VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL … · La trombosis venosa cerebral es una...
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RESULTADOS VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Y SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A.M. Vargas Díaz, C. Fernández Rey, Y. Rodríguez Álvarez, D. Puentes Bejarano, L. Pérez Tapia. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Segovia INTRODUCCIÓN MÉTODOS CONCLUSIONES La trombosis venosa cerebral es una patología infrecuente pero potencialmente mortal con una incidencia anual estimada de 4 casos por millón en la población general. Los factores predisponentes mas comunes son las infecciones, trauma, tumores, deshidratación, embarazo, anticonceptivos orales y estados de hipercuagulabilidad. La clínica puede ser variable e incluye cefalea, visión borrosa, alteraciones de la conciencia, déficit neurológico focal, papiledema, convulsiones y coma. Con mayor frecuencia se afectan el seno sagital superior, senos transversos y el seno recto. Se realizó una revisión de casos valorados en nuestro servicio con diagnostico de trombosis venosa cerebral, seleccionando las imágenes mas representativas y de mayor interés radiológico . Repasaremos la anatomía del sistema venoso cerebral y sus variantes de la normalidad así como los hallazgos radiológicos directos e indirectos de la trombosis venosa cerebral. • Garg A. Vascular brain pathologies. Neuroimaging clinics of North America. Elsevier Inc; 2011 Nov;21(4):897–926, ix. • Ganeshan D, Narlawar R, McCann C, Jones HL, Curtis J. Cerebral venous thrombosis-A pictorial review. European journal of radiology. 2010 Apr;74(1):110–6. • H RM, Alexandre K, Antoine F, Annick H, Jean-Michel C, Marie- Christine J, et al. Thrombosis and Multidetector CT Angiography : Tips and Tricks. Radiographics a review publication of the Radiological Society of North America Inc. 2006;26:5–18. • Leach J, Fortuna R, Jones B V, Gaskill-Shipley M-F. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis : Current Techniques , Spectrum of Findings , and Diagnostic Pitfalls. Radiographics a review publication of the Radiological Society of North America Inc…. 2006;19–43. Resulta esencial familiarizarnos con los hallazgos radiológicos más característicos de la trombosis venosa cerebral así como con las entidades que se incluyen en su diagnóstico diferencial, con el fin de optimizar el rápido diagnóstico de la enfermedad y evitar una mala interpretación de las pruebas diagnósticas. Un conocimiento detallado de la anatomía del sistema venoso cerebral y sus variantes de la normalidad es imprescindible para su correcto diagnóstico. REFERENCIAS ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO CEREBRAL Fig. 1. Reconstrucción MIP de los senos en 2D TOF • Seno sagital superior (SSS) (rojo) • Seno sagital inferior (SSI) (amarillo) • Seno recto (SR) (verde) • Confluencia de los senos (azul) • Seno transverso (ST) (celeste) • Seno sigmoides (SS) (púrpura) • Vena yugular interna (rosa) HALLAZGOS Signo de la cuerda: Aumento de la atenuación en la vena trombosada en TC sin contraste Fig. 2. Triángulo denso: El trombo aparece hiperdenso cuando se localiza en la parte posterior del SSS. Delta vacío: Tras la administración de contraste se observa un defecto de llenado con realce de la dura que rodea al trombo Fig. 3 y 4. Formación de vasos durales colaterales: Hipercaptación del tentorio y del giro que se puede extender a la sustancia blanca, secundario a una disrupción de la barrera hematoencefálica. El principal hallazgo en RM son la combinación de ausencia de vacío de señal intraluminal y la alteración de la señal en el seno trombosado Fig. 5. La intensidad de señal del trombo varía según la evolución del mismo y el estado de la hemoglobina. En el estado agudo (0-5 días) la señal es predominantemente isointensa en imágenes potenciadas en T1 e hipointensa en T2 (desoxihemoglobina); en el estado subagudo (6-15 días) la señal es predominantemente hiperintensa en T1 y T2 debido a la transformación de la hemoglobina en metahemoglobina; en la trombosis crónica con recanalización incompleta del seno la señal es iso o hiperintensa en T2 e isointensa en T1. Alteraciones del parénquima: El trombo produce obstrucción del drenaje venoso con aumento de la presión lo que lleva a edema vasogénico debido a la congestión venosa, edema citotóxico por daño celular, hemorragia cortical con extensión subcortical y finalmente infarto venoso que no sigue un territorio vascular conocido Fig. 6. La distribución de las lesiones pueden indicar la localización del trombo, así, una anomalía parasagital frontal o parietal se ve en trombosis del SSS mientras que la hemorragia en los lóbulos temporales u occipitales indica trombosis del ST; La trombosis del sistema venoso profundo puede producir cambios en los ganglios basales y el mesencéfalo. La recanalización incompleta se visualiza como irregularidad del seno y vasos durales colaterales. Fig. 2. TC sin contraste que muestra hiperdensidad en el ST derecho sugerente de trombosis. Fig. 3. RM venografía postcontraste que muestra defecto de llenado (flecha) del ST derecho rodeado por realce de las paredes del seno. Fig. 5. Imagen coronal de RM venografía sin contraste que muestra ausencia completa de señal en ST, SS y vena yugular interna derecha. Fig. 5b Imagen axial T2 SE que demuestra la presencia de trombo en SSS. Infarto venoso asociado (flecha) Se conforma de un sistema profundo, un sistema superficial y senos venosos durales. El sistema venoso dural está cubierto por las láminas de la dura y es la principal vía de drenaje de las venas cerebrales Fig. 1. Fig. 4. RM postcontraste que muestra signo delta vacío (flecha). Fig. 6. Imagen axial T2 Flair que muestra lesión parietooccipital derecha, hiperintensa con discreto efecto de masa compatible con infarto ERRORES DE INTERPRETACIÓN • Falso triangulo denso: Puede verse en pacientes con deshidratación, hematocrito elevado o hemorragia subaracnoidea o subdural subyacente. • Falso delta vacío: Puede verse en neoplasias, hemorragia o empiema subdural. • Un flujo lento o turbulento puede causar alteraciones de la señal en las imágenes de RM. • Hipoplasia o ausencia congénita del seno transverso Fig. 7. • Flow gaps en imágenes TOF de RM venografía más frecuente en seno transverso no dominante. • Granulaciones aracnoideas: Defectos de llenado redondos que semejan trombos con densidad de LCR que corresponden a protrusiones dentro de la luz del seno dural Fig. 8. Fig. 7. Imagen axial postcontraste con ST izquierdo hipoplasico. Fig. 8. Imagen axial postcontraste que muestra defectos de repleción en ST derecho por trombos (flechas cortas) y granulaciones aracnoideas en el lado izquierdo (flecha larga)
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RESULTADOS
VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Y SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A.M. Vargas Díaz, C. Fernández Rey, Y. Rodríguez Álvarez, D. Puentes Bejarano, L. Pérez Tapia.
Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Segovia
INTRODUCCIÓN MÉTODOS
CONCLUSIONES
La trombosis venosa cerebral es una patología infrecuente pero potencialmente mortal con una incidencia anual estimada de 4 casos por millón en la población general. Los factores predisponentes mas comunes son las infecciones, trauma, tumores, deshidratación, embarazo, anticonceptivos orales y estados de hipercuagulabilidad. La clínica puede ser variable e incluye cefalea, visión borrosa, alteraciones de la conciencia, déficit neurológico focal, papiledema, convulsiones y coma. Con mayor frecuencia se afectan el seno sagital superior, senos transversos y el seno recto.
Se realizó una revisión de casos valorados en nuestro servicio con diagnostico de trombosis venosa cerebral, seleccionando las imágenes mas representativas y de mayor interés radiológico . Repasaremos la anatomía del sistema venoso cerebral y sus variantes de la normalidad así como los hallazgos radiológicos directos e indirectos de la trombosis venosa cerebral.
• Garg A. Vascular brain pathologies. Neuroimaging clinics of North America. Elsevier Inc; 2011 Nov;21(4):897–926, ix.
• Ganeshan D, Narlawar R, McCann C, Jones HL, Curtis J. Cerebral venous thrombosis-A pictorial review. European journal of radiology. 2010 Apr;74(1):110–6.
• H RM, Alexandre K, Antoine F, Annick H, Jean-Michel C, Marie-Christine J, et al. Thrombosis and Multidetector CT Angiography : Tips and Tricks. Radiographics a review publication of the Radiological Society of North America Inc. 2006;26:5–18.
• Leach J, Fortuna R, Jones B V, Gaskill-Shipley M-F. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis : Current Techniques , Spectrum of Findings , and Diagnostic Pitfalls. Radiographics a review publication of the Radiological Society of North America Inc…. 2006;19–43.
Resulta esencial familiarizarnos con los hallazgos radiológicos más característicos de la trombosis venosa cerebral así como con las entidades que se incluyen en su diagnóstico diferencial, con el fin de optimizar el rápido diagnóstico de la enfermedad y evitar una mala interpretación de las pruebas diagnósticas. Un conocimiento detallado de la anatomía del sistema venoso cerebral y sus variantes de la normalidad es imprescindible para su correcto diagnóstico.
REFERENCIAS
ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO CEREBRAL
Fig. 1. Reconstrucción MIP de los senos en 2D TOF • Seno sagital superior (SSS) (rojo) • Seno sagital inferior (SSI) (amarillo) • Seno recto (SR) (verde) • Confluencia de los senos (azul) • Seno transverso (ST) (celeste) • Seno sigmoides (SS) (púrpura) • Vena yugular interna (rosa)
HALLAZGOS
Signo de la cuerda: Aumento de la atenuación en la vena trombosada en TC sin contraste Fig. 2. Triángulo denso: El trombo aparece hiperdenso cuando se localiza en la parte posterior del SSS. Delta vacío: Tras la administración de contraste se observa un defecto de llenado con realce de la dura que rodea al trombo Fig. 3 y 4. Formación de vasos durales colaterales: Hipercaptación del tentorio y del giro que se puede extender a la sustancia blanca, secundario a una disrupción de la barrera hematoencefálica. El principal hallazgo en RM son la combinación de ausencia de vacío de señal intraluminal y la alteración de la señal en el seno trombosado Fig. 5. La intensidad de señal del trombo varía según la evolución del mismo y el estado de la hemoglobina. En el estado agudo (0-5 días) la señal es predominantemente isointensa en imágenes potenciadas en T1 e hipointensa en T2 (desoxihemoglobina); en el estado subagudo (6-15 días) la señal es predominantemente hiperintensa en T1 y T2 debido a la transformación de la hemoglobina en metahemoglobina; en la trombosis crónica con recanalización incompleta del seno la señal es iso o hiperintensa en T2 e isointensa en T1. Alteraciones del parénquima: El trombo produce obstrucción del drenaje venoso con aumento de la presión lo que lleva a edema vasogénico debido a la congestión venosa, edema citotóxico por daño celular, hemorragia cortical con extensión subcortical y finalmente infarto venoso que no sigue un territorio vascular conocido Fig. 6. La distribución de las lesiones pueden indicar la localización del trombo, así, una anomalía parasagital frontal o parietal se ve en trombosis del SSS mientras que la hemorragia en los lóbulos temporales u occipitales indica trombosis del ST; La trombosis del sistema venoso profundo puede producir cambios en los ganglios basales y el mesencéfalo. La recanalización incompleta se visualiza como irregularidad del seno y vasos durales colaterales.
Fig. 2. TC sin contraste que muestra hiperdensidad en el ST derecho sugerente de trombosis.
Fig. 3. RM venografía postcontraste que muestra defecto de llenado (flecha) del ST derecho rodeado por realce de las paredes del seno.
Fig. 5. Imagen coronal de RM venografía sin contraste que muestra ausencia completa de señal en ST, SS y vena yugular interna derecha.
Fig. 5b Imagen axial T2 SE que demuestra la presencia de trombo en SSS. Infarto venoso asociado (flecha)
Se conforma de un sistema profundo, un sistema superficial y senos venosos durales. El sistema venoso dural está cubierto por las láminas de la dura y es la principal vía de drenaje de las venas cerebrales Fig. 1.
Fig. 4. RM postcontraste que muestra signo delta vacío (flecha).
Fig. 6. Imagen axial T2 Flair que muestra lesión parietooccipital derecha, hiperintensa con discreto efecto de masa compatible con infarto
ERRORES DE INTERPRETACIÓN
• Falso triangulo denso: Puede verse en pacientes con deshidratación, hematocrito elevado o hemorragia subaracnoidea o subdural subyacente.
• Falso delta vacío: Puede verse en neoplasias, hemorragia o empiema subdural.
• Un flujo lento o turbulento puede causar alteraciones de la señal en las imágenes de RM.
• Hipoplasia o ausencia congénita del seno transverso Fig. 7. • Flow gaps en imágenes TOF de RM venografía más frecuente en
seno transverso no dominante. • Granulaciones aracnoideas: Defectos de llenado redondos que
semejan trombos con densidad de LCR que corresponden a protrusiones dentro de la luz del seno dural Fig. 8.
Fig. 7. Imagen axial postcontraste con ST izquierdo hipoplasico.
Fig. 8. Imagen axial postcontraste que muestra defectos de repleción en ST derecho por trombos (flechas cortas) y granulaciones aracnoideas en el lado izquierdo (flecha larga)
