29 enero 2010

Sistema venoso

la externa no tiene ramas

la iliaca interna si tiene ramas, se distribuye en los gluteos

triangulo de HesselBach: en vena epigastrica inferior, destras del mm recto del abdomen. En la epigastrica sup, donde atraviesa el hiato de morgani, se va lateral al esternn, donde nace la subclavia. Mamaria interna, en cirus de esternn se puede hechar.

Dsp de ligamento inguinal o de poupart, se convierte en inguinal, femoral comn en divide en 2 femorales

Superficial: antes de pasar el canal del cazador o de Hunter, en esa arteria se convierte en arteria poplitea. La arteria poplitea en la pantorrilla se divide en 3 arterias, tiene la P en medio

Peronea es la q esta en medio

Atrs del meoleolo interno mido pedial posterior

Este pulso en los adultos esta ausenta en la 1/5 parte,

Tibial anterior es anteirior al maleolo.. min 3..

En insuficiencia venosa se toma pulso en las arterias del pie.

Las venas en el chamorro, x cada arteria, hay 2 o 3 venas. Ademas hay otra venz, q se incia en la parte media del pie, anterior al maleolo interno, es la vena safena mayor q sigue subiendo, en el tercio medio se va inf a la tibia, dsp post al condilo interno, dsp en el muslo se divide en 1/3 anterior, medio tercio medio ah se corta con bistur 22, se. La safena va ms profundo q la fascie de escarpa.

Profunda

La vena safena menor o externa drena la parte llateral del pie y no se a anterio, sino posterio al meloso externo, se va en la linea media, va a la vena poplitea ( se tiene 8 venas en la pantorrilla. Si hay un coagulo sera en venas peq.

La iliaca externa es del grosor del dedo pulgar.

Dsp se hacer ejercicio, al activar la bomba, la presion disminuye en las venas de la pantorrilla.

En Px en las q tiene tromboflebitis, cuando tiene ulceras, edema, el presion no cambia desp de hacer ejercicio

Px con TVP, se esta saliendo el plasma, como clara de huevo, se necesita combatir el edema

Elevar piernas

Medias de compresin

En enfermedad venosa, se clasifica

C1

Clasificacinn CEAP de las enfermedades venosas cronicas de las ext infe

C. Clnica.

Crnica o aguda. Duracin. Tratamientos previos.

Graduando los signos del 0 al 6 descrito abajo, complementado con (A) para las asintomticas y (S) para la presencia de sntomas

E. Etiologa.

Congnita (Ec), primaria (Ep) o secundaria (Es) pudiendo ser

esta Post-trombtica, Post-trumtica otra.

A. Anatoma.

Venas Superficiales (AS), profundas (AD), o perforantes (AP).

P. Patofisiologa.Reflujo, obstruccin o combinado de reflujo y obstruccin.

clase de signos fisicos (como se clasifican las venas)

0 no hay signos visibles o palpables de enfermedades

1

telangiectasia color rosa 4mm

3 edema sin cambios cutneos

4 cambios cutneos x enfermedad venosa (pigmentacin, eczema, lipoderamoesclerosis)

5 ulceraciones cicatrizadas con cambios definidos

6 ulceracin activa

sistemas de venas

superficiales

profundas

perforantes. Tienen valvulas, permiten q la sangre se meta, no q salga. Entra de tejido superciales a venas profundas. Las mas comunes son el tercio bajo de la pierna, menos en la pantorrilla ni muslo. La mayor parte en la pantorilla.

Las venas de los 3 sistemas tiene valvulas. Las iliacas externas no siempre tienen valvulas.

Q % de la snagre regresa x el sistema venoso profundo??? 85-90% y del 10-15% regresan x la safa mayor, menor y colaterales.

Incidencia en mil casos de insuficiencia venosa (Current surgycal treatment)

Clinica

Telangiectasias

Venas prominentes

Venas varicosas

Edema

Cambios en la piel

Ulceras cicatrizadas

Ulceras activas

Etiologia

Primaria

Secundaria (tumor, obstruccin de las venas,

Prim+ secun

Contnita

Anatomia

Superficiales

Perforantes

profundo

patofisiologica

reflujo 82.7%

obstruccin 2%

reflujo + obst

prevenir y aliviar los sintomas producidos x las varices

evitar el uso de calzado con tacones altos o demasiado plano, o ropa muy ajustada

usar venas compresivas

realizar duchas calientes en las piernas 38 C, seguida de duchas frias

dieta dalanceada, pobre en calorias y rica en fibras

DOLOR EN LA maana, no son venas,

Las molestias de las varices son en la tarde, noche

El Tx de langictasi

HIGIENE VENOSA

Mantener el peso corporal dentro de los lmites normales.

No estar demasiado tiempo de pie ni sentado (cada 15-30min pararse de puntillas para activar la bomba muscular)

No usar fajas ni ropa ajustada.

Lubricar constantemente las piernas y tobillos.

Elevar la piesera de la cama 15 cms (no para venas varicosas,

Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresin, dependiendo la magnitud del padecimiento.

Peso, estatura, circunferencia de pantorrillas, tobillo y altura de la rodilla al suelo son convenientes para elegir la medida.

Puede usar vendas elsticas de 10 15 centmetros de medio pie debajo de las rodillas alternado medias elsticas.

Realizar frecuentemente ejercicios aerbicos (evitar levantamiento de pesas).

Evitar hasta lo posible la ingestin de anovulatorios y complementos hormonales.

No fumar.

Evitar traumatismos en piernas y pies.

Durante el da, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins. mas de 20 mins. Si los sntomas son severos. (C2-C3 2-3 veces al da)

En viajes largos en vehculos de propulsin, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs. Conviene una aspirina de nio diaria.

Evitar los embarazos.

Basico:

Soporte elastico + elevacin de las piernas

Vendaje, si son debajo de rodilla, son de 10cm

si son de muslo, son de 15cm, de preferencia de arriba abajo, si es

97% de las vendas o medias elasticas deben ser debajo de rodilla, . como se mide?? De la parte mas gorda del chamorro a la mas flaca, es el ancho, pero el largo es del popliteo al suelo.

las ulceras son mas comunes en pierna q muslo, tobillo o chamorro? Tobillo.

Tipo

Jobst. Si eres C2-C3 o < de eso, se pide la presion en tobillo 30mmHg. Hablar a una chava de miravalle, mall del valle,

C1 no lo necesita

C2-C3 puede necesitarlo o no

martes 02 feb

Hernia inguinales expongo ANATOMIA

Ciruga de vrices

la 5 estructura tendinosa?

la safena se va un cm atras de la tibial.

Las perforantes mas comunes estn en la parte de abajo, en forma de calcetn, las venas de Cockett (se pueden clasificar de abajo hacia arriba)

Clasificacin CEAP:

El US duplex es el GOLD standard

Tx:

Safectoma: la indicacin es q ests

Sangrando o eminencia

cosmtica (+ comn). A veces no se quiere operar, se inyectan las q stan ligeramente daadas

dolor

Con escleroterapia

La nica contraindicacin para la operacin es q el sistema profundo est tapado, xq si todo est tapado, y est funcionando como puente, hacer la prueba de perts y/o tendrelebum???. Se venda toda la pierna hasta la ingle, se le pide al Px q camine, o suba 2-3 pisos, si mientras camina rpido le duele rpido, q se quite las vendas y avise

Le duele xq fuerza la sangre al meterla, las venas profundas se dilataron y dolieron

NO dolio, LE PUEDO quitar las venas

El estado actual de operar, es con rayo lser, antes con radiofrecuencia ya no xq se hace ms afecciones neurales,

Con laser: la fibra de vidrio se mete 1cm debajo de la vena safena de la femoral comn, cada 2 cm un disparo, hasta llegar abajo, lo q se hace es quemar la parte interna de la safena. Tmb se necesita eco dupple porttil, donde se localiza la punta de la fibra de vidrio, un da antes se marque las venas con esterbroock, q la noche antes el px se lave la pierna con isodine espuma, para q al sig da solo se lo quito con agua. Se usa anestesia epidural o general.

Con laser, a las venas q no se puede llegar, se le puede hacer una cortadita

En el pie, se hace avulsin,

Con eco duplex q no haga valsalva

En venas del pie, con una hoja 11 (la puntiaguada, con la q se drena absceso) se le hace un agujerito a la vena, con una aguja de crosh, se saca la vena, se le pone un mosquito, y se va sacando hasta q se arrancha.

La otra tcnica de avulsin,

Tecnica australiana: Las heridas grandes se pueden suturar, las peq no, solo stery strips. Dsp se envuelve todo en huata.

Avulsin en venas peq y moderadamente desarrolladas.

En el post operatorio

Complicaciones

Sangrado xq solo se avulsiona, y la safena

En la pierna donde se hicieron cortaditas trasversales va a haber edema, parches de anestesia en algunos lados, se regenera, pero pasan mas de 6 meses, MEJOR longitudinal, no tiene q ver lneas de tensin. Se edematiza xq las venillas del linftico se cortan en la transversal

Infeccin sobretodo con seda, abre, drena

Cuando no se cura una vena q debia xq no se veia en la Qx

1/5 parte hay recurrencias locales, se pueden controlar

Safenectomia

La clsica: Incisin a lo largo de la safena mayor, una hemosttica arriba, la parte distal se liga con crmico no seda xq seda cerca la piel se hace un ndulo y dsp granuloma, sin quitar la hemosttica de arriba, dsp una doble asa de cromico, ligadura de Potts, doble para q no sangre, dsp la pinza q no se ha quitado, se levante para q pase el safenotomo hasta la ingule, y se corta 1pulgada, dsp de la fascia de escarpa cuidado xq ah ya satn las estructuras. . si es hasta arriba, checar q no haya una safena accesoria, si hay, la ligo y divides. Le amarro una hemioliva, y abajo le pongo la T, si se atora, le hago una cortadita. Cuando ya se quito safena, le presiono con gasa.

Para suturar piel, Seda 30, aguja cortante

Moderna, con laser

Cirugia q liga las grandes, laser, avulsin.

Postobepratorio

Vendaje MIN 31

Hasta la ingue

Dsp Debajo de la rodilla 3-6 semanas, dsp q se lo quita 1 vez al da, cada 5 das si se le hincha vuelva a ponerselo.

El retiro de puntos se deja 9 dias, si quito los puntos antes de tiempo puedo poner mastizol, se pintan con bijui, steri strips.

Se usa antibitico profilcticos contra gram+, 24hrs

Cefa 1 generacin, cefalot, los q ms se usan

Avulsin:

hoja 11

Para sacar la vena, con ganchito de crosht, para ir sacando o arrancando, mosquito.

Compresin

>30 para C5 en adelante.

8: terapia anticoagulante TVP Anormalidad de la homeostasis Factores de riesgo: Del Px Edad avanzada Catter venoso Ppt clinica: Triada de virchow: Stasis, hipercoagubilidad, dao a la ntima. En procesos as prtesis de rodilla hasta 60% IMA hay trombosis 25% Gine, hay 20% de TVP ciru general 20% Viejitos x ACV Casi cualquier cncer puede provocar trombosis Trombosis migratoria, ej CA pncreas, x sustancias carcinognicas, los estrgenos son carcinognicos Embolismo pulmonar (MED INTERNA)04 feb

Las medidas de prevencin

Hay 3 grupos

en tobillo.

Tx de las ulceras diabticas

Control de la glicemia

Limpieza local, con agua y jabn. El microcine SI

NO H2O2, los macera

NO isodine destruye la capa inmunolgica de proteccin

Diluido

Concentrado, la solucin.

Lesiones

Neuroptica( da lceras. Rara vez se amputa. Da charcot.

Isqumica

Estudigo invasivo

Antigio tac

Arteriografia

control de la glicemia

* mala circulacin hacia las partes distales no llegando el O2 y los nutrientes

presentndose con > facilidad lesiones o heridas q no cicatrizan y se pueden infectar con > frecuencia

recomendaciones

revisin diaria de los pies.

1 fuente de contaminacin, son los espacios interdigitarios .

mantener la piel suave e hidratada

proteger pies del calor o frio intenso

matener el flujo sanguneo a los pies

ejercitantose

no fumando

no usando prendas constrictivas o apretadas

controlar el colesterol y HTA

cmara hiperbrica, a presiones altas y a grandes cant.

Sistema bac: sistema para retirar secreciones.

bota de unna funciona solo para ulceras por insuficiencia venosa o tmb para ulceras neuroptica?? NUNK EN LAS ISQUMICAS O NEUROPTICAS xq corta la circulacin y fijo amputacin. Es bueno x insuficiencia venosa x el oxido de zinc

ulcera

neuroptica. No requiere de antibiotico, a menos q este infectada. El Px perdi sensibilidad. El Tx es sanar la lcera, quitar el sitio de presin.

Tipo de bacteria en Px con bacteria, es estreptococo, dsp estafilococo. Si huele mal, se agrego un anaerobio.

Martes 23 feb

Enfermedad aortoiliaca se tolera mas q la femoropoplitea

Sx de Leriche: en hombres

Claudicacinn intermitente: x isquemia arterial transitoria es la q causa el dolor. Se aliva con 2-5min

DxD: estenosis espinal, artrosis (el de los viejitos, x desgaste. En rodilla y cadera)

Enfermedad femoropoplitea

2 modalidades

isquemia no amenaza la extremidad: claudicacin intermitente en pantorrilla

isquemia q amenaza la extremidad: dolor en reposo, ulceracin, gangrena .

Isquemia critica de miembros

Dolor en reposo >2weeks q no ( en analgsicos

Presin en tobillo (Dopller) .90 nl

px 30 xq la sangre se coagula

S/S

Dolor pleurtico : se exacerba con la inspiracin profunda.

Disnea

Trauma de torax

El trauma de torax cerrado en general, >80% de trata con 1-2 tubo de torax

El trauma abdominal contuso (no se sabe si hay algo roto), lavado peritoneal con cateter en el ombligo

Se busca lquido libre. Se hace el eca a 4pts

Pericardio

Pelvis

Fosas renales

Bazo

Atrs del hgado

Si hay liquido libre, no es obligatorio operar.

El organo q ms se lesiona en trauma contuso es el hgado. La mayora son de 1,2 grado. En el bazo

En fractura de costillas

Flake Chest: al inspirar en lugar de salirse las costillas, se meten.

Lesion en 2 parte en >3 costillas o

ms de 7 en un solo lado

Tx: inmovilizar, intubar. Se estabiliza a la semana.

Pleurovac

Tubo de torax: q el ultimo agujerito este dentro de la pleura. Si queda en la pared se puede formar enfisema subcutneo q a la palpacin se siente y suena como frotacin del pelo.

Derrame pleural

X ire o liquido, inflamar muy rapido duele el pulmn.

Inflarmar el pulmn muy rpido puede edematizarse. Dejar salir aire, a los 300ml pinzar, poco a poco.

Capas

Lung

Pleura

Pleural cavity

Mm

Rib

Skin

Fat

la pleura parietal esta muy inervada

toracoscopa, se ve lquido amarillento turbio

antes se usaba tetraciclina en la pleurodesis, ahora solucin salina.

Toracoscopa El endoscopio es en el 6 espacio intercostal, linea media axilar

Se hace un triangulo con los trocares.

El anestesilogo, pone tubo de Robert Chow, izq y derecho, para ventilar independientemente los pulmones . para colapsarlo.

El pulmn debe estar colapsado para poder ve.

Presin no mas de 6mmHg en torax, si es ms , se produce neumotrax a tensin.

Empiema

marco

Acumulacinn pus y fluido en la cavidad pleural.

Formacinn

Fase exudativa: ph2.5

Fase fibrinopurulenta. Liquido opaco y denso con deposito de fibrina y pus. Aparicin de septos de fibrina

Fase organizacional: proliferacin de fibroblastos.

Causa

Organismos

streptococo pneumonie 15-20%

estafilo 15-30%

S/S

Agudo 2week o loculacin, la fibra de la 3 fase

Fiebre, fatiga, tos, disnea

Dx: en x-ray area opaca y borrosa

EF: ruidos ventilatorios ( en zona afectada

Tx

Apirado: leucocitosis, bajo cont de glucosa,

Tubo pleural.

Quilotorax

Simpatectoma para hiperhidrosis

Sx de salida de trax

Tipos de talco y forma de usarlo. Tecnica de julio Contreras..

26 febrero

toracocentesis:

loculaciones en el empiema no pasa en el tubo, usar .

estreptoquinasa intrapleural

Eloesser flaps:

Paquipleuritis: el pulmn tiene una pleura como suela de zapato. El pulmn no se puede cortar, cortar como U se quita un pedazo de costilla. Tcnica de Elosesser esa cavidad se debe irrigar todos los dias al 6 molar, con hipoclorito de sodio, se le pone gasas, una bolsa de colostoma, xq si noalacostarse se sale.

Empiema en nios, el 99.99% es estafilococo aureus. Rara vez necesitan tubo, solo un bn Tx mdico. Se absorbe.

Tnica de Selinger o intracath, el amarillo es el bueno. o los intracat anteriores

Al poner un tubo, no permitir q el pulmn se infle rpido.

Derrame pleural

El liquido se origina en la pleura visceral y se abserbe en la parietal.

Lo q se ve en el liquido pleural, claro, lo m seguro es benigno.

En la artritis reumatoide, la glucosa 100%

Quilotorax

acumulacin linfa en el espacio pleural

ms comn del lado izq xq el conducto toracido a nivel del diafragma va a laderecha.

Causa

Trauma: penetrante/franco

Iatrogenia: cateter subclavio

Neoplasia

Infecciones

Debe ceder 1-2 semanas, sino ligadura de conducto torcico.

Conducto linftico.

Hiperhidrosis

Afecta manos, axilas, cara, pies

Causa: desconocida, hiperestimulacin de las glndulas sudorparas x el SNS

Afecta 1% de ciertos grupos sociales

Hiperhidrosis axilar mamaria:

sudoracin visible, excesiva x 6 meses sin causa

2 meses de d uracin: malinog

80 de las masas en cuello son benignas en nios

causas por localizacin

sialoadenopata

en linea media

causa por localizacin y etiolog

Nodulos en nios

US es el examen de> utilidad, diferenciar lesiones congenitas con caractersticas qusticas

Lesiones congnitas

La ms frecuentes es el quiste del conducto tirogloso.

Entre 2-10

Se desplaza hacia arriba si saca la lengua

Al extiparlo, quitar pedacito de hueso hioides xq sino recurre.

Piramide la lahuese o piramide medio del tiroides.

Higroma qustico

Origen linftico

Se desarrollan en contacto con grandes venas y conducto linftico

75% en cuello, ms del lado izq xq ah llega el conducto torcico. 20% axila.

Ms comn en el tringulo posteriores del cuello

Crecimiento gradual, junto con el nio

La complicacin_ compromiso respiratorio o hace donde crezca

Tx: Qx

Hemangiomas

30% presntes al nacer, el resto visibles dsp del 1er mes de vida

formados x capilares, cavernosos y mixtos

presentes en cara y cuero cabelludo, labios, parrados, nariz, orejas

restos braquiales

los senos braquiales aparecen en l angulo de la mandibula

son peq masas cartilaginosas subcutneas, pueden seguir al mm ECM o delante de la oreja

quistes dermoide

quiste de la cola de la ceja en el extremo lateral de la ceja.

Adenopatas cervicales

Adenitis supurada

Hipersensibilidad, calor,

Causa: stafilo

Linfadenitis subaguda o crnica

Tomar biopsia si existe x ms de 6 semanas, >2cm de dimetro, rpido crecimiento, duros (signo de malignidad)

En nios se da antibiotico, esperar hasta 3 meses para q disminuya la masa, antes de hacer biopsia, antes de 40 siguiente siendo inflamatorios pero solo se espera 1 mes.

En cuello, la biopsia se hace con anestesia general, xq los nodulos x lo general son detrs del mm cutneo.

Nodulos en cuello con sintomas de compresin, duros ms probabilidad de malignidad Entre ms duro> maligno.

Nodulos en adultos

Lipomas

Singo de slippage sign (se resbala ente los dedos)

Tumor ms frecuente de trax.

Quitarlo solo si

Duele

Cuando esta creciendo

Cuando deforma

Al quitar lun lipoma, para evitar el espacio muerto, agarrar un poquito del fondo con el punto.

Quiste sebceos

Ah siempre hay bacterias, dar antibiotico, si se saca el saco completo no antibiotico

Abscesos (profundos del cuello)

Causa: dental,

faringoamigdalitis (angina de Ludwig): es la induracin gangrenosa del tejido conectivo del ecuello

Ca larngeo es supragltico:

Tumor de glndula salivares

Linfoma

hodking

no doking involucra al anillo de waldeyer

ndulo y polipos de cuerdas vocales

la mitad de los nodulos del cuello son tiroideos

nodulos en ancianos

trauma de Bazo

expuso valentina

grado 100mil

WBC >500/ml

Amilasa >100U/Lml

Bilis, bacterias o particulas alimenticias

Cerrada

Swarth cap 7

TIROIDES

marco

visceras del cuello

endocrina

respiratoria

alimentaria

embrio: evaginacin endodermica de la lengua

traqueotomia: cortar verticalmente, si estorba el itmo del tiroides. NO de urgencia,

entre tiroides y cricoides esta ligamento cricotiroideo, cricotiroidectomia con tecnica de seldinger, URGENCIA

endocrino

TSH: cadena (y ( Nodulo tiroideo Px eutiroideo.

Nodulo tiroideo y TSH alto( tiroiditis de Hashimoto

Nodulo tiroideo:

Probabilidad aumenta en la edad.

+ comn en baja injeta de yodo predispone a su aparicin80% con coloides, quiste ytiroiditis 10-15% neoplasia foliculares benigna 5% carcinoma causas benigna nodulo coloide tiroiditis de Hashimoto quiste simple o hemorrgico adenoma maligna de celulas foliculares papilar, folicular anaplasico derivado de celulas C l hallazgos clinicos sugestivos de carcinoma

alta sospecha. >=2 casi 100% malignidad

HF de CA medular

Crecimiento rapido

Nodulo firme

Fijacinn

Sintomas de compresin

Lesin de la trquea

Sospecha moderada

70

sexo masculino

estudios

gamagrafia tiroidea: analiza funcin del ndulo. Se usa I 123 y Tc99

frio( ECO

solido( % de CA del 20%

quistico

caliente (hiperfuncional)( maligno en 3%

90% de los nodulos son frios.

US

PETScan: es lomejor

Neoplasia benigna

Adenomas: epitelio folicular

TODO NODULO QUISTICO >2CM SE QUITA CON LOBECTOMA.

PAPILAR INVADE GANGLIO LINFATICO

En hay ganglio metastatizado

Qx de Tiroides. Proteger nervio recurrente y las paratiroides (4 en 80%, en 20%) se ven mas anaranjadito q el resto. auqnue se protege, en el postoperatorio los Px tiene hipocalcemia. Subtipo

Hurtle:

Medular 5% Px 50-70

Proviene de celulas C

Los de peor pronostico los asociados a MED

Histo: hay amiloide

Carcinoma anaplasico >65

Hay metastasis a pulmn al momento de Dx

Sintomas de compresin: disnea, disfagia, tos

No hacer lobectoma, solo descomprimir.

Tecnica Qx de tiroides

Rojo

aspiracin con aguja fina para nodulo solido

incisin de Kocher III o en cuello de camisa. Se secciona el ligamento medio (suspensorio de Wolfler o mediano de Gruber)

movilizacn de las pirmides de de lolouette

cuidado con el cauterio! 1cm de radio

dsp de tiroidectomia no dar luego luego hormona, hasta 2-3semanas dsp

dar gamagrafia con yodo 130 en todo el cuerpo. Si hay metastasis ( yodo 131 teraputico

examen final

cardio

cuello

El 2 parcial hasta: cuello, tiroides y eso. NO cardio

Nodulo tiroideo, 15% de la poblacin lo tiene

Solo 5% son nodulo

80% son quiste, tiroiditis, nodulo folicular.

10-15% adenomas