HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

Se trata del diagnostico principal de los px que ingresan a la unidad de cuidado intensivos.

Incidencia es de 170 por 100, 000 por año .

la tasa de mortalidad es de 5% y 12%.

85% de los episodios de sangrado cede espontáneamente

El otro 15% manifiesta una hemorragia importante y continua que necesita un tx y un dx urgentes y radicales.

Zonas de hemorragia

Esófago

Estomago

Duodeno

Intestino delgado

Colon

Hígado

páncreas

Afecta a todos los estratos

sociales

El envejecimientoFactor de riesgo

Mayor de 60 años

Se divide en 2 categorías

Altas: originada en una zona proximal al ligamento de

TREITZ . Se da en el 85% de lso pacientes con hemorragia

digestiva aguda.

Bajas: originada en una zona distal al ligamento . En el 10-

15% .

Evaluación y tratamiento iniciales de los pacientes con hemorragia digestiva

aguda.

Anamenesis yu exploracion

fisicas orientadas a los factores de riesgo para la

hemorragia digestiva.

Historia clinica Caracteristicas de la hemorragia

• Vómitos de sangre o contenido gástrico sanguinolento

Hematemesis

• Emisión de heces de color oscuro o rojo oscuro.

Melenas

• Evacuación de sangre de color rojo brillante por el recto.

Hematoquecia

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA

Es trastorno frecuente y potencialmente mortal

Etiología :

Enfermedad ulcerosa gastroduodenal

Hemorragia por varices esofágicas y gástricas.

Lesiones agudas de la mucosa (gastritis y duodenitis).

Desgarros de la mucosa de Mallory- Weiss

Esofagitis

Neoplasias malignas

La lesión de Dieulafoy

Ulcera péptica sangrante

• Prevalencia de por vida de la enfermedad ulcerosa es de 5-10%

• La relación H-M es la misma• La incidencia aumenta con la edad• La asociación con H.PYLORI es del 50 % el

otro 50% por AINES• La localización anatómica mas frecuente es

curvatura menor.

Patogenia

• Obedece la erosión por el acido y la pepsina de los vasos submucosos o extraluminales.

• Las arterias mas grandes se asocian con mayor hemorragia y tasas de mortalidad y morbilidad y no responden a tratamiento endoscópico.

Cuadro clínico

• Dolor abdominal epigastrico• Sensación de hueco y vacío• Nauseas • Vomito aspecto gastrobiliar• Hematemesis• Melena• Dolor postprandial

DIAGNOSTICO

• Historia clinica• Serie esofago gastro duodenal• Endoscopia y toma de biopsia

Complicaciones

• HEMORRAGIA• Penetración• Perforación• obstrucción

Riesgo de sangrado es muy alto en el 80 % de los enfermos recae la hemorragia

Tratamiento general

• Inhibidores de bomba de protones x 2 meses• Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 por 10

días• Claritromicina 500 mg vía oral cada 12 horas

por 10 días.

Tratamiento endoscópico

• Detener la hemorragia ulcerosa activa• Administra• Energia termica: electrocoagulacion bipolar, y

laser• Inyectables metodo no termico :alcohol

absoluto, adrenalina, los pegamentos de fibrina y el polidocanol.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

• Hemorragia activa que no respondieron a medidas endoscópicas

• Requerimiento continuo de transfusión • Necesidad de mas de 6 concentrados

eritrocitarios en 24 horas • Sangrado de 1500ml en una hora

Tratamiento quirúrgico

• Ligadura del vaso sangrante• Gastrectomia subtotal Billroth II• Vagotomía troncular

Ulceras gástricas

• Ligadura del vaso• Vagotomía troncular• piloroplastia

Ulceras duodena

l

Quitar la incisura, antro y

porción distal del cuerpo gástrico

Billroth II

HEMORRAGIAS CAUSADA POR HIPERTENSIÓN PORTAL

• La hemorragia por varices esofágicas da cuenta de un tercio de todas las muertes de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal.

• Hasta un 90% de los pacientes cirróticos presenta varices esofágicas • Una vez sucedida la hemorragia un 70% de los pacientes presenta

recidiva.

Varices esofágicas• Son venas mucosa dilatadas que comunican con la

circulación colateral portal y el sistema venoso general.

• Tamaño de las varices oscila desde pequeñas protuberancias irregulares de 1-2mm hasta grandes estructuras serpinginosas de 1 a 2 cm que protruyen

Presentación clínica

• Hematemesis masiva• Melena• Hematoquecia

Endoscopia

• Evalúa el foco hemorrágico ya que puede obedecer a otras enfermedades si el paciente no refiere antecedentes de varices sangrantes.

• Se confirma el foco se aplica tratamiento • Escleroterapia de las varices y la ligadura con

goma elastica

Tratamiento de las varices esofágicas sangrantes

• Tratamiento concomitante con somatostatina octreotida : reduce el flujo sanguíneo esplénico

• O el uso de vasopresina junto con nitroglicerina

• El tratamiento endoscópico y las infusiones de somatostatina detiene la hemorragia del 80% al 90%.

Tratamiento de las varices esofágicas sangrantes

• Si la escleroterapia no da resultado• se insertara una sonda de Sengstaken-

Blakemore• Con ella cede el sangrado en la mayoría de

los pacientes.• Si la hemorragia continua se hacen medidas

de reanimación y corrección de ciagulopatias

Si no funciona

• Se realiza la derivación intrahepatica intrayugular o la descomprensión quirúrgica urgente de la derivación portal.

• Consiste en colocar una endoprotesis portosistemica intrahepatica por vía transvenosa para descomprimir la circulación portal.

Lesiones agudas de la mucosa gástrica

Son erosiones agudas de la mucosa de los pacientes en

estado criticoEstos trastornos son: Gastritis por estrés

Isquemia aguda de la mucosa Gastritis erosiva

se caracterizan por estigmas de la mucosa, palidez,

petequias y erosiones. Se distribuyen en la mucosa

gástrica y predominan en el cuerpo del estomago.

Factores de riesgo• Uso de AINES en la unidad de cuidados intensivos.• Sepsis , insuficiencia respiratoria, estabilidad hemodinámica,

quemaduras de mas de 35% de superficie corporal.• Politraumatismo• Coagulopatía

Patogenia• Son lesiones agudas de la mucosa gástrica que obedece a la

combinación del efecto nocivo del acido clorhídrico y de la pepsina activada y se exacerba con la isquemia de la mucosa secundaria a la hipoperfusión

Diagnostico y tratamiento

Las lesiones agudas de la

mucosa gástrica de los pacientes

Hematemesis

Aspiracion nasogastrica de sangre posos de café

Una caída inexplicable del hematocrito

Indicado una endoscopia : caracterizada por petequias difusas, erosiones y palidez de la mucosa

Tratemiento endocopico con electrocoagulacion , pegamento de fibrina o la inyecciones de esclerosantes

Ademas de transfusiones y administracion de componentes de coagulacion

Tratamiento de ulceras por estres

presentan hemorragias difusa e incontrolable

Se realiza cateterismo celiaco selectivo puede revelar el origen arterial del sangrado.

Se puede embolizar con espirales o gel de colageno . Se detiene la hemorragia en un 80%.

La cirugia se utiliza poco para tratar las lesiones agudas solo cuando no responden se usa

basicamente la hemostasia.

Tratamiento quirúrgico

Se usa laparotomía se efectúa una

gastrotomia generosa para evaluar los focos

de hemorragia.

En el caso que solo sean un focos se liga el

vaso y se sutura los focos y se realiza una vagotomía troncal con

drenaje.

Si son múltiples se realiza gastrectomía subtotal o casi total

seguida de una gastroyeyunostomia de

tipo Roux en Y.

Hemorragia digestiva aguda baja

El colon representa el foco de hemorragia de mas de un 95% a 97% de los caso

Presentación clínica

Hematoquecia

Descenso de la hemoglobina

Inestibilidad hemodinamica

Cambios ortostaticos

Sincope

shock

Etiología

Divertículos

Angiodisplasia

Neoplasia

Causas vasculares

hemorroides

Diverticulosis

Fuente mas comun de hemorragias

Incidencia del 80% en la octava epoca de la vida.

patogenia: debido a la rotura de las ramas intramurales de la arteria marginal debido a la impactacion de un fecalito en el diverticulo9

Remite espontaneamente en el 90%

Diverticulosis

Distribución

Sigmoides 68%

Colon izquierdo 20%

Todo el colon 7%

Colon derecho 5%

Cuadro clínico

Dolor localizado en hemiabdomen es difuso

Distensión abdominal cambios en el habito intestinal

Angiodisplasia

Malforaciones arteriovenosa

Aspecto estrellado, ovalado nitido bien delimitadas

Colonoscopias metodo para su diagnostico

Son mas frecuentes en el colon derecho y el sangrado se correlaciona con esta distribucion.

Neoplasia

Polipos adenomatosos y los carcinomas

estan lesiones sangran despacio por loq ue es un sangrado oculto

Diagnóstico

Colonoscopia

Angiografía visceral selectiva

Gammagrafía con eritrocitos marcados

Tratamiento endoscópico

Sondas térmicas

Electrocoagulación

escleroterapia

Tratamiento angiográficoSe identifica la fuente de la hemorragia pero como medida peri operatoria de dilación o como medida definitiva si el paciente muestra un riesgo quirúrgico elevado.Cateterismo selectivo del vaso mesentérico tx intrarterial con un vaso constrictor.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

La transfusión de mas de 6 concentrados de eritrocitos, la necesidad constante de transfusión .

Sigmoidectomia cuando no se identifica el sitio exacto de la hemorragia profusa.

Si no se realiza colectomia consecutiva

Si no colectomia segmentaria con ileostomia temporal y entero enteroanastomosis ulterior

Apendicitis

GENERALIDADES• Proceso inflamatorio de

la apéndice cecal.

• Relación estrecha con la dieta.

• Menos frecuente en países en desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA• Urgencia quirúrgica más

frecuente en pediatría.

• Cerca del 1% en <15 años

• Más frecuente entre los 6 a 16 años.

• Tiene un error diagnóstico de hasta el 20%.

EPIDEMIOLOGIA

8.6% 6.7%3:2

ANATOMIA APENDICE

• Localización – posteromedial del

ciego – A 2.5 cm del extremo

terminal del íleon

• Longitud promedio de 2 a 20 cm

ANATOMIA APENDICE• Irrigación

– Apendicular

– Ileocolica– Mesentérica superior

• Drenaje linfático– Ganglios apendiculares– Ganglio celiaco y a la

cisterna del quilo.

ANATOMIA APENDICE• Intraperitoneal 95%

• Localización variable– Retrocecal 65%– Pélvica 30%– Otras 5% (subcecal,

retroileal, preileal, retrocòlica)

• Malrotaciòn intestinal o situs inversus

FISIOPATOLOGIA• La causa es la

obstrucción luminal.

• El factor más frecuente es un fecalito.

• Tejido linfoide hiperplásico.– Infecciones virales

FISIOPATOLOGIA• Yersinia

• Salmonella

• Shigella

• Ascaris

• Cuerpo Extraño

FISIOPATOLOGIA• Obstrucción de la luz

apendicular

• Acumulación de secreciones

• Distensión apendicular

• Aumento de presión intraluminal

• Obstrucción de arterias

• Ulceración de mucosa

• Invasión bacteriana

• Gangrena y perforación (infarto e infección).

EVOLUCION

Clasificación clínico-patológica Fase I

• Hiperémica

• Apéndice de aspecto normal.

• Hiperémica leve.• Edema mínimo, sin

exudado de la serosa.

Clasificación clínico-patológicaFase II

• Supurada

• Apéndice y mesoapéndice edematosos

• Congestión vascular • Petequias• Capas de exudado

fibrinopurulento• Líquido de reacción• Inicio de formación

de plastrón.

Clasificación clínico-patológicaFase III

• Gangrenosa• Mayor supuración, zonas violáceas de color gris verdoso o

rojo oscuro y negro que denotan gangrena en la pared del apéndice.

• Microperforaciónes, mayor líquido de reacción que puede ser purulento con olor fétido.

• Plastrón inminente

Clasificación clínico-patológicaFase IV

• Perforada.• Ostensible perforación

en el borde antimesentérico y junto a un fecalito obstructor.

• Liquido peritoneal fétido y purulento.

• Puede haber obstrucción parcial completa del íleon.

Clasificación clínico-patológicaFase V

• Abscedada.

• Hay necrosis del apéndice o parte de él.

• Absceso espeso y fétido formado en el sitio de la perforación apendicular y en la fosa iliaca derecha por fuera del ciego o sitios retrocecales, subcecales o pélvicos.

• Formación de una gran masa

CUADRO CLINICO

100 %70 %

60-80 %

10-30%

95%

CUADRO CLINICO• Constipación

• Dolor lumbar, en hipocondrio o en flanco derecho.

• Sintomatología urinaria (disuria, tenesmo vesical etc.)

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Posición antiálgica

• Dolor en el punto de McBurney

EXPLORACIÓN FÍSICA• Resistencia muscular

• Peristalsis……..

• Distensión abdominal

• Borborigmos palpables

• Masa palpable en fosa iliaca derecha

Signos Apendiculares

• McBurney

Signos Apendiculares

• Psoas

Signos Apendiculares

• Obturador

Signos Apendiculares

• Rovsing

Signo Irritación Peritoneal

• Von Blumber

EXPLORACIÓN FÍSICATacto Rectal

• Induración o hipersensibilidad localizada en el lado derecho

• Aumento de volumen (masa)

• Aumento de la temperatura

• Mayor dolor en la región anterior mas que en la posterior

DIAGNOSTICO • Cuadro clínico

• Exploración física– Signos Vitales– Tacto Rectal

• Laboratorio

LABORATORIO•Bh

– Leucocitosis – 12 a 18 000/mm3– Neutrofilia– Bandemia > 2

•PCR

• Frotis de sangre periférica– Nódulos tóxicos

• EGO– Leucocituria

LABORATORIO

• Electrolitos sèricos

• Química sanguínea

• Tiempos de coagulación

• Examen General de orina

Sistemas de puntuaciónEscala de Alvarado

• M – Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)• A – Anorexia y/o cetonuria.• N – Náuseas y/o vómitos.• T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho(Ing) *• R – Rebote.• E – Elevación de la temperatura > de 38º C *• L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.• S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )

British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438

* 2 puntosScore >= 6 Candidato a cirugìa

DIAGNOSTICORadiológico

• Rx.de abdomen

• EGO

• USG

• TAC

• RM

DIAGNOSTICORx

• Lordosis izquierda

• Boramiento del psoas derecho.

• Borramiento de la grasa preperitoneal.

• Borramiento de la grase prevesical.

DIAGNOSTICORx

• Dilatación de ciego con niveles hidroaéreos.

• Asa centinela.

DIAGNOSTICORx

• Coprolito

DIAGNOSTICOUSG

• Precisión del100%

• Pared apendicular de 6mm

APENDICE

DIAGNOSTICOUSG

• Luz no compresible en el interior de la luz

• Líquido peritoneal periapendicular

DIAGNOSTICOUSG

• Fecalito

DIAGNOSTICOTAC

• APENDICOLITO

DIAGNOSTICOTAC

• Perforada

Diagnostico Diferencial• Absceso del psoas• Urolitiasis• Colelitiasis• Diverticulitis

– Colon– Meckel

• Gastroenteritis– Adenitis mesentérica

• Enfermedad de Crohn• Malignidad

• Obstrucción• EPI• Quiste de Ovario

– Roto– Torcido– Folículo Roto

• Embarazo Ectópico• Músculo

– Hematoma– Tenso

• Hernia• Invaginación intestinal

MANEJO PREOPERATORIO

• Hospitalización

• Control térmico

• Líquidos intravenosos

• Antibióticos y Analgésicos

• Preparar para quirófano

MANEJO QUIRURGICO

• Apendicetomía

• Aspiración de secreción purulenta

• Drenajes

APENDICECTOMIA

Apendicectomía

• Apéndice liberada

APENDICECTOMIA

• Apendicectomía terminada.

APENDICECTOMIA

• Cierre por capas.

• Irrigación

• Apósito estéril.

Fecalito

Patología

Laparoscopia

Apendicectomía LaparoscópicaVentajas• Impacto funcional- Pared

abdominal

• Menor dolor en postoperatorio

• Alimentación precoz.

• Menor ileo

• Reintegro precoz a la actividad física

• Minimiza adherencias intestinales.

• Menor dolor abdominal crónico

• Estética