OPIODES

Definición de términos

Opiaceos: Alcaloides presentes en el opio, grupo de fármacos derivados de los jugos de las semillas de la amapola o adormidera, papaver somniferum, que incluye no sólo a los derivados naturales sino también a los compuestos sintéticos y semisintéticos, capaces de producir analgesia, actuando sobres receptores farmacológicos específicos que se encuentran ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central. Hay cuatro grandes clases de sustancias opiáceas: péptidos opioides endógenos, producidos en el cuerpo; alcaloides del opio, tales como morfina (el opiáceo prototípico) y codeína; opiáceos semi-sintéticos, tales como heroína y oxicodona; y opiáceos completamente sintéticos, tales como petidina y metadona, que tienen una estructura no relacionada con los alcaloides del opio. El término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio.

Opioide: se refiere únicamente a las sustancias endógenas con capacidad para unirse a estos receptores, como las endorfinas, las encefalinas o las dinorfinas.

RESEÑA HISTÓRICA

La palabra opio proviene del griego opion, que significa jugo de amapola. Los efectos analgésicos de las sustancias derivadas de la planta del opio se

conocen desde la antigüedad. El Opio, se utilizó inicialmente como euforizante en ritos religiosos y

posteriormente en la medicina primitiva. En Mesopotamia (4000-3000 a.C.), los sumerios cultivaban amapolas para

extraer opio. A esta flor se le daba el nombre sumerio de Gil, que significaba alegría y felicidad.

El valor médico de la amapola fue descrito primero en el papiro de Ebers (1600-1500 a.C.) y más tarde en los trabajos de Hipócrates (463-377 a.C.) en los que se recomendaban diversos tipos y preparados de la planta para utilizarse como narcóticos, hipnóticos, catárticos y astringentes.

Al principio del siglo pasado (1806), en Alemania Sertürner separó el ácido mecónico del opio, produciendo una sustancia a la que llamó morfina (en honor al dios griego Morfeo).

En Francia, Robiquet aisló la narcotina en 1817 y posteriormente la codeína. en 1832. En el siglo XVII, T. Sydenham manifestó lo siguiente a sus colegas “Entre todos los remedios que el Todopoderoso tuvo a bien conceder al hombre para el alivio de sus sufrimientos, ninguno es tan universal y eficaz que la morfina”.

La fenoperidina, derivado de la normeperidina, se sintetizo en 1957 y el fentanilo, un derivado de la 4- anilinopiperidina en 1960. Estos eran mas potentes y con mayor margen de seguridad

El sufentanilo, alfentanilo y otros derivados del fentanilo entre 1974 y 1976.

TIPOS DE OPIODES. 1. OPIODES ENDÓGENOS

Las endorfinas son pétidos opiodes endógenos, que se dividen en 3 tipos que tienen su origen en genes totalmente distintos y no son derivadas unas de otras. Son:

Encefalinas Dimorfitas Beta-endorfinas

Actualmente estos precursores se designan con los nombres:

Proencefalina: De la que deriva la metencefalina. Los péptidos de la proencefalina se encuentran en áreas del SNC que se suponen relacionadas con la percepción del dolor (láminas I y II de la médula espinal, n{núcleo trigémino espinal y sustancia gris periacueductal), para la modulación de la conducción afectiva (amígdala, hipocampo, locus cerúleos y corteza cerebral), para la modulación del control motor (núcleo caudal y globo pálido) para la regulación del sistema nervioso autónomo (bulbo raquídeo) y de las funciones neuroendocrinas (eminencia media). Los péptidos derivados de la proencefalina se encuentran también en médula suprarrenal, en plexos nerviosos y en glándulas exocrinas de estómago e intestino.

Pro – opiomelanocortina: (POMC) que origina la hormona estimulante del melanocito, adenocorticotropina y B- lipotropina. Estos péptidos presentan una elevada concentración en la hipófisis.

Prodinorfina: (también proencefalina B) Derivan las dinorfinas y neoendorfinas.

2. OPIODES EXOGENOS

2.1 Naturales: Alcaloides presentes en la resina de la amapola del opio, Principalmente son: Morfina, Codeína y tebaina. Papaverina y Noscapina tienen mecanismo de acción diferente.

2.2 Semisintéticos: Creados a partir de los opiodes naturales, se obtienen realizando diversos cambios químicos en su molécula, tales como: Dionina, Heroína (diacetilmorfina) Hidromorfona, Oximorfona, Apomorfina, Dehidroxicodeinona, Oxicodona.

2.3 Sintéticos: Son compuestos que son sintetizados por completo; tales como: Meperidina, Tramadol, Metadona, Pentazosina, Nalbufina, Buprenorfina, Fentanilo, Alfentanil, Sulfentanil, Dextrometorfan, Loperamida, Difenoxilato, Naloxona, Nalmefene, Naltrexona, Dextropropoxifeno.

RECEPTORES OPIODES

Los opiodes ejercen su acción a través de la ocupación y posterior activación de los receptores correspondientes. Esta interacción opiode – receptor ocasiona una alteración en la configuración de la proteína del receptor, que da lugar a la marcha de una serie de procesos bioquímicos responsables de los cambios biológicos que aparecen tras la administración de un opiode.

Estos receptores se encuentran situados en toda la extensión del SNC y en otros tejidos presentando una distribución amplia. Investigaciones farmacológicas han determinado la existencia de al menos (tipos de receptores para los opiodes; aunque los mas importantes son: Mu (μ), kappa (κ), delta (δ), sigma (σ) y epsilon (ε).

Receptores Mu (μ):

Comprende los subtipos μ1 (alta afinidad) y μ2 (baja afinidad), que median la analgesia y la depresión respiratoria a niveles espinales (μ2) o supraespinales (μ1).

A nivel supraespinal, los receptores μ1 se encuentran en áreas importantes de transmisión del dolor como la sustancia gris periacueductal, cuerpo estriado e hipotálamo.

También a nivel espinal los receptores μ desempeñan su acción analgésica. La activación de este receptor es responsable del íleo intestinal,

estreñimiento, retención urinaria, euforia y dependencia física. Los ligandos endógenos con mayor afinidad son B- endorfinas y encefalinas. Su agonista exógeno es la morfina y el fentanyl y sus derivados, parcialmente

la buprenorfina.

Receptores kappa (κ):

Se distribuyen por la sustancia gelatinosa a nivel espinal y la sustancia gris periacueductal y tálamo a nivel cerebral, áreas del SNC implicadas en la modulación de impulsos nocioceptivos.

La activación de este receptor produce analgesia, sedación, diuresis (por inhibición de la liberación de la vasopresina) y también disforias y reacciones simpático miméticas. miosis, sedación y ligera depresión respiratoria

La activación exclusiva de este receptor no causa depresión respiratoria. Se han descrito 3 subtipos: κ1, κ2, y κ3, aunque no se han podido destacar con

totalidad sus funciones fisiológicas. El estímulo κ1, produce analgesia a nivel espinal y su principal ligando

endógeno es la dinorfina A. El estímulo κ3, produce analgesia por medio de mecanismos suprarraquídeos.

Su ligando endógeno es la dinorfina. Su agonista exógeno es la morfina y el butorfano.

Receptores Delta (δ):

Intervienen en procesos de analgesia a nivel raquídeo y suprarraquídeo. Los ligandos endógenos son las encefalinas.

Participan en conjunto con loe receptores Mu (μ) en la modulación de la percepción dolorosa.

Receptores Sigma ( σ):

La estimulación de este receptor es el responsable de los efectos psicóticos de los opiodes.

El estímulo de este receptor participa en la respuesta de taquicardia e hipertensión.

Receptores Epsilon (ε):

Su papel fisiológico es poco conocido.

EFECTOS INTRACELULARES DE LA ACTIVACION DE RECEPTORES OPIODES

La unión de receptores inicia una serie de actividades fisiológicas que dan lugar a la hiperpolrización celular e inhibición de la liberación de neurotransmisores, efectos mediados por segundos mensajeros.

Todos los receptores opiodes parecen unirse a las proteínas G, las cuales regulan la actividad de la Adenilciclasa – monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y la fosfolipasa C.

La adenilciclasa es la enzima responsable de la conversión del trifosfato de adenosina (ATP) a AMPc.

Los opiodes inducen en un principio una reducción de los niveles de AMPc, una inhibición de la proteincinasa – AMPc dependiente, y una reducción en el grado de fosforilación de un determinado número de proteínas intracelulares.

La activación de todo esto produce: apertura de los canales de potasio lo que induce hiperpolarización, disminución en la liberación de neurotransmisores en terminaciones nerviosas, cierre de los canales de calcio y reducción en la captación de calcio en las membranas sinápticas.

CLASIFICACION DE LOS OPIODES

1) Según el origen: naturales, sintéticos, semisintéticos (descritos anteriormente).

2) Según la estructura química: a. Fenantrenos: Morfina, codeína, tebaina.b. Fenilpiperidinas: Meperidina, Fentanyl y derivadosc. Benzomorfanos: Pentazocina.d. Morfinanos: Levorfanos; butorfanol, Dextrofano.

3) Según la intensidad de dolor que pueden suprimir:

a. débiles : como codeína o tramadol, se prescriben en dosis bajas para el alivio del dolor moderado y en dosis plenas cuando el dolor es más severo

b. potentes : Morfina, hidromorfona, metadona, oxicodona, buprenorfina y fentanilo

4) Según el tipo de interacción con el receptor: o afinidad por los receptores (m, d y k)o Eficácia

a. Agonistas: Un agonista se define como una molécula que tiene afinidad por el receptor (unión) y que tiene actividad intrínseca (esta unión produce una respuesta).

b. Antagonistas : tiene afinidad por el receptor, pero no muestra actividad intrínseca (la llave se acopla a la cerradura, pero no puede girar). Un antagonista bloquea el efecto de un agonista ocupando el receptor e impidiéndole su unión con el agonista

c. Agonistas parciales: tienen afinidad por el receptor y se unen a él, pero muestran una actividad intrínseca menor en comparación con un agonista puro.

d. Agonistas-antagonistas: Simultáneamente, activan un receptor y bloquean otro. Generalmente activan el receptor kappa y bloquean el receptor mu, p. e. butorfanol y nalbufina

Agonistas puros Antagonistas Agonistas parciales Agonistas - AntagonistasMorfina

MetadonaFentaniloCodeínaTramadol

DihidrocodeinaOxicodona

NaloxonaNaltrexona

Buprenorfina NalorfinaPentazocina

Nalbufina

5) duración de acción: corta, ultracorta, retardada.

DROGAS DÉBILES

MORFINA:

Propiedades:

Es una potente droga opiácea usada como analgésico.

La morfina fue bautizada así por el farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Adam Sertürner en honor a Morfeo, el dios griego de los sueños.

Es una sustancia opioide agonista en los receptores μ1 y μ2, utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

Es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua, de sabor amargo y reacción alcalina..

Peso molecular: 758,83 g/mol. Utilización masiva por parte de los militares durante la guerra de 1907. A

partir de 1951 fue posible la síntesis química y de derivados morfínicos.

Estructura:

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Su estructura molecular es C17H19NO3.

Presentación:

Ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (1%, 10 mg/ml) Ampollas de 1 ml conteniendo 20 mg (2%, 20 mg/ml) Ampollas de 2 ml conteniendo 40 mg (2%, 20 mg/ml) Comprimidos de 10 mg (Sevredol) y Comprimidos de 20 mg (Sevredol) Comprimidos retard de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg Sobres retard de 30 mg Cápsulas retard de 10 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 150 mg, 200 mg Envases unidosis de 5 ml conteniendo 10 mg (2 mg/ml), de 5 ml

conteniendo 30 mg (6 mg/ml), de 5 ml conteniendo 100 mg (20 mg/ml) Solución oral 2 mg/ml, frasco de 100 ml, de 2 mg/ml, frasco de 250 ml, de

20 mg/ml, frasco de 20 ml, de 20 mg/ml, frasco de 250 ml. Supositorio rectal de 5mg, 10 mg, 20 mg y 30 mg.

Nombres comerciales:

Cloruro Mórfico Braun Morfina Serra MST Continus Retard MST Unicontinus Retard

Oglos Oramorph Sevredol Skenan

Farmacocinética:

a. Mecanismo de acción:

Racionado con la existencia de receptores estéreo específicos opioides presinápticos y postsinápticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos.

Los opioides imitan la acción de las endorfinas produciendo una inhibición de la actividad de la adenilciclasa.

Esto se manifiesta por una hiperpolarización neuronal con supresión de la descarga espontánea y respuestas evocadas.

Los opioides también interfieren en el transporte transmembrana de iones calcio y actúa en la membrana presináptica interfiriendo con la liberación del neurotransmisor.

b. Dosis:Analgesia:

IV: 2,5 – 15 mg. Niños: 0,05 – 0,2 mg/kg peso, máximo 15 mg. Para control analgesia: bolos 0,5 – 3 mg (10 – 60 mcg/Kg/). infusión: 0,5 – 10 mg/Hora,

Infusión: 0,5 – 10 mg / hora. Niños: 10 – 200 mcg/kg/hora IM/SC: 2,5 – 20 mg. Niños: 0,05 – 0,2 mg/kg peso, máximo 15 mg Rectal: 10 – 20 mg cada 4 horas Intra – articular: 0,5 – 1 mg. Diluidos en 40 ml de solución salina. Vía oral: 10 – 30 mg cada 4 horas según necesidades del paciente. 20 –

100 mg OD.

Inducción: IV: 1 mg/kg.

Epidural: Bolos: 2 – 5 mg (40 – 100 mcg/Kg), diluidos en 10 ml de solucion salina,

para anestesia local. Para control de la analgesia: Bolos: 0,05 – 0,2 mg (1 – 4 mcg/Kg)

Infusión: 0,1 – 0,2 mg/hora (2 – 20 mcg/Kg/hora).

Espina l: 0,1 – 1 mg (2 – 20 mcg/Kg/hora)

Edema pulmonar: IV: 0,05 – 0,1 MG/kG

c. Inicio de acción: IV < 1 min

IM = 1-5 min SC = 15-30 min VO = 15-60 min VO liberación lenta = 60-90 min Epidural / espinal = 15-60 min

d. Efecto máximo: IV = 5-20 min IM = 30-60 min SC = 50-90 min VO = 30-60 min VO liberación lenta = 1-4 horas Rectal= 20-60 min Epidural / espinal = 90 min

e. Duración: IV/IM/SC/VO = 2-7 horas VO liberación lenta = 6-12 horas Epidural / espinal = 6-24 horas

f. Metabolismo: Es absorbida rápidamente tras su administración por cualquier vía. Sigue un modelo tricompartimental. Su semivida de eliminación varía entre 1,7 – 3,3 horas. Estando prolongada

en neonatos (7 – 8 horas) como en ancianos (4,5 horas). Presenta unión a proteínas plasmáticas del 35% , principalmente la albúmina. Fármaco con escasa liposolubilidad, su penetración en tejidos se hace lenta.

Atraviesa con dificultad la barrera hematoencefálica. Se metaboliza en el hígado por conjugación obteniéndose 2 metabolitos

principales: morfina- 3 glucuronido (M3G) y la morfina – 6 glucuronido (M6G). La M3G no tiene afinidad por los receptores opiodes. La M6G tiene alta afinidad por los receptores opiodes μ, este es un

metabolito activo que produce analgesia y depresión de la ventilación acumulándose en pacientes con insuficiencia o fallo renal.

g. Excreción:

Un 10% de la morfina se elimina por vía renal sin metabolizar. La vida media de eliminación es de 114 minutos para la morfina y de 173

minutos para la morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.

Farmacodinamia:

El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y órganos que contienen músculo liso.

SNC:

Sedación, y daño cognoscitivo y motor sutil. Euforia, disforia y trastornos del sueño. Causa miosis dependiendo de la dosis. Afecta la liberación de varias hormonas hipofisiarias: Aumento de

concentraciones de prolactina y hormona del crecimiento e inhibición de la hormona antidiurética.

La morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal con ventilación controlada.

Cardiovascular:

La morfina es improbable que produzca depresión miocárdica o hipotensión directamente, ya que brinda estabilidad hemodinámica.

Sin embargo, la reducción del tono del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un estancamiento con reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión arterial.

Puede reducir la presión arterial por inducir histamino liberación, o bradicardia por aumento de la actividad del vago.

Puede también tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-ventricular.

Respiratorio:

La morfina produce depresión respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración en el cerebro.

Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2

a la derecha.

La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula.

Muscular:

.La morfina puede causar rigidez muscular, especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a grandes dosis.

También refieren contracción muscular en cuello y miembros inferiores.

Puede observarse mioclonos a dosis altas.

Gastrointestinal:

El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal y esfínter anal.

Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior y causa síntomas de reflujo.

La morfina epidural puede retrasar el vaciamiento gástrico..

Puede causar vómitos y náuseas por estimulación directa de la zona trigger quimiorreceptor en el suelo del cuarto ventrículo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminución de la propulsión intestinal.

Vías biliares:

Aumentan el tono del conducto colédoco y el esfínter de oddi. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones

del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o cólico biliar.

Genito – urinario:

La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del uréter. Retención urinaria debido a mecanismos neurogenos centrales y periféricos,

causa disinergia entre músculo detrusor de la vedija y esfínter uretral.

Liberación de histamina:

A partir de los basofilos circulantes y de las células cebadas de piel y pulmón. Via intradermica provoca reaccion urticariforme.

También puede explicar el aumento de la resistencia vascular periférica y edema pulmonar agudo.

Contraindicaciones:

La morfina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, en pacientes con depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en pacientes con asma agudo o severo.

Reacciones Adversas

Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias

Pulmonar: Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial

SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis

Gastrointestinal:

Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico

NALBUFINA:

Propiedades:

Opioide sintético con propiedades agonistas y antagonistas La nalbufina se utiliza para el tratamiento del dolor entre severo y moderado

asociado a algunos desórdenes agudos y crónicos como el cáncer, los cólicos renales o biliares, la migraña y los dolores vasculares y para la analgesia obstétrica durante el parto.

Su administración disminuye de manera escasa la CAM de los halogenados.

En 1956, comenzaron las investigaciones que condujeron al desarrollo de este opiáceo (nalbufina), modificando la estructura química de un analgésico potente, la oximorfona. Esta investigación culmina con la síntesis de nalbufina en 1965. Relacionado químicamente con la oximorfona y la naloxona.

Este fármaco no parece inducir depresión respiratoria, al menos de una forma dosis-dependiente.

Estructura: Nombre químico: 17-ciclobutilmetil-7,8-dihidro-14-hidroxi-17-nonmorfina

clorhidrato.

Presentación: Ampollas de 10 mg y 20 mg. Envases de 5 y 10 ampollas 1 ml. 10 mg/ml Envases de 10 ampollas 1 ml. 20 mg/ml. Envases de 1 frasco ampolla 10 ml. 10 mg/ml Envases de 1 frasco ampolla 10 ml. 20 mg/ml

Nombre comercial: Nubain

Nalcryn sp. Bufigen

Farmacocinética:

a. Mecanismo de acción:

tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ (mu), k (kappa), y d (delta), que han sido recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y OP3 (µ). La actividad de la nalbufina sobre los diferentes subtipos de receptores opioides se asemeja a la de la pentazocina, si bien la nalbufina es más potente con antagonista de los receptores OP3 y tiene menos efectos disfóricos que la pentazocina.

Son los efectos agonistas de la nalbufina en los receptores k-1 y k-2 los que facilitan la analgesia. Se cree que los efectos sobre los receptores kappa producen alteraciones en la percepción del dolor así como en la respuesta emocional al mismo, posiblemente alterando la liberación de neurotransmisores desde los nervios aferentes sensibles a los estímulos dolorosos.

Como adyuvante de la anestesia, se cree que la nalbufina protege el organismo frente a las agresiones ocasionadas por la cirugía.

b. Dosis:

Sedación/ analgesia: IV / IM/ SC: 5 – 10 mg (0,1 – 0,3 mg/Kg)

Inducción: IV: 0,3 – 3 mg/Kg

Control de analgesia: Bolos: 1-5 mg (0,02 – 0,1 mg/Kg) Infusión: 1 – 8 mg/Hr (0,02 – 015 mg/Kg Hr)

c. Inicio de acción: IV: 2 – 3 minutos IM/SC: menos de 15 minutos

d. Efecto máximo: IV: 5 – 15 minutos

e. Duración: IV/IM/SC: 3 – 6 horas

f. Metabolismo:

La nalbufina se une muy poco a las proteínas de plasma, en un 30%, y atraviesa la placenta produciendo unas concentraciones iguales o mayores que las observadas en el plasma.

La semi-vida del fármaco es de unas 5 horas en los sujetos normales y de 2.4 horas en la mujer durante el parto.

El metabolismo de la nalbufina tiene lugar en el hígado.

g. Excreción:

Se excretan sus metabolitos inactivos en la orina, la bilis y las heces. Solo el 5% es eliminado por la orina sin metabolizar

Farmacodinamia:

Cardiovascular: La hipotensión es probablemente debida a un aumento en la secreción de

histamina y/o a una depresión del centro vasomotor en la médula, aunque este efecto es menor con la nalbufina que otros agonistas opioides.

Respiratorio:

Tiene menor efecto de depresión respiratoria que produce la morfina.

Gastrointestinal:

La nalbufina muestra algunos de los efectos fisiológicos de los agonistas opiodes tales como un aumento del tono muscular en la porción antral del estómago, en el intestino delgado (especialmente en el duodeno), el intestino grueso y los esfínteres.

Reduce la secreción gástrica, la pancreática y la biliar. Como resultado final se produce constipación y ralentización de la digestión. La inducción de náuseas y vómitos se debe posiblemente a un efecto directo

sobre los centros quimiorreceptores

Genito urinario: El tono del músculo detrusor de la vejiga, los uréteres y el esfínter es

aumentado, lo que a veces ocasiona retención urinaria.

Contraindicaciones:

Los pacientes que hayan mostrado unas reacciones de hipersensibilidad a los opioides no deberán ser tratados con nalbufina por el riesgo a que se desarrollen reacciones anafiláctica.

Debido a sus efectos sobre el tracto digestivo, la nalbufina se debe usar con precaución en los pacientes con alteraciones digestivas incluyendo obstrucción gastrointestinal, colitis ulcerosa y constipación.

Los pacientes con colitis ulcerosa aguda u otras enfermedades inflamatorias agudas del tracto digestivo son más sensibles los efectos constipantes de los opioides.

Contraindicada en los casos de diarrea secundario a casos de envenenamiento o infecciosa, no debiendo ser administrada hasta que el agente infeccioso o tóxico haya sido eliminado.La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con infarto de miocardio agudo ya que se desconocen sus posibles efectos en estos sujetos.

La nalbufina puede aumentar el tono del tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo espasmos biliares. Por lo tanto, se deberá usar con precaución en los pacientes que padezcan desórdenes biliares o vayan a ser sometidos a cirugía en el tracto biliar.

La nalbufina se debe usar con precaución en pacientes con asma y/o insuficiencia respiratoria ya que, igual que otros analgésicos opioides, puede exacerbar estas condiciones.

En los pacientes con traumas craneoencefálicos, se administrará la nalbufina con precaución debido al riesgo de hipoxia y de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. De igual forma, se deberán tomar las debidas precauciones en niños y ancianos que son más propensos a una depresión respiratoria.

La nalbufina puede ocasionar un estado de excitación paradójico si se administran otros analgésicos opioides, en particular en los niños. En los ancianos puede producir retención urinaria.En casos de un mal uso, puede desarrollarse tolerancia y dependencia. La discontinuación abrupta de la nalbufina puede provocar síndrome de abstinencia.

Reacciones adversas:

Las reacciones adversas más frecuentes de la nalbufina incluyen sedación, mareos, vértigo, cefaleas, miosis, nausea/vómitos y xerostomia.

Otras reacciones adversas observadas incluyen visión borrosa, calambres abdominales, dispepsia, mal sabor de boca, disnea, sofocos, depresión respiratoria, asma y urgencia urinaria.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central observados con la nalbufina incluyen nerviosismo, depresión, llanto, euforia, borrachera, hostilidad, pesadillas y confusión.

TRAMADOL

Propiedades:

un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro.

Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ.

El tramadol es un analgésico de acción central.

Indicado en el Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico, así como procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos.

Estructura:

Estructura químico: C16H25NO2

Nombre químico: cis-2-[(dimethylamino)methyl]-1-(3-methoxyphenyl) cyclohexanol hydrochloride

Presentación:

Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg. Cápsulas de 50 mg. Comprimidos de liberación controlada de 150 mg, 200 mg, 300 mg y 400

mg. Comprimidos retard de 75 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg. Cápsulas retard de 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg. Solución conteniendo 100 mg/ml. Supositorios de 100 mg.

Nombre comercial: Adolonta Ceparidin Tioner Tradonal Tralgiol Zytram Zytram BID Tramal.

Farmacocinética:

Mecanismo de acción:

Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ.

Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina

Dosis. VO/IM/SC: 50-100 mg/6-8 h. Dosis máxima 400 mg al día

Inicio de acción: VO: Menos de 1 hora.

Efecto máximo: VO: 2 – 3 horas.

Duración: VO: 3-6 h

Metabolismo:

Tras la administración oral de tramadol se absorbe más de un 90% de la dosis, independientemente de la ingestión simultánea de alimentos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 70%.

Tramadol posee una elevada afinidad tisular, siendo su unión a las proteínas plasmáticas del 20%. La concentración plasmática máxima se alcanza cinco horas después de la administración.

Tramadol atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria y en unos porcentajes mínimos (<0.2%) pasa a leche materna.

Independientemente del modo de administración, la semivida es aproximadamente de 6 h.

La metabolización de tramadol tiene lugar en el hígado, a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6.

Sufre procesos de O-desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los derivados O-desmetilados con ácido glucurónico.

Únicamente el O-desmetiltramadol es farmacológicamente activo. Y este depende del citocromo P450.

Excreción: Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal

(90%).

Farmacodinamia:

SNC: inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Respiratorio: efecto antitusígeno. dosis analgésicas de tramadol no producen un efecto depresor

respiratorio.

Gastrointestinal: la motilidad gastrointestinal no se modifica.

Cardiovascular: son en general leves.

Contraindicaciones:

Pacientes con hipersensibilidad a tramadol. Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos,

opioides o psicotrópicos. Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido

en el transcurso de las últimas dos semanas. Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento. Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico. No debe usarse en menores de 12 años. Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Reacciones adversas:

Frecuentes: náuseas, vómitos, somnolencia, vértigo, estreñimiento, desorientación, sudoración, euforia. Ocasionales: cefalea, sequedad de la boca, confusión, mareo.

Raras: palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural o colapso cardiovascular; irritación gastrointestinal (pesadez, sensación de plenitud, hinchazón); reacciones cutáneas (prurito, exantema, urticaria); convulsiones epileptiformes (generalmente tras dosis elevadas); debilidad motora; desordenes en la micción; efectos síquicos (euforia, disforia, cambios en la actividad, dificultad en la toma de decisiones, perturbación de la percepción); reacciones alérgicas (disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema angioneurótico, anafilaxia); elevación de la presión arterial; bradicardia; empeoramiento del asma; depresión respiratoria.

Puede originarse dependencia y síntomas propios del síndrome de abstinencia, similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales.

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