ICTERICIA

Facilitadora:

Dra. Cristina Sanoja

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y

TECNOLÓGICASDEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS

ICTERICIADefinición:

- Coloración amarillenta de piel y mucosas. - Cifras normales: 0,3 – 1 mg/dl- Evidente clínicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl -

Carotenos/uremia no se pigmentan escleróticas.- Hiper Bi conjugada intensa o de larga duración tono verdoso (bilirrubina biliverdina).

Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble

Se transporta en plasma unida a Albúmina

Captación hepática

Glucoroniltransferasa

Bi conjugada = directa = soluble

Excreción biliar – intestino

Circulación enterohepática 10-20%

Eliminación heces 80-90%

Procede 85% destrucción hematies maduros + 15% eritropoyesis ineficaz / catabolismo hemoproteinas tisulares

METABOLISMO BILIRRUBINA

Urobilinógeno (<1 mg/dL orina 24 h) urobilina = COLURIAEstercobilina = coloración heces = defecto excreción biliar = ACOLIA – HIPOCOLIA

Clasificación1. Trastornos de metabolismo de la Bi

1. Producción : hemolisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción hematoma-infarto.

2. Captación : Rifampicina.3. Conjugación : Ict fisiológica del recién nacido,

Gilbert, Crigler-Najjar.2. Enfermedades hepáticas (mixta)

1. Hepatitis viral aguda – crónica.2. Hepatitis tóxica.3. Hepatitis alcohólica.4. Enfermedad de Wilson5. Cirrosis: vírica, alcohol, autoinmune,

hemocromatosis, déficit alfa-1 antitripsina.3. Colestasis (obstrucción)

1. Intrahepática: hepatitis agudas, F: clorpromazina , amoxicilina-clavulánico, clorpropamida , alopurinol, embarazo, metástasis, CBP.

2. Extrahepática (Ict obstructiva): coledocolitiasis, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma, pancreatitis crónica, quiste pancreático, CEP.

Enfermedad de Gilbert

• 2-5% de la población • AD (2-3ª década)• Déficit parcial UDP-GT (conjugación) con Bi 1,2

– 3 mg/dl• Ictericia leve que se acentúa con:

– Ayuno – Ingesta alcohol– Infecciones - fiebre– Esfuerzos físicos

• Diagnóstico: por exclusión

Enfermedad de Crigler - Najjar

• Déficit congénito de UDP-GT• Tipo I:

– AR– Bi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)– Muerte 1er año de vida por kernicterus– Tratamiento: trasplante hepático

• Tipo II: – AD con penetrancia variable– Bi 6-20 mg/dl – Ictericia permanente que se acentúa con infecciones ayuno

Enfermedad de Dubin-Jhonson

• AR• Defecto en la excreción biliar de Bilirrubina• Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina forma

conjugada) que se acentúa con:– Estrés– Infecciones– Embarazo– Anticonceptivos

• Diagnóstico: exclusión (biopsiapigmento marrón-negro en hepatocitos)

COLESTASIS

• Manifestación clínica, bioquímica e histológica de la interrupción del tránsito de ácidos biliares desde el hígado hasta el intestino

Alteración mecanismos de producción

COLESTASIS FUNCIONAL

Obstrucción mecánica al flujo de bilis

COLESTASIS MECÁNICA

CLASIFICACIÓN

• OBSTRUCTIVA• NO OBSTRUCTIVAINTRAHEPÁTICAS

• BENIGNAS• MALIGNASEXTRAHEPÁTICAS

CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS

• 1- Obstrucción intraluminal,• 2- Enfermedad obliterante de las paredes de

los conductos biliares• 3- Compresión extrínseca

CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS

BENIGNAS • Litiasis

– Tumores benignos de la vía biliar principal– Quiste de colédoco – Parásitos (áscaris – fasciola) – Pancreatitis crónica – Quiste pancreático – Atresia conductos biliares

CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS

MALIGNAS• Carcinoma de cabeza de páncreas • Carcinoma de vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Vater• Carcinoma de la vía biliar principal • Compresión de la vía biliar por ganglios

neoplásicos y/o linfoma

INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA

• Obstrucción permanente o temporal de los conductos biliares intrahepáticos,

• Procesos difusos que comprometen el parénquima hepático

• Procesos localizados en los conductos de mayor calibre.

CAUSAS INTRAHEPÁTICAS OBSTRUCTIVAS

Procesos hepáticos focales • Adenomas • Hemangiomas • Quistes • Tumores • Abscesos • Enfermedad de Hodgkin • Parásitos • Hepatolitiasis

INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA

Procesos diseminados • Sarcoidosis • Tuberculosis • Granulomatosis

Infiltración hepática • Leucemia • Amiloidosis • Enfermedades por

depósito • Esteatosis hepática

INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA

Procesos inflamatorios de los conductos • Colangitis esclerosante • Cirrosis biliar primaria • Colangitis bacteriana • Colangitis autoinmune • Colangiofibromatosis

INTRAHEPÁTICA NO OBSTRUCTIVA

• Multifactorial.

Disfunción bioquímica y/o daño en estructuras celulares con cambios en el metabolismo de los ácidos biliares

Daño a las estructuras celulares y biliares

CAUSAS INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVAS

• GENÉTICAS:

• Enfermedades primarias (Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Galactosemia, Déficit de Alfa 1-antitripsina, Tirosinemia,

• Colestasis intrahepática benigna recurrente • Colestasis intrahepática familiar progresiva • Colestasis intrahepática recurrente en el embarazo

CAUSAS INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVAS

• ADQUIRIDAS:– Alcohol– Hepatitis virales– Hepatitis autoinmunes– Medicamentos– Cirrosis– Higado graso

Enfermedades colestásicas

Destrucción de conductos biliares intrahepáticos

Cirrosis

Insuficiencia hepatocelular

Colestasis

Repercusión SistémicaRepercusión Sistémica

Fenómenos LocalesFenómenos Locales Fenómenos SistémicosFenómenos Sistémicos

InflamatorioInmunológicos

Injuria hepática por colestasis

Acidos Biliares

Injuria hepatocelular

Muerte celular de hepatocitos

Fibrosis

Cirrosis e Hipertensión Portal

Injuria hepática por colestasis

Acidos Biliares

Injuria hepatocelular

Muerte celular de hepatocitos

Fibrosis

Cirrosis e Hipertensión Portal

Mec

anis

mos

In

flam

ator

ios M

e canismos in

mun

ológic os

Manifestaciones clínicas de colestasis

Expresión clínica de la colestasis

Prurito Hipercolesterolemia Malabsorción intestinal Astenia Xantomas Osteodistrofia

Expresión clínica de la colestasis

Coloración amarilla de piel, mucosas y esclerótica

Umbral de detección: 3 mg / dl de bilirrubina total

Ictericia

Expresión clínica de la colestasis

Xantomas

Suelen aparecer en superficies de extensión y están en relación

al nivel de lipidos circulantes

Dislipemia

Columna Lumbar

Afinamiento del hueso corticaly trabecular, asociado a una

disminución del turn-over óseo.

Osteoporosis

Expresión clínica de la colestasis

Alta incidencia de aplastamientosvertebrales secundarios.

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS

• Fosfatasa alcalina: – Membranas canaliculares de los hepatocitos,

leucocitos, huesos, riñón, intestino y placenta.

– Óseo 58-67%– Hepático 25-33%– Elevación de otras enzimas hepáticas 5-NT y

GGT origen hepático

• Niveles séricos de la FA elevados:– Obstrucción biliar– Lesiones ocupantes de espacio enfermedades

infiltrativas del hígado– Colestasis intrahepáticas (cirrosis biliar ,

colangitis esclerosante, colestasis inducida por fármacos).

El grado de elevación de la FA no diferencia la localización o causa de la colestasis.

Gamaglutamiltranspeptidasa

• Origen principalmente hepatobiliar.• Aumento del valor sérico en la mayoría de

las enfermedades hepatobiliares:– Infiltración hepática por células neoplásicas,– Obstrucción biliar intra o extrahepática– Enfermedad hepática alcohólica.– Drogas

5 nucleotidasa

• Aumento predominantemente en enfermedades hepatobiliares y tumores (principalmente con metástasis).

• Más específica que la FA en el estudio de las enfermedades hepatobiliares

OTROS MARCADORES BIOQUIÍMICOS

• Bilirrubina– Ictericia = colestasis. – Colestasis intra y extrahepática ocurre

elevación tanto de la fracción conjugada como no conjugada.

• Albúmina sérica: – Reducida en la enfermedad crónica

OTROS MARCADORES BIOQUÍMICOS

Lípidos: colesterol

Transaminasas

Cobre

Alteración de tiempo de coagulación

Diagnóstico diferencial ictericia intrahepática y extrahepática se basa en métodos de diagnóstico por imágenes.

Sospecha de colestasis

FA elevada /GGT elevada/ Bilirrubina +/-

Prurito +/-

Ecografía

Obstrucción biliar

Neoplasias o litiasis

No obstrucción biliar

Situaciones especificas: embarazo,

CBP, etc

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

• Trastorno autonómico dominante.• 2º o 3er trimestre del embarazo• Mejoría espontánea 2 semanas posteriores

al parto. • Buen pronóstico materno • Alto riego de parto prematuro, distress

respiratorio y muerte fetal súbita.• Prevalencia es baja, menor al 1%

• Prurito intenso (palmas y plantas)• Ictericia ocurre raramente (10 a 20 %) BI.• Elevación de los ácidos biliares.• Transaminasas se pueden elevar hasta 1000

unidades o más. • La FA elevada durante el embarazo. • El nivel de GGT puede ser normal o

levemente elevado.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA

• Episodios repetidos, autolimitados, de prurito severo e ictericia.

• Infrecuentes el daño hepático progresivo y la cirrosis

• Historia familiar de colestasis.• Primer episodio ocurre entre los 10 y los 20

años.• Duran 3 meses aproximadamente.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA

• El prurito precede a la ictericia por 2 a 4 semanas.

• Otros síntomas : irritabilidad, náuseas, vómitos, y anorexia.

• Puede haber esteatorrea por malabsorción y anorexia con importante pérdida de peso, coagulopatía y complicaciones.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA

• Resolución súbita del prurito y resolución gradual de la ictericia.

• > asintomáticos durante los ataques• Otros: malestar, prurito moderado,

hipocolia y coluria• Laboratorio: aumento de FA y bilirrubina,

transaminasas normales, prolongación tiempo de coagulación.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA

• Criterios Diagnósticos: – 1) Por lo menos 2 episodios de ictericia

separados por intervalos libres de síntomas con duración de varios meses a años

– Valores de laboratorio compatibles con colestasis intrahepática.

– GGT normal o levemente elevada. – Prurito severo secundario a colestasis.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA

– Histología hepática que demuestre colestasis centrolobulillar.

– Conductos biliares extra e intrahepáticos normales por colangiografía.

– Ausencia de factores conocidos asociados con colestasis (drogas, embarazo).

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• Enfermedad crónica de etiología desconocida

• Caracterizada por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos

• CBP puede evolucionar a una cirrosis hepática

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• Manifestaciones clínicas : prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas.

• > Mujeres 9: 1 entre los 40 y 60 años• Patogenia desconocida, frecuente

asociación con enfermedades autoinmunes, la presencia de autoanticuerpos sugieren

naturaleza autoinmune.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• Laboratorio:

– FA, GGT– Bilirrubina en fases tardía– Colesterol– Poca afectación de transaminasas– Albumina y alteración tiempos de

coagulación– Anticuerpos antimitocondriales positivos

CÚAL FRACCIÓN DE LA BILIRRUBINA DEBE ESTAR ELEVADA EN LOS

SIGUIENTES CASOS?

• ANEMIA DREPANOCÍTICA• HEPATITIS A• COLURIA• ACOLIA

COLELITIASIS

COLELITIASIS

• Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.

• > Mujer 2:1• Es una patología frecuentes en aparato

digestivo

• Litiasis de colesterol: 75% de los cálculos• Litiasis pigmentaria: sales cálcicas de

bilirrubina no conjugada. • El 85% de los cálculos se localiza en la

vesícula biliar• 15% en la vía biliar principal

MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN

Litiasis de colesterol • Más común.• Compuestas de colesterol en su totalidad o

en su mayor parte.• Cristales de colesterol monohidrato unidos

por una matriz de mucina con un núcleo negro de sales de calcio de bilirrubina no conjugada

Litiasis pigmentaria negra • Compuesta por bilirrubinato cálcico o

compuestos poliméricos de calcio y cobre,

así como una gran cantidad de mucina• Ocurre más frecuentemente en pacientes

cirróticos o con hemólisis crónicas

Litiasis pigmentaria marrón • Compuesta por sales de calcio y bilirrubina

no conjugada, con cantidades variables de

colesterol y proteínas.• Asociadas a infecciones.• Bacterias producen glucuronidasas y

forman sales de calcio de bilirrubina no

conjugada

FACTORES DE RIESGO

• Edad:– > riesgo > edad– > Producción de colesterol– < ácidos biliares

• Sexo:– > Mujeres

FACTORES DE RIESGO

• Embarazo:– Estrógenos aumenta la producción de colesterol– Exceso de producción de ácidos biliares

hidrofílicos – Vaciamiento más lento debido a la

progesterona1

FACTORES DE RIESGO

• FARMÁCOS– Estrógenos– Clofibrato:

• Reduce la concentración de ácidos biliares por supresión de la actividad de la 7-hidroxilasa

• Descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa incremento de colesterol libre en bilis

– Anticonceptivos orales:• Incrementan la secreción de colesterol

• Predisposición genética• Obesidad• Nutrición parenteral total:

– Estasis biliar por ayuno prolongado

• Diabetes Mellitus:– Hipertrigliceridemia – Neuropatía autonómica = estasis biliar

• Cirrosis:– Reducción de síntesis y transporte de sales

biliares de bilirrubina no conjugada– Aumento de los estrógenos – Respuesta inadecuada en contracción de la

vesícula biliar durante las comidas

PATOGENÍA• Tres defectos

principales:

1. Supersaturación de colesterol

2. Aceleración de la cristalización

3. Hipomotilidad de la vesícula biliar.

SUPERSATURACIÓN DE COLESTEROL

Alteración del metabolismo del

colesterol

Alteración relación

colesterol/ácidos biliares

Bilis litogénica

• esterificación del colesterol• acil-COA colesterol transferasa

AUMENTO DE COLESTEROL LIBRE

Bilis saturadaNucleación

(formación de cristales)

Cristalización

• Componentes pro-nucleadores:

– Mucina– Calcio: carbonato cálcico y fosfato cálcico

HIPOMOTILIDAD DE LA VESICULA BILIAR

• estímulo de CCK• Lesiones en medula espinal• Nutrición parenteral total• Embarazo

SINTOMATOLOGÍA

• COLICO BILIAR

– Constituye el síntoma principal– Puede ser asintomático– El CB aparece cuando un cálculo obstruye

alguno de los puntos críticos del sistema biliar

• COLICO BILIAR

• Características

– Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos

– Al examen físico dolor en el HD– Cede con medicación analgésica y

antiespasmódica

• COLICO BILIAR

• Síntomas acompañantes

– Nauseas y/o vómitos– Intolerancia a alimentos grasos– “Dispepsia biliar”

COLECISTITIS AGUDA• Complicación más frecuente de cálculos

biliares• Inflamación aguda de vesícula biliar por

obstrucción del conducto cístico• Cólico biliar que persiste más de 6 horas• Dolor en hipocondrio derecho con defensa

abdominal• Complicaciones: colangitis, colecistitis

gangrenosa o perforación

Signo o síntoma

Cólico Biliar Colecistitis aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

• Pancreatitis aguda por cálculo biliar• Coledecolitiasis

– Algunos asintomáticos– Ictericia y colangitis

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

• Ecografía:– Prueba de imagen más útil para confirmar

la presencia de colelitiasis– La sensibilidad 84% y especificidad 99%

• Radiografía de abdomen– No es útil para visualizar colelitiasis en

pacientes sintomáticos. – 10% de las litiasis tiene suficiente calcio

• Tomografía computarizada– La sensibilidad baja, – No son visibles debido a que la mayoría son

isodensas

• Colangiografía transhepática percutánea (CTP) y la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE), ventaja de un posible beneficio terapéutico

CASO CLÍNICO

• Se trata de paciente femenino de 60 años de edad, quien inicio EA el día de ayer caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de moderada intesidad acompañado de fiebre y vómitos.

• A.- Impresión diagnostica• B.- Paraclínicos que corroboren el

diagnostico