TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO PULMONAR PULMONAR

DR. Juan Álvarez AranaDR. Juan Álvarez Arana

Objetivos

Definición

Es el resultado de la obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.

• Otros orígenes pueden ser: vena cava inferior, cavidades cardíacas derechas, válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.

Incidencia y epidemiologia

• En EE.UU causa 600,000 casos no fatales y 300,000 muertes anuales.

• En México la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139/100,000 habitantes y 70% son fatales.

• Incidencia mundial de 1/1000 por año.• Se encuentra hasta en un 25% de las

necropsias.• En el 34% de los casos de TEP la primera

manifestación es la muerte súbita y el 11% fallece en la primera hora por falla hemodinámica.

Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombrasRev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32

Incidencia y epidemiologia

• La TEP es causa de fallecimiento en el 5-23% de

pacientes hospitalizados y aproximadamente el

71% de los fallecimientos por TEP procede de ETV

adquirida en el hospital.

• 50% de los pacientes con TVP tienen TEP.• Sin tratamiento tiene una mortalidad del 20-30%. • Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP

con un mal desenlace se diagnostican en vida.• La complicación más grave del TEP a largo plazo

es la hipertensión pulmonar.

Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombrasRev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32

Factores de riesgo

Factores hereditarios•Deficiencia de antitrombina•Deficiencia de Proteína C•Deficiencia de Proteína S•Factor de V leiden•Resistencia de la proteína C activada sin el factor V leinden•Mutación del gen de protrombina•Disfibrinogenemia•Deficiencia de plasminogeno

Factores adquiridos•Movilidad reducida•Edad avanzada•Cáncer•Enfermedad medica aguda•Cirugía mayor•Trauma•Daño de medula espinal•Embarazo y periodo postparto•Policitemia vera•Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos•Anticonceptivos orales•Terapia de reemplazo hormonal•Heparinas•Quimioterapia•Obesidad•Cateterización venosa central•Inmovilizador o férula Factores Probables•Niveles elevados de lipoproteína•Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada

Factores Probables•Niveles elevados de lipoproteína•Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

EtiopatogeniaTRIADA DE VIRCHOW

Pathophysiology of Pulmonary Embolism

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

.

Fisiopatología

Clasificacion:

1. TEP masivo: causa muerte o choque

2. TEP submasivo: es el mas frecuente

3. Infarto pulmonar: 10% de los casos

4. TEP recurrente: produce hipertensión pulmonar y cor pulmonale

Cuadro clínico

Cuadro clínico

• El TEP agudo frecuentemente se presenta con disnea o dolor de pecho, o muerte súbita.

• El 15 a 30% de los pacientes con TEP no presentan síntomas.

• El dolor torácico pleurítico y la hemoptisis ocurren mas frecuentemente en pacientes con infarto de pulmón.

• Taquicardia y taquipnea son comunes pero no específicos.

Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D.N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Cuadro clínico

• Los síntomas y signos tanto de la TVP como del TEP pueden ser altamente sugestivos pero son poco sensibles o específicos.

• El TEP masivo ocurre cuando se produce una obstrucción mecánica súbita del 50% o mas del lecho arterial pulmonar.

• La posibilidad de TEP masiva puede ser considerada en pacientes que tienen síncope o presíncope, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica o paro cardíaco.

Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D.N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Cuadro clínico

Factores de Riesgo

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Es frecuente en nuestro país que trabajemos en centrosque no cuentan con recursos como gammagramaventilatorio-perfusorio o la posibilidad de realizar la prueba“estándar de oro”, angiografía pulmonar. Mientras nose cuente con todos los recursos, tenemos que adaptarnosy no es correcto depender de lo que se carece.

Es frecuente en nuestro país que trabajemos en centrosque no cuentan con recursos como gammagramaventilatorio-perfusorio o la posibilidad de realizar la prueba“estándar de oro”, angiografía pulmonar. Mientras nose cuente con todos los recursos, tenemos que adaptarnosy no es correcto depender de lo que se carece.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006

Score de Wells de Embolia pulmonar

• Alta– 7-12

• Moderada– 2- 6

• Baja– 0-1

Thromb Haemost 2000Mar; 83(3):416-20JAMA 2006; 295:172

Diagnostic Algorithm for Suspected Pulmonary Embolism in a Patient without Hypotension or Shock

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813

Score de Geneva revizado

Variable Ptos.

>65 años 1

TVP o TEP previo 3

Cirugía o Fractura de EEII 2

Cancer Activo 2

Dolor unilateral de EEII 3

Hemoptisis 2

FC 75-94 x´ 3

FC ≥ 95 x´ 5

Dolor a la palpación o edema unilateral

4

• Baja• 0-3

• Intermedia• 4-10

• Alta• ≥ 11

• Baja• 0-3

• Intermedia• 4-10

• Alta• ≥ 11

N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Desordenes asociados a ↑Dimero-D

• Arterial thromboembolic disease • Myocardial infarction • Stroke • Acute limb ischemia • Atrial fibrillation • Intracardiac thrombus

• Venous thromboembolic disease • Deep vein thrombosis • Pulmonary embolism

• Disseminated intravascular coagulation

• Preeclampsia and eclampsia • Abnormal fibrinolysis; use of

thrombolytic agents • Cardiovascular disease,

congestive failure• Malignancy

• Severe infection/sepsis/inflammation

• Surgery/trauma (eg, tissue ischemia, necrosis)

• Systemic inflammatory response syndrome

• Vasoocclusive episode of sickle cell disease

• Severe liver disease (decreased clearance)

• Renal disease – Nephrotic syndrome (eg,

renal vein thrombosis) – Acute renal failure – Chronic renal failure and

underlying cardiovascular disease

• Normal pregnancy • Venous malformations

Dimero D• Valores de Dimero D < 500 ng/ml en

pacientes con probabilidad baja o moderada → Descarta TEP

• Probabilidad alta de TEP → Examenes de Imagen

Chest. 2008 Oct;134(4):789-93N Engl J Med 2008;358:1037-52.JAMA 2006; 295:172

Manifestaciones en la Radiografía de Tórax

Atelectasias LaminaresSigno de Fleischner

Amputación de ramaarterial

Manifestaciones en la Radiografía de Tórax

Hiperclaridad Normal

Derrame Pleural

Arteriografía Pulmonar

Arteriografía Pulmonar

Angiografía Pulmonar Por Sustracción Digital

• Menor experiencia.• Menor certeza en

embolismo menor a 30%.

• Menos medio de contraste.

• Menos morbi-mortalidad.

Gammagrafía Pulmonar

• Metodo no invasivo• Metodo mas empleado• Si es normal excluye diagnostico 100%• Defecto perfusorio en presencia de

ventilación normal es diagnostico• Alta, moderada, y baja probabilidad

diagnóstica• Estudio PIOPED

Gammagrafía Pulmonar

Perfusoria Normal Perfusoria Anormal

Gamagrafía Pulmonar

TAC Espiral Para TEP

• Tomografía Tomografía computarizada computarizada espiral con medio de espiral con medio de contraste mostrando contraste mostrando un coagulo un coagulo intraluminal en el intraluminal en el tronco anterior tronco anterior después de su después de su origen y en arteria origen y en arteria interlobar derechainterlobar derecha..

Tomografía Computarizada Espiral Con Medio De Contraste

ARTERIOGRAFIA

Ecocardiograma• 30 a 40% pacientes presenta

alteraciones

•Aumento del tamaño ventricular derecho

•Disminución función ventriculo derecho

•Regurgitación tricuspidea• Disfunción ventricular derecha y

trombo ventricular derecho implicados en el pronostico

Ecocardiograma En TEP

• Diagnóstico :• Embolo en Cavidades

derechas• Evalúa la repercusión

hemodinamica• Dilatación Ventricular

derecha• Hipertensión Arterial

Pulmonar• Movimiento paradojico del

septum interventricular

Angiotac• Detecta anomalias pulmonares

alternativas que pueden explicar la clínica del paciente

• Sensibilidad 83%• Especificidad 96%• Valor predictivo positivo

• Probabilidad clínica • Alta 96%• Intermedia 92%• Baja 56%

• Valor predictivo negativo• Probabilidad clínica

• Alta 60• Intermedia 89• Baja 96

N Engl J Med. 2006 Jun

1;354(22):2317-27

Angiografia

Se confirma el diagnóstico de tromboembolia pulmonaren las siguientes condiciones:

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006

La tromboembolia pulmonar puede ser excluida por:

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Diagnostico diferencial

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Tratamiento

Treatment of Acute Pulmonary Embolism.

Anticoagulant Drugs for Initial Treatment of Pulmonary Embolism

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813

Trombolisis• Indicaciones potenciales

• Hipotensión• Hipoxemia Severa • Alteración en la perfusión • Disfunsión ventricular derecha • TVP extenso

• Evaluar Riesgo beneficio caso a caso

• Evaluar Riesgo beneficio caso a caso

N Engl J Med 2002 Oct 10;347(15):1143-50

Embolectomia por cateter

Embolectomía Quirúrgica• Requiere equipo médico

experimentado y necesidad de un bypass cardiopulmonar

• Indicaciones• Trombolisis contraindicada• Trombo en Auricula derecha,

ventriculo derecho o en foramen oval

• No ha sido comparada con trombolisis primaria ni embolectomía por catéter

Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism.Chest. 2006 Apr;129(4):1043-50.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006

Medidas preventivas

Bibliografia

• HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16ª edición, Cap. 239.

• Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX Vol. 65(2):88-100, 2006

• Stavros Konstantinides, M.D.Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med Volume 359(26):2804-2813 December 25, 2008

• FARRERAS ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 13ª edición, Pág.. 828-845.

• N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med 2008;358:1037-52.