Hospital Córdoba

Servicio de Hematología

Presentación: Alfredo J. Laplagne

TEMASTEMAS

Leucemias Agudas (LA)

1) Leucemia Mieloblastica Aguda (LMA)

2) Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)

Leucemias Crónicas (LC)

1) Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

2) Leucemia Linfática Crónica (LLC)

Leucemia AgudaLeucemia Aguda

Proliferación maligna de células hematopoyeticas inmaduras de tipo

blástico en una proporción igual o mayor al 30% de la celularidad cuya

acumulación progresiva se acompaña de una disminución de la producción de los

elementos mieloides normales

EpidemiologiaEpidemiologia

Incidencia general de LA: 1 a 3 / 100.000 hab. año con ligero predominio ♂

LLA adulto constituyen 15% a 20% de las Leucemias agudas

LMA aumenta su incidencia exponencialmente con la edad de <1/100.000 en menores de 30 años a 14/100.000 a los 75

años

Etiología Etiología

La etiología es DESCONOCIDA

Factores GenéticosFactores Genéticos

Gemelos univitelinos

Anemia de Fanconi

Síndrome de Bloom

Ataxia Telangiectasica

Síndrome de Down

Factores ExternosFactores Externos

Radiaciones

Benzol ( químicos, pinturas, fármacos, tintes, TNT )

Cloranfenicol, Fenilbutazona

No esta demostrada una etiología viral

Clínica y Laboratorio en LMA 1Clínica y Laboratorio en LMA 1La clínica esta dada por fallo medular por la proliferación leucemica y la infiltración de diversos órganos y tejidos

S. ANEMICO: 80% de los ptes de tipo normocitica normocromica

TROMBOPENIA: 80 a 90% de los ptes, <20.000 plt y el 40% con hemorragia activa (desde petequias a CID)

LEUCOCITOSIS: GB >20.000 muchas veces superan 100.000 con 80% de blastos y neutropenias severas en el 30% a 40 % de los pacientes . Fiebre por infecciones

Clínica y Laboratorio en LMA 2Clínica y Laboratorio en LMA 2Hiperuricemia y LDH ↑ : reflejan la masa tumoral y la destrucción.

Leucemides: infiltración cutanea de la dermis que origina lesiones papulonodulares indoloras y no pruriginosas (<10% especialmente M4 M5)

Infiltración Meningea: <1% pero como recaida hasta el 3%

Clínica y Laboratorio en LLA 1Clínica y Laboratorio en LLA 1

S. ANEMICO: constante Hb < 8 g/dl

TROMBOPENIA: <50.000 plt, y el 30% presentan signos de sangrado mínimo. Hipofibrinogenemia

LEUCOCITOSIS: GB >20.000 muchas veces superan 100.000 con blastos. El 27% leucopenia

Hiperuricemia y LDH ↑

Clínica y Laboratorio en LLA 2Clínica y Laboratorio en LLA 250% linfadenopatías especialmente cervicales y esplenomegalia50% hepatomegalia15% masa mediastínica5 a 10% signos de afección neuromeningea (cefaleas papiledema, paralisis de los nervios craneales)2 a 3% de los pacientes tienen afección de SNC sin clínicaA diferencia de los niños a penas se detectan lesiones óseas, dolor seudoreumantico e infiltración testicular

Clasificación FAB LMAClasificación FAB LMAM0M0 LMA con mínima diferenciación mieloideLMA con mínima diferenciación mieloide 2% a 5%2% a 5%

M1M1 LMA sin maduraciónLMA sin maduración 15% a 20%15% a 20%

M2M2 LMA con maduraciónLMA con maduración 25% a 30%25% a 30%

M3M3 LMA PromielociticaLMA Promielocitica 10% a 15%10% a 15%

M3vM3v LMA Promielocitica microgranularLMA Promielocitica microgranular

M4M4 LMA Mielomonocitica AgudaLMA Mielomonocitica Aguda 25% a 30%25% a 30%

M4eM4e M4 variante con eosinofiliaM4 variante con eosinofilia

M5aM5a LMA Monoblastica AgudaLMA Monoblastica Aguda 10% a 15%10% a 15%

M5bM5b LMA MonociticaLMA Monocitica

M6M6 EritroleucemiaEritroleucemia 3% a 4%3% a 4%

M7M7 MegacarioblásitcaMegacarioblásitca 1%1%

Citogenética y LMACitogenética y LMA

Tratamiento LMA No M3Tratamiento LMA No M3 Quimioterapia: (citarabina, mitoxantrona)

A)Inducción a la RemisiónB) Consolidación 1 o 2

Transplante de Médula Ósea

A)1ª RC < 60 años

Tratamiento LMA M3Tratamiento LMA M3 Quimioterapia: (ATRA, Idarrubicina)

A)Inducción a la RemisiónB) 3 ConsolidaciónC) Mantenimiento

El 90% de los pacientes alcanza la remisión molecular con este tratamiento y hasta un 20% recaen entre los 9 y 11 años, por lo que no esta indicado el Transplante en 1 RC

Clasificación FAB LLAClasificación FAB LLA

Niños, 80% a 85 %

Adulto 60 a 70%Niños 15%

<5% en adultos y niños

Clasificación MIC LLA Clasificación MIC LLA morfologica inmunologica y citogenéticamorfologica inmunologica y citogenética

Tratamiento LLA GATLA 1Tratamiento LLA GATLA 1

Leucemia Mieloide CrónicaLeucemia Mieloide CrónicaSíndromes Mieloproliferativos Crónicos: Conjunto

de entidades hematológicas caracterizadas por expansión clonal de una célula madre pluripotente

dando como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea especifica y se hallan

sujetos a evolución clonal, que incluye la transformación a leucemia aguda

Policitemia VeraPolicitemia Vera Trombocitemia EsencialTrombocitemia Esencial

Mielofibrosis IdiopáticaMielofibrosis Idiopática Leucemia Mieloide Leucemia Mieloide CrónicaCrónica

Leucemia Mieloide CrónicaLeucemia Mieloide CrónicaDefiniciónDefinición

SMPC caracterizado por leucocitosis intensa en la que están presentes todos los elementos madurativos de la

granulopoyesis acompañada a menudo de esplenomegalia teniendo como característica

biológica la presencia de una anomalía cromosómica denominada Cromosoma Philadelfia t (9;22), cuya

contrapartida molecular es el gen BCR/ABL.

Evolución NaturalEvolución Natural

La enfermedad presenta curso evolutivo tipicamente bifasico en la que la fase inicial o crónica, es facil de controlar a la que le sigue

un periodo agudo final o crisis blástica indistinguible de una LMA pero de peor

pronostico dada la resistencia a las drogas. En algunos casos se puede distinguir un periodo intermedio denominado fase de

aceleración.Sobrevida sin tratamiento 2,5 años

EtiologíaEtiología

Radiaciones

Benzol ( químicos, pinturas, fármacos, tintes, TNT )

Cloranfenicol, Fenilbutazona

No esta demostrada una etiología viral

EpidemiologíaEpidemiología

15-20% de todas las leucemias

1.5 /100.000 habitantes año

Mediana de edad 50 años

Pico de incidencia 30 a 40 años

Predomina en ♂

Su incidencia familiar es excepcional

Clínica y LaboratorioClínica y LaboratorioFase Crónica:

Pacientes asintomático

Esplenomegalia (relacionada a la leucocitosis)

Síntomas inespecíficos: astenia anorexia perdida de peso, febrícula, sudoración nocturna

Rara vez, dolores óseos, crisis gotosas, priapismo, hemorragias, litiasis renal

Laboratorio: Leucocitosis granulocitica entre 50.000 a 200.000 leucocitos, por lo general sin anemia ni trombocitopenia. Se presentan Ac. Urico y LDH ↑

Fase de AceleraciónFase de AceleraciónSe intensifican los síntomas inespecíficos y los relacionados a esplenomegalia

En el laboratorio se observa un incremento significativo y progresivo de los recuentos leucocitarios del paciente, comenzándose a observar anemia y trombocitopenia con aumentos de Acido Úrico y LDH. Todo esto en forma progresiva y a pesar de la medicación.

Fase Aguda o Fase Aguda o Crisis BlasticaCrisis Blastica

Indistinguible de Leucemia Mieloblastica Aguda

Tratamiento de la LMCTratamiento de la LMC

Convencional:Hidroxiurea + α Interferon + Citarabina

Transplante de Médula Ósea solo en pacientes jóvenes con donante histocompatible

Sobrevida

6 a 7 años

Tratamiento de la LMC 2Tratamiento de la LMC 2Actual:Imatinib (Glivec®) inhibidor de la proteina tirosino-cinasa bcr/abl

Transplante de Médula Ósea solo en casos seleccionados dado que la sobrevida de los pacientes transplantados actualmente se equipara a la de los pacientes con Imatinib

Los estudios con Imatinib aun no están cerrados y no se conocen resultados completos a largo plazo pero se ha encontrado resistencia a la droga

Tratamiento de la LMC 3Tratamiento de la LMC 3

Futuro:Se están probando drogas bajo protocolos en fase 3 como el Nilotinib para pacientes refractarios o resistentes al Imatinib (Glivec®).

Leucemia Linfática CrónicaLeucemia Linfática Crónica

Síndromes Linfoproliferativos Crónicos con expresión hemoperiferica: constituyen una serie

de enfermedades que tienen en común la existencia de una proliferación clonal de células linfoides B o T maduras en sangre periférica.

Síndromes Síndromes LinfoproliferatiLinfoproliferativos Crónicos vos Crónicos con expresión con expresión hemoperifericahemoperiferica

Leucemia Linfática CrónicaLeucemia Linfática CrónicaDefiniciónDefinición

Enfremedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de pequeño tamaño, aspecto maduro y Fenotipo B.

Su curso clínico es variable con una media de sobrevida de 8 años aunque hay pacientes que fallecen muy tempranamente y otros en los que parece que la enfermedad no afecta su esperanza de vida.

EpidemiologíaEpidemiología

Leucemia mas frecuente en adultos occidentales

Edad media 65 años

Incidencia en <65 años 1,2/100.000

Incidencia en >65 años 19,7/100.000

Predomina en ♂ 1,5:1

EtiologíaEtiología

Desconocida

Factores Genéticos: Familias con varios miembros afectados por LLC, el riesgo en familiares de 1º grado es 2,5 veces mayor, en los casos de LLC familiar la enfermedad aparece 10 a 15 años mas tempranamente en los miembros de la segunda generación

ClínicaClínicaLa clínica se debe a la infiltración progresiva de la medula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por dichos linfocitos, así como las alteraciones inmunológicas que acompañan a la enfermedad.

50% dx casualmente

Astenia, ADP o las infecciones a repetición llevan al Dx

Sintomas B (fiebre, sudoración, ↓ peso son infrecuentes a la presentación)

40% ADP (simetricas)

20 30% Esplenomegalia y a veces hepatomegalia

LaboratorioLaboratorio

Leucocitosis entre 20.000 y 150.000 gl. Blancos, con 75% de linfocitos con sombras de Gumprecht.

La mayoria de los pacientes no presentan ni anemia ni trombocitopenia al diagnositco. Pero estas pueden aparecer si la enfermedad progresa.

Hay nieveles de LDH, Acido Urico, β-2-microglobulina y bilirrubina aumentada.

La hipogamaglobulinemia es frecuente sobre todo en enfermedad avanzada

El 5-10% de los pacientes presentan gamapatia monoclonal

DiagnosticoDiagnostico

Linfocitosis sostenida sin causa aparente, con predominio de los linfocitos de pequeño tamaño

Morfología típica con menos de un 10% de celulas de aspecto inmaduro.

Infiltración de la médula ósea por, al menos, un 30% de linfocitos.

Fenotipo Compatible CD5 CD19 CD20 CD23 positivos

Pronostico RAIPronostico RAI

Pronostico BinetPronostico Binet

Tratamiento LLCTratamiento LLC• Actualmente se acepta que la progresión de enfermedad esta relacionada con la aparición o no del marcador CD38 en el fenotipo.

• De acuerdo a las recomendaciones actuales el inicio del tratamiento deberia plantearse por : A) síntomas generales, B) fallo medular, C) adenomegalias en progresión, D) esplenomegalia tumoral (> 6cm ), E) citopenias inmunes refractarias , F) acortamiento del TDL (< 12 meses).

• La hipogammaglobulinemia, la presencia de un componente “M” o la linfocitosis elevada estable (habitualmente < 70 x 106/ l ) no constituyen hasta el presente justificación para iniciar terapia específica.

ResumenResumen

L.A.L.A. L.C.L.C.

Globulos Globulos BlancosBlancos

↑↑↑↑↑↑ ↑ ↑ a ↑↑↑a ↑↑↑

HemoglobinaHemoglobina ↓ ↓ a ↓↓↓a ↓↓↓ NL a NL a ↓↓

PlaquetasPlaquetas ↓ ↓ a ↓↓↓a ↓↓↓ NL a NL a ↓↓

LDHLDH

Ac. UricoAc. Urico↑↑↑↑↑↑ ↑ ↑ a ↑↑a ↑↑

EsplenomegaliaEsplenomegalia Ausente a leveAusente a leve Moderada a Moderada a ImportanteImportante