PRINCIPALES CAMBIOS EN LA RESPUESTA METABLICA AL TRAUMA

UNIVERSIDAD DE COLIMAFACULTAD DE MEDICINA

TEMA: RESPUESTA BIOLGICA AL TRAUMA

EDUCACION EN TECNICAS QUIRURGICAS 1

INTEGRANTES:

EQUIPO 16to SEMESTRECOLIMA, COL., A 03 DE FEBRERO DE 2015

ALCARAZ GUZMN ALEJANDROGARCA RAMREZ LORENA MARGARITACRDENAS RODRGUEZ MARA FERNANDAMONROY GUERRERO CARLA GUADALUPECARRILLO ROJAS JAVIER IVANOVYCHSNAVARRTE ANAYA YALILA VALERIACASTAEDA AYALA JOS ARMANDOOCN MORN BERENICECHVEZ HERRERA VICTOR RAMZESVIRGEN MORALES MARA FERNANDA

ANTECEDENTES HISTRICOSHipcrates: Reconoce la existencia de sistemas biolgicos

Claude Bernard: Propone la regulacin, por medio de reacciones bioqumicas y fisiolgicas, de los sistemas corporales para conservar la constancia de su medio interno.

Walter B. Cannon: Comprob la importancia del SNA para efectuar los ajustes autorreguladores despus del stress. Acuo el termino homeostasis.

Jhon Hunter: Primero en sugerir que las respuestas a la lesin eran de ndole benfica.

Carl Voit: Describi la protelisis acelerada que acompaa a la infeccin.

David Patton Cuthbentson: Sugiri que la gran prdida de nitrgeno en la orina en los pacientes lesionados provena de una respuesta proteoltica del m. estriado y no de una degradacin proteica en el sitio de lesin. Advirti que junto con el catabolismo proteico, haba un mayor consumo de O2 en el paciente lesionado.

Francis D. Moore: Evalu la trascendencia de los componentes especficos de la respuesta a la lesin (hipovolemia, inanicin, anestesia, reposo en cama), lo que permiti mejorar el cuidado del paciente quirrgico.

Rodrguez Navarro D., et al. Respuesta metablica en el trauma. Revista Cubana de Medicina Militar 2012, 41(1): 96-104.

DEFINICIN GENERALRespuesta metablica al trauma: Conjunto de cambios metablicos que desarrolla el organismo en forma secundaria a casi todos los tipos de lesinRodrguez Navarro D., et al. Respuesta metablica en el trauma. Revista Cubana de Medicina Militar 2012, 41(1): 96-104.

FACTORES DESENCADENANTESDOLOR Y OTRAS EMOCIONES: Fenmeno subjetivo consistente en una sensacin desagradable que indica una lesin real o potencial del cuerpo.

HIPOVOLEMIA: Disminucin significativa en el volumen normal de sangre. Prdida estimada de hasta un 10% de la volemia se considera autolimitada. Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

ESTRS: Estado de perturbacin fsica y mental producto de una reaccin no especfica ante ciertos factores de agresin.

SEPSIS: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin.

FIEBRE: Elevacin de la temperatura corporal, por arriba de 38C

Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

ANESTESIA: Ausencia general o parcial, de la sensibilidad.

AYUNO: Estado de privacin, voluntaria o no, de ingesta de alimentos y lquidos durante un lapso de tiempo determinado.

ALTERACIONES BIOLGICAS PROPIAS DE LA ENFERMEDAD

Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

LA CIRUGA: Prctica mdica que consiste en la manipulacin mecnica de estructuras anatmicas mediante instrumental quirrgico, con fines teraputicos o diagnsticos.

Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

CONDICIONES PARA QUE SE GENERE LA RESPUESTA METABLICA AL TRAUMACiruga con anestesia general en la que se extirpen rganos generales: gastrectoma, colectoma.

Cirugas que duren ms de 2 horas.

Trauma: fracturas de huesos largos o planos (pelvis). Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

Trauma mayor: Politraumatismo, toracotoma. Pacientes con quemaduras de ms del 30-40% de superficie corporal

Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

CARACTERSTICASBenfica: Restaura la homeostasis.Condicin adaptativa: Similar al embarazo.Universal: No posee distincin ante los estmulos que la desencadenan.Estructural: Mantiene una relacin constante entre sus elementos. Proporcional: Lo es con respecto a la intensidad del agente agresor.

Archundia, A. Educacin Quirrgica. Ed. McGRAW-HILL, 2011.

PRINCIPALES CAMBIOS EN LA RESPUESTA METABLICA AL TRAUMACambios en LEC: disminucin por hemorragia, secuestro desde otros compartimentos, hipotona vascular.Cambios en fuentes de energa:Mnimo requerido: 22-25 kcal/kg/daAumenta gasto de energaGlucogenlisisProtelisis, liplisis gluconeognesis

Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Balance nitrogenado negativoProtelisisExcrecin urinaria de N > 30gr/daEquilibrio del pH:Alcalosis respiratoria en lesiones leves-moderadas.Acidosis metablica en lesiones graves o con compromiso renal o pulmonar.

Rodrguez Navarro D., et al. Respuesta metablica en el trauma. Revista Cubana de Medicina Militar 2012, 41(1): 96-104.

La ADH se sintetiza en el hipotlamo y despus es transportada a la neurohipfisis, donde se almacena para su posterior liberacin.El aumento de la osmolalidad plasmtica es el estmulo principal para su secrecin. Los osmorreceptores cerebrales del hipotlamo son sensibles al sodio y sus aniones.

detectan los cambios de la osmolalidad plasmtica.

La glucosa, la urea y los cambios del volumen circulante efectivo tambin estimulan la liberacin de ADH.La hormona antidiurticaGUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado deFisiologa Mdica. 12 Edicin. Elsevier, 2011.

Diversos estmulos y hormonas tambin pueden modificar su secrecin:

Sea en forma :Directa por accin en la neurohipfisis (dolor, excitacin emocional o angiotensina II) . Indirecta por cambios perifricos en la volemia, osmolalidad plasmtica y glucemia (ejercicio, catecolaminas, opiceos, insulina, cortisol e histamina)

GUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado deFisiologa Mdica. 12 Edicin. Elsevier, 2011.

Cuatro reflejos aferentes que regulan la secrecin de ADH.

Tres de estos reflejos, los que se derivan de osmorreceptores, barorreceptores y receptores de estiramiento de la aurcula izquierda, forman parte del circuito de retroaccin negativa. Pero el cuarto reflejo esta mediado por los estmulos dolorosos y no depende de retroaccin.

GUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado deFisiologa Mdica. 12 Edicin. Elsevier, 2011.

La Aldosterona:Las concentraciones plasmticas de esta hormona varan con el ritmo circadiano; presentndose valores mximos a mediados de la maana y mnimos durante la noche. Este ritmo se pierde con las lesiones.FuncionesAumenta la reabsorcin de sodio y cloro.Estimula la reabsorcin de sodio y secrecin de potasio.

GUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado deFisiologa Mdica. 12 Edicin. Elsevier, 2011.

Secrecin e inhibicin de aldosterona: Las clulas de las glndulas suprarrenales sintetizan y secretan aldosterona como respuesta a tres tipos de estmulos: la angiotensina II, la ACTH y la hipercalcemia.

GUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado deFisiologa Mdica. 12 Edicin. Elsevier, 2011.

GananciaPromedioMinMaxSensibleLiquidos orales800ml-1500ml01500/hAlimentos Solidos500-700ml01500InsensibleOxidacion250ml125ml800mlSolucion00500

PerdidasPromedioMinMaxSensibleOrina800-1500ml500-800ml1500ml/h(1ml/kg/h)Intestinal250ml02500ml/hSudor004000ml/hInsensibleRespiracion (75%)600ml600ml1500ml(.5 ml/kg/h)Piel (25%)

Prdidas obligadas por dia:

Aprox 1100mlGanancia en ayuno:

0mlSchwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

LQUIDOS

1. Enfermedad de base2. Perdidas adicionales de agua (vomito, diarrea, fistulas, fiebre), drenajes (sonda nasogastrica)3. Equilibrio de liquidos (ingresos y egresos)4. Signos vitales y presion venosa central.1 500 mL de agua por cada metro cuadrado de superficie corporalpeso x 4 + 7/peso + 9050 x 4 + 7 = 207 50 + 90 = 140 207/140 = 1.47 m2 SC1 m2 SC es a 1 500 mL de agua; entonces 1.47 m2 SC 2 205 mLAsociacin Mexicana de Ciruga General. Consejo Mexicano de Ciruga General. Tratado de Ciruga General. Manual Moderno 2 Ed, 2003.

Nil Per Os= Nada por la bocaCirugiaHoras de NPOx2ml/kgSchwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Sistema Deficit de VolumenExceso de VolumenGeneralizadoPerdida de pesosHundimiento de ojosPerdida de la tungencia de la pielAumento de pesoEdema perifricoCardiacoTaquicardiaHipotensinVenas del cuello colapsadasIncremento del gasto cardiacoAumento de la presion venosa centralVenas del cuello distendidasSoploRenalOliguriaHiperazoemiaGastrointestinalIleoEdema IntestinalPulmonarEdema Pulmonar

BALANCE NITROGENADO NEGATIVOAyunoGlucosa circulante: 90-110gr= 400kcal -> 4hrGlucogeno hepatico: 250gr= 1000kcal -> 9hrsLipolisis-> a. Grasos -> higado -> gluconeogenesisCerebro, eritrocitos y medula renalProteolisis (se pierden 1.5% de masa magra por dia)Nitrogeno en orina (catabolia intensa de 20 a 30gr), heces de 3 a 6 grNecesidades caloricasHarris-Benedict en varones: gasto basal 66.47+13.75 (70)+5(170)-6(50)= 1578.97 kcal/dia o 30 kcal/kg/da120gr de proteinas diarios =20 gr de nitrogeno y 480 kcal600kcal minimas (SNC)Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.Asociacin Mexicana de Ciruga General. Consejo Mexicano de Ciruga General. Tratado de Ciruga General. Manual Moderno 2 Ed, 2003.

EQUILIBRIO ACIDOBSICOAmortiguadores importantes: Protenas y fosfatos intracelulares.Sistema extracelular de bicarbonato-cido-carbnico.*Alteraciones de cidos y bases en trastornos metablicos.CompensacinRespiratoria*Alteraciones de cidos y bases en trastornos respiratorios.CompensacinMetablicaSchwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Acidosis Metablica quimiorreceptores = VentilacinAlcalosisMetablica quimiorreceptores = Ventilacin

Compensacin renal (anormalidades resp.) 6 hrs despus

AGUDASCRNICASACIDOSIS METABLICA

Hipoperfusin de los tejidos y metabolismo anaerobio.Consumo y produccin de cidos, o de una prdida importante de HCO3

Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Respuesta:Amortiguadores (HCO3) Ventilacin(Kussmaul ) Resorcin y generacin de HCO3

Px con HCO3 bajo y acidosis metablica = Brecha Aninica BA = [Na+] ([Cl-] + [HCO3])Normal: < 12 mmol/L *Ajustar BA respecto a la albmina

BA corregida = BA real - {2.5 ( 4.5- albmina) }

Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Acidosis Metablica con aumento en la BAIngestin de cidos -Etilenglicol -Salicilato -MetanolProduccin endgena de cidos -Cetoacidosis

-Insuficiencia Renal

Causas-Acidosis Lctica (Px Cx)Tratamiento- Reestablecer riego mediante reanimacin de volumen.Lactato = metaboliza y normaliza pH- Uso de HCO3 ? Alcalosis Metablica = Arritmias

Empeora acidosis intracelular*Carbicarb y Trometamina (amortiguadores que no CO2 ) Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Brecha Aninica normal-Administracin de cidos (HCl o NH4+ )-Prdida de HCO3-Prdidas gastrointestinales-Uterosigmoidoscopia-Acidosis tubular renal-Inhibidor de la anhidrasa carbnica

Prdida de HCO3 se acompaa de una ganancia de Cl- por lo tanto no se modifica la BA.

Prdida de HCO3 de causa renal? = Medir NH4+ urinario

- NH4+ urinario bajo + acidosis metablica hipeclormica PrdidaRenal (ATR?) Schwartz S.I Y cols. Principios De Ciruga 2 Volmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edicin. Mxico 2011.

Alcalosis Metablica HCO3 como un deterioro en la excrecin renal.Casi todos los pacientes tendrn hipopotasemiaAumento en la produccin de HCO3Prdida de cloruro urinario (>20 mEq/L) -Exceso de mineralocorticoides -Agotamiento intenso de potasioAhorro de cloruro (