Ana Cristina Ochoa Z

Residente Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

Profiláctica: Anticoagulación a menores dosisutilizada con el fin de prevenir trombosis oeventos tromboembólicos en pacientes conriesgo intermedio o alto.

Terapéutica (Plena): Anticoagulación a dosiscompletas utilizada en pacientes condiagnostico de trombosis venosa profunda otromboembolismo pulmonar.

Previene:Formación de fibrina

Activación plaquetaria inducida por trombinaActivación FV, FVIII Y FXI

Agregación plaquetaria

18 sacáridos

Farmacocinética BD: VO: mala por tamaño de molécula

SC: 30-70%IV: se prefiere infusión continua

Alta unión a proteínas, FP-4, fibrinógeno, macrófagos

Vida media: 30-90 minutos Excreción Heparimasas y enzimas

desulfatasas (saturable)

Renal (mas lento no saturable)

Dosis

Profilaxis: 5000 UI c/ 12 horas

Dosis carga: 80U/Kg infusión de 18U/Kg/h

Bolo Max 10 000U infusión Max 2300 U/hora

Bolo IV de 5000U pasar a infusión

de 250U/Kg/12 horas

Monitoreo TPT 1.5-2.5 veces del control

Antídoto

Sulfato de Protamina 1mg IV por cada 100U HNF

OJO: bradicardia, hipotensión, hipersensibilidad

Contraindicaciones

Hipersensibilidad

Historia de TIH

-Monitoria de recuento plaquetario al 5 día y al día 14 (GRADO 1C)

-Paciente recibiendo heparinas en los últimos 100 días debe tener un recuento plaquetario de base (GRADO 1C)

-Si hay respuesta inflamatoria aguda, síntomas o signos cardiorespiratorios, o neurológico con la administración de heparina vigilar recuento plaquetario. (GRADO 1C)

-Quienes reciben dosis terapéuticas de heparinas se debe monitorizar plaquetas cada 2 – 3 días, desde el 4 día hasta el día 14. (GRADO 2C)

-No monitorizar plaquetas con el uso de Fondaparinux (GRADO 1C)

-Sospechar TROMBOCITOPENIA en pacientes que disminuyen el recuento plaquetario 50% entre los días 5 a 14 o presentan eventos trombóticos

1/3 de peso molecular de HNF

Respuesta predecible

Mejor BD SC

Depuración dependiente de dosis

> Vida media

< Trombocitopenia

No requiere monitoreo periódico

Actividad en FXaNO Trombina por ser demasiado cortaProducción de Factor tisular de endotelioInhibe FVIIa

Farmacocinética

BD: VO: mala

SC: 100%

Baja unión a proteínas: no unión a FP-4

Vida media: 90-120 minutos

Excreción : renal no saturable

Dosis

Monitorización

RAMs

Menor a 3%Trombocitopenia Osteoporosis

Monitoreo y evitar en pacientes con historia de TIH

Menor evidencia que con HNF

Antídoto : Sulfato de Protrombina 1mg/1mg (Enoxaparina) 1mg /100U (Deltaparina) primeras 8 horas, 8-12 horas 0.5mg - No se recomienda >12 horas Efectividad

60 - 75%

Recomendaciones

Inicio de tratamiento con dx de TVP con

HBPM, HNF, Fondaparinux (Evidencia 1A)

Iniciar tratamiento ante alta sospecha de TVP (Evidencia 1C)

TVP aguda iniciar HBPM + cumarinicos

(Evidencia 1A)

Primer inhibidor Xa indirecto sintético

No tiene acción antitrombina No alteración plaquetaria conocida

Farmacocinética

BD: VO: mala

SC: 100%

Baja unión a proteínas: no unión a FP-4, eritrocitos o glicoproteinas

Vida media: 17-21 horas

Excreción : renal sin metanolizar

(contraindicado den pacientes con depuracionde creatinina <30ml/min)

Dosis

Profilaxis: 2.5mg/ día

Tratamiento: 7.5mg/ día

> 100 kg: 1omg/día

<50 Kg: 5mg/ día

Mas estudios para profilaxis postquirúrgica (trasplante cadera y rodilla) NO pacientes <50 kg

Monitoreo

Siempre pedir función renal

Factor Xa ????

RAMs

Hemorragias

No trombocitopenia

Antídoto no hay

Se une a trombina plasmática y en el coagulo

NO trombocitos

Gran utilidad en pacientes con historia de TIH

Unión irreversible a trombina, asociado a eventos hemorrágicos severos

Aprobado para tratamiento post IAM en pacientes con historia de TIH

Vida media 1.3 horas aumento hasta 2 días en IR

IV y SC

Molécula mas pequeña

Union reversible a trombina

Metabolismo hepático

Vida ½: 30-50 minutos

Monitoreo PTT

Aprobado para pacientes con TVP y profilaxis de TVP con historia de TIH

RAMs

Rivaroxaban

Profilaxis TVP Estudios realizados para evaluar eficacia y seguridad en pacientes con trasplante total de cadera y de rodilla Enoxaparina

MISMA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD

(10 mg diarios inicio 6-8 horas post Qx)

3440 pacientes No inferioridad vs Enoxaparina en pacientes con TVP, no diferencia significativa en seguridad

15 mg/día por 3 semanas seguido de 20 mg/día

Anticoagulante de elección en tratamientos prolongados, para el manejo de TVP, prevención de TEP y en fibrilación auricular

Farmacocinética

Mezcla racemica, isómero S mas potente (CYP2C)

BD: oral 90%

UP: alta unión a proteínas 99% albumina

Vida ½: 36-42 horas

Metabolismo hepático: citocromo P450

(CYP 1 A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)

Gran variabilidad genética (VKOR)

INTERACCIONES

NAPRFOXENO y COLECOXIB

Dosis recomendaciones CUS

Iniciar anticoagulación oral con dosis de 5 mg con control del INR a las 72 horas (Grado1B)

En PACIENTES ancianos, malnutridos, ICC, hepatopatía, cirugía mayor reciente), o multimedicados recomienda usar una dosis de inicio de 2,5mg (Grado 1C)

Monitorizar tras el inicio luego de 3 dosis, con INR, monitorizar al modificar dosis hasta que dosis este estable (Grado2C)

Dosis estable, monitoria cada 4 semanas (Grado2C)

Tiempo que tarda en coagular el plasma al añadir calcio y tromboplastina de referencia.

TP (Tiempo de protrombina)

Con el fin de estandarizar el resultado

INR

INR= ( TP del paciente/ TP promedio normal)ISI

VALOR NORMAL: 2.0 – 3.0

RAMs

INR > 4

Sindrome dedeos moradosOsteoporosisFibrilación auricular

??????

Contraindicaciones

Embarazo

Hipersensibilidad

Historia de necrosis secundaria a Warfarina

Qx (suspender Anticoagulacion 3 días antes)

TVP con causa reversible Warfarina 3 meses (Grado 1A )

TVP sin causa aparente Warfarina por 3 meses (Grado1A) y evaluar, riesgo benefician de Anticoagulacion prolongada (Grado 1C)

TVP segundo episodio sin causa conocida tratamiento crónico (Grado1A)

TVP cáncer HBPM 6 meses (Grado1A) continuar terapia crónica (Grado1C)