RGK Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes Dr Gustavo Kliger.
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RGK
Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes
Dr Gustavo Kliger
RGK
Hiperglucemia
Importante obstáculo para el soporte nutricional
RGK
Causas de hiperglucemia Trauma. Infección. Sobrealimentación. Exceso de dextrosa. Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal Medicación
Esteroides. Inotrópicos. Inmunosupresores
Insulina insuficiente. Depleción de volumen.
RGK
Impacto de la hiperglucemia
1. Función inmune2. Función cardiovascular3. Trombosis4. Inflamación5. Endotelio6. SNC
Clement S et alDiabetes Care 2004; 27:553-591
RGK
Euglucemia: mejora resultados? Disminución mortalidad IAM.
Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997
Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999
ICU y quirúrgicos: mortalidad 32%. sepsis 46%. IRA con requerimiento de diálisis 41%. necesidad transfusión 50%. polineurpoatía 44%.
Van den Berhe G N Engl J Med 2001
RGK
RGK
Todos los pacientes fueron alimentados precozmente. Glucosa IV
NE, NP o ámbas: 20-30 cal no proteicas/kg 1 gr proteína/kg.
RGK
Control de hiperglucemia
Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
Reducción de mortalidad y estadía.Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004
Reducción mortalidad.Pittas AG Arch Inter Med 2004
RGK
Control
Límites máximos: UTI:
110 mg% Unidades de cuidados generales:
Preprandial: 110 mg% Postprandial: 180 mg%
American College of Endocrinology. Position statement on inpatientdiabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77–82.
RGK
Control
UTI Tan cerca de 110mg% como sea
posible (generalmente menor 150) IV No UTI
Antes de comidas: 90-130 mg%, postprandial menor a 180
Standards of Medical Care ADA 2006Standards of Medical Care ADA 2006
RGKN Engl J Med 2006;355:1903-11.
RGK
Evitar hipoglucemia
Síntomas adrenérgicos. Síntomas neuroglucopénicos No detectables en pacientes de
UTI, ARM Identificar y evitar factores
predisponenetes
RGK
RGK
RGK
Hipoglucemia
Menor a 40 mg%
Menor a 60 mg%
Menor a 70 Mg%
Van der Berghe G N Engl J Med 2001; 345:1359
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
ASPEN Guidelines, 2012
RGK
Hipoglucemia
Umbral de activación simpaticoadrenal: ~ 65 mg%
Umbral de neuroglucopenia: ~ 45-50 mg%
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
RGK
Hipoglucemia Tratamiento excesivo:
Drogas. Insulina.
Interrupción del alimento. Resolución de la injuria. Interrupción o disminución de drogas:
Esteroides. Simpaticomiméticos.
Insuficiencia renal. Hepatitis. Sepsis. Gastroparesia.
No detectable en UTI
RGK
Hipoglucemia Sintomas:
Adrenérgicos: Sudoración. Palpitaciones. Ansiedad. Taquicardia. Hambre.
Neuroglucopénicos: Cefalea. Trastornos visuales. Confusión y Coma. Convulsiones.
No detectable en UTI
RGK
Soporte Nutricional
RGK
Aporte energético Ajustar a cada paciente. Evitar sobrealimentación.(genera
hiperglucemia)Klein CJ, J Am Diet Assoc 1998
La restricción calórica NO es la vía adecuada para el control de la glucosa
AACE, ADA consensus, Feb 2006
Dificultad para tolerar el contenido de carbohidratos contenidos en fórmulas tradicionales.
RGK
Prevenir hiperglucemia iatrogénica
NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia
Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes
con 5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156
RGK
Prevenir hiperglucemia iatrogénica
NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia
Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes
con 5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156
80 kilos: 575 – 600 gramos de dextrosa???
RGK
Vía de alimentación
Nutrición enteral: Menos hiperglucemiante
Incretinas: estimulantes células β: GIP (glucose-dependent insulinotropic
polypeptide). GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)
RGK
NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES
Las fórmulas bajas en HC y altas en MUFAS, mejoran tanto perfil glucémico como perfil lipídico y reducen las necesidades de hipoglucemiantes en pacientes con hiperglucemia, se disminuye el riesgo de infecciones y se mejora la calidad de vida.
Se recomiendan entonces fórmulas específicas con reducción del VCT de HC e incremento de los MUFAS (Dietas específicas)
Clinical Practice; Clin Nutr, S 1998.
RGK
NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES
Guías ASPEN (2002) La formulación recomendada para la
nutrición enteral o parenteral, no difiere de la recomendada para la dieta oral del paciente diabético
Guías ADA (2004) La formulación recomendada para la
nutrición enteral o parenteral, puede ser standard o específica y la respuesta glucémica depende de la cantidad y calidad de carbohidratos
RGK
Fórmula típica
Hipergrasa (40-50%, alta en MUFA)Baja HC (35-40%), fructosa y fibras.Facilitarían por:
Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)
Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)
Reducción de respuesta glucémica (fructosa)
Peters et al. Am J Med. 1989;87:178-182 27
100
120
140
160
180
200
220
240
260
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (Minutes)
Se
rum
Glu
cose
(m
g/d
L)
Glucerna
ControlFormula
***
****
****
**
*P < 0.02 **P < 0.01
Fórmula en H de C, en MUFA vs.Fórmula nutricional estándar en DBT t1
Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 28
100
120
140
160
180
200
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Minutes
Seru
m G
lucose (
mg/d
L)
Glucerna
Control Formula* *
* * * * *
Fórmula en H de C, en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT2
*P < 0.03
Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 29
130
150
170
190
210
230
250
0 1 2 3 4 5 6 7
Day
Ser
um G
luco
se (
mg/
dL)
High-MUFA
High-CHO
Respuesta glucémica promedio en TCE
*P < 0.01
**
* * * **
RGK
0
2
4
6
8
10
12
0 30 60 120 150
Glucosa
Maltodextrina
Maltodextrinamodificada
Respuesta Glucémica diferentes fuentes de Carbohidratos
Minutos
Glu
cem
ia m
mol/
L
RGK
Ventajas
Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)
Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)
Reducción de respuesta glucémica (fructosa)
RGK
Metaanálisis
RGK
Reducción de Glucemia Postprandial
Revisión sistemática19RCTs, 3CCTs, 1CT (23)16 en DBT 21 en ptes críticos
ObjetivoDeterminar beneficio soporte nutricional en pacientes diabéticos tipo 1 y 2
Resultados:0.52mMol/L = 9,4mg/dL (CI 95%: 14.6 – 4.3 mg/dL)
-1.87(-2.94 a -0.8)
-0.16(-0.78 a 0.46)
0.04(-1.1 a 1.19)
-1.63(-2.6 a -0.65)
-0.71(-1.14 a -2.27)*
-0.38(-1.15 a -0.38)
-0.4(-1.1 a 0.3)
-0.38(-0.94 a 0.18)
-0.52(-0.81 a -0.24)*
Concentración glucosa post-prandial (RCT)
Efecto (CI 95%) Específica favorable Estándar favorable
Reducción glucemia post-prandial
...
.....
. -6 -4 -2 0 2 4 6
Elia M, Diabetes Care, Sept 2005
RGK
-1.23(-2.11 a -0.35)
-1.35(-2.33 a -0.37)
-1.23(-1.94 a -0.63)
Peak Glicemia (RCT)
Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable
favorable específico
-1.38(-2.67 a -0.1)
-1.22(-2.18 a -0.26)
-0.89(-1.73 a -0.05)
-1.46(-2.46 a -0.47)
-1.19(-1.69 a -0.7)*
Cambio en Glicemia AUC (RCT)
Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable
favorable específico
ConclusionesEl uso de fórmulas específicas para diabéticos se asocian con una mejoría en el control glucémico comparada con las fórmulas estándar
Elia M, Diabetes Care, Sept 2005M Diabetes Care 2005
Disminución Pico glucemia
Disminución glucemia área bajo la curva
. .
.
. .
.
. . .
. . -6 -4 -2 0 2 4 6
-6 -4 -2 0 2 4 6
1.23mMol/L = 22mg/dL
RGK
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
RGK
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
RGK
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
Conclusions: “This study indicates that in tube-fed insulin-treated type II diabetic patients, the new low-carbohydrate, high MUFA
formula results in a more effective glycaemic control than the standard
diet, while being comparable in safety.”
RGK
HiperHC vs. HipoHC + MUFA Glucemia aumento significativamente en
HiperHC TG aumento en HiperHC Menor respuesta postprandial con MUFA
RGK
Específicas vs. estándar
Menor aumento postprandial. Mejoría HbA1c (según tiempo total) Menores picos de glucemia. Menor área bajo la curva Menos requerimiento de insulina
en pacientes metabólicamente estresados
RGK
RGK
RGK
Reducen Glucemias Reducen HbA1c Redcue el requerimiento de
insulina
RGK
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 175–201
RGK
NPT y DBT
Si el Soporte nutricional es un factor de riesgo para Hiperglucemia, la NPT lo es en especial
RGK
NPT y DBT
Soporte nutricional, particularmente Soporte nutricional, particularmente la NP factor de riesgo para la NP factor de riesgo para Hiperglucemia.Hiperglucemia.
NPT en pacientes con bajo riesgo de hiperglucemia, incidencia de > 200 mg% fue 50% en quienes recibían 5mg/kg/min
Rosmarin DK Nutr Clin Pract 1996; 11:151-156
RGK
NPT es más hiperglucemiante:
No hay límite de “tolerancia intestinal” Se indica más. Recibe más.
Mayor índice de complicaciones Pérdida de la amortiguación por
incretinas en la vía enteral
RGK
NPT y DBT
Evitar elevación de los valores de glucosa desde el inicio de la intervención nutricional
RGK
Peso N. Obeso (>130% ideal)
Peso idealPeso seco
25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg
Determinar objetivo rango de glucemia•Cirugía cardiotorácica?? 80-110 mg%
•Mayoría de pacientes rango: 90-150 mg%
Evaluar riesgo de hiperglucemia en NPT
Algoritmo para el inicio de NPT evitando la hiperglucemia
RGK
Factores de riesgo para desarrollo de hiperglucemia en paciente crítico
DBT preexistente. Infusión de vasopresores. Corticoides. Obesidad. Mayor score APACHE. Ancianos. Exceso de aporte dextrosa. Pancreatitis (aguda y crónica). Sepsis. Hipotermia. Hipoxemia. Uremia. Cirrosis.
McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244
RGK
Otras causas de hiperglucemia
Tratamiento insuficiente: Insulina. HO.
Sobrelimentación (aporte calórico extra): Dextrosa. Jarabes. Diálisis peritoneal. Propofol
Drogas: Inmunosupresores
Deshidratación.
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
RGK
Evaluar riesgo de hiperglucemia en NP
Bajo
Comenzar con 150-200g dext en día 1
Medio
Comenzar con 150g dext en día 1
Alto
Comenzar con 100g dext en día 1
Algoritmo para el inicio de NP evitando la hiperglucemia
McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244Hunter DC Br J Surg 1988; 75:875Choban PS Am J Clin Nutr 1997; 66:546
RGK
Subalimentación Evita complicaciones de
sobrealimentación en: Pacientes críticos. Obesos.
Hiperglucemia Esteatosis. Hipercapnia.
Klein CJ J Am Diet Assoc 1998;98:795-806Dickenson RN Am J Clin Nut 1986; 44:747
Burge JC JPEN 1994, 18:203
RGK
NPT y DBT
Respuesta de Glucosa en DBT con NPT hipocalórica: Menor requerimiento de insulina
Burge JC JPEN 1994, 18:203Sacks G, NCP 2004, 19:226
RGK
Requerimiento de carbohidratos
Aporte óptimo: Permitir máximo ahorro proteico
minimizando el riesgo de hiperglucemia.
Wilmore DW World J Surg 1999, 23: 545-552
En función de su capacidad oxidativa: no mayor a 4-5 mg/kg/min Riesgo: no mayor a 2,5-4 mg/kg/min
Lefton J. Mecronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005
RGK
Requerimiento de carbohidratos
Aporte exógeno mínimo: 100 – 150 g/día. 1,5 – 2 g/kg/día
Fredstrom S. Carbohidrate. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, 1998.
Skipper A. Principles PN. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, 1998.
Lefton J. Macronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005
RGK
Objetivo
Evitar la hiperglucemia desde el inicio del soporte nutricional
RGK
RGKMUCHAS GRACIAS!!!!!!