USO RACIONAL ANTIBIÓTICOS

Y TRATAMIENTO EMPÍRICO

Inmaculada Martí Cervera (R4 MFyC)

Rosa Sorando Serra (Adjunta servicio de urgencias HAV)

“Procesos destinados a asegurar que el

Antimicrobiano, dosis, vía de administración

y duración de su uso sean los más

beneficiosos y seguros para los pacientes y la

comunidad. En términos de eficacia,

tolerancia, efectos adversos y resistencia

bacteriana”

USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS

RECOLECCIÓN DE DATOS

- Edad, género, comorbilidad asociada

- Hipersensibilidad a antibióticos

- Función hepática y renal

- Estado inmunológico. Coagulopatías y alergias

- Hospitalización previa y su duración

- Uso de antibiótico previo y su duración

- Perfil de resistencias a los antibióticos

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

- Composición y características farmacológicas

- Espectro de acción. Inducción de resistencia

- Dosis y forma de administración

- Vía y periodo de administración

- Interacción con otros antibióticos

- Efectos adversos y contraindicaciones

- Disponibilidad y coste

CLASIFICACIÓN ANTIBIÓTICOS

• Según mecanismo de acción

• Según espectro de acción

ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhiben la síntesis de la pared bacteriana

• Inhiben la síntesis proteica

• Inhiben la síntesis

de ácidos nucleicos

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE LA

PARED BACTERIANAGLUCOPÉPTIDOS Vancomicina y Teicoplanina

BETALACTÁMICOS Penicilinas Penicilina G Sódica, Penicilina Benzatínica, Penicilina Clemizol, Penicilina

procaínica, Penicilina V

Penicilinas Antiestafilocócicas Oxacilina, Meticilina, Cloxacilina, Dicloxacilina

Aminopenicilinas Ampicilina, Amoxicilina

Carboxipenicilinas Carbenilina, Ticarcilina

Ureidopenicilinas Mezlocilina, Azlocilina, Piperacilina

Cefalosporinas PRIMERA GENERACIÓN: Cefadroxilo, Cefalexina, Cefazolina, Cefadrina,

Cefalotina.

SEGUNDA GENERACIÓN: Ceforoxima, Cefaclor, Cefoxitina.

TERCERA GENERACIÓN: Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefotaxima,Cefoperazona.

CUARTA GENERACIÓN: Cefepima, Cefpiroma.

Carbapenems Imipenem, Meropenem, Ertapenem

Monobactámicos Aztreonam

Inhibidores de Betalactamasas Ácido clavulánico, Sulbactam, Tazobactam

ANEXO TABLA 1

- Vancomicina: NO en insuficiencia renal, como alternativa-Daptomicina

- Efecto secundario Vanco: sdme hombre rojo porque libera histamina

- Ceftriaxona espesa bilis porque se libera un 40% por via biliar. Debido a su afinidad por el calcio, puede precipitar y originar cálculos biliares colelitiasis y colecistitis, que desaparecen a los dos meses de terminar tto.

- Carbapenem es el antibiótico de mayor espectro y potencia

- Imipenem puede provocar convulsiones. Meropenem en complicaciones pancreatitis

- Aztreonam solo cubre G-, útil en alérgicos a betalactamicos porque es el único que no presenta actividad cruzada

“Sindrome del hombre rojo”, tras infusión de

vancomicina

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS PROTEICA

Isoxazolidinonas Linezolid

Aminoglucósidos Gentamicina, Neomicina, Amikacina, Estreptomicina, Kanamicina,

Tobramicina.

Macrólidos Roxitromicina, Eritromicina, Claritromicina 15 Carbonos, Azitromicina 16

Carbonos, Espiramicina, Josamicina.

Tetraciclinas PRIMERA GENERACIÓN: Tetraciclina, Oxitetraciclinas.

SEGUNDA GENERACIÓN: Doxicilina, Minociclina.

TERCERA GENERACIÓN: Tigeciclina.

Cloranfenicol Cloranfenicol, Tianfenicol.

Lincosamidas Clindamicina, Lincomicina.

ANEXO TABLA 2

• Aminoglucosidos: ototoxicos y nefrotoxicos. Contraindicados en Miastenia Gravis

por bloqueo pre y postsinaptico

• Amikazina es el antibiótico con mayor actividad antipseudomona

• Azitromicina se acumula intracelularmente, por eso es dosis única al día.

• Tetraciclinas útiles en: rickettsiosis, borrelia Lyme, fiebre Q

• Cloranfenicol se utiliza para fiebre tifoidea y peste pero NO son de elección en

ninguna infección por toxicidad medular. “Sdme gris “ en lactantes. Neuritis optica

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS

NUCLEICOS

Quinolonas PRIMERA GENERACIÓN: Ácido Nalidixico, Ácido Pipemídico

SEGUNDA GENERACIÓN: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino,

Perfloxacino.

TERCERA GENERACIÓN: Levofloxacino, Grepafloxacino.

CUARTA GENERACIÓN: Moxifloxacino, trovafloxacino.

ANEXO TABLA 3

- Todos las quinolonas pueden provocar tendinitis y roturas tendinosas.

- Al combinarlos con AINES pueden provocar convulsiones

- Ciprofloxacino es el único antibiótico oral contra psudomonas

AM

PL

IO • Ampicilina

• Amoxicilina

• Cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generación

• Imipenem

• Tetraciclinas

• Cloramfenicol

• Rifampicinas ME

DIO

• Sulfonamidas

• Trimetoprim

• Macrólidos

RE

DU

CID

O

• Penicilinas

• Cefalosporinas de primera y segunda generación

• Aminoglucósidos

• Clindamicina

• Aztreonam

• Vancomicina

Bacterias G+ y G- y contra

Chlamydia, Mycoplasma,

Rickettsia, Espiroquetas y

Actinomycetos

Sólo contra cocos G+ y G-,

bacilos G+ y espiroquetas.Sector limitado de

gérmenes

Antibióticos que causan más resistencia

Espectro GRAM

• Quinolonas:

Ciprofloxacino.

• Cefalosporinas:

Ceftriazona.

• Carbapenémicos:

Imipenem

Meropenem

ESPECTRO GRAM +

-Estafilococo Aureus

-Estresptococo Pyogenes

-Listeria Monocitogenes

-Corinobacterium

-Clostridium Tetani

-Moraxella Catarralis

ESPECTRO GRAM –

-E.Coli

-Shigella

-Salmonela

-Neisseria

-Vibrio cholerae

-Helicobacter Pilory

¿CÓMO PREVENIR

LAS RESISTENCIAS?

Doce pasos para prevenir resistencias aantimicrobianos en pacientes hospitalizados

1. Vacunación

2. Prevenir condiciones que predisponen a la infección

3. Utilizar adecuadamente los catéteres

4. Utilizar criterios apropiados para el diagnóstico y tratamiento de la infección

5. Utilizar adecuadamente los recursos locales

6. Saber cuándo decir “no”

7. Tratar la infección, no la colonización o la contaminación.

8. Suspender el tratamiento antiinfeccioso.

9. Aislar el agente patógeno. Prevenir la propagación de agentes patógenos entre pacientes.

10. Romper la cadena de contagio

11. Realizar una correcta higiene de manos. Evitará transferir patógenos resistentes de un paciente a otro

12. Identificar pacientes con microorganismos multirresistentes

Consideraciones que pueden modifican la elección del tratamiento empírico

• El riesgo de infección por Microorganismos multirresistentes es mayor en:

- Inmunosupresión

- Duración de hospitalización > 5 días

- Terapia antiinfecciosa los 90 días previos

- Infecciones asociadas a cuidados sanitarios

- Diabetes Mellitus tipo 1

- Tratamiento con corticoides > 3 semanas

- Tratamiento inmunosupresor (transplantados,

terapias biológicas, antineoplásicos…)

- Neutropénicos (<500 neutrófilos/mm3)

- Infección por VIH con <200 linfocitos

CD4+/mm3.

- Acuden al hospital de día o a hemodiálisis- Residen en un centro socio-sanitario- Han tenido hospitalizaciones o cirugías recientes (3 meses)- Tienen un catéter u otro dispositivo médico.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

• 1. Tratamiento en sepsis grave y shock séptico

• 2 Traqueobronquitis aguda

• 3. Agudización infecciosa de EPOC

• 4. Neumonía adquirida en la comunidad

/nosocomial

• 5. Infecciones intraabdominales

• 6. Pancreatitis aguda grave

• 7. Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática

• 8. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial.

• 9. Infección de piel y partes

• 10. Infección del tracto urinario

• 11. Infección fúngica en el paciente no

neutropénico

Infecciones

más frecuentes

en PU

1. Traqueobronquitis aguda

La etiología más frecuente es viral y el tratamiento debe ser sintomático. El tratamiento

antibiótico NO está indicado salvo:

• Patología cardiorrespiratoria

(insuficiencia cardiaca/EPOC)

• Ancianos

• Inmunodeprimidos

Situación clínica Antibiótico de elección

Paciente sano Tratamiento sintomático

En paciente sano pero con clínica pertinaz/persistente >10 días se puede considerar tratamiento

Azitromicina 500 mg vo 3 días

Ancianos, inmunodeprimidos, ypacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria

Amoxicilina/clavulánico 500-125 mg /8hvo 5-7 díasAlérgicos: levofloxacino 500 mg/24h vo5-7 días

2. Agudización infecciosa de EPOC (AEPOC)

S. pneumoniae

Pseudomonas Aeruginosa

3. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Factores de riesgo para aspiración: - Boca séptica- Trastornos deglutorios- Enfermedad neurológica- Etilismo- Disminución del nivel de conciencia- Institucionalizados- Carcinoma broncogénico

4. Neumonía nosocomial

• Adquirida a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario o durante los 10 días siguientes al alta de un hospital. Se puede dividir en:

A. Neumonía nosocomial precoz: Entre el 2º y 5º día de ingreso. La etiología es similar a la NAC.

B. Neumonía nosocomial tardía o de riesgo: Después del 5º día de ingreso. Considerar además Pseudomonas spp. y otros gérmenes resistentes menos habituales como Legionella, SARM etc…

4. Neumonía nosocomial

Pseudomonas

S.Pneumoniae

5. Pancreatitis grave

• Dos fases en su evolución:

- Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) no infecciosa (inflamación pancreática)

- Complicaciones locales, a partir de la segunda semana:

o Infecciosas

Necrosis infectada

(4 primeras semanas)

Absceso

(A partir de la 4ª semana)

5. Pancreatitis grave

• Indicaciones aceptadas para el uso de antibiótico (buscar causa de infección pancreática a partir del día

8 de evolución si fiebre o deterioro del estado general)

6. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial

• Diarrea aguda: más de 3 deposiciones al día y dura menos de 3-4 semanas.

• Disentería: sangre en las hecesmicroorganismo enteropatógeno que invade la mucosa intestinal.

• Más frecuente: Vírica (Novirus spp). También bacteriana y parasitaria.

• Las principales bacterias aisladas: Salmonella spp (55%) y Campylobacter spp(35%)

• Paciente hospitalizado: Clostridium difficile (CD) (Considerarse también en pacientes de residencias o previamente tratadas con antibióticos)

6. Diarrea aguda comunitaria

• Diarrea aguda comunitaria:

- Reposición de líquidos y electrolitos por v.o

- Si diarrea grave: fluidoterapia i.v

- En general no es necesaria la antibioterapia

excepto en los casos de gravedad

Si iniciamos tto antibiótico:

- Ciprofloxacino 400 mg/12h iv durante al

menos 2-3 días.

- No es aconsejable el tto sintomático con

loperamida y racecadrotilo en el paciente

ingresado.

Diarrea nosocomial

Prevención - El desinfectante adecuado: clorhexidina (las

soluciones hidroalcohólicas no son eficaces

para bacterias esporuladas como el CD)

- En caso de diarrea por CD :

• Aislamiento de contacto

• Suspender antibiótico desencadenante (si es

posible)

7. Infección de piel y partes blandas

• Lo más importante es determinar la profundidad y la extensión de la lesión,

estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, y el grado de afectación

sistémica

Sospecha necrosis:

- Bullas, áreas equimóticas o necrosis cutánea

- Dolor severo no explicable por la extensión

- Crepitación o gas en rx

- Edema a tensión sobrepasando eritema

- Anestesia cutánea

- Progresión rápida de la lesión

- Sepsis grave o shock

7. Infección de piel y partes blandasEscala de Charlson

< 3 > 3

AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN

Amoxi-Clav vo Ertapenem i.v

Vía administración Espectro de acciónVía

administraciónEspectro de acción

ANAEROBIOS

GRAM + GRAM -

- Cloxacilina

- Vancomicina

- Teicoplanina

- Linezolid

- Daptomicina

- Aminoglucósidos

- Aztreonam

- Colistina

Metronidazol

-Carbapenem

-Cefamicina

-Moxifloxacino

-Tigeciclina

-Piperacilina-Tazobactam

- Levofloxacino

- Ciprofloxacino

- Cefalosporinas 3-4 generacion