29 enero 2010Sistema venoso

la externa no tiene ramas la iliaca interna si tiene ramas, se distribuye en los gluteos triangulo de HesselBach: en vena epigastrica inferior, destras del mm recto del abdomen. En la epigastrica sup, donde atraviesa el

hiato de morgani, se va lateral al esternón, donde nace la subclavia. Mamaria interna, en cirus de esternón se puede hechar. Dsp de ligamento inguinal o de poupart, se convierte en inguinal, femoral común en divide en 2 femorales

o Superficial: antes de pasar el canal del cazador o de Hunter, en esa arteria se convierte en arteria poplitea. La arteria poplitea en la pantorrilla se divide en 3 arterias, tiene la P en medio

Peronea es la q esta en medio Atrás del meoleolo interno mido pedial posterior Este pulso en los adultos esta ausenta en la 1/5 parte, Tibial anterior es anteirior al maleolo.. min 3….. En insuficiencia venosa se toma pulso en las arterias del pie.

Las venas en el chamorro, x cada arteria, hay 2 o 3 venas. Ademas hay otra venz, q se incia en la parte media del pie, anterior al maleolo interno, es la vena safena mayor q sigue subiendo, en el tercio medio se va inf a la tibia, dsp post al condilo interno, dsp en el muslo se divide en 1/3 anterior, medio… tercio medio ahí se corta con bisturí 22, se. La safena va más profundo q la fascie de escarpa.

o Profunda La vena safena menor o externa drena la parte llateral del pie y no se a anterio, sino posterio al meloso externo, se va en la linea

media, va a la vena poplitea se tiene 8 venas en la pantorrilla. Si hay un coagulo sera en venas peq. La iliaca externa es del grosor del dedo pulgar. Dsp se hacer ejercicio, al activar la bomba, la presion disminuye en las venas de la pantorrilla.

o En Px en las q tiene tromboflebitis, cuando tiene ulceras, edema, el presion no cambia desp de hacer ejercicio Px con TVP, se esta saliendo el plasma, como clara de huevo, se necesita combatir el edema

o Elevar piernaso Medias de compresión

En enfermedad venosa, se clasifica o C1

Clasificaciónn CEAP de las enfermedades venosas cronicas de las ext infeC. Clínica. Crónica o aguda. Duración. Tratamientos previos.

Graduando los signos del 0 al 6 descrito abajo, complementado con (A) para las asintomáticas y (S) para la presencia de síntomas

E. Etiología. Congénita (Ec), primaria (Ep) o secundaria (Es) pudiendo ser esta Post-trombòtica, Post-trumàtica ù otra.A. Anatomía. Venas Superficiales (AS), profundas (AD), o perforantes (AP).P. Patofisiología. Reflujo, obstrucción o combinado de reflujo y obstrucciòn.

clase de signos fisicos (como se clasifican las venas)o 0 no hay signos visibles o palpables de enfermedadeso 1

telangiectasia color rosa <1mm, Tx: escleroterapia

o Farmaflebon, es al ½ o 1%, se usa la microespuma, fam, son jabones, se inyecta con una jeringa de 3 cc, NUNCA mas grande, xq puede salir tanto, se provoca celulitis, esfacelamiento, con aguja 30 o 27, peq, la amarilla,, apuntando hacia arriba. Solo de ½ a 1cc

Con el microfoam,o o contraindicado

embarazo si se va a capilares celulitis, ulcera y tarde meses en cicatizar.

o Rayo laser

venas reticulares color azulitas 1-4mm, más comunes en los tobilos. Puede ser en cualquier parte de la pierna. NO NECESITAN Qx

o 2 venas varicosas >4mmo 3 edema sin cambios cutáneoso 4 cambios cutáneos x enfermedad venosa (pigmentación, eczema, lipoderamoesclerosis)o 5 ulceraciones cicatrizadas con cambios definidoso 6 ulceración activa

sistemas de venaso superficialeso profundaso perforantes. Tienen valvulas, permiten q la sangre se meta, no q salga. Entra de tejido superciales a venas profundas. Las

mas comunes son el tercio bajo de la pierna, menos en la pantorrilla ni muslo. La mayor parte en la pantorilla. Las venas de los 3 sistemas tiene valvulas. Las iliacas externas no siempre tienen valvulas. Q % de la snagre regresa x el sistema venoso profundo??? 85-90% y del 10-15% regresan x la safa mayor, menor y colaterales. Incidencia en mil casos de insuficiencia venosa (Current surgycal treatment)

o Clinica Telangiectasias Venas prominentes Venas varicosas Edema Cambios en la piel Ulceras cicatrizadas Ulceras activas

o Etiologia Primaria Secundaria (tumor,

obstrucción de las venas,

Prim+ secun Conténita

o Anatomia Superficiales Perforantes profundo

o patofisiologica reflujo 82.7% obstrucción 2% reflujo + obst

prevenir y aliviar los sintomas producidos x las variceso evitar el uso de calzado con tacones altos o demasiado plano, o ropa muy ajustadao usar venas compresivaso realizar duchas calientes en las piernas 38º C, seguida de duchas friaso dieta dalanceada, pobre en calorias y rica en fibras

DOLOR EN LA mañana, no son venas, Las molestias de las varices son en la tarde, noche El Tx de langictasi

HIGIENE VENOSA Mantener el peso corporal dentro de los límites normales. No estar demasiado tiempo de pie ni sentado (cada 15-30min pararse de puntillas para activar la bomba muscular) No usar fajas ni ropa ajustada. Lubricar constantemente las piernas y tobillos. Elevar la piesera de la cama 15 cms (no para venas varicosas, Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.

Peso, estatura, circunferencia de pantorrillas, tobillo y altura de la rodilla al suelo son convenientes para elegir la medida. Puede usar vendas elásticas de 10 ó 15 centímetros de medio pie debajo de las rodillas alternado ó medias elásticas. Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas). Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales. No fumar. Evitar traumatismos en piernas y pies. Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins. Ó mas de 20 mins. Si los síntomas son

severos. (C2-C3 2-3 veces al día) En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs. Conviene una aspirina de niño

diaria. Evitar los embarazos.

Basico:Soporte elastico + elevación de las piernas Vendaje, si son debajo de rodilla, son de 10cm si son de muslo, son de 15cm, de preferencia de arriba abajo, si es 97% de las vendas o medias elasticas deben ser debajo de rodilla, . como se mide?? De la parte mas gorda del chamorro a la

mas flaca, es el ancho, pero el largo es del popliteo al suelo. las ulceras son mas comunes en pierna q muslo, tobillo o chamorro? Tobillo. Tipo

o Jobst. Si eres C2-C3 o < de eso, se pide la presion en tobillo <30mmHG, pero si es otra categoria, se pide >30mmHg. Hablar a una chava de miravalle, mall del valle,

o C1 no lo necesitao C2-C3 puede necesitarlo o no

martes 02 feb

Hernia inguinales expongo ANATOMIACirugía de várices

la 5ª estructura tendinosa?

la safena se va un cm atras de la tibial. Las perforantes mas comunes están en la parte de abajo, en forma de calcetín, las venas de Cockett (se pueden clasificar de

abajo hacia arriba) Clasificación CEAP: El US duplex es el GOLD standard Tx:

o Safectomía: la indicación es q estés Sangrando o eminencia cosmética (+ común). A veces no se quiere operar, se inyectan las q stan ligeramente dañadas dolor

o Con escleroterapia o La única contraindicación para la operación es q el sistema profundo esté tapado, xq si todo está tapado, y está

funcionando como puente, hacer la prueba de perts y/o tendrelebum???. Se venda toda la pierna hasta la ingle, se le pide al Px q camine, o suba 2-3 pisos, si mientras camina rápido le duele rápido, q se quite las vendas y avise

Le duele xq fuerza la sangre al meterla, las venas profundas se dilataron y dolieron NO dolio, LE PUEDO quitar las venas

o El estado actual de operar, es con rayo láser, antes con radiofrecuencia ya no xq se hace más afecciones neurales, o Con laser: la fibra de vidrio se mete 1cm debajo de la vena safena de la femoral común, cada 2 cm un disparo, hasta

llegar abajo, lo q se hace es quemar la parte interna de la safena. Tmb se necesita eco dupple portátil, donde se localiza la punta de la fibra de vidrio, un día antes se marque las venas con esterbroock, q la noche antes el px se lave la pierna con isodine espuma, para q al sig día solo se lo quito con agua. Se usa anestesia epidural o general.

Con laser, a las venas q no se puede llegar, se le puede hacer una cortadita En el pie, se hace avulsión, Con eco duplex q no haga valsalva En venas del pie, con una hoja 11 (la puntiaguada, con la q se drena absceso) se le hace un agujerito a la

vena, con una aguja de croshé, se saca la vena, se le pone un mosquito, y se va sacando hasta q se arrancha. La otra técnica de avulsión, Tecnica australiana: Las heridas grandes se pueden suturar, las peq no, solo stery strips. Dsp se envuelve todo

en huata. Avulsión en venas peq y moderadamente desarrolladas. En el post operatorio

o Complicaciones Sangrado xq solo se avulsiona, y la safena En la pierna donde se hicieron cortaditas trasversales va a haber edema, parches de anestesia en algunos

lados, se regenera, pero pasan mas de 6 meses, MEJOR longitudinal, no tiene q ver líneas de tensión. Se edematiza xq las venillas del linfático se cortan en la transversal

Infección sobretodo con seda, abre, drena Cuando no se cura una vena q debia xq no se veia en la Qx 1/5 parte hay recurrencias locales, se pueden controlar

o Safenectomia La clásica: Incisión a lo largo de la safena mayor, una hemostática arriba, la parte distal se liga con crómico no

seda xq seda cerca la piel se hace un nódulo y dsp granuloma, sin quitar la hemostática de arriba, dsp una doble asa de cromico, ligadura de Potts, doble para q no sangre, dsp la pinza q no se ha quitado, se levante para q pase el safenotomo hasta la ingule, y se corta 1pulgada, dsp de la fascia de escarpa cuidado xq ahí ya satn las estructuras. . si es hasta arriba, checar q no haya una safena accesoria, si hay, la ligo y divides. Le amarro una hemioliva, y abajo le pongo la T, si se atora, le hago una cortadita. Cuando ya se quito safena, le presiono con gasa.

Para suturar piel, Seda 3’0, aguja cortante Moderna, con laser

o Cirugia q liga las grandes, laser, avulsión.o Postobepratorio

Vendaje MIN 31 Hasta la ingue Dsp Debajo de la rodilla 3-6 semanas, dsp q se lo quita 1 vez al día, cada 5 días si se le hincha vuelva

a ponerselo. El retiro de puntos se deja 9 dias, si quito los puntos antes de tiempo puedo poner mastizol, se pintan con bijui,

steri strips. Se usa antibiótico profilácticos contra gram+, 24hrs

Cefa 1ª generación, cefalot, los q más se usano Avulsión:

hoja 11

Para sacar la vena, con ganchito de croshét, para ir sacando o arrancando, mosquito. Compresión

o >30 para C5 en adelante.o <30

medias elásticaso baja compresión o mediana <30 o alta >30

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA profilaxis riesgo de tromboembolismo

o low: o moderadoo alto: Qx de cadera

screening “Trombosis risk factor assessment”o individual: toma en cuenta + factores de riesgoo grupalo según puntaje

2-3: usar compresión neumática >8: terapia anticoagulante

TVPo Anormalidad de la homeostasiso Factores de riesgo:

Del Px Edad avanzada Catéter venoso

o Ppt clinica: Triada de virchow: Stasis, hipercoagubilidad, daño a la íntima.o En procesos

as prótesis de rodilla hasta 60% IMA hay trombosis 25% Gine, hay 20% de TVP ciru general 20% Viejitos x ACV Casi cualquier cáncer puede provocar trombosis Trombosis migratoria, ej CA páncreas, x sustancias carcinogénicas, los estrógenos son carcinogénicos

Embolismo pulmonar (MED INTERNA)04 feb

Las medidas de prevención Hay 3 grupos <40ª,

o Hidratación adecuadao Elevación de las piernaso Usar vendas

Cirugías de alto riesgo, las de rodillas, son las q más lo producen. Ej usan cerolato (unico anticoagulante especifico del factor 10. Al bloquear ese, q controla todo, único anticoagulante OV) 8-10hrs. Es caro,

Prevención: o Enoxaparina, clexane® , es 1/2mg, actúa sobre factor 10 y todos los demás. Es anti-Xa y anti-IIa. Es subcutáneo. Heparina

de bajo peso molecularo Heparina no fraccionado. Cada 500unidades subcutanea cada 12hrso Cerolato especifico del factor 10. o WARFARINA NOOO, solo en Qx de alto riesgoo Las heparinas son efectivas en preventivas en 85%, dsp de ellas, son la compresión intermitente, las q comprimen, trabajan

de 2 formas. Estimula el propio sistema de fibrinolisi

Pacienteso Baja riesgo: cirus menores,

<40ª no factores de riesgo adicionales

o Moderado Edad >40ª, <60ª

Procedimientos ginecológicos, Factores de riesgo

o Alto >60ª procedimientos urológicos, laparoscópicos, Qx bariatrica

o Qx de CA

TVPo Se checa, pulsoo El 1er signo es EDEMAo El más común es en las venas profundas, pantorrilla. o Cuando los trombos ya son muy altos, embolizano Trombosis ileofemorales: “la pierna

Pierna inchada desde ingle hasta abajo, esta tapado el segmento ileao-femoral, si la pierna esta toda blanca “flecmasia alba dolex”

Inspección, Circunferencia tobillo, pantorrilla, comparar con la otra pierna Como esta edematoso, Prueba de Homman (para evaluar TVP =DVT) q el Px dorsiflexión pasiva, si le duele Prueba de Prat, consiste en agarrar la pantorrilla, se levante, al estar apretando, si despierta dolor, es + En tromboflebitis

o La trombosis es más frecuente en el lado izqo Pedir eco doppler o Flebografía o Sx de May Turner donde la vena se compresiona x la arteria. lower limb vein thrombosis or oedema due to a common iliac

occlusive lesion is referred to as MAY–THURNER SYNDROME. Patency of the iliac vein can be restored by endovascular stent placement. predominantly among women is compression of the left iliac vein by the right iliac artery

o Si esta tapado, busca Colaterales para subiro La q provoca acidosis, trombosis de las arterias, flegmasia cerulean dolens la sangre ya no regresa. Es una urgencia

quirúrgica. Meter fugertis, es un catéter, se infla el globo, como esta abierta la vena, se pesca el coagulo.. Es raro.

o Dsp de eco doppler, pedir TTp, TP, plaquetas, si es nl siguiente paso dosis terapeutica de Heparina no fraccionada 80U/kg IV, en bolo, 1 sola vez Heparina 18U/kg x hr 1mg heparina no fraccionada, cuantas unidades el antidoto protamina, viene en mg, bloquea 1:1 1mg=100U heparina es una antitrombina III. La heparina no fraccionada actua contar factor 3. cumadin actua con 2,7,9,10 poner la heparina de 18*70kg*hr= meter 31mil unidades en dextrosa con q se monitorea a la heparina??Tiempo parcial de tromboplastina activada tiene q estar alto, al doble la heparina no le hace nada al coagulo, solo permite q no siga creciendo el cumadin se empieza al 2-3día, cuando la pierna ya no esta inflamada. Se da 5mg=1 tableta, la primera vez

cuanto le doy?15mg, y se va star chocando INR q tiene q star alrededor de 2-3 al siguiente día 5mg, (INR nl 2-3) la dosis comun es 1 tableta diaria al 5-6º día, si ya se tiene INR de 2. Se da x 3-6 meses. Si esta repitiendo el cuadro, darlo de x vida.

o Causas de trombosis Causas: colon, páncreas, pulmón Obesidad Herencia

o Citar al Px en 1 mes, y esta enfermo y tengo q inyectarle le presiono 10min para q no sangre xq es uno de los riesgo de la terapia anticoagulante

o La enoxiheparina no requiere pruebas para valorar, no tiene antídoto, tengo q operarlo pero puedo usar plasma fresco congelado.

o Dsp se puede dar “Activador del plasminógeno tisular” pero es muy caro. Usar streptocinasa 2500U x 2-3 días. Que le hace al coagulo? Lo deshace.

o Lugares donde no se destruyen los coágulos? Rinconcitos de las valvas , en el seno de valsalvao Un trombo

Organiza: hace cicatriz, Tapón

o Fibrinolíticos protege a las valvas comparada con las :________.

o Para interrupción del a vena cava x trombosis, hay indicaciones de colocar un filtro si hay riesgo de embolia pulmonar y alto riesgo de sangrado con anticoagulantes, entonces cuando el paciente requiere la colocación de un filtro por arriba de las venas suprarrenales el filtro de Greenfield de titanio es el indicado (*). En pacientes con un diámetro de la vena cava inferior superior a los 30 mm el filtro de nido de pájaro (*) es el apropiado

o Debajo de L2, el drenaje de las venas renales queda arribaViernes

quistes sebaceos anatomia hernia Sx postflebitis. Botta de unna

Sx postflebitico 29% con TVP en 8ª tendra________ Insufi venosa cronica, un poco mas de la mitad es posttrombosis. Se asocia con fatiga, molestia, Prueba de Tredelemburg

o Elevacion piernas 45º, se ocluye safena mayor con torniqueteo Si se llana rapido hay insuficiencia de valvulas.

<30seg insuficiencia venosa crónica

o cuadno duerme, la presion baja xq se absrobe el liquido, Sx postblefitico: periodo de

o Edemao Manchas parduzcas, en 1año hay tobillo se usa polaina, como muñequeras pero con peso y en las piernaso Úlcera

Mediaso Para C1-C2 <30mmHg o C3-C4 >30mmHg

Bota de una o gasa de yesoo Lavar con isodine espuna o microcino Vendaje de 3 capas

1ª capa. Calamina, gliceraina. Venda medicada de 7cm, donde esta la ulcera se da varias vueltas, ahí, dsp las vendas con mas separadas, hasta debajo de la rodilla

Vendaje de gasa continuo de 7cm de ancho Envoltura elastica aplicada con compresión graduada. TERSOPLAST. Medicoplaste, viscoplaste, ectopaste (tiene

iction) de 7cm. Se cubre, cada vuelta es en el borde, q no este tenso, xq si se incha la pierna.o Se pone en Px con úlceras, q la pierna no este edematosa, q NO HAYA infección, o Se preocura q el pie está en angulo rectoo A la semana se quita. o Se puede bañar, pero no mojar la bota. Si duele levantar las piernas, y si sigue doliendo tomar analgesico.o A la semana, pasar un abatelenguas y con una hoja 22 cortar, al abrir hay mucha piel pegada, huele feo. o Las ulceras, Ahora los bordes ya estan rosita. o La ulcera va desapareciendo en 2 meses, con bota de unna. o Tmb se puede comprar un pomo de pasta de unna, dsp se pasa en baño maria. o El px sigue con higiene venosa

Procedimiento de lintono Ligadura de las venas perforanteso El original, era 1cm atrás de la tibia, se abria como libro, se veia las venas perforantes xq el sistema profundo esta

insuficiente y se esta manifestando con varices. .o Con vycril 3 ceros se ligan las venas perforanteso Con un dermatomo, se hacen hoitos al injeto de piel para q salga el liquido q se forme. o Con laparoscopia de infla con 40mmHg, se separa la aponeurosis, se pasa aponeurosis, se tapan perforantes para q la HTA

profunda no pase. Insuficiencia venosa profunda

o Aveces se tapa el segmetno ileofemoral, la sangre no regresa xq esta tapando la vena, la sangre regresa x las colaterales y duele mucho.

o La unica vez q el soporte elastico es hasta la ingle. o (La venda arriba va de abajo para arriba)o si pasa más de un año y hay claudicación venosa, del lado opuesto se quita la safena y se hace un puente de vena femoral

comun a la otra, pero como se colapsan, del lado afectado … operación de palma insuficiencia venosa crónica. Derivaciones

o de palma o May-Husni05 feb

IMAGEN PREPERITONEAL DE LAS ESTRUCTURAS INGUINALES

1. Arco Aponeurótico del Musculo transverso (Transversus abdominis arch)2. Ligamento Interfovolear (Anterior crus, sling)3. Tracto Iliopúbico (ó cintilla)4. Ligamento de Cooper5. No se ve, adelante del tracto Iliopúbico está el Ligamento Inguinal ó de Poupart, único que se palpa

Las hernias más comunes son la inguinal indirectao Indirecta más comun en o En viejitos

La cirugia de hernias x lapa es indicado en

o Gordos o Hernias recurrentes o bilaterales los vasos hacia la pierna, los iliacos extenros, sin ramas, excepto 1, es la vena y arteria obturotriz. Los vasos epigástricos inferiores. Forman el cateto externo del triangulo de Hesselbach.

o El tracto ileopubico NO EL LIGAMENTO INGUINAL COMO DICEN LOS LIBROS es borde El pisso del canal inguinal le decimos fascia trasversalis pero no es así, El ligamento interfobeolar, hace como un cabestrillo, para q no se haga una hernia, “sling=cabestrillo” El hernamo geme…. El q se puede sentir es el ligamento inguinal El pt medio entre la espina iliaca anterior y el pubis es el orificio interno, abajo Los epigástricos infereiores, Atrás del recto del abdomen, los vasos se van a llamar epigástricos superiores. Dsp van x el hiato de

Morgani, y cuando pasan al torax se llaman mamaria interna q nace de la subclavia, pasa lateral al esternon (q se cierra con alambre No 5, si no se puede, se va x lateral).

X adelante al exponer las hernias, se hace insición 2cm arriba del ligamento inguinal, se corta, pielo Tejido o Fascio de escarpa o Tejido sub csubcutaneo

o Aponeurosis de oblicuo extenro se corta con hoja 15,, 2 hemostatis se levante, con un mettz, se separa tejido aereolar, con met, casi sin cortas, se levantan hemostatias, se cortan a favor de las fibras, hasta cortar el orificio externo, el tejido aereolar atrás del oblicuo se baja con el dedo, , al fondo veo aponeurosis del oblicuo interno, , en frente del ligamento redondo, va el nervio ilioinguinal inerva escroto, parte mas alta del muslo, x si se corta, dsp se pasa el dedo sobre el hueso, se pasa un penrose peq, una hemostatica y lo levanto, dsp al cordon espermático llega el cremaster (regula To de los testiculos) del oblicuo interno, se quema con cauterio, si es de lado derecho, agarro el escroto

Si es ixq, pedirle q tosa y me tose, y es indirecta Al expolar hernia se hace de los 2 lados, se hace con el dedo índice. Si el dedo entraes una henia directa En ♀: el más común es la hernia indirecta, si es ligamento redondo.

Las indirectas son chiquitas, pero sintomáticas, con el esfuerzo En muejres se explora parado, con el dedo en el pt medio entre el pubis y espina iliaca, si duele y se siente

q se escurre algo entre los dedos. Hernia indirecta dentro del cordon espermatico, xq de peq los testis estaban cerca del riñón, y saco y se bajo hasta

el escroto, se quedó un tunnel. En la mujer se llama canal de Nuck (en hombres se llama proceso vaginal), proceso vaginal. El canal es permeable en la 1/5 parte de la población.

En EEUU se hace con anesteis local, en Mx con epidural. En el sur de Mx se hace con la aguja en pt de lapiz q no corta, es pt roma, separa fibras, da anestesia subaracnoidea, se se hacia xq se perfora las meninges, si se deja un agujerito, la morfina narcotico más hidrosoluble. Algo de hipospadios.

En el borrego: En la hernia ___ min 30 No se pone malla, se refuerza con tibon 3 ceros, tecnica de mercy. Tecnica de mcbey se usa el ligamento de cooper o ligamento de plata del Dr cuervo. hernia directa o indirecta pero grando, o una femoral, se usa malla es la tecnica de LIchestein la hernia femoral es más frecuente en ♀. A la EF el dedo se pone en el hueco entre el ligamento inguinal y el hueso. S

o crural. La ½ tiene saco, la mitad no. Ahí hay ganglios, espacio de RETZIUS, (HAY ganglios o tejidos preperitoneal)o si no hay saco puede ser ganglio. Puede ser prolapso q es algo de retuzius. o Si hay peloteo, hay saco, hay q operar. o Ligamento de Gimberlant o lacunar o Del ligamento inguinal van hacia el tracto ileopubico para hacer cama al ligamento redondo,

EXAMEN de cirugia: martes 09 febrero a la hr de clase manualidades perioperatorio ( acabando venas hasta dsp de venas primarias varicosas, lo del martes. Q bisturi para biopsia de mama, algo de instrumental,

Examen hasta venasLunes del martes_ jueves hernias en general.

o Hernia umbilical en neonatoso Inguinal

Directo Indiecto Mixta Martes 6:50 examen toooooodo menos trombosis venosa profunda y hernias de hoy. Instrumentos, nombre, perioperatorio, pre, post

operatorio, venas varicosas primarias, o Manualidades si, NO gastrointestinal

Son 3 examenes. Jueves 11 feb

Indicación de operación de hernias cuando esta abierta y molesta hernia umbilical

o se forma en la línea albao en niños son congénitas

omphalocele y gastroschisis hernia umbilical infantil. Adquirida

RN con hernia no se operan, q % se cierra solo a los 2ª? 80ª. El defecto esta en la aponeurosis, el defecto mide <1cm. Si persiste dsp de 2ª, se puede operar, no es urgencia. Estas se devuelven solas dsp de llorar o pujar.

Las tecnica de reperación q se usaba es la técnica de mayo. Son hernias grandes si son >3-4cm. Casi no se repara con laparoscopia.

En adulto con anestesia local y ciru ambulatoria (estancia en hospital <12hrs). Con hoja 15 se hace incisión en sonrisa de 3 a las 9. Se agarra la piel con pinza de allys, con hemostatis se va x atrás del saco, ahí se deja la pinza, se separa con bisturí 15. Si el epiplon no se puede devolver

Se necesitan 5pts sensillo, ethibon 2 ceros en adultos. Al cerrar, subdermico. Si hay mucho sangrado, dejar un penrose y se quita al día siguiente. Al terminar dejar bolita de gasa.

Si en una mujer al levantarse se le hace un platano, es diastasis. Si se operara, la linea alba es muy debil,conviene traslapar las 2 aponeurosis, se deberia poner una maya, xq muy comunmnete puede aparacer hernias postincisional.

tecnica de sellinger para arteriografia. Para coranografia o cateterismo cardiacos, se hace con tecnica de Jopkins aunque sigue siendo sellinger.

Parte medial es la arteria femoral , el nervio femoral se puede lesionar.

Hernia inguinal indirecta se explora al Px acostado y de pie. Se tiene q eliminar el saco. Mientras q en las directas NO Tx Qx

o Marcy: ligadura simple del saco, para hernia GilbertI.o Reparación de bassini

Controlar el saco= extirparlo y ligarlo. Se empuja y dsp se liga. Cuando la hernia tienen adentro un diverticulo de merckel, se llama. Litrre Hernias encarceladas (no se puede regresar) y estranguladas (hay isquemia, hay q hacer reseccion segmentaria del intestino . tiene

acidosis, si se rompe en el Px, contamina al Px) Hernia inguinal indirecta del lado derecho, lo q se mete es el ciego, del izq es el sigmoides. X lo q las hernias tienen contenido y

contenidoo Contienen y contenido (ciego y sigmoides) hernia x deslizamientoo Hernia de Ricketser cuadno la hernia pellizca un pedazo de intestino

1 con 4, arco aponeurotico + ligamento de Cooper es McVay si al la EF, entra mucho el dedo, hay dilatación del orificio interno. Hacer tecnica de Marcy (ligadura del saco. Son seda o ethibond

3’0. Material absorbible en hernias es un error. SIEMPRE MATERIAL NO ABSORBIBLE.) si se hecha el nervio ilioinguinal q inerva la partelateral del escroto y parte interna de la pierna, en viejitos se puede quitar, no pasa

nada. Reparación de Bassine: 1+5. Es unión del arco aponeurotico transverso + ligamento poupart Tecnica de condon: Reparación de Loteissen McVay 1+4+5. Para gilbert III Tecnica de Lichtenstein cuando se usa malla. Evita la tensión. Ante se ponia conito, pero dsp forma cicatriz, Hernia directa prolapsado al orificio externo, se imbrica hacia atrás, la malla se pone dsp. La maya q mas se usa es la de prolene. Hay otras de gordex, mercelina Indirecta y femorales deben operarse. Las hernias directas de boca ancha en viejitos, existen cinturones q lo empujan hacia atrás, no se encarcelan. Y si molestan poco

puede no hacerse nada. Hernia directa en jovenes si se debe reparar. La carcinomatosis aumenta presion en cavidad abdominal, en mujer con acitis y hernia umbilical. Traingulo deGreenfiel arriba de cresta ilica Trinagulo de petit debajo de la 12 costilla. Hernia obturatriz. A estos ganglios metastatiza CA de prostata. Lateral a los labios mayores, via preperitoneal se pone un parche. Hernia de morgarni Saque 20/25 en el 1er parcial de viejito

Mañana: insuficiencia arteria periférica. Los 2 primeros 2 caps de surgycal secrets. http:imedrirxtw.blogspot.com. video indice tobillo brazo, exploración arterial periférica, examen el ligamento Dirección para ver los videos de NEJM: http://imedrxtv.blogspot.com/2009/11/ankle-brachial-index-for-assesment-of.html el anterior para indice tobillo brazo. Me lo muestran el viernes.

12 feb TVP:

o Dimero D dice si hay o no hay coagulo.ENFERMEDAD ARTERIAL

Insuficiencia arteria periferica, los factores de riesgo son los mismo q para enfermedades cardiacas. o Establecidos

Tabaquismo Hipercolesterolemia HTA

DM

o Riesgo relativo Edad avanzada

Hipertrigliceridemia Hiperomosisteinemia

Vida sedentaria Historia familiar

En IAP, los sintomas son las P1. Palidez2. PAIN Dolor3. Parestesia4. PULSOS Falta de pulso5. PARALISIS Falta de fuerza

6. PELONES (falta de vello)7. POLAR (poikilotermia= hipotermia) Frio.8. Pauperrimo. Pies flacos (atrofia muscular)9. PARONIQUIA, POBRES uñas Uñas gruesas

Insuficiencia arteria aguda x un trombo PAralisis Clasificación de fontayin

1. Asintomático2. Caida del indice tobillo- brazo3. Claudicación o anguina de grandes esfuerzo

Estable: Dsp de 150mts Medianos efuerzo dsp de 150-200mts Px q claudica a los 200mts

Un neuromono p1. 80% de los Px son fontain 2.

claudicacion de fontain1. 1 no sintomas2. 2 claudicacion de grandes y medianos esfuerzo

abordaje1. EF

Pulso1. Pulso salton xq roba sangre de la aorta. Persistencia del conducto arterioso

4 es pulso saltón o fístulo arteriovenosa2. Dorsal del pie3. Tival posterior4. Femosal 35. carotida 3+6. radial 3`7. aorta se divide en el ombligo. Checarlo en viejitos. Q dermatoma llega?? T10-T11 ineervado x el torax. Ej en fracturas

costales el abdomen esta duro. EF Px en decubito supino, q doble las piernas, palparlo suave, sentirlo a la par del abdomen. Con una cinta de medir,se pone “Pulso aortico, 5cm”. Tmb checar soplos de carótida

Tamaño de la aorta, del pulgar. En Px con claudicación de grandes esfuezos Llenado capilar, nl <2seg Ej Px con soplo en lado derecho en carotida, q mandar a hacer?

1. Eco doppler. Las coronarias cuando se operan, tiene tapados >70% Los sintomas se manifiestan 1 segmento dsp de la obstrucción Donde comienza a taparse la femoral superficial?? En el canal de hunter. Si el px no tiene pulsos femorales , claudicación, donde esta tapado?? Sx de Lerich. Obstrucción en lerich. Si le duel e esto pero

no las nalgas, es solo iliacas externas xq las nalgas es x iliacas internas. Tx

1. Control de factores de riesgo2. Caminar 30-60min dsp del dolor x 6 meses, 2 veces x semana

Indice tobillo-brazo (angle--1. Riesk factor

Smoking Diabetes HTA Hipercolesterolemia

Family history Advanced age

2. Indications Scrrening for

atherosclerosis

Evalutation of leg pian Evaluation for lower-ex

3. Contraindicacion TVP

4. Mango de 10 para la pierna, de 15cmm de ancho para muslo sino salen mas alto de lo q debe ser. Mango en obesos, usar de 15, xq si se usa más peq, sal eHTA. La jalea q se usa para el eco tiene electrolitos

5. Monophasic6. Calculate

Right ABI: Hitler of the right-angle blood pressure (dorsalis pedis or posterior El punto msa alto de abajo/El pulso mas alto de arriba

7. Interpretation indice nl Nl 0.91-1.30

>.5 claudicacion med y grande esfuero <.3 gangrenaFontain <1 asintomatica 2ª <150mts claudicación medianos esfuerzos

a b

3 dolor en reposo 4 lesiones troficas, gangrenas

a gangrena de ortejo b grangrena de más de la mitad del pie

> incomprensible vessels 0.5-0.90 depende sde la ppt y signos. Pedir

angiograpia RM Duplex

8. Manguillo 15 en muslo y gordas. 9. Px con insuficiencia arterial periférica.

Tx: 1. 80% no se da medicamento2. claudicación de pq esfuerzos.

Signo o maniobra de Werger Palidez /rubicundez cuando se suba y dsp se pone vino tinto la pierna. tetoxifilina tendral 400 hace q los glóbulos rojos se hacen mas blandos y llegan a lugares mas escondidos. Inhibor de la fosfodiesterasa. Cilostasol es lo anterior + parecedlo a la aspirina, antiplaquetario. Arteriogramas o se indica cuando se esta pensando operar.

1. Dice si la lesión es reparaba, by pass o cortar. . 2. En amputación, el colgajo a hace arriba, se ocrta la tibia y perone mas corto, 3. El colgajo q se hace con mm d ela pantorrilla, en medio va el nervio surral, l verlo se diseca, xq sino dsp al apoyar dsp a la

prótesis duele. 4. Suturar las aponeurosis del muñon con vycril. Dsp la prótesis 5. En viejitos, al amutar debajo de rodilla6. No ligar con seda xq se forman granulomas. Mejor cromico. 7. Amputación

Nunk dejar cartilago expuesto xq n no tiene defensa… No usar isodine xq tmb ataca a los tejidos nuevos.

De los Px1. 80% son Fontaine 22. 20% medicamento con tetoxifilina, cilostazol,

en gangrena se amputa, pero antes se hace arteriograma para ver vascularización y indice tobillo-brazo: en diabetico sale nl o elevado, para el indice las arterias deben ser compresibles la microangiopatía de los diabeticos no existe en los pies, solo en ojos, corazón. Ortejo= indice pene-brazo: >30mmHg en dedo gordo, las lesiones en dedo gordo van a cicatrizar amputación

1. isodine acaba con fibrina q se seta formando2. colgajos largos3. no cartílagos ni hueso xq se infecta.4. no uses mucho cauterio. 5. Para cerrar, usar prolene. Los puntos dejarlo 2 semanas o más. Sin tensión. 6. En ortejos, no usar seda para hueso, es un cuerpo extraño.

En surgical secrets ver permeabilidad de los injertos1. El mas durable es el bypass aorto-femoral.2. Femoropopliteo con venas permeabilidad del 75% a 5ª con gotex (tetrafluoetileno). Cuadno se usan materiales3. En el dacron (es tela. Doble velud) ya viene precoagulado con gelatina.

Los injertos artificiales no deben cruzar las areas de flexion xq se doblan y tromboxano. 1. Un femoropopliteo arriba de rodilla sta bn. Debajo de la rodilla se tromboxano más fácil. Tiene helice para q no se deblo.2. La peroneo no sirve.3. Las femorotibiiales 65% en 5ª en vena safena se quita, se pea alrevez para q vaya a favor del flujo,

4. Puentes largos se usan la safena insitu, sin quitar, tener un valvulotromo q destruya las valvulas. La sangre

Martes aneurisma aorticos abdominales en el washinton v clasificacion aneurisma toracico disecante enfermedad aorto femoral-carotidea

en TVP los sintomas son1. en la ½ de ellos no hay sintomas. Xq la IVC, Sx postblefitic

16 febrero aneurisma micótico: aneurisma aórtico: aneurisma disecante:desgarro de la intima el mas comun de todos es el aneurisma fusiforme en abuelitos. Aneurisma en forma electiva es mejor. Mortalidad <5% es mas comun q no involucre a las iliacas primitivas. Cuando el aneurisma se dilata, nunk pasa la bifurcación Tipos

o Fusiformes: o Saculares 10%

Diverticulo verdaderoo Zenkero Merker, los demas no tienen todas las capas

o Pseudoaneurisma: le falta la capa muscular componente

o Cuello proximal: ahí se pone la pinzao Saco o Cuello distalo Contenido

Tipo según etiologíaao Congenitoo Ateroscleróticoso Micóticos

Lugar de incidenciao Aorticoso Arterias iliacaso A popliteas….

Estudioso arteriograma en aneurisma aortico abdominal?? Sale nl aunque este dilatado la pared, o arteriografias c uando hay antecedene de HTA, cuando se combina con insuficiencia arterial periférica. Cuando se

acompaña de HTA de probable origen renal. Cuando estan involucradas las mesentéricas. El resto, con un eco se tiene. Antes se mandaba una lateral de abdomen

<4cm se puede seguir cada año, se puede romper. >5cm todos se operan xq la probabilidad de ruptura, hay 5% x año q se rompa. Injertos

o Stent debe ser de la medida del Px Sii se rompe, es x la parte de atrás. Para pinzar un aneurisma, debajo del diafragma. Pinza de crafor, con la q pinzan la aorta,

o Si la Qx electiva, la vía de acceso debe ser vía retroperitoneal.. El corte es de la punta de la 12 costilla al ombligo. SE da heparina antes de pinzar, se saca el coagulo blanco q ya no tiene factores. Se liga a arterias lumbares.

o Puede haber isquemia de la medula espinal xq la nutra la arteria de Adancowich q hace hacia atráso Tipo de injerto q se necesita: se suturar aorta con pt continuo de prolene 3’0. En lado izq puede ser anastomosis.

Arteria marginal q comunica todo el colon, arteria marginal de Drummondon. Aneurisma disecante de la aorta

o Clasificaciónn de deveki 1: desgarro intima en ascendente proximal. Abarca casi toda la aorta 2: disección en aorta ascendente 3 limitada a aorta , dsp del ligamento arterioso, remanente del 6º arco aortico. tipo 1 y 2 debe operarse o ponerle stent. Si el 3º es peq con medicamento. QRS puntiagudo es como lanza a la

intima, diseca. Para q dañe menos se da -bloqueaodres para q la punta se haga roma, y controlar la presión.

Sig enfermedad aortoiliaca y femoropoplitea

18 febtronco braqueocefálico, el laringeo recurrente en el izq va delante de la aorta en lado izq, sale subclavia, sale directo del cayado aorta. Isquemia de 1-7 días “ataque isquémico” que se supne q no deja secuelas. Trombosis de la arteria carótida

o Interna: los síntomas son supratentoriales, paralizan un brazo, mitad del cuerpo. La isquemia es hemisférica, xq afecta tod un lóbulo. En general son monofocales, una pierna, un brazo.

o Lesión de las vertebrales: lessiones infratentoriales: cerebelo, da problemas con la propiocepsión, sintomas vertebrales Ataxia, tmb lo puede dar el síndrome de Robo (estenosis de la sublclavia del lado izq). Ej la sra q barre, esta

tapada la sublcavia, la sangre llega al brazo x las arterias vertebrales, la px tiene ataxia . Tx injerto con goredex ® de 5mm, es Tetrafuroetileno

De la sublcavia a la pulmonar, para no dividir el dereco Towsen,oo La mas comun de las patologias cianoticas??? Quiere llevar mas sangre a los

Tx: fistula de subclavia a la pulmonar. Deficit neurologico isquemico reversible dura 1-7días. Embolia de la arteria carótida Disecciónn carotídea ECV

o 3ª causa de muerte en EUU y 4ª en MX fibras triangulo de Laimerr Ackermann (es esófago) en gente muy parlachina, la mucosa prolapsa hacia atrás, y da diverticulo de

zenker. Amaurosis x embolo en areria de la retina. Placas de Hollenhorst 50% de los px con estenosis tiene soplo estenosis >70% es indicación para Qx, es la endoarterectomía. la probabilidad de stroke en <10%. De los examinen q ese piden.

Lo mejor es un arteriograma, pero es agresiva.o eco dopplero angioresonanciao con el Richardson se mueve al piloso.o Qx uando hay o no placa. o Placa de >60%

Nascet, estrechez >60% asintomático, está indicada la Qx, Al pinzar carotida primitiva, si la pesión en carotida interna

o >50%: se mete tubito, shunt o de Debekio <50% se apreta con torniquete para q siga subiendo sangre al cerebro.o En mujeres, donde se cree q va a quedar muy estrecho, agregar un parche de goretex, dacron.. la ultima pinza q se quita

es la de la carótida interna para q basuritas no se vayan al cerebro. o Antes de la Qx se da heparina, dsp protamina

Angioplatíao Acceso vascular x la vena femoral hasta la carótida, diltación de balón y colocación de stent. Siempre tener un filtra para

abrir distal al trabajo, paa q la basurita q se suelte, se quede ahí y no se vaya a cerebro.

Faby enfermedad arterial oclusiva crónica de la extremidad inferior

o enfermedad oclusiva aortoiliaca (de entrada) clasificaciónn

tipo I 5-10%. Sx de levich, se impide q la sangre pase libremente a las 2 iliacas. Es focalizada . tipo II: 25%. Esta involucrada las iliacas externas tipo III: 65%.

o femoropoplitea o de salida

Mañana pie diabético mañana 10:30 o el jueves.

Angiografía iliaca venosa

Manejo del pie diabetico19 feb. Dr. Carlos Gutierrerez. Cirugía vascular

Sx que incluye alteraciones anatómicas y/o funciones que ocurren en los Px con diabetes Infecciónn, ulceración y destrucción d elos tejidos profundos asociados a nanormalidades neurológicas (perdida de la severidad

/dolor) y vasculopaita perifericas de extremidades inferiores Enfermedad vascular perifèrica es un “marcador” e mortalidad. + DM= más propensión a muerte. Px mueren de IM y ACV Dx de la enferemdedad vascular periférica conlleva peor pronostico de vida a 5,10 y 15ª 60% de ulceras progresan amputaciones se mueren de IM y ACV amputaciones más sensible a 25% (1/4) de los Px con DM desarrollan esta complicación el pie diabético se desarrolla de una combinación de

o mala circulación (isquemia): predilección x vasos más peqo neuropatía x glicemia no controlada. Glicemia no es metabolizada x el hígado, se convierte en sorbitol q tiene predilección x

pared, nervio tibial y dorsales pedio. Causa calambre, parestesias, perdida de sensiblidad más propenso a lesión inconsciente, dolor.

Donde falla el problema de reconocimiento?o Solo el 10% de los px con DM se les quitaba el zapatos al ir con su médico tratante

Cambios q hay q observar - perdida de la sensibilidad- deformidad del pie

o ósea x DM. Articulación e Charcot. X falta de cohesión de los ligamentos. Pie desparramado, con edema hay separación de los espacios

- ulceras o lesiones q no cicatrizanla glucosa que no se sintetiza en el hígado se almacena como sorbitol.sitios más frecuentes de presión en el pie diabetico 1,3, y 5 ortejo talón metatarsos

clasificaciónn de WagnerGrado Lesión Características0 Ningua Callos gruesos de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades

óseasI Ulceras superficiales Destrucciónn del espesor total de la pielII Ulcera profunda Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar hueso. InfectasaIii Ulcera con abseso (osteomielitis. Se lima

periostio)Extensa y profunda, secreción mal olor

IV Gangrenalimitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o plantaV Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

EF evaluación vascular:

o presencia o ausencia de pulsos, femorales, popliteos, pediales, comparativo con la extremidad contralateral. . muy fuerte ++++, no lo sentimos cero +. Mejor con Doppler x medición de flujo. Índice tobillo-braquial nos da a agroso modo la vascularidad, la relación debe ser >1, debe ser > en tobillo. Por debajo de 0.5 pensar en lesión vascular severa, 0.4 va a terminar en amputación.

o No es confiable cuando existe arterioesclerosis.o

Tx de las ulceras diabéticaso Control de la glicemiao Limpieza local, con agua y jabón. El microcine SIo NO H2O2, los macera o NO isodine destruye la capa inmunológica de protección

Diluido Concentrado, la solución.

Lesioneso Neuropática da úlceras. Rara vez se amputa. Da charcot. o Isquémica

Estudigo invasivoo Antigio taco Arteriografia

control de la glicemiao * mala circulación hacia las partes distales no llegando el O2 y los nutrienteso presentándose con > facilidad lesiones o heridas q no cicatrizan y se pueden infectar con > frecuencia

recomendacioneso revisión diaria de los pies. o 1ª fuente de contaminación, son los espacios interdigitarios .o mantener la piel suave e hidratadao proteger pies del calor o frio intensoo matener el flujo sanguíneo a los pies

ejercitantose no fumando no usando prendas constrictivas o apretadas controlar el colesterol y HTA

cámara hiperbárica, a presiones altas y a grandes cant. Sistema bac: sistema para retirar secreciones. bota de unna funciona solo para ulceras por insuficiencia venosa o tmb para ulceras neuropática?? NUNK EN LAS ISQUÉMICAS

O NEUROPÁTICAS xq corta la circulación y fijo amputación. Es bueno x insuficiencia venosa x el oxido de zinc ulcera

o neuropática. No requiere de antibiotico, a menos q este infectada. El Px perdió sensibilidad. El Tx es sanar la úlcera, quitar el sitio de presión.

o Tipo de bacteria en Px con bacteria, es estreptococo, dsp estafilococo. Si huele mal, se agrego un anaerobio.

Martes 23 febEnfermedad aortoiliaca se tolera mas q la femoropoplitea Sx de Leriche: en hombres Claudicaciónn intermitente: x isquemia arterial transitoria es la q causa el dolor. Se aliva con 2-5min

o DxD: estenosis espinal, artrosis (el de los viejitos, x desgaste. En rodilla y cadera)

Enfermedad femoropoplitea 2 modalidades

o isquemia no amenaza la extremidad: claudicación intermitente en pantorrillao isquemia q amenaza la extremidad: dolor en reposo, ulceración, gangrena .

Isquemia critica de miembros Dolor en reposo >2weeks q no en analgésicos Presión en tobillo (Dopller) <50mmHg Necrosis tisular (ulceras o gangrena)

Cambio: Perdida de vello Onicomicosis (engrosamiento de la uña, x < recambio de queratina) Hiperemia reactiva: al bajar la extremidad hay retorno sanguineo a traves de un lecho vascular distentido --

¡ coloración rojiza del pie Ulceras isquemica:

o muy dolorosa. o Margenes regulares, en sacabocadoo En la base, no hay tejido de granulacióno Son peqo En cualquier parte del pieo Causa: isquemiao PAUpérrimo: SI no hay infección, no rompimiento de la piel, dedo necrosado o gangrena. NO

hacer nada, en 2-3 meses se autoamputan. Si esta rojito si amputarlo. De hecho no es bueno amputarlo xq como no hay irrigación para q cicatrice

Signo de werger: palidez al subir la extremidad y rubicundez al bajarlo. (vasculitis y neuritis)

Ulceras del pie diabeticoo En pts de presión, debajo cabeza de metatarsianoo Entre los dedoso Causa: neuropatía NO hay dolor

Ulceras x estasis venosao En gente joveno En tobillo (maleolo interno)

o Dx Indice tobillo brazo

>.90 nl px <.7 da claudicación <0.3 isquemia critica de miembros En diabeticos hay falsos negativos. Si la presión >30mHg en dedo gordo, es probable q las heridas

cicatricen. ABI sale muy alto xq no se colapsan las arterias. Es mejor tomar la presion en dedo gordo. Indice ortejo/brazo.

o Microangiopatia en los pies no existe, en los ojos si. Oximetria toma de las uñas delgadas. No en los pies xq las uñas son mas gruesas.

o Estudios No invasivos

Eco doppler Invasivo

Arteriograía convencional.o Tx Qx: tecnia abierta en lugar de endovascular.

La Trans-atlantic intersocietal Indicaciones

Claudicaciónn intermitente incapacitante Dolor en reposo Isquemia Microembolias en dedos

Tipos Injerto de revascularización aortobifemoral (bypass aorto-femoral)

o Para la anastomosis usar dacron. o Puede ser termino-terminal o termino-lateralo Si se usó prolene 3”0. Q el nudo quede a un lado para q no perfore al duodeno. En enfermedad

femoropoplitea q estan claudicando, al hacer o La femoral profunda tiende a crear colaterales.

Injerto de vascularización extraanatómica (axilofemoral) Endartectomía (ya no se usa)

o Hay 3 tipos 1 2 3. Mas común.

o Permeabilidad a 5ª con FAV es 70%, en las ratificaciones se trombosan más fácil.o Injerto q dura más, de 90% aortobifemoral min 34------

Reconstrucción arterial distal se usa la safena mayor

en la femoropoplitea, debajo de la ingle, sigue siendo la vena. Los sinteticos se doblan y trombosan más facil Las valvulas se pueden destruir con un valvulotomo para q quejen pasar la sangre de arriba abajo.. By-pass insitu: cuando es a tibiales Poplitea para arriba puede ser safena libre Goretex arriba de poplitea

TORAX- incisiones

o la posterolateral + usada. Desde la región interescapula vertebral a la tetilla, se corta piel, .. hasta llegar a las costillas. El acceso q mas se usa es el 5º espacio intercostal.

Mm q se cortan. Se corta el dorsal ancho. Dsp el trapecio q parece un papalote. Dsp el serrato anterior q nace de las costillas a vertebral. Dsp mm romboide.

Todas las costillas tiene una cara interna y externa, excepto la 1ª que tiene borde sup e infer, es plana. En el borde sup llega el escaleno sup en el tuberculo de Lins Frank o del escaleno anterior.

Cuantos mm intercostales hay?? 3. Externo, interno, más interno (internal most) Para separa costillas y ver: finocheto con valvas fijas. 12 costillas, unidas al esternon

inflamación en la unión costocondral, a nivel de la tetilla, 5º espacio (4 y ds 6) en ♂, osteocondritis, en frio o “Enfermedad de las lavanderas”. Más común del lado izq. A la EF:

Enfermedad de Tietze o de las lavanderas: a la palpación aines, calor color, masaje. Si ya no f unciona, bupivacaina+ esteroide local. 3% no mejora. Qx deshacer la articulación.

Enfmerdad de embarazadas en trombosis de las venas mamarias superficiales “Enfermedad de Mondor”. o esternostomía: para exponer mediastino y

- la pleura son membranas serosas, se continua una con la otra en el hilio pulmonaro parietal:

cervical o cupular, cubre el apex. Fascia de sibson costal mediastinal diafragmática

o visceral: follows all fissureso en el espacio pleural hay líquido lubricante This fluid is formed as an ultrafiltrate of plasma but contains molecules

secreted by mesothelial cells of the pleura that have surfactant-like properties.o dual blood supply of the visceral pleura is both systemic and pulmonaryo Parietal pleura is richly innervated by the intercostal nerves, except the mediastinal and central diaphragmatic parietal

pleurae, which are innervated by the phrenic nerves. The visceral pleura is insensitive and is innervated by vagal branches and the sympathetic system

Notas jueves 25 feNEUMOTÓRAX

Tipo o espontáneo: la recurrencia con la cant de episodios sufridos

EN apices de pulmones, en gente flaca. Tx

o Traumáticoo iatrogénicoo otroo a tensión

se empuja el mediastino al otro lado el retorno venoso distendido ingurjitación yugular disneico tiro intercostal taquicardia, taquipnea descomprimir con la aguja mas gruesa, 2º EIC LCM. Urgente, el x-ray dsp

o Tx Bomba de Hemlich. Se da como Tx ambulatorio y dsp monitorearlo con x-ray. Toracostomía: un tubo de 10fr con muchos agujeritos. Lo q queda fuera sujetarlo con Hemlich. Pleurodesis:

la q pega mejor las pleuras es el talco sin asbesto [carcinogénico], no mas de 100gr el talco metastatiza a cerebro

Operaciónn: Recurrente Bilateral 1ª vez pero Px cuya actividad es con cambios barométricos (paracaidistas, buzos)

tubo: linea media o anterior, a nivel de la tetilla. Aire en la pleura se reabsorbe 1% diario.

o Agujero más grande de la traquea no sirve. o Para sellar un agujero, es mejor una bolsa de suero q gasa petrolada. o Se reabsorbe 1.25% del vol pleural/diao

Aire <26 Liquido >26

Sangre>30 xq la sangre se coagulao

S/So Dolor pleurítico : se exacerba con la inspiración profunda. o Disnea

Trauma de toraxo El trauma de torax cerrado en general, >80% de trata con 1-2 tubo de torax o El trauma abdominal contuso (no se sabe si hay algo roto), lavado peritoneal con cateter en el ombligo

Se busca líquido libre. Se hace el eca a 4pts Pericardio Pelvis Fosas renales Bazo Atrás del hígado

Si hay liquido libre, no es obligatorio operar. El organo q más se lesiona en trauma contuso es el hígado. La mayoría son de 1,2 grado. En el bazo

o En fractura de costillas Flake Chest: al inspirar en lugar de salirse las costillas, se meten.

Lesion en 2 parte en >3 costillas o más de 7 en un solo lado Tx: inmovilizar, intubar. Se estabiliza a la semana.

Pleurovac Tubo de torax: q el ultimo agujerito este dentro de la pleura. Si queda en la pared se puede formar enfisema subcutáneo q a la

palpación se siente y suena como frotación del pelo. DERRAME PLEURAL

o X ire o liquido, inflamar muy rapido duele el pulmón. o Inflarmar el pulmón muy rápido puede edematizarse. Dejar salir aire, a los 300ml pinzar, poco a poco. o Capas

Lung Pleura Pleural cavity Mm Rib Skin Fat

o la pleura parietal esta muy inervadao toracoscopía, se ve líquido amarillento turbioo antes se usaba tetraciclina en la pleurodesis, ahora solución salina.

Toracoscopíao El endoscopio es en el 6º espacio intercostal, linea media axilaro Se hace un triangulo con los trocares. o El anestesiólogo, pone tubo de Robert Chow, izq y derecho, para ventilar independientemente los pulmones . para

colapsarlo.o El pulmón debe estar colapsado para poder ve. o Presión no mas de 6mmHg en torax, si es más , se produce neumotórax a tensión.

Empiema marcoo Acumulaciónn pus y fluido en la cavidad pleural. o Formaciónn

Fase exudativa: ph<7.4, glucosa <40, LDH>1000, proteina >2.5 Fase fibrinopurulenta. Liquido opaco y denso con deposito de fibrina y pus. Aparición de septos de fibrina Fase organizacional: proliferación de fibroblastos.

o Causao Organismos

streptococo pneumonie 15-20% estafilo 15-30%

o S/S Agudo <2 semana Cronico >2week o loculación, la fibra de la 3ª fase Fiebre, fatiga, tos, disnea

o Dx: en x-ray area opaca y borrosa

o EF: ruidos ventilatorios en zona afectadao Tx

Apirado: leucocitosis, bajo cont de glucosa, Tubo pleural.

Quilotorax Simpatectomía para hiperhidrosis Sx de salida de tórax Tipos de talco y forma de usarlo. Tecnica de julio Contreras..

26 febrero- toracocentesis: - loculaciones en el empiema no pasa en el tubo, usar ….- estreptoquinasa intrapleural- Eloesser flaps:

- Paquipleuritis: el pulmón tiene una pleura como suela de zapato. El pulmón no se puede cortar, cortar como U” se quita un pedazo de costilla. “Técnica de Elosesser” esa cavidad se debe irrigar todos los dias al 6º molar, con hipoclorito de sodio, se le pone gasas, una bolsa de colostomía, xq si noalacostarse se sale.

- Empiema en niños, el 99.99% es estafilococo aureus. Rara vez necesitan tubo, solo un bn Tx médico. Se absorbe. - Ténica de Selinger o intracath, el amarillo es el bueno. o los intracat anteriores- Al poner un tubo, no permitir q el pulmón se infle rápido.

Derrame pleural- El liquido se origina en la pleura visceral y se abserbe en la parietal.- Lo q se ve en el liquido pleural, claro, lo má seguro es benigno. - En la artritis reumatoide, la glucosa <60 y no es exudado. EXCEPCION- En el estudio del exudado

o Celulas mononucleares: algo crónico, CA o TB. Se manda en solución salina. - Derrame pleural malingo: se tapan los linfáticos

o Neplasia, causa más frecuente de derrame snguinolentoo Derrame serosanguinolento

Neoplasia TB

- Cateter permante de Hickman, se puede dejar hasta x 6años para toracocentesis seguidas. - Pleurectomía:- Pleurodesis: pega la pleura para q no se siga produciendo

o la mejor es el talco, 100gr, puede ser con toracostopía. Cuando se pega con sangre se hacen grumos. o Con atomizador. Se hace con el tubito q trae el broncoscopio, 6gr talco, dsp se toma la presión con el bauma. Dsp lo

pongo y se ve como neva en el pulmóno No se recomienda el talco en procesos benignos, puede metastatizar a cerebro aun cuando no tenga abesto. o Tecnica Slorish: la misma cant de talco lo disuelves en algo de agua. En la asepto jeringa se mezcla, se me en el tubo

de torax, se deja pinzado 2-3 hrs.o 2. Abrasión de la pleural, una gasa húmeda. Se talla la pleura hasta q quede con tejido de granulación.o 3. Isodine + 4capuslas de terramicina (tetraciclina)+ 10cc lidocaína al 1%. A esto meterlo al tubo de torax, pinzalo y

dejarlo 2 hrs. Al otro dia se quita el tubo. Efectividad de >100%

Quilotorax- acumulación linfa en el espacio pleural- más común del lado izq xq el conducto toracido a nivel del diafragma va a laderecha.- Causa

o Trauma: penetrante/francoo Iatrogenia: cateter subclavioo Neoplasiao Infecciones

- Debe ceder 1-2 semanas, sino ligadura de conducto torácico.- Conducto linfático.

Hiperhidrosis- Afecta manos, axilas, cara, pies- Causa: desconocida, hiperestimulación de las glándulas sudoríparas x el SNS- Afecta 1% de ciertos grupos sociales- Hiperhidrosis axilar mamaria:

o sudoración visible, excesiva x 6 meses sin causao 2 meses de d uración: <25ª, AHF, bilateral, simétrica

- tipoo primaria: los síntomas no ocurren durante el suño

Tx: antiperspirante, toxina botulínica: inhibe sudoración de forma temporal.

o Bloquea secrección de ach x neuronas colinérgicas q invervan glándulas sudoríparas. Formol diluido, ayuda un poco. SIMPATECTOMÍA (ETS o STE) Toracoscopía éxito del 99%. lo disminuye hasta en un 95%

o Resección de la cadena ganglionar simpatica a nivel del T2, T3, y t4.o 3 peq incisiones de 3mm a la altura de la axila

Iontoforesis: manos y pieso T2 para hiperhidrosis palmaro Ablación de T4 para hiperhidrosis axilar

La cirugía falla si esta el nervio de Konts, nace x T2 o cuadno hay doble simpatico. Sobre las costillas se divide el ganglio simpático. En la 2º costilla, en medio, x si existe el nervio de konst, se corta. Se hace en los 2 lados. Se deja un peq tubo de nelaton en cada lado, x si se raspa el pulmón. Se colocan en Y, y se conecta a pleurovac.

Succión de la glándula sudoríparao secundaria:

infección, menopausia, CA, hipertiroidismo en grandes áreas corporales síntomas durante el suño

- cuestionario para hiperhidrosis: Dermatology life quiality index. DLQ- prueba de yodo-almidón.

Anatomía de Tórax- al abrir esternón, para exponer el . Vena innominada del lado izq.- el drenaje linfatico de los pulmonres, es una L, el lobulo inf izq- mediastinoscopía, es un laringoscopio rigido, pero solo abierto x la derecha. - Lesión en ganglios izq, conviene hacer operación de Chamberlin es q es una mediastinostomía, - Segmentos pulmoanres: 10 seg derecho, 8 izq- Segmento apical y posteriore, al tocar con mi mano derecha mi pulmón en el apex. - Anteriore y lateral como palpar bazo, estan pegados. - Hiperaducción es el 3er componente en el Sx de salida de torax. - Bronquio primario antes de llegar al pulmon.

o Secundario lobares Terciario llega a los segmentos

- Fracturas costales: es mejor bloquear nervios. - El torax solo tiene 11 nervios, xq la 12º costilla es inervado x el ileoinguinal e ileohipogástrico T12.- Dermatoma a nivel del ombligo T10. A ese nivel se bifurca la aorta. - Cada nervio intercostal tiene 4 ramas

o Ramos gris comunicante hcia ganglio simpaticoso Ramo cutaneo posterio a mm y piel en áreas paravertebralo Ramo cutáneo lateral salen anteriores a la líneao Bloqueo intercostal no mas medial q la linea media interescapular. (NO de la mitead de la escapula hacia la linea media de

la espalda)- Al operar Px bocabajo, ponerle una almohada - Sx de salida de tórax

o Escaleno medio q se inserta en la 2ª costillao Triangulo de escalenos. o Dermatoma C7 a T2.

Cubital. Ultimos 2 dedos. o Causa

Anatomia Traumática

o 2% de la población costilla cervical, 2% sintomas.. min 61-------------

o brida congénita q va a la apófisis transversa,o afección

95% sintoma neurologico.: costoclavicular, plexo braquial 4%. Sx de Paget stroeter x trombosis de la vena subclavia. arteria sublclavia 1%

o sintomaso EF

Firme, palpar atrás del trapecio. Molest, es +

Adson: respirar profundo, si hay dolor al estar palpando el pulso Costoclavicular: se cierra la clavicula sobre la 1ª costilla o de Halsted Hiperaducción: los pulsos desaparecen en el 20%. Nombre Wright

o Tx Calor dolor, ejercicio, collarin. Px mejoran en <2 semanas. Descartar neuritis del Plexo braquial. Con el neurlogoc. Qx

Resección de la 1ª costilla x o Con costotomo de betun se corta lo más proximal atrás. o Nunk pensose, solo jacson pratt. o En casos seleccionados se hacen solo miotomia.

Prox cuello. Anatomia, triangulos. nodulos grupo fabio, tania, saul, tony, valentina. Viernes 25feb Nodulo tiroideo y CA de tiroies. tony, Paola, romi, Sergio, maria jose, martes.

o Papilaro Medularo Indiferenciado

Porx viernes carlos Rodríguez Montalvo ONCOcirugía Anatomía grusa del hígado y Sx de hipertensión portal. Marlney, ana, ale velz, jesi, jaurrieta, JC Absceso hepático (amibiano, piogeno) Rodrigo, ana luz, Daisy, jorge s, marga Tumores periampulares (CA páncreas). Pedro, lau, jany, dany, coral- Indicaciones quirurgicas de pancreatitis aguda EMIS 6 Prox tema viernes:clasificaciónn del bazo y del hígado (trauma). 1,2, 3 grado

cuello 02 marzo expuso fabi el ECM divide al cuello en triángulos

o anterior triangulo submentoniano: su limite inferior es el hueso hioides. Ocupado x ramas de la arteria y vena facial. traingulo submandibular o del digástrico:

ahí esta la gandul a submaxilar. Se enferma de ciadadenitis, piedritas, cuando es repetitivas, se quita x inflamación.

Pasa la rama del facial y lingual. Los nervios milohioideo, lingual y facial cuidarlos cuando se opera una glangula submaxilar.

La parótida (es como un yoyo, en su centro pasa el facial) se quita x tumores (nódulos) no x inflamación tringángulo muscular

ahí esta la laringeo recurrente. triángulo carotídeo

al operar carotida, se opera hasta el mm homoiodeo. Va el art y vena subclavia, art carotida primitiva, vena yugular interna. Nvervio hipogloso y neumogástrico.. La yugular externa noson buenas para pvc (cateter) xq llegan de forma diagonal, es mejor las internas. Plano esqueletico

o Plexo cervical y mm digástrico: tribidulo al triangulo anterior en 2

o posterior triangulo suboccipital

plano del omohioideoo vena yugular externa, arteria supraclavicular

plano esqueletico: la 1ª costilla triangulo omoclavicular

o entres os 2 ECM, Triangulo de Shigaldot, ahí se pueden poner los cateter para diálisis crónica, los mahurka

los ganglios metastáticos, detrás de la clavicula. Al EF de cuello, flexionar cuello para relajar mm y sentir nodulos. 7 sintomas crdinales de una masa en cuello

o disfagiao odinofagiao disfoniao estridor x via aeres supo masao trastorno del hablao dolor referido a oido x CN 5, 9, 10

casaso congenitaso inflamatoriaso tumorales

Casusa <15ª 15-40ª >401 Inflamatorio Inflamatoria2 Cogenito Congenito3 Tumor maligno>benigno Tumor benigno>malinog

80 de las masas en cuello son benignas en niños causas por localización

o sialoadenopatíao en linea media

causa por localización y etiologí

Nodulos en niñoso US es el examen de> utilidad, diferenciar lesiones congenitas con características quísticaso Lesiones congénitas

La más frecuentes es el quiste del conducto tirogloso. Entre 2-10ª Se desplaza hacia arriba si saca la lengua Al extiparlo, quitar pedacito de hueso hioides xq sino recurre. Piramide la lahuese o piramide medio del tiroides.

Higroma quístico Origen linfático Se desarrollan en contacto con grandes venas y conducto linfático 75% en cuello, más del lado izq xq ahí llega el conducto torácico. 20% axila. Más común en el triángulo posteriores del cuello Crecimiento gradual, junto con el niño La complicación_ compromiso respiratorio o hace donde crezca Tx: Qx

Hemangiomas 30% presntes al nacer, el resto visibles dsp del 1er mes de vida formados x capilares, cavernosos y mixtos presentes en cara y cuero cabelludo, labios, parrados, nariz, orejas

restos braquiales los senos braquiales aparecen en l angulo de la mandibula son peq masas cartilaginosas subcutáneas, pueden seguir al mm ECM o delante de la oreja

quistes dermoide quiste de la cola de la ceja en el extremo lateral de la ceja.

Adenopatías cervicales Adenitis supurada

Hipersensibilidad, calor, Causa: stafilo

Linfadenitis subaguda o crónica Tomar biopsia si existe x más de 6 semanas, >2cm de diámetro, rápido crecimiento, duros (signo de

malignidad)

o En niños se da antibiotico, esperar hasta 3 meses para q disminuya la masa, antes de hacer biopsia, antes de 40ª siguiente siendo inflamatorios pero solo se espera 1 mes.

o En cuello, la biopsia se hace con anestesia general, xq los nodulos x lo general son detrás del mm cutáneo. o Nodulos en cuello con sintomas de compresión, duros más probabilidad de malignidad Entre más duro> maligno.

Nodulos en adultoso Lipomas

Singo de slippage sign (se resbala ente los dedos) Tumor más frecuente de tórax. Quitarlo solo si

Duele Cuando esta creciendo Cuando deforma

Al quitar lun lipoma, para evitar el espacio muerto, agarrar un poquito del fondo con el punto. o Quiste sebáceos

Ahí siempre hay bacterias, dar antibiotico, si se saca el saco completo no antibioticoo Abscesos (profundos del cuello)

Causa: dental, faringoamigdalitis (angina de Ludwig): es la induración gangrenosa del tejido conectivo del ecuello

o Ca laríngeo es supraglótico: o Tumor de glándula salivareso Linfoma

hodking no doking involucra al anillo de waldeyer

o nódulo y polipos de cuerdas vocaleso la mitad de los nodulos del cuello son tiroideos

nodulos en ancianos

trauma de Bazoexpuso valentina

grado <: ruptura o hematoma menor o subcapsular 2: lesión parenquimatosa que no se extiende al hilo 3 4 roto causa

o más común x trauma contusoo se relaciona a fractura de costillas inferiores

signoo hemoperitoneoo signo de Kehro dolro CSI

Dxo En Px hemodinamicamente estable: TAC , o Inestable: paratoromía exploradora

En niños, se trata de conservar el bazo. Dsp de esplenectomia hay neumonía x neumococo, en el 2% de los esplenectomizados. En adultos, quitarlo. Otra forma de proteger el bazo, es con taquitos de epiplon maniobra de la moneda con el bazo, para separalo del diafragma, para no lesionar cola del páncreas

Lesion de hígadoExpuso adriana

grado1: tipo hematomaGrado Hematoma Laceraciónn1 Subcapsular no expansivo2 Subcapsular no expansivo de

10-50%Menos de 2cm diámetro

34 Sangramiento activo56 clasificaciónn x localización daño

o transcapsular: penetración de la cápsula de Glisson

maniobra de Pringle: compresión del pedículo epatico con un clamp para poderlo ligaro pinzarcon pinza vacular

lesion 1 y 2 son las más frecuentes, pueden tratarse de forma conservadra. Trauma de abdomen contuso, eco es lo mejor para buscar liquido libre.

Lavado peritoneal (indicación)

examen marteso venas, excepto venas varicosaso hernias

vienres a las 12, dr habla de oncoQx, a las 10:30 rodriguez Montalvo jueves tiroides. Cuando se opera hipertiroidismo (indicaciones quirurgicas de hipertiroidismo) enfermedad de graves

o bocio toxico difuso

viernes4 marzo

lavado peritonealemis6

sensiblidad para sangrado intraperitoneal del 95% indicaciones

o Px PTM con ihpotensión persistenteo PTM con lesión craneoencefálica y alteración de concienciao Traumatismo de abdomen no penetrante

Contraindicacioneo Laparotomia inmediatao Absoluta

Embarazada si hasta 5meses Complicaciones

o Perofacion vejiga, o Lesion vasos mayores

Tenicao Abierta + usada

Incisión 2cm debajo del ombligo, se infiltra lido con epi, incisión de 2-3c, 5 en obesos Introducir un cateter de diálisis peritoneal hacia la pelvis. Si sale sangre, libis, orina laparotomia 10-20ml/kg de Ringer-lactato hasta un total de1Lt en 10-15min +

eritrocitos >100mil WBC >500/ml Amilasa >100U/Lml Bilis, bacterias o particulas alimenticias

o CerradaSwarth cap 7

TIROIDESmarco

visceras del cuelloo endocrinao respiratoriao alimentaria

embrio: evaginación endodermica de la lengua traqueotomia: cortar verticalmente, si estorba el itmo del

tiroides. NO de urgencia, entre tiroides y cricoides esta ligamento cricotiroideo,

Nodulo tiroideo, 15% de la población lo tieneSolo 5% son nodulo

80% son quiste, tiroiditis, nodulo folicular. 1’0-15% adenomas<5% CA

15-150ª hay células de hurtle. Folicular. + 15ª, hay CA Medular q puede verse calcitonina en

sangre y amiloidosis en CA. Forma parte de Sx MED1

+ 10-15ª. Anaplásico a los 65a

cricotiroidectomia con tecnica de seldinger, URGENCIA endocrino

o TSH: cadena y o Nodulo tiroideo Px eutiroideo.

Nodulo tiroideo y TSH alto tiroiditis de Hashimoto Nodulo tiroideo:

o Probabilidad aumenta en la edad. o + común en ♀o baja injeta de yodo predispone a su aparición80% con coloides, quiste ytiroiditiso 10-15% neoplasia foliculares benignao 5% carcinomao causas

benigna nodulo coloide tiroiditis de Hashimoto quiste simple o hemorrágico adenoma

maligna de celulas foliculares

o papilar, folicularo anaplasico

derivado de celulas C l

hallazgos clinicos sugestivos de carcinoma alta sospecha. >=2 casi 100% malignidad

o HF de CA medularo Crecimiento rapidoo Nodulo firmeo Fijaciónno Sintomas de compresióno Lesión de la tráquea

Sospecha moderadao <20ª y >70ªo sexo masculino

estudios gamagrafia tiroidea: analiza función del nódulo. Se usa I 123 y Tc99

o frio ECO solido % de CA del 20% quistico

o caliente (hiperfuncional) maligno en 3%

o 90% de los nodulos son frios. US PETScan: es lomejor

Neoplasia benigna Adenomas: epitelio folicular TODO NODULO QUISTICO >2CM SE QUITA CON LOBECTOMÍA. PAPILAR INVADE GANGLIO LINFATICO

o En ¼ hay ganglio metastatizadoo Qx de Tiroides. Proteger nervio recurrente y las paratiroides (4 en 80%, en 20%) se ven mas anaranjadito q el resto.

auqnue se protege, en el postoperatorio los Px tiene hipocalcemia. o Subtipo

Hurtle: Medular 5% Px 50-70ª

o Proviene de celulas Co Los de peor pronostico los asociados a MEDo Histo: hay amiloide

Carcinoma anaplasico >65ª

o Hay metastasis a pulmón al momento de Dxo Sintomas de compresión: disnea, disfagia, toso No hacer lobectomía, solo descomprimir.

Tecnica Qx de tiroidesRojo

aspiración con aguja fina para nodulo solido incisión de Kocher III o en cuello de camisa. Se secciona el ligamento medio (suspensorio de Wolfler o mediano de Gruber) movilizacón de las pirámides de de lolouette cuidado con el cauterio! 1cm de radio dsp de tiroidectomia no dar luego luego hormona, hasta 2-3semanas dsp

o dar gamagrafia con yodo 130 en todo el cuerpo. Si hay metastasis yodo 131 terapéutico

examen final cardio cuello

El 2º parcial hasta: cuello, tiroides y eso. NO cardio