OPIOIDES 2007

OPIOIDES EN LA TERAPIA OPIOIDES EN LA TERAPIA DEL DOLORDEL DOLOR

OPIOIDES EN LA TERAPIA OPIOIDES EN LA TERAPIA DEL DOLORDEL DOLOR

Dr. Francisco Rojas CastañedaDr. Francisco Rojas Castañeda

USAMEDICUSAMEDIC

20072007

Dr. Francisco Rojas CastañedaDr. Francisco Rojas Castañeda

USAMEDICUSAMEDIC

20072007

DEFINICION DE DOLORDEFINICION DE DOLORDEFINICION DE DOLORDEFINICION DE DOLOR

La definición más aceptada actualmente, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.

La definición más aceptada actualmente, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.

ESCALERA ANALGESICA (OMS)ESCALERA ANALGESICA (OMS)ESCALERA ANALGESICA (OMS)ESCALERA ANALGESICA (OMS)

MANEJO EPIDURAL DEL DOLORMANEJO EPIDURAL DEL DOLORMANEJO EPIDURAL DEL DOLORMANEJO EPIDURAL DEL DOLOR

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOBTENCIÓN:OBTENCIÓN:

Jugo de la AmapolaJugo de la Amapola

Papaver SomniferumPapaver Somniferum

TERMINOLOGÍA:TERMINOLOGÍA:

OpiáceoOpiáceo

OpioidesOpioides

OBTENCIÓN:OBTENCIÓN:

Jugo de la AmapolaJugo de la Amapola

Papaver SomniferumPapaver Somniferum

TERMINOLOGÍA:TERMINOLOGÍA:

OpiáceoOpiáceo

OpioidesOpioides

MORFINA 10%CODEINA 0.5%TEBAINA 0.2%PAPAVERINA 1.0%NOSCAPINA 6.0%

Endorfina

Narcótico

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES Endógeno ( 1 anillo)Endógeno ( 1 anillo)

– EncefalinaEncefalina– Endorfina– DinorfinaDinorfina– OtrosOtros

Endógeno ( 1 anillo)Endógeno ( 1 anillo)– EncefalinaEncefalina– Endorfina– DinorfinaDinorfina– OtrosOtros

Exógeno– Naturales– Semisintéticos– Sintéticos

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES EXÓGENOSEXÓGENOS

– FENANTRENOSFENANTRENOS• AnalgesiaAnalgesia• EspasmódicoEspasmódico• AdicciónAdicción

EXÓGENOSEXÓGENOS

– FENANTRENOSFENANTRENOS• AnalgesiaAnalgesia• EspasmódicoEspasmódico• AdicciónAdicción

– BENZILISOQUINOLINAS • No Analgesia• Espasmolítico• No Adicción.

OPIOIDES EXÓGENOSOPIOIDES EXÓGENOSOPIOIDES EXÓGENOSOPIOIDES EXÓGENOS

FENANTRENOSFENANTRENOS FENANTRENOSFENANTRENOS MORFINACODEINATEBAINA

BENCILISOQUINOLINASPAPAVERINANOSCAPINANARCEINA

OPIOIDES OPIOIDES SEMISINTÉTICOSSEMISINTÉTICOS

OPIOIDES OPIOIDES SEMISINTÉTICOSSEMISINTÉTICOS

D. TEBAÍNA D. TEBAÍNA D. TEBAÍNA D. TEBAÍNA Oximorfona, Oxicodona,Etorfina, Buprenorfina,Naloxona.

D. MORFINA

Heroína, Apomorfina,Hidromorfona, Oximorfona,Hidrocodona, Oxicodona,Naloxona, Codeína, Nalorfina, Etilmorfina,Nalbufina.

OPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOS

D. MORFINANOD. MORFINANO

(4 Anillos)(4 Anillos)

D. MORFINANOD. MORFINANO

(4 Anillos)(4 Anillos)

Levorfanol, Levalorfan,Butorfanol, Metorfan,Dextrometorfan

D. METADONAMetadona, Propoxifeno,Dextropropoxifeno.

OPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOSOPIOIDES SINTÉTICOS

D. BENZOMORFINANOD. BENZOMORFINANO( 3 Anillos)( 3 Anillos)

D. BENZOMORFINANOD. BENZOMORFINANO( 3 Anillos)( 3 Anillos)

FenazocinaPentazocina

D. FENILPIPERIDINA( 2 Anillos)

Meperidina, FentaniloAlfentanilo, SufentaniloRemifentanilo, LoperamidaDifenoxilato

OPIOIDES: MECANISMOOPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN DE ACCIÓN

OPIOIDES: MECANISMOOPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN DE ACCIÓN

1º.1º. Aumenta Conductancia del K+ e inhibe Aumenta Conductancia del K+ e inhibe conductancia del Ca++. (Hiperpolarización conductancia del Ca++. (Hiperpolarización celular)celular)

2º.2º. Inhiben liberación de neurotransmisor Inhiben liberación de neurotransmisor (Sustancia P)(Sustancia P)

3º.3º. Incremento del sistema inhibitorio Incremento del sistema inhibitorio descendente aminérgico.descendente aminérgico.

1º.1º. Aumenta Conductancia del K+ e inhibe Aumenta Conductancia del K+ e inhibe conductancia del Ca++. (Hiperpolarización conductancia del Ca++. (Hiperpolarización celular)celular)

2º.2º. Inhiben liberación de neurotransmisor Inhiben liberación de neurotransmisor (Sustancia P)(Sustancia P)

3º.3º. Incremento del sistema inhibitorio Incremento del sistema inhibitorio descendente aminérgico.descendente aminérgico.

Todos los receptores Opioideos parecen unirse a la Proteína G.

RECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEO

mu

Delta

Kappa

OPIOIDES: CONSIDERACIÓN OPIOIDES: CONSIDERACIÓN FARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICA

OPIOIDES: CONSIDERACIÓN OPIOIDES: CONSIDERACIÓN FARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICA

Limita uso de Ag. Parcial y Ag. - Ant. Por efecto Limita uso de Ag. Parcial y Ag. - Ant. Por efecto techo y por falta de formulación oral.techo y por falta de formulación oral.

Los Ag.-Ant. Tienen mayor probabilidad de Los Ag.-Ant. Tienen mayor probabilidad de ocasionar efectos psicotomiméticos que Ag. Puros.ocasionar efectos psicotomiméticos que Ag. Puros.

Los Ag. Parciales y los Ag-Ant. Tienen efecto techo Los Ag. Parciales y los Ag-Ant. Tienen efecto techo para la supresión respiratoria que Ag. Puros.para la supresión respiratoria que Ag. Puros.

En dependientes de Ag. Puros, la administración de En dependientes de Ag. Puros, la administración de Ag. Parciales o Ag-Ant., puede ocasionar síndrome Ag. Parciales o Ag-Ant., puede ocasionar síndrome de abstinencia.de abstinencia.

Limita uso de Ag. Parcial y Ag. - Ant. Por efecto Limita uso de Ag. Parcial y Ag. - Ant. Por efecto techo y por falta de formulación oral.techo y por falta de formulación oral.

Los Ag.-Ant. Tienen mayor probabilidad de Los Ag.-Ant. Tienen mayor probabilidad de ocasionar efectos psicotomiméticos que Ag. Puros.ocasionar efectos psicotomiméticos que Ag. Puros.

Los Ag. Parciales y los Ag-Ant. Tienen efecto techo Los Ag. Parciales y los Ag-Ant. Tienen efecto techo para la supresión respiratoria que Ag. Puros.para la supresión respiratoria que Ag. Puros.

En dependientes de Ag. Puros, la administración de En dependientes de Ag. Puros, la administración de Ag. Parciales o Ag-Ant., puede ocasionar síndrome Ag. Parciales o Ag-Ant., puede ocasionar síndrome de abstinencia.de abstinencia.

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES

Agonistas m Puros

• Alcaloides Semisintéticos:Morfina, Codeína, Hidromorfona, Oxicodona,Oximorfona, Heroína, Hidrocodona y Dihidrocodeína.

• Opioídes sintéticos:- Derivados morfinianos: Levorfanol- Derivados fenilpiperidinas: FNT, SUFNT, ALFNT, Petidina- Derivados difenilheptano: Metadona, propoxifeno

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES Agonistas parciales mAgonistas parciales m

- Alcaloides semisintéticos:- Alcaloides semisintéticos: Buprenorfina Buprenorfina

- Opioides sintéticos: - Opioides sintéticos: Dezocina Dezocina

- Tramadol- Tramadol

Agonistas parciales mAgonistas parciales m

- Alcaloides semisintéticos:- Alcaloides semisintéticos: Buprenorfina Buprenorfina

- Opioides sintéticos: - Opioides sintéticos: Dezocina Dezocina

- Tramadol- Tramadol

Mixtos (AG - ANT)- Alcaloides semisintéticos: nalbufina- Opioídes sintéticos:

. Derivados benzomorfanos: Pentazocina

. Derivados morfinianos: Butorfanol Antagonistas

RECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEOLigado PrototipoTipo de

Receptor Endógeno ExógenoAcciónPropuesta

endorfina MorfinaAnalgésicasupraespinal

endorfina MorfinaDepresiónrespiratoria.Efectos CV y GI

Encefalina - - - - Analgesia espinal

k Dinorfina Ketociclazonina Analgesia espinal.Sedación

RECEPTOR OPIOIDEORECEPTOR OPIOIDEOEFECTOSEFECTOS


AnalgesiaAnalgesia– Supraespinal Supraespinal mm1 , 1 , k k 3, 3, d d 22

– EspinalEspinal mm22, K, K11, d, d22

Depresión respiratoria:Depresión respiratoria: mm22, K, K

Deprime tracto GI:Deprime tracto GI: mm22

AnalgesiaAnalgesia– Supraespinal Supraespinal mm1 , 1 , k k 3, 3, d d 22

– EspinalEspinal mm22, K, K11, d, d22

Depresión respiratoria:Depresión respiratoria: mm22, K, K

Deprime tracto GI:Deprime tracto GI: mm22



Miosis : m, KMiosis : m, K

Euforia (Sensación de bienestar) : mEuforia (Sensación de bienestar) : m

Miosis : m, KMiosis : m, K

Euforia (Sensación de bienestar) : mEuforia (Sensación de bienestar) : m

Reacción psicotomiméticaReacción psicotomimética KK

Incrementa alimentación: Incrementa alimentación: m, K, m, K, dd

Incrementa sedación:Incrementa sedación: K K

Reacción psicotomiméticaReacción psicotomimética KK

Incrementa alimentación: Incrementa alimentación: m, K, m, K, dd

Incrementa sedación:Incrementa sedación: K K



OPIOIDES: PROPIEDADES OPIOIDES: PROPIEDADES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS


SNCSNC– Analgesia:Analgesia: Dolor sordo Dolor sordo Dolor agudoDolor agudo

( m, d , k )( m, d , k ) continuocontinuo intermitenteintermitente

Dolor Dolor DolorDolor

nociceptivonociceptivo NeuropáticoNeuropático

- - Rigidez muscular:Rigidez muscular: Acción dopaminérgica yAcción dopaminérgica y

( m )( m ) GabaérgicaGabaérgica

- - Euforia ( m ) y Disforia ( k )Euforia ( m ) y Disforia ( k )

SNCSNC– Analgesia:Analgesia: Dolor sordo Dolor sordo Dolor agudoDolor agudo

( m, d , k )( m, d , k ) continuocontinuo intermitenteintermitente

Dolor Dolor DolorDolor

nociceptivonociceptivo NeuropáticoNeuropático

- - Rigidez muscular:Rigidez muscular: Acción dopaminérgica yAcción dopaminérgica y

( m )( m ) GabaérgicaGabaérgica

- - Euforia ( m ) y Disforia ( k )Euforia ( m ) y Disforia ( k )



TEMPERATURA:TEMPERATURA:

– Altera los mecanismos hipotalámicos Altera los mecanismos hipotalámicos reguladores de calor.reguladores de calor.

– Vasodilatación.Vasodilatación.

– Disminuye producción de calor.Disminuye producción de calor.

– Supresión de estremecimiento.Supresión de estremecimiento.

TEMPERATURA:TEMPERATURA:

– Altera los mecanismos hipotalámicos Altera los mecanismos hipotalámicos reguladores de calor.reguladores de calor.

– Vasodilatación.Vasodilatación.

– Disminuye producción de calor.Disminuye producción de calor.

– Supresión de estremecimiento.Supresión de estremecimiento.



NEUROENDOCRINONEUROENDOCRINO

– Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la hormona liberadora de gonadotropina.hormona liberadora de gonadotropina.

• DisminuyeDisminuye LH, FSH, ACTH, Cortisol,LH, FSH, ACTH, Cortisol,

b- b- Endorfinas, Testosterona.

NEUROENDOCRINONEUROENDOCRINO

– Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la hormona liberadora de gonadotropina.hormona liberadora de gonadotropina.

• DisminuyeDisminuye LH, FSH, ACTH, Cortisol,LH, FSH, ACTH, Cortisol,

b- b- Endorfinas, Testosterona.

- Aumenta concentración de prolactina (m1) y Hormona de crecimiento (m2, d ).- Inhibe liberación de ADH (k)- Efecto Antidiurético (m)



Miosis ( m, k)Miosis ( m, k)

– Acción excitatoria de núcleo de Edinger Acción excitatoria de núcleo de Edinger Westphal.Westphal.

– Incrementa poder de acomodación.Incrementa poder de acomodación.

– Disminuye PIODisminuye PIO

Miosis ( m, k)Miosis ( m, k)

– Acción excitatoria de núcleo de Edinger Acción excitatoria de núcleo de Edinger Westphal.Westphal.

– Incrementa poder de acomodación.Incrementa poder de acomodación.

– Disminuye PIODisminuye PIO

Convulsiones:- Excitan las células piramidales del Hipocampo e inhiben la liberación del GABA.- La Naloxona antagoniza las convulsiones de morfina, Metadona y Propoxifeno.



Depresor Respiratorio:Depresor Respiratorio:

– Disminuye: FR, VMDisminuye: FR, VM

Intercambio de Intercambio de Ventilación Ventilación Pulmonar Pulmonar

Depresor Respiratorio:Depresor Respiratorio:

– Disminuye: FR, VMDisminuye: FR, VM

Intercambio de Intercambio de Ventilación Ventilación Pulmonar Pulmonar

- Respiración irregular

Mecanismo:- Disminuye sensibilidad de CR al PaCO2- Deprime centros reguladores del ritmo resp.

* Estímulo Respiratorio es la Hipoxemia.



TOS (m, k):TOS (m, k):– Deprime el centro de la tos.Deprime el centro de la tos.– No hay relación entre supresión de la tos y No hay relación entre supresión de la tos y

depresión respiratoria.depresión respiratoria.

TOS (m, k):TOS (m, k):– Deprime el centro de la tos.Deprime el centro de la tos.– No hay relación entre supresión de la tos y No hay relación entre supresión de la tos y

depresión respiratoria.depresión respiratoria.

Náuseas y vómitos (m)- Efecto emético por estimulación directa de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis

Ambulatorias > Hospitalizados- A dosis altas de morfina inhibe centros del vómito



Cardiovascular- Hipotensión Postural:

Vasodilatación Periférica (Histamina)Tratamiento: Bloqueador H1- Naloxona.

- Embota la vasoconstricción refleja causada por incremento de PaCO2.- Cardiopatía isquémica: Disminuye Consumo O2

PTDVI Trabajo Miocárdico

- Aumenta FSC: Aumento de PaCo2. Vasodilatación cerebral y aumento de presión LCR.



Tracto Gastrointestinal (m, d)

• Disminuye la motilidad GI:

- Prolonga el tiempo de vaciamiento gástrico estómago y 1º porción duodenal.• Retrasa la absorción de los fármacos administrados por vía oral.• Disminuye competencia del cardias

- Riesgo de regurgitación y bronco-aspiración

• Disminuye la secreción de Ác. Clorhídrico.

• Incrementa el tono de la porción antral del



Tracto gastrointestinal (m,d):

• Disminuye las secreciones biliares, pancreática e intestinal• Retrasa la digestión de alimentos• Disminuye las contracciones propulsivas • Disminuye secreción intestinal y aumenta la absorción de agua.• Inhibe efectos estimulantes de la Ach, PGE2 y PIV.• Estreñimiento• Aumenta tono de esfínteres.



. . Tracto Biliar (m)Tracto Biliar (m). . Tracto Biliar (m)Tracto Biliar (m)• Aumenta tono del esfínter de Oddi.• Aumenta presión intrabiliar (10 veces) - Aumenta amilasa y lipasa (> 24h)

Morfina > Meperidina

Revierte: Nitroglicerina, Atropina, Glucagon y Naloxona.



Tracto Génito-urinarioTracto Génito-urinario ( ( m Ó dm Ó d))

– Retención urinariaRetención urinaria

– Aumenta tono y amplitud de contracciones ureteralesAumenta tono y amplitud de contracciones ureterales

– Aumenta tono del esfínter vesicalAumenta tono del esfínter vesical

– Disminuye reflejo de micciónDisminuye reflejo de micción

Tracto Génito-urinarioTracto Génito-urinario ( ( m Ó dm Ó d))

– Retención urinariaRetención urinaria

– Aumenta tono y amplitud de contracciones ureteralesAumenta tono y amplitud de contracciones ureterales

– Aumenta tono del esfínter vesicalAumenta tono del esfínter vesical

– Disminuye reflejo de micciónDisminuye reflejo de micción

Útero- Prolonga trabajo de parto (Pródromos)

- Neonato gran sensibilidad de depresión respiratoria.



Piel (m, d)Piel (m, d)

– Vasodilatación cutáneaVasodilatación cutánea

– UrticariaUrticaria

– Prurito (m)Prurito (m)

Piel (m, d)Piel (m, d)

– Vasodilatación cutáneaVasodilatación cutánea

– UrticariaUrticaria

– Prurito (m)Prurito (m)

Sistema inmunitario- Inhibe formación de rosetas de linfocitos humanos- Supresión de actividad citotóxica de los leucocitos destructores naturales

OPIOIDES: MECANISMO DE OPIOIDES: MECANISMO DE TOLERANCIATOLERANCIA

OPIOIDES: MECANISMO DE OPIOIDES: MECANISMO DE TOLERANCIATOLERANCIA

Aumento de la Nocicepción:Aumento de la Nocicepción:

– Progresión del daño tisularProgresión del daño tisular

Sensibilidad central:Sensibilidad central:

– Hay menor efecto opioideo.Hay menor efecto opioideo.

Procesos farmacocinéticos con producción de Procesos farmacocinéticos con producción de metabolitos antianalgésicosmetabolitos antianalgésicos

Aumento de la Nocicepción:Aumento de la Nocicepción:

– Progresión del daño tisularProgresión del daño tisular

Sensibilidad central:Sensibilidad central:

– Hay menor efecto opioideo.Hay menor efecto opioideo.

Procesos farmacocinéticos con producción de Procesos farmacocinéticos con producción de metabolitos antianalgésicosmetabolitos antianalgésicos

Bloquea Tolerancia:Antagonista de: R-NMDA y Óxido Nítrico sintetasa

OPIOIDES: OPIOIDES: FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

OPIOIDES: OPIOIDES: FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN:ABSORCIÓN:

Los opioides se absorben con facilidad por tubo digestivo.Los opioides se absorben con facilidad por tubo digestivo.

Los opioides más liposolubles se absorben con facilidad: Los opioides más liposolubles se absorben con facilidad: transmucosa y transdérmica.transmucosa y transdérmica.

La absorción es fácil después de vía IM, SC y medular.La absorción es fácil después de vía IM, SC y medular.

– Morfina oral: Biodisponibilidad 25%Morfina oral: Biodisponibilidad 25%

– Codeína, oxicodona, levorfanol y metadonal:Codeína, oxicodona, levorfanol y metadonal:

• Biodisponibilidad oral > ParenteralBiodisponibilidad oral > Parenteral

ABSORCIÓN:ABSORCIÓN:

Los opioides se absorben con facilidad por tubo digestivo.Los opioides se absorben con facilidad por tubo digestivo.

Los opioides más liposolubles se absorben con facilidad: Los opioides más liposolubles se absorben con facilidad: transmucosa y transdérmica.transmucosa y transdérmica.

La absorción es fácil después de vía IM, SC y medular.La absorción es fácil después de vía IM, SC y medular.

– Morfina oral: Biodisponibilidad 25%Morfina oral: Biodisponibilidad 25%

– Codeína, oxicodona, levorfanol y metadonal:Codeína, oxicodona, levorfanol y metadonal:

• Biodisponibilidad oral > ParenteralBiodisponibilidad oral > Parenteral

OPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICA

DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN Fijación a Proteínas:Fijación a Proteínas:

MorfinaMorfina 35%35% AlfentaniloAlfentanilo 92%92%

MeperidinaMeperidina 70%70% SufentaniloSufentanilo 93%93%

FentaniloFentanilo 84%84% Remifentanilo 66-93%Remifentanilo 66-93%

DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN Fijación a Proteínas:Fijación a Proteínas:

MorfinaMorfina 35%35% AlfentaniloAlfentanilo 92%92%

MeperidinaMeperidina 70%70% SufentaniloSufentanilo 93%93%

FentaniloFentanilo 84%84% Remifentanilo 66-93%Remifentanilo 66-93%

La transferencia hematoencefálica es mayor para opioides liposolubles que otros La vía medular permite mayor duración de acción y menos efectos colaterales Redistribución

OPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICAOPIOIDES: FARMACOCINÉTICA

Biotransformación:Biotransformación:

Conjugación con Ác GlucurónicoConjugación con Ác Glucurónico

– Forma: Morfina 6 Glucuronido y Morfina 3 GlucuronidoForma: Morfina 6 Glucuronido y Morfina 3 Glucuronido

– G6M tiene actividad importante en receptor m y potente actividad G6M tiene actividad importante en receptor m y potente actividad

nociceptivanociceptiva

Excreción:Excreción:

– 40% eliminación orina como G3M40% eliminación orina como G3M


– 10% eliminación orina como morfina10% eliminación orina como morfina

– otros metabolitosotros metabolitos

Biotransformación:Biotransformación:

Conjugación con Ác GlucurónicoConjugación con Ác Glucurónico

– Forma: Morfina 6 Glucuronido y Morfina 3 GlucuronidoForma: Morfina 6 Glucuronido y Morfina 3 Glucuronido

– G6M tiene actividad importante en receptor m y potente actividad G6M tiene actividad importante en receptor m y potente actividad

nociceptivanociceptiva

Excreción:Excreción:



– 10% eliminación orina como morfina10% eliminación orina como morfina

– otros metabolitosotros metabolitos

OPIOIDES OPIOIDES OPIOIDES OPIOIDES INDICACIÓN: INDICACIÓN:

DolorDolor Edema pulmonarEdema pulmonar

Tos Tos AnestesiaAnestesia

DiarreasDiarreas

CONTRAINDICACIÓN:CONTRAINDICACIÓN:

ShockShock ConvulsiónConvulsión

HepatopatíasHepatopatías RNRN

Asma BronquialAsma Bronquial TEC + Hipertensión intrac.TEC + Hipertensión intrac.

INDICACIÓN: INDICACIÓN:

DolorDolor Edema pulmonarEdema pulmonar

Tos Tos AnestesiaAnestesia

DiarreasDiarreas

CONTRAINDICACIÓN:CONTRAINDICACIÓN:

ShockShock ConvulsiónConvulsión

HepatopatíasHepatopatías RNRN

Asma BronquialAsma Bronquial TEC + Hipertensión intrac.TEC + Hipertensión intrac.

FINFINFINFINFARMACO

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