LAS PREGUNTES QUE MAI SURTEN EN ELS DEBATS DELS EXPERTS

Pedro Armario

Àrea de Risc Vascular. Servei de Medicina Interna

Hospital Transversal Moisès Broggi Sant Joan Despí-Hospital General Hospitalet

Consorci Sanitari Integral. Universitat de Barcelona

2

Preguntes al Expert

Confluència de d’altres tractaments en el pacient hipertens. Es

poden obviar? Com escollir els antihipertensius.

HIPOLIPEMIANTS

ANTIDIABETICS

TRACTAMENT ANTITROMBOTIC:

Antiagregants

Anticoagulants.

ANTIDEPRESSIUS

3 Lobos JM, Rev Esp Cardiol 2014; 67:913-919

Guias Americanas 2013 y Documento del CEIPC y S.E.C

Aspectos diferenciales

4

Clasificación de los distintos fenotipos

de miotoxicidad por estatinas

Alfirevic A et al. Clin Pharmacol & Therapeut 2014

5

Miopatía por estatinas: Propuesta de clasificación de los

síntomas clínicos

Magni P et al. Eur J Intern Med 2015;26:82-88

6

Interacciones de las estatinas con otros fármacos

7

Intolerancia a estatinas

Alfirevic A et al. Clin Pharmacol & Therap 2014

Stock J. Atherosclerosis 2015;242:346-350

Algoritmo en pacientes con sospecha de miotoxicidad por estatinas

Consenso

Preguntes al Expert

Confluència de d’altres tractaments en el pacient hipertens. Es

poden obviar? Com escollir els antihipertensius.

HIPOLIPEMIANTS

ANTIDIABETICS

TRACTAMENT ANTITROMBOTIC:

Antiagregants

Anticoagulants.

ANTIDEPRESSIUS

10

Preguntes al Expert: HTA i Diabetis

11

Preguntes al Expert: HTA i Diabetis

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Preguntes al Expert: HTA i Diabetis

13

Preguntes al Expert: HTA i Diabetis

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Preguntes al Expert

Confluència de d’altres tractaments en el pacient hipertens. Es

poden obviar? Com escollir els antihipertensius.

HIPOLIPEMIANTS

ANTIDIABETICS

TRACTAMENT ANTITROMBOTIC:

Antiagregants

Anticoagulants.

ANTIDEPRESSIUS

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2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Parámetros Ecocardiográficos

Parámetros Ecocardiográficos American Society of Echocardiography and European Association of

Cardiovascular Imaging: Recommendations 2015

Guía ESC 2010-2012 Fibrilación auricular no valvular

Riesgo hemorrágico

Encefalopatía hipertensiva

Aterotrombosis de grandes arterias

– Enfermedad carotidea oclusiva

– Enfermedad vertebrobasilar oclusiva

Enfermedad de vaso pequeño

– Lesiones isquémica cerebrales: Infartos lacunares

– Lesión de sustancia blanca: leucoaraiosis

– Microsangrados cerebrales

– Espacios perivascualres prominentes

– Hemorragia intracerebral

Diferentes tipos de daño cerebrovascular en la

hipertensión arterial

Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9: 689-791 y Wardlaw et al Lancet Neurol 2013

Hallazgos en la neuroimagen: Microsangrados cerebrales

Reanudación del tratamiento anticoagulante en pacientes

con hemorragia intracerebral. Análisis de mortalidad al año

Kuramatsu JB et al. JAMA 2015;313:824-836

Mortalidad: 9/108 (8,3%) en paciente con con reanudación de ACO vs 47/153 (30,7%) en pacientes sin reanudación de

ACO; p< 0,01

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Preguntes al Expert

Confluència de d’altres tractaments en el pacient hipertens. Es

poden obviar? Com escollir els antihipertensius.

HIPOLIPEMIANTS

ANTIDIABETICS

TRACTAMENT ANTITROMBOTIC:

Antiagregants

Anticoagulants.

ANTIDEPRESSIUS

HTA y Estrés, depresión

Kabutoya T , Kario K. Hypertension Res 2015;38:713-715

Hipertensión arterial inducida por fármacos. Antidepresivos

Rossi GP et al. J Hypertens 2011, Grossman et al, J Clin Hypertens 2008, Grossman E et al. Am J Med 2012;125:14-22

Inhibidores seletivos de la recaptación de

serotonina/noardrenalina: Pueden ocasionar

aumento de la PA dosis dependientes en un

pequeño porcentaje de pacientes:

aproximadamente 1% con fluoxetina y un 5%

con venlafaxina.

Antidepresivos tricíclicos: En una cohorte de 2.981sujetos que tomaban estos

fármacos presentaban un incremento del riesgo de tener HTA grado 1: OR 1,90 (IC

95% 0,94-2,84, p< 0,05) y estadio II: OR 3,19 (IC 95% 1,35-7,59, p< 0,01).

Litch CM et al. Hypertension 2009;53:631-8

Pueden ocasionar crisis hipertensivos en pacientes con feocromocitoma no

diagnosticado.

Los IMAO pueden ocasionar

HTA grave en pacientes que

toman alimentos con tiramina.

La Sibutramina: Inhibidor de la

recaptación de serotonina y

noradrenalina y fármaco

antiobesidad, produce activación del

SNS y puede incrementar la PA y la

FC

Litio: Solo en casos de

intoxicación aguda puede

provocar HTA severa.

25

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con alteraciones

bipolares y tratamiento crónico con Litio.

Bisogni V et al. J Hypertens 2016:34:20-28

Las tiazidas producen una

reducción en el aclaramiento

del Litio del 25-40% con un

aumento concomitante en los

niveles de litio sérico.

La furosemida no altera de forma

significativa el aclaramiento del Litio..

El triamterene y los antagonistas de la

aldosterona no alteran de forma

significativa el aclaramiento del Litio.

26

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con alteraciones

bipolares y tratamiento crónico con Litio.

Bisogni V et al. J Hypertens 2016:34:20-28

En pacientes tratados con litio,

monitorizar sus niveles tras la

introducción de inhibidores del

sistema R-A-A.

En un estudio se observó que el

tratamiento con IECAS produjo un

incremento del 36% en los niveles

de Litio.

27

Preguntes al Expert

Què aporten ( si aporten alguna cosa) els nous

calciantagonistes respecte al clàssics?

28 Law MR et al. BMJ, 2009

Riesgo relativo estimado de eventos por enf. coronaria e ictus para una

reducción de la PA de 10 mmHg para la sistólica y de 5 mmHg para la diastólica

Enfermedad coronaria

Ictus

Antagonistas del calcio de acción prolongada en pacientes

con enfermedad coronaria. Metanálisis

Bangalore S et al.Am J Med 2009

30

Intervalos de tiempo

(meses)

Total estudio

36–48

24–36

12–24

6–12

0–3

Final estudio

A favor de amlodipino

1.0 2.0 0.5

ENDPOINT PRIMARIO

Odds Ratios y 95% IC

PAS

mm Hg

1.4

1.6

1.8

2.0

3.8

1.7

2.2

3–6 2.3

A favor de valsartan

4.0

Julius S et al. Lancet. 2004;363: 2022-31

EVENTOS Y DIFERENCIAS EN LA PA SISTÓLICA (PAS)

EN EL PARÁMETRO DE VALORACIÓN PRIMARIO. ESTUDIO VALUE

31

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a d

e e

ven

tos

20% Reducción del riesgo

Tiempo hasta primer evento de morbimortalidad CV (días)

p < 0.001

HCTZ/benazepril

Amlodipino/benazepril

679 pacientes con evento

(11.8%)

552 pacientes con evento (9.6%)

60% de pacientes con diabetes tipo 2

Jamerson K et al.NEJM 2008;359:23:2417-28

IECA/AC frente a IECA/diur. Estudio ACCOMPLISH

32

Antagonistas del calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial:

Efectos de los bloqueantes de los canales tipo N y L

Thamcharoen N et al Hypertens res 2015;38:847-855

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Antagonistas del calcio en el tratamiento de la HTA

Principales ensayos clínicos

ALLHAT: Aleatorizació a clortalidona, amlodipino, lisinopril o doxazosina .

VALUE: Valsartan vs amlodipino

CAMELOT: Enalapril vs amlodipino

ASCOT-BPLA: Amlodipino+Perindopril vs atenolol + bendroflumetiazida

INSIGHT: Nifedipino GITS vs Amiloride/Hidroclorotiazida

ACCOMPLISH: Amlodipino/Benazepril vs Hidroclorotiazida/Benazepril

35

Preguntes obertes als Experts