Mutación de la Protrombina G20210A– Anticoagulante Lúpico, anticardiolipina, B2-

glicoproteína-1.

Excepto en la fase aguda

TRATAMIENTO

Tratamiento

• Consiste:– Revertir la causa subyacente (cuando es conocida)– Control de las crisis convulsivas e ICH– Terapia Antitrombótica

Tratamiento Antitrombótico

• Objetivos– Recanalizar el seno/vena ocluido– Evitar la propagación del trombo, hasta las venas

cerebrales pontinas.– Tratar el estado protrombótico y evitar

tromboembolismo en otra parte del cuerpo.

• Heparina o HBPM• Trombolisis endovascular

Anticoagulación

• HBPM > Heparina no fraccionada– Menos mortalidad (6% vs 8%)– Menos probabilidad de hemorragia intracraneal

nueva (10% vs 16%)– Aparentan ser seguros en pacientes con

hemorragias intracraneanas o HSA secundario a TVC.

• HPBM reajustadas al peso• Heparina no fraccionada (2x’ TPT)*

*Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010;17(10):1229.

…

• Anticoagulación oral*– Por hasta 12 meses (INR 2-3)*– Por lo menos 3 meses, y luego seguir con

tratamiento antiplaquetario.

*Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P, American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):630S

Trombolisis Endovascular

• Urokinasa: 2,300,000 UI*• rt-PA: 8-300 mg x 48 horas*• Estudios no controlados

– Muerte 5%– Involucraron casos no incluidos en otros estudios.

• Complicaciones– Hemorragia intracraneana 17%-38.5%– Deterioro clínico 5%

*Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010;17(10):1229.

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• Recanalización:– Ocurre 40-90%, en los primeros 4 meses.– Varía dependiendo la localización:

• Venas cerebrales profundas (94%)• Senos Cavernosos (94%)• Venas Yugulares (73%)• Senos Laterales (58%)• Senos Sigmoides (41%)

– No se relaciona con el pronóstico.*

*Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(4):459.

Tratamiento Sintomático

• ICH– Semifowler– Mannitol– Esteroides?– Hemicraniectomía– Punción lumbar (presión

ICH crónica)– Acetazolamide 500 mg

BID– Furosemida

• Convulsiones– Valproato– Fenitoína

Pronóstico

• Puede resultar en muerte (5%) o disabilidad permanente.

• Tiempo de muerte: 12 semanas• Predictores de mortalidad a los 30 días:*

– Alteración de la consciencia– Alteración en el estado mental– Trombosis del sistema venoso profundo– Hemorragia de hemisferio derecho– Lesiones en fosa posterior.

Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F, ISCVT Investigators Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005;36(8):1720

…

• Causa principal de muerte:– Herniación transtentorial

• Hemorragía masiva• Lesiones multiples• Edema cerebral difuso

– Otras causas• Status Epilepticus• TEP

…

• Recurrencia:– Ocurre del 2-7%

• Gracias!!!