Reglas de COB Prof. Hilda Martnez

La coordinacin de beneficios

A la hora de recibir un servicio de salud, el asegurado con dos planes debe presentar las tarjetas de ambos planes e informarle al proveedor cul es su plan primario y cul es el secundario. As se establece la responsabilidad de pago de cada plan, es decir, el orden en que se determinarn los beneficios, y se evita duplicar el pago por un mismo servicio. Esto se conoce como Coordinacin de Beneficios.

Plan primario y plan secundario

El plan "primario" significa el plan que paga los beneficios o provee servicios primero bajo las Reglas de Orden de Determinacin de Beneficios que se describen ms adelante.

El plan "secundario" significa cualquier plan que no sea el plan primario y paga en segunda instancia por los servicios.

Ejemplo:

Si el cargo contratado es de $30.00 Visita Inicial a un sub especialista Y el plan primario es Tripe S y el secundario es Humana. Se le facturara $20.00 a Triple S y el co pago se le facturara a Humana que sera $10.00

Fecha de Cumpleaos (Nios de padres no separados)

El plan mdico del padre cuyo cumpleaos (da y mes) ocurre primero en el ao ser el plan primario; y el plan del padre cuyo cumpleaos ocurre despus, ser el secundario. Si ambos padres cumplen el mismo da, el seguro de ms antigedad ser el primario. No obstante, si el otro seguro no contiene esta regla, y en su lugar contiene una regla que se base en el sexo del padre (gender rule), la regla del sexo del padre prevalecer sobre sta.

Ejemplo

No Dependiente / Dependiente

El plan mdico que cubre a un individuo como asegurado principal ser el plan primario, y el que lo cubre como dependiente ser el secundario. (Sin embargo, si el asegurado es tambin beneficiario de Medicare, otras reglas aplican.)

Ejemplos

Ejemplo A

Nio Dependiente de Padres Separados

En el caso de los hijos de padres separados o

divorciados, el plan primario de los nios es el

plan mdico del padre que tiene la custodia.

El secundario ser el plan del cnyuge que no

tenga la custodia.

Empleado Activo / Retirado

El plan que cubre a una persona como empleado activo, ser su plan primario, y el que lo cubre como retirado ser el secundario. Sin embargo, para un empleado retirado que sea dependiente en el plan de otro empleado activo, su plan primario es el que lo cubre como retirado.

Perodo de Cubierta ms Largo o ms Corto

Si un asegurado no est sujeto a las situaciones descritas

anteriormente, el plan que haya cubierto a un

asegurado por ms tiempo ser el plan primario, y el

plan que lo haya cubierto por menos tiempo ser el

secundario.

Reforma

El Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico

(Reforma) siempre ser el pagador o plan

secundario ante cualquier otro plan, sin excepcin.

Clusula de Coordinacin de Beneficios

El plan que no tiene una clusula de

Coordinacin de Beneficios ser siempre el plan

primario y el que s tiene la clusula ser el

secundario.

Referencias

Cuando tienes ms de un plan Recuperado en https://www.mcs.com.pr/es/grupos/servicios/Paginas/coordinacionBeneficios.aspx

TENGO DOS PLANES MDICOS CUL ES MI PLAN PRIMARIO? Recuperado en http://www.ssspr.com/SSSPortal/HealthWise/Guest/COBDosPlanes.htm

GRACIAS POR SU ATENCIN

H. Martnez