Reglas de COB Prof. Hilda Martínez

La coordinación de beneficios

A la hora de recibir un servicio de salud, el asegurado con dos planes debe presentar las tarjetas de ambos planes e informarle al proveedor cuál es su plan primario y cuál es el secundario. Así se establece la responsabilidad de pago de cada plan, es decir, el orden en que se determinarán los beneficios, y se evita duplicar el pago por un mismo servicio. Esto se conoce como Coordinación de Beneficios.

Plan primario y plan secundario

El plan "primario" significa el plan que paga los beneficios o provee servicios primero bajo las Reglas de Orden de Determinación de Beneficios que se describen más adelante.

El plan "secundario" significa cualquier plan que no sea el plan primario y paga en segunda instancia por los servicios.

Ejemplo:

Si el cargo contratado es de $30.00 Visita Inicial a un sub especialista Y el plan primario es Tripe S y el secundario es Humana. Se le facturaría $20.00 a Triple S y el co pago se le facturaría a Humana que sería $10.00

Fecha de Cumpleaños (Niños de padres no separados)

El plan médico del padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero en el año será el plan primario; y el plan del padre cuyo cumpleaños ocurre después, será el secundario. Si ambos padres cumplen el mismo día, el seguro de más antigüedad será el primario. No obstante, si el otro seguro no contiene esta regla, y en su lugar contiene una regla que se base en el sexo del padre (gender rule), la regla del sexo del padre prevalecerá sobre ésta.

Ejemplo

No Dependiente / Dependiente

El plan médico que cubre a un individuo como asegurado principal será el plan primario, y el que lo cubre como dependiente será el secundario. (Sin embargo, si el asegurado es también beneficiario de Medicare, otras reglas aplican.)

Ejemplos

Ejemplo A

Niño Dependiente de Padres Separados

En el caso de los hijos de padres separados o

divorciados, el plan primario de los niños es el

plan médico del padre que tiene la custodia.

El secundario será el plan del cónyuge que no

tenga la custodia.

Empleado Activo / Retirado

El plan que cubre a una persona como empleado activo, será su plan primario, y el que lo cubre como retirado será el secundario. Sin embargo, para un empleado retirado que sea dependiente en el plan de otro empleado activo, su plan primario es el que lo cubre como retirado.

Período de Cubierta más Largo o más Corto

Si un asegurado no está sujeto a las situaciones descritas

anteriormente, el plan que haya cubierto a un

asegurado por más tiempo será el plan primario, y el

plan que lo haya cubierto por menos tiempo será el

secundario.

Reforma

El Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico

(Reforma) siempre será el pagador o plan

secundario ante cualquier otro plan, sin excepción.

Cláusula de Coordinación de Beneficios

El plan que no tiene una cláusula de

Coordinación de Beneficios será siempre el plan

primario y el que sí tiene la cláusula será el

secundario.

Referencias

Cuando tienes más de un plan Recuperado en https://www.mcs.com.pr/es/grupos/servicios/Paginas/coordinacionBeneficios.aspx

TENGO DOS PLANES MÉDICOS… ¿CUÁL ES MI PLAN PRIMARIO? Recuperado en http://www.ssspr.com/SSSPortal/HealthWise/Guest/COBDosPlanes.htm

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

H. Martínez