RGK

Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes

Dr Gustavo Kliger

RGK

Hiperglucemia

Importante obstáculo para el soporte nutricional

RGK

Causas de hiperglucemia Trauma. Infección. Sobrealimentación. Exceso de dextrosa. Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal Medicación

Esteroides. Inotrópicos. Inmunosupresores

Insulina insuficiente. Depleción de volumen.

RGK

Impacto de la hiperglucemia

1. Función inmune2. Función cardiovascular3. Trombosis4. Inflamación5. Endotelio6. SNC

Clement S et alDiabetes Care 2004; 27:553-591

RGK

Euglucemia: mejora resultados? Disminución mortalidad IAM.

Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997

Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

ICU y quirúrgicos: mortalidad 32%. sepsis 46%. IRA con requerimiento de diálisis 41%. necesidad transfusión 50%. polineurpoatía 44%.

Van den Berhe G N Engl J Med 2001

RGK

RGK

Todos los pacientes fueron alimentados precozmente. Glucosa IV

NE, NP o ámbas: 20-30 cal no proteicas/kg 1 gr proteína/kg.

RGK

Control de hiperglucemia

Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003

Reducción de mortalidad y estadía.Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004

Reducción mortalidad.Pittas AG Arch Inter Med 2004

RGK

Control

Límites máximos: UTI:

110 mg% Unidades de cuidados generales:

Preprandial: 110 mg% Postprandial: 180 mg%

American College of Endocrinology. Position statement on inpatientdiabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77–82.

RGK

Control

UTI Tan cerca de 110mg% como sea

posible (generalmente menor 150) IV No UTI

Antes de comidas: 90-130 mg%, postprandial menor a 180

Standards of Medical Care ADA 2006Standards of Medical Care ADA 2006

RGKN Engl J Med 2006;355:1903-11.

RGK

Evitar hipoglucemia

Síntomas adrenérgicos. Síntomas neuroglucopénicos No detectables en pacientes de

UTI, ARM Identificar y evitar factores

predisponenetes

RGK

RGK

RGK

Hipoglucemia

Menor a 40 mg%

Menor a 60 mg%

Menor a 70 Mg%

Van der Berghe G N Engl J Med 2001; 345:1359

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

ASPEN Guidelines, 2012

RGK

Hipoglucemia

Umbral de activación simpaticoadrenal: ~ 65 mg%

Umbral de neuroglucopenia: ~ 45-50 mg%

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

RGK

Hipoglucemia Tratamiento excesivo:

Drogas. Insulina.

Interrupción del alimento. Resolución de la injuria. Interrupción o disminución de drogas:

Esteroides. Simpaticomiméticos.

Insuficiencia renal. Hepatitis. Sepsis. Gastroparesia.

No detectable en UTI

RGK

Hipoglucemia Sintomas:

Adrenérgicos: Sudoración. Palpitaciones. Ansiedad. Taquicardia. Hambre.

Neuroglucopénicos: Cefalea. Trastornos visuales. Confusión y Coma. Convulsiones.

No detectable en UTI

RGK

Soporte Nutricional

RGK

Aporte energético Ajustar a cada paciente. Evitar sobrealimentación.(genera

hiperglucemia)Klein CJ, J Am Diet Assoc 1998

La restricción calórica NO es la vía adecuada para el control de la glucosa

AACE, ADA consensus, Feb 2006

Dificultad para tolerar el contenido de carbohidratos contenidos en fórmulas tradicionales.

RGK

Prevenir hiperglucemia iatrogénica

NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia

Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes

con 5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156

RGK

Prevenir hiperglucemia iatrogénica

NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia

Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes

con 5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156

80 kilos: 575 – 600 gramos de dextrosa???

RGK

Vía de alimentación

Nutrición enteral: Menos hiperglucemiante

Incretinas: estimulantes células β: GIP (glucose-dependent insulinotropic

polypeptide). GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)

RGK

NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES

Las fórmulas bajas en HC y altas en MUFAS, mejoran tanto perfil glucémico como perfil lipídico y reducen las necesidades de hipoglucemiantes en pacientes con hiperglucemia, se disminuye el riesgo de infecciones y se mejora la calidad de vida.

Se recomiendan entonces fórmulas específicas con reducción del VCT de HC e incremento de los MUFAS (Dietas específicas)

Clinical Practice; Clin Nutr, S 1998.

RGK

NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES

Guías ASPEN (2002) La formulación recomendada para la

nutrición enteral o parenteral, no difiere de la recomendada para la dieta oral del paciente diabético

Guías ADA (2004) La formulación recomendada para la

nutrición enteral o parenteral, puede ser standard o específica y la respuesta glucémica depende de la cantidad y calidad de carbohidratos

RGK

Fórmula típica

Hipergrasa (40-50%, alta en MUFA)Baja HC (35-40%), fructosa y fibras.Facilitarían por:

Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)

Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)

Reducción de respuesta glucémica (fructosa)

Peters et al. Am J Med. 1989;87:178-182 27

100

120

140

160

180

200

220

240

260

-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240

Time (Minutes)

Se

rum

Glu

cose

(m

g/d

L)

Glucerna

ControlFormula

***

****

****

**

*P < 0.02 **P < 0.01

Fórmula en H de C, en MUFA vs.Fórmula nutricional estándar en DBT t1

Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 28

100

120

140

160

180

200

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Minutes

Seru

m G

lucose (

mg/d

L)

Glucerna

Control Formula* *

* * * * *

Fórmula en H de C, en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT2

*P < 0.03

Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 29

130

150

170

190

210

230

250

0 1 2 3 4 5 6 7

Day

Ser

um G

luco

se (

mg/

dL)

High-MUFA

High-CHO

Respuesta glucémica promedio en TCE

*P < 0.01

**

* * * **

RGK

0

2

4

6

8

10

12

0 30 60 120 150

Glucosa

Maltodextrina

Maltodextrinamodificada

Respuesta Glucémica diferentes fuentes de Carbohidratos

Minutos

Glu

cem

ia m

mol/

L

RGK

Ventajas

Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)

Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)

Reducción de respuesta glucémica (fructosa)

RGK

Metaanálisis

RGK

Reducción de Glucemia Postprandial

Revisión sistemática19RCTs, 3CCTs, 1CT (23)16 en DBT 21 en ptes críticos

ObjetivoDeterminar beneficio soporte nutricional en pacientes diabéticos tipo 1 y 2

Resultados:0.52mMol/L = 9,4mg/dL (CI 95%: 14.6 – 4.3 mg/dL)

-1.87(-2.94 a -0.8)

-0.16(-0.78 a 0.46)

0.04(-1.1 a 1.19)

-1.63(-2.6 a -0.65)

-0.71(-1.14 a -2.27)*

-0.38(-1.15 a -0.38)

-0.4(-1.1 a 0.3)

-0.38(-0.94 a 0.18)

-0.52(-0.81 a -0.24)*

Concentración glucosa post-prandial (RCT)

Efecto (CI 95%) Específica favorable Estándar favorable

Reducción glucemia post-prandial

...

.....

. -6 -4 -2 0 2 4 6

Elia M, Diabetes Care, Sept 2005

RGK

-1.23(-2.11 a -0.35)

-1.35(-2.33 a -0.37)

-1.23(-1.94 a -0.63)

Peak Glicemia (RCT)

Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable

favorable específico

-1.38(-2.67 a -0.1)

-1.22(-2.18 a -0.26)

-0.89(-1.73 a -0.05)

-1.46(-2.46 a -0.47)

-1.19(-1.69 a -0.7)*

Cambio en Glicemia AUC (RCT)

Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable

favorable específico

ConclusionesEl uso de fórmulas específicas para diabéticos se asocian con una mejoría en el control glucémico comparada con las fórmulas estándar

Elia M, Diabetes Care, Sept 2005M Diabetes Care 2005

Disminución Pico glucemia

Disminución glucemia área bajo la curva

. .

.

. .

.

. . .

. . -6 -4 -2 0 2 4 6

-6 -4 -2 0 2 4 6

1.23mMol/L = 22mg/dL

RGK

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

RGK

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

RGK

European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

Conclusions: “This study indicates that in tube-fed insulin-treated type II diabetic patients, the new low-carbohydrate, high MUFA

formula results in a more effective glycaemic control than the standard

diet, while being comparable in safety.”

RGK

HiperHC vs. HipoHC + MUFA Glucemia aumento significativamente en

HiperHC TG aumento en HiperHC Menor respuesta postprandial con MUFA

RGK

Específicas vs. estándar

Menor aumento postprandial. Mejoría HbA1c (según tiempo total) Menores picos de glucemia. Menor área bajo la curva Menos requerimiento de insulina

en pacientes metabólicamente estresados

RGK

RGK

RGK

Reducen Glucemias Reducen HbA1c Redcue el requerimiento de

insulina

RGK

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 175–201

RGK

NPT y DBT

Si el Soporte nutricional es un factor de riesgo para Hiperglucemia, la NPT lo es en especial

RGK

NPT y DBT

Soporte nutricional, particularmente Soporte nutricional, particularmente la NP factor de riesgo para la NP factor de riesgo para Hiperglucemia.Hiperglucemia.

NPT en pacientes con bajo riesgo de hiperglucemia, incidencia de > 200 mg% fue 50% en quienes recibían 5mg/kg/min

Rosmarin DK Nutr Clin Pract 1996; 11:151-156

RGK

NPT es más hiperglucemiante:

No hay límite de “tolerancia intestinal” Se indica más. Recibe más.

Mayor índice de complicaciones Pérdida de la amortiguación por

incretinas en la vía enteral

RGK

NPT y DBT

Evitar elevación de los valores de glucosa desde el inicio de la intervención nutricional

RGK

Peso N. Obeso (>130% ideal)

Peso idealPeso seco

25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg

Determinar objetivo rango de glucemia•Cirugía cardiotorácica?? 80-110 mg%

•Mayoría de pacientes rango: 90-150 mg%

Evaluar riesgo de hiperglucemia en NPT

Algoritmo para el inicio de NPT evitando la hiperglucemia

RGK

Factores de riesgo para desarrollo de hiperglucemia en paciente crítico

DBT preexistente. Infusión de vasopresores. Corticoides. Obesidad. Mayor score APACHE. Ancianos. Exceso de aporte dextrosa. Pancreatitis (aguda y crónica). Sepsis. Hipotermia. Hipoxemia. Uremia. Cirrosis.

McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244

RGK

Otras causas de hiperglucemia

Tratamiento insuficiente: Insulina. HO.

Sobrelimentación (aporte calórico extra): Dextrosa. Jarabes. Diálisis peritoneal. Propofol

Drogas: Inmunosupresores

Deshidratación.

McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123

RGK

Evaluar riesgo de hiperglucemia en NP

Bajo

Comenzar con 150-200g dext en día 1

Medio

Comenzar con 150g dext en día 1

Alto

Comenzar con 100g dext en día 1

Algoritmo para el inicio de NP evitando la hiperglucemia

McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244Hunter DC Br J Surg 1988; 75:875Choban PS Am J Clin Nutr 1997; 66:546

RGK

Subalimentación Evita complicaciones de

sobrealimentación en: Pacientes críticos. Obesos.

Hiperglucemia Esteatosis. Hipercapnia.

Klein CJ J Am Diet Assoc 1998;98:795-806Dickenson RN Am J Clin Nut 1986; 44:747

Burge JC JPEN 1994, 18:203

RGK

NPT y DBT

Respuesta de Glucosa en DBT con NPT hipocalórica: Menor requerimiento de insulina

Burge JC JPEN 1994, 18:203Sacks G, NCP 2004, 19:226

RGK

Requerimiento de carbohidratos

Aporte óptimo: Permitir máximo ahorro proteico

minimizando el riesgo de hiperglucemia.

Wilmore DW World J Surg 1999, 23: 545-552

En función de su capacidad oxidativa: no mayor a 4-5 mg/kg/min Riesgo: no mayor a 2,5-4 mg/kg/min

Lefton J. Mecronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005

RGK

Requerimiento de carbohidratos

Aporte exógeno mínimo: 100 – 150 g/día. 1,5 – 2 g/kg/día

Fredstrom S. Carbohidrate. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, 1998.

Skipper A. Principles PN. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, 1998.

Lefton J. Macronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005

RGK

Objetivo

Evitar la hiperglucemia desde el inicio del soporte nutricional

RGK

RGKMUCHAS GRACIAS!!!!!!