Suplementación Nutricional

en el Paciente Diabético

Suplementación Nutricional

en el Paciente Diabético

Andoni Carrión Jiménez about.me/andonicarrionCarlos Núñez Ortiz about.me/carlosnunez

Con la colaboración de:

4.- Casos Clínicos

3 partes:1.-Generalidades sobre Diabetes2.- Nutrición y Diabetes3.- Suplementos Nutricionales

¿Por dónde empezamos?

1ª Parte

¿DIABETES?

•ENFERMEDAD CRÓNICA

•NIVELES ELEVADOS DE GLUCOSA

•DEFICIT Y/O RESISTENCIA A INSULINA

•ALTERACIÓN METABOLISMO HC+LP+PR

Diabetes Mellitus Tipo I

•Autoinmune

•Ausencia producción de insulina

•Insulin-dependiente

Diabetes Mellitus Tipo II

• Resistencia a acción insulínica

• Obesidad/Grasa abdominal como causa

• Componente genético

• De NO insulin-dependiente a insulin-requiriente

Otros Tipos de Diabetes

•Diabetes Gestacional

•Hiperglucemias por estrés

•Tratamiento con corticoides, etc...

Prevalencia

Aumenta por envejecimiento de la población, cambios estilos

de vida y obesidad.

El 50% de afectados no están diagnosticados.

En España casi 3 millones de afectados.

Incidencia

Aumenta con edad <50 años, <10%;

en >70 años son >25%.

Duplica el riesgo de muerte.

Repercusión importante en calidad de vida.

Cuadro Clínico:

POLIURIA

POLIDIPSIA

PERDIDA DE PESO

Síntomas de Hiperglucemia:

POLIFAGIA

FATIGA

DEBILIDAD

CAMBIOS EN LA VISIÓN

Situaciones:DEBUT CON CETOACIDOSIS

O COMA HIPEROSMOLAR.

HABITUALMENTE GLUCEMIA

ELEVADA DURANTE AÑOS.

DIAGNOSTICO PRECOZ

PARA EVITAR COMPLICACIONES

GLUCEMIAS EN AYUNAS ≥126 mg/dl (en 2 ocasiones)

GLUCEMIAS TRAS SOG ≥200 mg/dl (en 2 ocasiones)

COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis diabética

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico

Diabetes y Riesgo Nutricional

Propio de la enfermedad

•Hipermetabolismo•Afectación muscular•>Riesgo Deterioro Cognitivo•Déficit de micronutrientes (vit D, B12 y B1, Mg y Cr)

Complicaciones específicas

•Insuficiencia Renal•Ictus•Pie Diabético•Otras

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

Nefropatía Diabética:

IR -> anorexia -> hipercatabolismo -> dietas pobre Proteinas -> paciente dialisis que tiene perdidas de proteínas y un aumento del catabolismo proteico.

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

ACVA: fase aguda:

hipercatabolismo aumento de requerimientos

Largo plazo tiene secuelas: disfagia-> dificultad alimentaria

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

Gastroparesia/ Enteropatía:

limita la ingesta:

• dispepsia• malabsorción • diarrea

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

Úlceras /Pie diabético:

• Incremento de los requerimientos proteicos.•Malnutrición agrava/entorpece su evolución.

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

Deterioro cognitivo/Afectación funcional:

Es una de las causas mayores de desnutrición por el aumento de requerimientos proteicos.

RIESGO NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABÉTICAS

Además cualquier otra situación de estrés agudo (infecciones, fracturas...),

puede agravar la hiperglucemia y aumentar los requerimientos

energéticos.

2ª Parte

Nutricióny

diabetes

Nutricióny

diabetes

Objetivos del Tratamiento Nutricional en la Diabetes

Óptimo Control Metabólico Glúcidos y Lípidos en límites normales.Prevenir/ reducir complicacionesAsegurar aporte nutricional

adecuado en situaciones fisiológicas o patológicas

Favorecer buen estado general y calidad de vida

LA NUTRICIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL

MANEJO DE LA DIABETES

LA NUTRICIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL

MANEJO DE LA DIABETES

ESTRATEGIAS Calcular necesidades energéticas en función del peso ideal.

Determinar el peso ideal según el IMC= peso en

kg/talla en m²

NORMOPESOMUJERES <25

HOMBRES <27

SOBREPESOMUJERES 25-30

HOMBRES 27-30

OBESIDADMUJERES >30

HOMBRES >30

ESTRATEGIAS Calcular necesidades energéticas en función del peso ideal.

Determinar requerimientos energéticos según tabla de actividades:

Metabolismo Basal 24kcal/kg/dia

Reposo en cama 30kcal/kg/dia

Activ. ligera 39kcal/kg/dia

Activ. media 43kcal/kg/dia

Activ. intensa 52kcal/kg/dia

Activ. excepc. intensa

59kcal/kg/dia

ESTRATEGIAS

Planificar comidas (Hc+Lp+Pr), Importante la educación diabetológica: Conocer lista alimentos

•aconsejados•tomar con moderación •no permitidos o desaconsejados

Menús preestablecidos con aporte calórico determinado.

Establecer dieta por raciones HC

Programar horarios de comidas

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

PARA EL PACIENTE DIABÉTICO

EFICACIA DEL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

EFICACIA DEL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

RECOMENDACIONES GENERALES:

1.1.Los prediabéticos o Los prediabéticos o diabéticos deben recibir diabéticos deben recibir tratamiento nutricional tratamiento nutricional individualizado.individualizado.

EFICACIA DEL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

EFICACIA DEL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

RECOMENDACIONES GENERALES:

2.2.Los consejos Los consejos nutricionales deber ser nutricionales deber ser personalizados y personalizados y adaptados a la capacidad adaptados a la capacidad del cumplimiento de estos.del cumplimiento de estos.

Recomendaciones sobre:

Alcohol1. Moderar la cantidad de ingesta a 1 bebida/día.

2. Consumir con las comidas para evitar hipoglucemias nocturnas.

3.El alcohol consumido sólo no influye mucho sobre la glucemia, pero si las bebidas que lo acompañan (refrescos)

4. Educ. Sanitaria para beber alcohol: el alcohol es hipoglucemiante, hay que controlar su consumo y compensar con consumo de HC.

Recomendaciones sobre:

Control Nutricional en diabetes:

Dieta equilibrada como el resto de la población

Control Nutricional en diabetes:

ENERGÍA

HIDRATOSDE

CARBONO

PROTEÍNAS

FIBRA

LÍPIDOS

MICRONUTRIENTES

ENERGÍAAportes energéticos que mantengan IMC saludable.

EpS es esencial: promoción actividad física control grasas en dieta

En diabéticos hospitalizados aumentan necesidades energéticas,se hace esencial cubrir requerimientos para prevenir riesgo nutricional.

Escalas de evaluación del estado Nutricional

HIDRATOS DE CARBONO• Aportan 45-65% energia diaria• Su monitorización permite control de glucemia• Importa más el total de HC que su fuente. Preferible NR.• Dietas con bajo índice glucémico: mejor control glucémico y control lipídico.

HIDRATOS DE CARBONO• Mínimo 130g HC/día.

• 1 ración= 10g HC = 1-1,5 ui Ins.

• Si sustituimos HC por grasa monoinsaturada, disminuye glucemia postpandrial y los trigliceridos

ÍNDICE GLUCÉMICO (IG):Es un sistema para cuantificar la respuesta glucémica de un alimento que contiene la misma cantidad de carbohidratos que un alimento de referencia. Este sistema permite comparar la "calidad" de los distintos carbohidratos contenidos en alimentos individuales, y proporciona un índice numérico basado en medidas de la glucemia después de su ingestión (el llamado índice glucémico postprandial)

Se refiere al potencial para aumentar la glucemia tras su ingesta.

Los alimentos con IG bajo se digieren y absorben más lentamente que los que tienen IG alto.

ÍNDICE GLUCÉMICO (IG):

FIBRA

Consumir alimentos con variedad de fibras, igual que los no DB

14g de fibra/1000Kcal20-25% total calórico

FIBRA

Fibra soluble tiene efecto

beneficiososobre glucemia y

perfil lipídico

Reduce velocidad absorción intestinal.

Disminuye resistencia insulina.

Suprime neoglucogénesis, produce AcGr

Reduce producción colesterol

LÍPIDOS

Proporcionan 20-30% energía diaria.fuentes:

Monoinsaturadas

Ac. oliva

Poliinsaturadas

Pescado

Saturados<7% cal/diarias

Colesterol<200mg/d

Minimizar el consumo de Ac.Gr. Trans

bollería, margarina, alim. industriales

PROTEÍNASPROTEÍNAS

No usar proteínas para No usar proteínas para tratar/prevenir tratar/prevenir hipoglucemias, hipoglucemias,

aumentan la respuesta aumentan la respuesta insulínica. insulínica.

No usar proteínas para No usar proteínas para tratar/prevenir tratar/prevenir hipoglucemias, hipoglucemias,

aumentan la respuesta aumentan la respuesta insulínica. insulínica.

Si la Si la función renal función renal es normal 15-es normal 15-20%20% total dieta total dieta

Si Si nefropatía entre nefropatía entre 0,8-1g por kg0,8-1g por kg de de

peso/diapeso/dia

MICRONUTRIENTES

No hay evidencia que suplementación vitamínica

sea beneficiosa, excepto folatos en embarazadas y calcio para prevenir enfermedades óseas.

En diabéticos el beneficio de suplementaciones con Cr no está

demostrado y no debe recomendarse.

RECOMENDACIONES

ESPECÍFICAS

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

• Insulina+dieta+ejerciciInsulina+dieta+ejercicio físicoo físico• Ajustar dosis Ins. Ráp. Ajustar dosis Ins. Ráp. a aportesa aportes• Para dosis fijas Para dosis fijas ajustarajustar ingesta de CH, en ingesta de CH, en cantidad y tiempo cantidad y tiempo

Diabetes Diabetes Tipo ITipo I

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

• Estilo de vida adecuado a ingesta Estilo de vida adecuado a ingesta calórica.calórica.• Incrementar actividad física.Incrementar actividad física.• Monitorización plasmática Monitorización plasmática determina si los ajustes dietéticos determina si los ajustes dietéticos son suficientes o necesita son suficientes o necesita tratamientos.tratamientos.

Diabetes Diabetes Tipo IITipo II

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

• Adecuar ingesta al aumento apropiado de peso• No se recomienda perder peso, aunque en obesas se recomienda restricciones de HC.• Evitar cetosis por ayuno

Embarazadas y Lactantes

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS• El tratamiento nutricional de DG se basa en comidas que:

• comporten aumento de peso• normoglucemia• ausencia de cetosis

• Por el riesgo de DBII tras parto, modificar estílo de vida a reducir peso y aumentar actividad física

Embarazadas y Lactantes

RECOMENDACIONES ESPECÍFICASDiabéticos Adultos:Los obesos tienen beneficios con restricción energética e incremento de actividad.

Son apropiados los suplementos multivitamínicos por reducción de ingesta calórica.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICASEnfermos Cardiovasculares:HbAc1 en intervalos normales.

Dieta ricas en frutas, vegetales y cereales disminuyen riesgo CV.

Reducir ingesta de sal, <2mg/d, baja el riesgo de fallo cardíaco.

La perdida de peso beneficia la presión arterial en la mayoría de los indivíduos.

adultos normales 2,2 a 4,8 %

niños normales 1,8 a 4 %

diabéticos bien controlados 2,5 a 5,9 %

diabéticos con control suficiente 6 a 8 %

diabéticos mal controlados mayor de 8 %

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS para tratar:Complicaciones microvasculares:

Reducir ingesta proteica 0,8-1 g/kg/d, para mejorar función renal.Tratamiento nutricional es positivo en riesgo CV y mejora las complicaciones microvasc. (retinopatía y neuropatía)

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS para tratar:

Hipoglucemia:

Tratamiento con 15-20g glucosa

Tiene respuesta tras 10-20 min., aunque es necesaria monitorización a los 60 min. por si se requiere tratamiento adicional.

‣Las restricciones dietéticas en DB no están justificadas.

‣Deben tener menú regular y vigilar cantidad y tiempo de HC.

‣No hay evidencia para recomendar dietas “sin azucar”

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

ANCIANOS EN RESIDENCIAS

‣Frecuente la desnutrición, cuidado con dietas restrictivas.

‣Identificación precoz de situaciones de riesgo nutricional y adecuado soporte.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

ANCIANOS EN RESIDENCIAS

3ª PARTE

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

ORALES

DEFINICIONDEFINICION

✓ Preparados nutricionales, completos o no, que complementan dieta oral insuficiente o nula, para prevenir aparición de malnutrición. ✓Saborizados, con diferentes fórmulas, texturas y volúmenes.

INDICACIONINDICACION

✓ Su indicación depende de:‣ Ingesta oral espontánea por debajo del 75% de ingesta habitual en semanas previas, considerando esta situación como indicador de riesgo nutricional.‣ Estado nutricional, perdida de peso involuntaria en últ. 3 meses. Si estas perdidas son >5% existe situación nutricional alterada.‣ Control Glucémico.‣ Capacidad funcional.

CRITERIOSCRITERIOS

Criterios de suplementación:Ingesta oral insuficiente

Alteración degluciónCapacidad absorción

alteradaCircunstancias sociales

EVIDENCIA CIENTIFICA EN SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

EVIDENCIA CIENTIFICA EN SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

✓Mejora estado general y aumenta supervivencia en desnutridos y r. desnutrición (Grado A)

✓Reduce el riesgo de úlceras por presión (Grado A)

✓Favorece cicatrización de heridas y reduce infecciones.

EVIDENCIA CIENTIFICA EN SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

EVIDENCIA CIENTIFICA EN SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

✓Reduce riesgo de complicaciones en Fx cadera (Grado A)

✓Evita desnutrición en pacientes con deterioro cognitivo (Grado B)

✓Favorece mayor independencia para realización ABVD

...y al paciente diabético ¿cuando?Cuando la ingesta es Cuando la ingesta es

insuficiente:insuficiente:

✓Anorexia por vejez, neoplasias, Anorexia por vejez, neoplasias, infecciones, demencia, etc.infecciones, demencia, etc.

✓Dificultad Dificultad masticación/deglución, disfagia, masticación/deglución, disfagia, edentulados, etc.edentulados, etc.

✓Fatiga en la ingesta Fatiga en la ingesta espontánea, anciano frágil, espontánea, anciano frágil, convalecientes.convalecientes.

...y al paciente diabético ¿cuando?Cuando hay requerimientos Cuando hay requerimientos

aumentados, no cubiertos por la dieta aumentados, no cubiertos por la dieta habitual:habitual:

✓Infecciones, neumonías, urinarias, Infecciones, neumonías, urinarias, etc...etc...✓FracturasFracturas✓Úlceras diabéticas o lesiones por Úlceras diabéticas o lesiones por presiónpresiónCuando pautamos suplementos nos Cuando pautamos suplementos nos dirigimos a pacientes que requieren dirigimos a pacientes que requieren fundamentalmente energía y fundamentalmente energía y proteínas.proteínas.

¿Algoritmo de¿Algoritmo deactuación actuación

nutricional?nutricional?

SUPLEMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA DIABETES

Las dietas para dietas para diabetesdiabetes son formuladas para nutrir y reducir respuesta glucémica.

SUPLEMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA DIABETESDeben cumplir los siguientes requisitos:

✓Adaptada a recomendaciones recomendaciones nutricionalesnutricionales diabéticos✓Aportar HC de bajo índice bajo índice glucémico.glucémico.✓Alto contenido en AcGr AcGr monoinsaturadosmonoinsaturados✓Fibra solubleFibra soluble se asocia a buen perfil glucémico✓Aporte suficiente de micronutrientes antioxidantesmicronutrientes antioxidantes

SUPLEMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA DIABETES

2005. Metaanalisis Elia&Cols determina que el soporte soporte nutricional a largo plazonutricional a largo plazo implica reducción de complicacionesreducción de complicaciones crónicas en diabetes.

SUPLEMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA DIABETES

Otros estudios determinan que soporte con fórmulas específicas:

✓ se asocia a menor incrementomenor incremento de glucemia postpandrialpostpandrial✓mejora control glucémico y mejora control glucémico y disminuye requerimientos de insulinadisminuye requerimientos de insulina de pacientes críticos hiperglucémicos

CONCLUSIONES EN LA SUPLEMENTACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

1Los diabéticos por patología

de base y complicaciones

presentan mayor

riesgo de alteración nutricional.

CONCLUSIONES EN LA SUPLEMENTACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

2Identificación precoz de

diabéticos con disminución de ingesta o incremento de requerimientos no cubiertos por alimentación habitual, requieren suplementos nutricionales.

CONCLUSIONES EN LA SUPLEMENTACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO3La suplementación

mejora estado general, incrementa supervivencia en desnutridos, reduce el riesgo de infección, mejora cicatrización y disminuye morbilidad (Grado A)

CONCLUSIONES EN LA SUPLEMENTACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

4Uso de fórmulas especiales

con fibra, HC de bajo IG y Ac.Gr. MI han demostrado ser eficaces en el manejo nutricional del diabético.

c’est fini!Gracias

Caso Clínico I ACVAVarón de 72 años de edad diagnosticado de DM2 hace 25 años, tratado con insulina, es llevado a urgencias por coma y se le diagnostica un ACVA extenso.

Presenta:Hemiplejia derecha con disminución de los reflejos e incontinencia de esfínteres; respuesta desordenada al dolor.Según familia: altura 1’70m; peso 72kg IMC: 24,8Presenta HTA, hiperglucemia e hipercolesterolemiaNo lleva su prótesis dentaria habitual

Se le coloca SNG e IOT con ventilación mecánica, control de HTA, tratamiento antiagregante e insulina para control glucémico.

¿DEBE INICIARSE ALGUNA PAUTA NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE?

Caso Clínico II UPPMujer de 85 años con DM2 hace 35 años, con tratamiento de dieta e hipoglucemiantes orales. Hace 6 meses Fx cadera con ingreso prolongado por tromboflebitis y neumonía nosocomial. Dada de alta hace 3 meses sin deambular

Presenta:Cuadro repetitivos de repleción gastrica con nauseas/diarreas, lo que supone disminución de ingesta calórica.Pierde 7kg, más del 10% de su peso habitual (alt. 1,60m, 54kg IMC de 21,9.Portadora de UPP en sacro est. III y subescapular est. IIHipoalbuminemia 2,7 g/dl, hipocolesterolemia 120mg/dl y anemia, Hb 11g/dl.

¿QUÉ RECOMENDACIONES NUTRICIONALES HARÍA A ESTA PACIENTE?

Caso Clínico III FX CADERA

Mujer de 81 años, vive sola. En los ultimos meses se le extraen varias piezas dentales, coincidiendo con perdida de 5,5kg peso (peso habitual 61kg; altura 1’73m). Insomne, requiere medicación para dormir. Sufre caida sin perdida de conocimiento, que terminó en el hospital.

Presenta:Paciente COC y BEG, con imposiblidad bipedestación. Dolor y hematoma en cadera dcha. Pálida e hipotensa. Albúmina 3,2g/dl, anemia, hiperglucemia 260mg/dl. Rx Cadera: Fx cuello fémur dcho.Se procede a: Rehidratación i.v., analgesia y profilaxis ATB previa IQ. Postoperatorio hidratación+analgesia+insulina iv.. Alta hospitalaria con DM2. En domicilio presenta poco apetito.

¿TIENE FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL? ¿CUALES? ¿ESTÁ DESNUTRIDA? ¿QUÉ PLAN NUTRICIONAL SERÍA MÁS

ADECUADO? ¿RECOMENDARIA SUPLEMENTOS CALCIO Y VIT D?

Caso Clínico IV INFECCIÓN

Hombre 78años, fumador, bebedor. HTA, 40 años con DM2. Retinopatía importante. Ingresa en residencia por viudedad. Paciente COC, depresivo por soledad y falta de visión. Come bien, dieta pobre en sal. Requiere insulina. 1,81m, 70kg, IMC 21,1. Durante su estancia (2 meses) come mal. Lo visita el médico por fiebre elevada y disnea.

Presenta:Neumonía, en ttº con ATB, fluidoterapia y oxigenoterapia. Insuf. Respiratoria en cama-sillón. Tras 3 días de tratamiento flebitis en MSD y cuadro de diarreas atribuidas a los ATB. A la semana UPP en sacro. Se evidencia ingesta oral inferior a sus requerimientos, en últimas 2 semanas ha perdido 6kg de peso, IMC 19,3.

¿ESTÁ EL PACIENTE DESNUTRIDO? ¿QUÉ PLAN NUTRICIONAL PRECISA?

Caso Clínico V DET. COGNITIVO

Mujer 83 años, vive sola. Diagnosticada HTA y DM2 hace años, no requiere insulina.

Presenta:La familia encuentra nevera casi vacía y alimentos en mal estado. La paciente no sabe decir qué le pasa, no tiene apetito. Se le diagnostica demencia precoz. Presenta anorexia progresiva y aumento de perdida de memoria. No hay perdida de peso. IMC 22.

¿CUAL SERÍA LA ACTUACIÓN NUTRICIONAL MÁS ADECUADA A ESTA PACIENTE?

fin