Respuesta Metabólica al Trauma

MIP Álvarez; MIP Aguilar.

ObjetivoPoder comprender el proceso

adaptativo del cuerpo ante el trauma, conocer sus mecanismos de protección con la finalidad de ayudar en ese proceso de recuperación.Inflamación

El propósito del proceso inflamatorio es restablecer la función de los tejidos dañados y erradicar los microorganismos invasores.

Inflamación

Metabolismo

Respuesta celular

Respuesta hormonal

Trauma Definición.Lesión física causada por una acción

violenta o disruptiva o por la introducción en el cuerpo de una sustancia tóxica

Mosby: diccionario medico

Entendemos por trauma a toda aquella herida o lesión que se provoca sobre el organismo o sobre la psiquis de una persona, causando alteraciones del funcionamiento normal de tales elementos.

Respuesta Inflamatoria AgudaRespuesta vascularRespuesta Neurológica Respuesta HormonalRespuesta Celular Respuesta Metabólica

Inflamación

Respuesta Inflamatoria sistémica• Dos o mas de los siguientes

• Temperatura >36 o <36 grados• FC >90 min.• FR >20 o PaCo2 < 32mmHg o ventilación mecánica• Leucocitos >12000 0 < 4000 o presencia >10% bandas.

Respuesta Metabólica al trauma

Inmediata 5 días y hasta 9 meses

Después de Flow.

RESPUESTA VASCULAR

Respuesta vascularVasoconstricción y

vasodilatación (Histamina, Serotonina)

ExudadoDiapédesisCoagulación

RESPUESTA NEUROLÓGICA

Ventajas

RESPUESTA HORMONAL

Respuesta hormonal

ACTHZona

fasciculada o intermedia

Glucocorticoides.

casi todas las lesiones se asocian a una elevación de ACTH y esta en estrecha relación con su gravedad.

Quemados dura la elevación del cortisol hasta 4 semanas.Principales estímulos para su liberación: • Dolor, ansiedad, vasopresina, angiotensina II, colecistocinina, y

las citocinas proinflamatorias. Catecolaminas,

Glucagon adrenalina gluconeogenesis

Degradación de proteínas

Aumenta lactato, ácidos grasos, trigliceridos.

inmunológicamente

4 Hrs.

Catecolaminas:Son las principales causales del estado

catabólico posterior a un proceso traumático.

Aumentan 3-4 veces durante 24-48 hrs.Lipolisis glucogenolisi

sgluconeogene

sis

cetogenesis H. Tiroideas

Resistencia Insulina Insulina Aldosteron

aDisminuyen

Linfocitos poseen receptores para Insulina favoreciendo su proliferación

Otras respuestas hormonalesHormonas y factores de crecimiento:

GH: Favorece la síntesis de proteína especialmente de los

fibroblastos jóvenes. IGF-1 (somatomedina C)

Promueve la incorporación de aminoácidos y la proliferación celular. Inhibida por TNF-α IL-6

Incrementa el mov. de ácidos grasos y trigliceridosGlucogénesis (contra reguladora)Pacientes pediátricos quemados????Función mas destacable en el área de cirugía es que es

uno de los principales reguladores del catabolismo de un proceso quirúrgico.

Manifestaciones ObservadasHiperglucemia por estrés.

Glucogenolisis Gluconeogenesis Resistencia a la insulina Lipolisis

ACTH Hipoaldosteronismo relativo Disminución de hormonas sexuales Hipercortisolemia.

Inmunosupresión con leucocitosis (Neutrofilia y Linfocitosis)

Estado catabólico

Hallazgos Posibles en paciente post-quirurgico o post-traumatizado

Hiperglucemia HTA Hiponatremia o HiperpotasemiaDisminución de la libido.CetoacidosisHipercolesterolemia o hipertrigliceridemiaLeucocitosisHipoproteinemia , Hipertiroidismo (30-120min)Complicaciones

Insuficiencia Renal Aguda

Taipéi ChinaTorre mas alta del mundo Actualmente 509mts.2004

Burj DubaiPróxima torre mas alta del mundo con 800mts de altura.2008

Proyecto Al BurjDubái Inicio de construcción 2010Mas de 1km de altura.

Bibliografias:

1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006

2. Diccionario Medico Mosby.3. Santos ramirez Medina y cols.

Respuesta metabolica al trauma; Medicrit octubre 2008

4. Robbins - Patología Estructural y Funcional 6ta Edición 2000

RESPUESTA CELULAR

RESPUESTA METABÓLICA

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

Dr. Álvarez Arana MIP

Hospital del Sureste

Villahermosa, Tabasco, México

Un adulto sano requiere de 25Kcal por Kg de peso

En un caso de estrés critico requiere de hasta 40Kcal por Kg de peso.

Reservas energéticas

Principales fuentes de energía durante el ayuno (<5 días)Glucógeno

300-400mg en todo el cuerpo 100mg en hígado 200-300mg en células musculares y corazón

Reserva de glucógeno hepático alcanzan hasta para 16 hrs posterior a esto se puede apreciar la hipoglucemia.

NUTRICIÓN EN PACIENTE QUIRÚRGICO

ObjetivoEl objetivo del apoyo nutricional en el

paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.

HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo

Valoración del pacienteValoración clínica

Pliegues cutáneosPeso Talla IMC Peso idealAspecto

constitucional Conjuntivas Ascitis o edema

Valoración por LaboratorioBUN Albumina FerritinaGlicemia

Desnutrición50% de los

pacientes críticos40% de los

pacientes ingresados a hospitalización

Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema

inmunológico Compromete la eficiencia

muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad

Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl

Estimación de la cantidad necesaria de energía

Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.

Requisitos de energía total

Condición Factor de estrés

En cama 1.2

Actividad normal 1.3

Recuperación de cirugía menor

1

Trauma (fractura) 1.2

Sepsis 1.3

Trauma moderado/ severo 1.3

Sepsis severa 1.6

Quemadura 1.5-2.0

Gasto energético basal X factor de estrés

Ejemplo

Paciente: RLG Edad 27 anos Peso 61kg Estatura 1.70m

66.47 + (13.75 X 61) + (5 X 170) – (6.76 X 27)= 66.47 + 838.75 + 850 – 182.52= 1755- 182.52= 1572Kcal/dia Factor de estrés1572 Kcal/dia ( 1.5-2)= 2359- 3144 Kcal/dia

Quemadura 60% del cuerpo

Requisito de energía total (estimado)

Factor de estrés

estimado

Sin estrés 20-25 Kcal/dia

Mantenimiento

25-35 Kcal/dia

estrés 35-40Kcal/dia

Estrés severo

40-45 Kcal/dia

Principales soluciones entéricas

Isotónicas con bajo residuoIsotónicas con fibraFormulas que mejoran la inmunidadDensas en caloríasAlto contenido de proteínasElementalesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarInsuficiencia hepática

Enterica

SNG

NPT

NPP

Gastrostomía

Vía enteral

MicronutrientesDextrosaLípidosproteínas

MicronutrientesVitaminas electrolitos

Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)

Ejemplo paciente RLG 2355 Kcal• Glucosa 1177Kcal 294.25g• Lípidos 706 Kcal 78.4g• Proteínas 471 Kcal 117.75g

A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg

Electrolitos….

NPP

Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días

Pacientes con problemas gástricos no complicados.

Pacientes sin gran requisito nutricional

Pacientes que no tengan restricción de líquidos

Osmolaridad limite 9,000 mosm/L

NPT o NPC

Permite mayores concentraciones osmolares

Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr

Que va en aumento con tolerancia

Pacientes que requieren nutrición prolongada

Composición de bolsas de nutrición parenteral.

Glutamina- Arginina

Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano

2/3 del total de aminoácidos

No esencial se sintetiza en musculo y pulmón

Síntesis de nucleótidos de células en división

Fuente de energía para linfocitos y macrófagos

Glutatión antioxidanteNucleótidosÁcidos grasos

Complicaciones NPT

Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal