Post on 22-Mar-2016
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Qu son las nuseas y los vmitos?
Manejo de problemas gastrointestinales en relacin al uso de opioides
Dr. Fernando Barreda Bolaos
Qu son las nuseasy los vmitos?
Las nuseas consisten en una sensacin desagradable en la parte de atrs de la garganta y en el estmago. Esta sensacin puede ocasionar vmitos o no ocasionarlos.
Los vmitos son contracciones fuertes de los msculos abdominales (del estmago) que hacen que el contenido del estmago suba y salga por la boca. Las nuseas pueden o no estar presentes.
Tipos de nuseas y vmitos
AGUDA: Las nuseas y los vmitos de aparicin inmediata
minutos hasta varias horas despus de que se administra la quimioterapia. Max 5-6h dur . Max 24h
DIFERIDA: Los vmitos de aparicin tarda
Mas de 24h + 1 semana
ANTICIPADA: Las nuseas y los vmitos en anticipacin
se aprenden de experiencias anteriores
IRRUPTIVO: Los vmitos resistentes a la accin del tratamiento preventivo
Se presentan a pesar del tratamiento suministrado para prevenirlos y hacen necesaria terapia adicional
REFRACTARIO: Los vmitos refractarios al tratamiento
presentan despus de uno, pocos o varios tratamientos de quimioterapia
El tratamiento contra las nuseas y los vmitos deja de ser eficaz: profilaxis y rescata
Causas de las nuseasy los vmitos
la quimioterapia,
la radioterapia,
el cncer en s,
otros factores: como los medicamentos, las infecciones, otras enfermedades.
Cmo suceden las nuseasy los vmitos?
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Two sites in the brainstemthe vomiting center and the chemoreceptor trigger zoneare important to emesis control. The vomiting center consists of an intertwined neural network in the nucleus tractus solitarius that controls patterns of motor activity. The chemoreceptor trigger zone, located in the area postrema, is the entry point for emetogenic stimuli.
Enterochromaffin cells in the gastrointestinal tract respond to chemotherapy by releasing serotonin. Serotonin binds to 5-HT3 receptors, which are located not only in the gastrointestinal tract, but also on vagal afferent neurons and in the nucleus tractus solitarius and the area postrema.
The activated 5-HT3 receptors signal the chemoreceptor trigger zone via pathways thatmay include the afferent fibers of the vagus nerve. Serotonin also may bind with 5-HT3 receptors in the brainstem.
Other neurotransmitters, including dopamine and substance P, also influence the chemoreceptor trigger zone. Afferent impulses from the chemoreceptor trigger zone stimulate the vomiting center, which initiates emesis.1
1. Grunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med. 1993;329:1790-1796.
Factores que afectan a lasnuseas y los vmitos
los agentes de quimioterapia
dosis de los medicamentos
horario de administracin
forma en que se administran los medicamentos
diferencias individuales en los pacientes
Opio.ides.
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Papiro de Ebers.(2.000 A d C)
Opioides disponibles en el pas
Morfina
Hidromorfona
Oxicodona
Codeina
Tramadol
Fentanyl
Buprenorfina
Metadona
Meperidina
.
Analgsicos
Opioides son la principal eleccin en el dolor de moderado a severo (AV >5)
Dolor agudo y en el Dolor de origen Oncolgico
Balance entre analgesia y efectos adversos
Saber que tienen efectos adversos.
Depresin respiratoria
Aumentan el riesgo :
Apnea del sueo
Restriccin de la excursin diafragmtica
TEC
EPOC-
Uso concomitante otros depresores del SNC
Tolerancia
Prodromos
Anesthesiology 2009;110:41-9
Efectos de administracin aguda
Nausea- vmito
Estimulacin directa CTZ ( haloperidol- droperidol- metoclopramida)
Estimulacin directa del VIII P (anti histamnicos- anticolinrgicos)
Disminucin de la motilidad intestinal
(antagonistas 5HT3- metoclopramida)
Pain Med 2009;10:654-62
Efectos de administracin aguda
Estreimiento
No genera tolerancia
Laxantes profilcticos
Antagonistas opioides (metilnaltrexona).
Efectos de administracin aguda
Sedacin
Prurito
Sudoracin
Retencin urinaria
Neurotoxicidad
Falla cognitiva
Alucinosis
Mioclonus
Hiperalgesia/ alodinia
Coma
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Recursos farmacolgicos antiemticos
Palonosetron July, 2003
Aprepitant, March 2003
Agentes Farmacolgicos
Corticoides
antagonistas Dopamina
antagonistas Serotonina (5-HT3)
antagonistas receptor NK-1
Canabinoides
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Four classes of drugs are commonly used to treat CINV: corticosteroids, dopamine antagonists, serotonin antagonists, and NK-1 receptor antagonists.
Corticosteroids and 5-HT3 receptor antagonists, alone or in combination, are recommended for treatment of acute CINV.
The newest class of drugs approved to treat CINV is the NK-1 receptor antagonist.
American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on the pharmacologic management of nausea and vomiting in adult and pediatric patients receiving chemotherapy or radiation therapy or undergoing surgery. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:729-764.
Hesketh PJ, Van Belle S, Aapro M, et al. Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists. Eur J Cancer. 2003;39:1074-1080.
Corticosteroides:
Disminuyen la liberacin de serotonina , antagonizan los receptores de serotonina , o activan receptores de coticosteroides en el sistema nervioso central
Dexametasona y Metilprednisolona
.
Dexametasona incrementa el control de antagonistas de serotonina en 15% a 20% y es uno de los mas usados para prevenir los CINV diferidas
Barato y disponible EV y ORAL
Insomnia, apetito incrementado, gastritis , e irritacion perineal, hiperglicemia
Antagonistas 5-HT3 :
Antagonizan la accin de serotonina en el tracto GI y en el SNC Bloqueando la transmisin de serotonina
Ondansetron,
Granisetron,
Dolasetron,
Palanosetron
DOSIS DEPENDIENTE
Se puede adicionar dexametasona, incrementando su eficacia de 15% a 20%
Cefalea , constipacin, diarrea, alteracin transitoria de enzimas hepaticas
No son recomendadas para CINV diferidas
Antagonistas de receptor Neurokinina-1
El potencial uso de antagonistas del receptor x rol de sustancia P en el SNC y SNP
Aprepitant, prevencin de CINV Moderado y ematognica
125 mg dia 1 y 80 mg o en dias 2 y 3.
fatiga, hipo, cefalea ,y diarrea .
OTROS ANTIEMTICOS:
Antagonistas de la dopamina (proclorperazina, prometazina),
benzodiazepinas (lorazepam),
butirofenones (droperidol, haloperidol),
benzamidas (metoclopramida),
canabinoides.
Mucho de estos agentes tienen mas efectos adversos que los agentes habituales , especialmente sedacin y efectos extrapiramidales como distonia
Cmo se administran los medicamentos para aliviar o eliminar las nuseas?
Si el paciente puede tomar pldoras por la boca, generalmente se prefiere esta forma
De lo contrario: IM, EV, infusin continua, subcutneo, rectal, sublingual , transdrmico
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Otros tratamientos para lasnuseas y los vmitos
nuseas y los vmitos en anticipacin
tcnicas tratan de promover la relajacin
Autohipnosis
se crea un estado de atencin intensa, buena disposicin y preparacin para aceptar una idea
relajacin muscular progresiva (PMR, por sus siglas en ingls)
ensea a la persona a relajarse tensando y relajando progresivamente los distintos grupos musculares
La biorretroalimentacin:
la persona aprende a controlar una reaccin fsica especfica del cuerpo, recibiendo informacin sobre los cambios fsicos por los que el organismo pasa momento a momento
visualizaciones mentales guiadas
Permiten a las personas retirarse a s mismas del sitio de la quimioterapia y situarse en otro lugar, uno relajante
La insensibilizacin sistemtica
aprender a imaginarse una situacin que les produce angustia (como las nuseas y los vmitos) y reducir la angustia relacionada con esa situacin
Estreimiento
Disminucin en la frecuencia del pasaje de heces formadas y caracterizada por heces duras o de difcil eliminacin.
Constipacin no tratada puede contribuir a:
Aumento del dolor abdominal
Distensin
Retencin urinaria
Nuseas y vmitos
Anorexia
Hemorroides
Fisuras
Abscesos perianales
Obstruccin intestinal
CAUSAS DE CONSTIPACIN
Primarias
Actividad motora disminuida
Disminucin ingesta de fibra
Secundaria
Obstruccin tumoral
Compresin a nivel medular
Disbalance electroltico
Iatrognico
En pacientes con cncer avanzado la etiologa es multifactorial
Analgsicos opioides
Disminucin de ingesta de agua y fibra
Edad avanzada
Condiciones relacionadas: hipercalcemia, quimioterapia
MANEJO
Medidas generales:
Hidratacin
Movilizacin
Uso de laxantes y otros agentes farmacolgicos
Revisin de medicacin y considerar discontinuar medicamentos no esenciales
MECANISMO DE ACCIN
Medicamentos laxantes:
Formadores de volumen
Emolientes
Osmticos/salinos
Estimulantes
Laxantes lubricantes
Otros agentes:
Procinticos
Antagonistas opioides
Formadores de volumen
Los que ms se aproximan al mecanismo fisiolgico.
Estos agentes se disuelven o se hinchan en el fluido intestinal, formando un liquido viscoso.
Facilita el pasaje
Estimula el peristaltismo
Reduce el tiempo del trnsito intestinal
No son absorbidos en forma sistmica
No interfieren con la absorcin de nutrientes
Efecto inicia entre 2 a 4 das.
Ya que toman en promedio 72h para hacer efecto no es el ideal para el manejo inicial.
Se recomiendan como tratamiento inicial de los casos leves
GRACIAS