Deberían tomar estatinas las personas con bajo riesgo CV ?

Javier Rezola Gamboa C S Son pisà

• La revisión Cochrane de 2013 sobre la prevención primaria con estatinas concluyó que reducen la mortalidad por todas las causas, los eventos vasculares graves y las revascularizaciones, sin aumentar el riesgo de eventos adversos entre las personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (<10% en 10 años).

• Sin embargo, sólo dos años antes decía:

"Sólo limitada evidencia mostró que la prevención primaria con estatinas puede ser rentable y mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe tener precaución en la prescripción de estatinas para la prevención primaria en personas con bajo riesgo cardiovascular ".

• Si se estima que el riesgo de la escala QRISK2, según las normas de 2011 (≥ 20% de riesgo de 10 años de ECV):

– entre las mujeres 2% ≥ 50 años y 16% ≥ 60 años deberían recibir tratamiento con

estatinas

– los hombres 9% ≥ 50 años y el 48% los ≥ 60 años.

• Bajo los estándares propuestos 2013, sin embargo, ningún nivel de riesgos descartaría la terapia con estatinas, planteando la cuestión de si todas las personas mayores de 50 años deben ser tratados.

¿Por qué Cochrane cambia su consejo?

• El cambio en el asesoramiento se basa en un meta-análisis de la Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Colaboration publicado en 2012.

• El meta-análisis fue diseñado para evaluar el "beneficio neto global" de la reducción del colesterol con estatinas en el subgrupo de participantes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, que se define como riesgo a cinco años <10%, en 27 ensayos clínicos que se habían publicado a finales de 2009.

• Los autores concluyeron que el tratamiento con estatinas reduce significativamente el riesgo de eventos cardio-vasculares (infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria), derrames cerebrales, y los procedimientos de revascularización coronaria alrededor del 20% por cada 1.0 mmol / L de reducción en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) sin importar el nivel de riesgo de referencia.

• Los autores calculan que en los pacientes de bajo riesgo, las estatinas impidieron 11 eventos vasculares mayores por cada 1.000 personas tratadas durante cinco años por cada reducción de 1,0 mmol / L en el colesterol LDL.

• Llegaron a la conclusión de que este importante beneficio de las estatinas en pacientes de bajo riesgo "en gran medida superó” los riesgos conocidos de la terapia con estatinas.

El examen de los datos

Si bien estas cifras suenan bien, un examen más detallado plantea interrogantes acerca de los beneficios y los daños. El punto final que esta menos sujeto a sesgo, en los ensayos con estatinas es la mortalidad por todas las causas.

• Algunos estudios, han aumentado el poder estadístico mediante la inclusión de variable “blandas", tales como los procedimientos de revascularización coronaria.

• Las tasas de revascularización son menos precisas debido a las variaciones geográficas en los umbrales de intervención y porque la asignación al tratamiento es en gran parte no ciego.

• En el CTT metaanálisis 35% de los "eventos vasculares mayores“ (EVM)₁ que se produjeron en personas con un riesgo de cinco años del <10% fueron procedimientos de revascularización coronaria. Lo que significa que un 65 % de casos que corresponden a variables “duras” , no sujetas al sesgo de desenmascaramiento.

₁ eventos vasculares mayores (EVM): IAM no fatal, muerte coronaria , ACVA, revascularización coronaria

• En otras palabras:

– NNT 140 personas (con un riesgo < 10% a cinco años)

o

– NNT 167 personas (con un riesgo <5% a cinco años)

necesitan ser tratados con una estatina durante cinco años para prevenir un EVM.

• El mejor indicador del efecto neto de un tto sobre la salud en general son los eventos adversos graves (muerte por todas las causas, ingresos hospitalarios, prolongación de los ingresos, cáncer o incapacidad permanente)

• A pesar de tener acceso a los datos a nivel de cada paciente, el metaanálisis CTT no tuvo en cuenta el efecto de las estatinas sobre los eventos adversos graves

• Sólo tres de los cinco ensayos más grandes incluidos en el meta-análisis (JUPITER, ASCOT, y LIPID) dieron datos sobre los eventos adversos graves, ninguno de los cuales se ha encontrado una reducción asociada con las estatinas.

• Sin reducción en la mortalidad por cualquier causa y no hay evidencia de la reducción de los eventos adversos graves totales para pacientes con riesgo cardiovascular < 10% a los cinco años:

la ecuación de beneficios netos-daño tiene cero beneficio general

• Un estudio de cohorte retrospectivo publicado en 2013 encontró que 18% de los pacientes tratados con estatinas suspendió el tratamiento (al menos temporalmente) a causa de los efectos secundarios.

Daños conocidos

• Miopatia – El exceso de riesgo de miopatía asociada a estatinas reportados en el

meta-análisis CTT es de 0,5 por cada 1 000 pacientes de más de cinco años, NND 2000.

– Sin embargo, un análisis de la sección transversal de la base de datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición el incremento en el dolor muscular es 100 veces mayor que la reportada por los pacientes en los ensayos clínicos (53/1000), NND = 19.

– Un ensayo controlado aleatorio encontró que la mejoría en la aptitud cardiorrespiratoria a las 12 semanas de entrenamiento con ejercicio fue significativamente atenuada por el uso de estatinas en comparación con placebo.

• Diabetes

– Los autores del CTT informaron de un aumento del 10% en el RR de desarrollar diabetes mientras tomaban estatinas, produciendo un exceso estimado de 5 nuevos diagnósticos por 1.000 personas tratadas con estatinas durante cinco años

– El estudio Jupiter mostró un 25% de aumento general en la incidencia de DM, con un incremento del 50% entre las mujeres lo q representó una incidencia de 11 nuevos casos por cada 1000 mujeres en 1,9 años (un aumento 5 veces mayor al del CTT).

– Datos del estudio “ Women’s Health Initiative ” mostró un RR 48% en el inicio de DM asociado al consumo de estatinas en mujeres post-menopáusicas.

• Otros

– la disfunción hepática,

– insuficiencia renal aguda,

– las cataratas

– síntomas cognitivos, pérdida de memoria

– neuropatía

– disfunción sexual

– disminución de la energía y la fatiga por esfuerzo

– síntomas psiquiátricos: depresión, confusión y reacciones agresivas.

• En el lado positivo – Disminución en el riesgo de cáncer de esófago.

Limitaciones de los datos de la investigación

• Todos los ensayos controlados aleatorios incluidos en el meta-análisis CTT fueron financiados por la industria farmacéutica de la estatina estudiada.

• Los posibles mecanismos por los que los efectos adversos pueden ser minimizados en los ensayos clínicos incluyen: – la exclusión de hasta un 30% de los pacientes con enfermedades concomitantes (como

el hígado, riñón, músculo o enfermedades inflamatorias)

– exclusión de las personas que no pueden tolerar las estatinas durante la pre-randomización.

– tasas de abandono del 10%

– falta de evaluación de eventos específicos potenciales adversos (como miopatía o cambios cognitivos)

– bajo registro e informe selectivo de los eventos adversos (incluidos los graves).

• Las grandes discrepancias entre la frecuencia de eventos adversos reportados en los ECA financiados comercialmente incluidas en CTT meta- análisis y estudios financiados con fines no comerciales muestran que la determinación de los daños no se puede dejar a la industria por sí sola.

los pacientes de bajo riesgo tienen que saber

• Factores como el estilo de vida, la falta de ejercicio, el consumo de tabaco, dieta poco saludable son responsables del 80% de las enfermedades cardiovasculares

• Las personas con bajo riesgo de ECV (<10% de riesgo más de cinco años), las estatinas no reducen el riesgo de muerte

• Con el fin de prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral, 140 personas de bajo riesgo (<10%) deben recibir estatinas durante cinco años

• Los efectos secundarios de las estatinas, incluyendo síntomas musculares, aumento del riesgo de diabetes (especialmente en mujeres), inflamación del hígado, cataratas, disminución de la energía, la disfunción sexual y la fatiga por

esfuerzo-ocurren en aproximadamente el 20% de las personas tratadas

Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?

John D Abramson lecturer , Harriet G Rosenberg professor emeritus, Nicholas Jewell professor, James M Wright co-managing director and chair

BMJ 2013; 347: f6123

Papel de los diuréticos, los βeta bloqueadores, y estatinas en el aumento del riesgo de diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa

reanálisis de los datos del estudio NAVIGATOR

• OBJETIVO: examinar el grado de asociación entre el uso de bloqueadores beta, estatinas y diuréticos en pacientes con intolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular y la aparición de la diabetes

• DISEÑO: reanálisis de los datos del ensayo NAVIGATOR , nateglinida y valsartán en la intolerancia a la glucosa

• POBLACIÓN: ≥ 55 uno o mas FRCV , < 50 con ECV conocida

Patients enrolled in NAVIGATOR trial and their use of drugs of interest at baseline. CCB=calcium channel blocker. Cohorts are not mutually exclusive but may receive other drugs

discusión

• El ensayo NAVIGATOR utilizó mediciones seriadas de glucosa que mejoraron la detección de diabetes de nueva aparición en una población de alto riesgo con la intolerancia a la glucosa.

• En varios estudios con antihipertensivos en pacientes no diabéticos, el NND para los diuréticos con respecto a la aparición de la diabetes osciló 125-167 durante cuatro a seis años de seguimiento.

• En nuestro estudio, NND 17 dentro de cinco años en los pacientes tratados con diuréticos.

• Entre los pacientes que toman bloqueadores β, estudios previos han reportado hasta un aumento del riesgo seis veces mayor de diabetes de nueva aparición.

• En nuestro estudio el cociente de riesgo estimado de 1,10 (0,92 a 1,31) no fueron consistentes con estudios previos.

• La falta de asociación significativa puede atribuirse a la especificidad mixta del receptor, la dosis y duración de tratamiento β- bloq en nuestro estudio, ya que otros estudios de los β- bloqueantes han arrojado diferentes resultados en función de las categorías y dosis utilizadas.

• Un meta-análisis de 13 ensayos con estatinas en 91 140 pacientes mostraron un 9% más de riesgo de diabetes entre los pacientes tratados con estatinas, lo que obligó en al 2012 a la Food and Drugs Administration añadir una advertencia en las estatinas comercializadas en los EEUU.

• En comparación con estudios anteriores, nuestra población con intolerancia a la glucosa tiene un menor NND 12 pacientes tratados durante cinco años, mientras que en una población sin intolerancia a la glucosa, el NND 255 más de cuatro años.

Fortalezas y limitaciones de este estudio

• Es un estudio de gran tamaño (N= 9306).

• Se utilizaron métodos estandar para el dx de DM , con evaluaciones periodicas pre-establecidas.

• Comenzamos el tto con una poblacion de novo y utilizamos un modelos estructurales marginales para considerar las variables de confusión y el tiempo en el empleo de los fármacos y la aparicion de DM.

Por otra parte:

• Se trataba de un nuevo análisis de un ensayo clínico que no fue diseñado para examinar la asociación entre la diabetes de nueva aparición y el uso de β bloqueantes, estatinas, y diuréticos (sesgos de asignación).

• Debido a que no recopilamos información sobre las dosis o categoría, no podemos determinar si hubo una respuesta a la dosis o la categoría de estos fármacos.

• No examinamos el efecto de la diabetes de nueva aparición en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones

• Entre las personas con intolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular y con las mediciones de glucosa en serie, diuréticos y estatinas se asociaron con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición.

• El efecto de los β-bloqueadores era, sin embargo, indeterminada.

Role of diuretics, β blockers, and statins in increasing the risk of diabetes in patients with impaired glucose tolerance: reanalysis

of data from the NAVIGATOR study Lan Shen, cardiology fellow, Bimal R Shah, assistant professor of medicine,Eric M Reyes, assistant professor of biostatistics and bioinformatics, Laine Thomas, assistant professor of biostatistics and bioinformatics, Daniel Wojdyla, statistician, Peter Diem, professor of medicine, Lawrence A Leiter,

professor of medicine, et all

BMJ 2013;347:f6745

Meniscectomía parcial artroscópica frente a la cirugía simulada por un

desgarro meniscal degenerativo

• Meniscectomía parcial artroscópica es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes, sin embargo, la evidencia rigurosa de su eficacia es insuficiente.

• Método: – estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos realizado en 5

clínicas ortopédicas de Finlandia entre dic-07 y ene-13.

– Se informó a los pacientes que podrían someterse a cirugía simulada y que se permitía cruzar al otro grupo a los 6 M o más tarde del procedimiento simulado si no obtiene un alivio adecuado de los síntomas.

– Pacientes 35-65 años con dolor de rodilla > 3 meses, que no respondieron al tto conservador convencional y cuyos síntomas eran consistentes con un desgarro de menisco medial. Todos se realizó RMN preoperatoria , criterio final artroscópico.

– Excluyeron los pacientes con un traumatismo claro al inicio de los síntomas o con osteoartritis grado >1 escala Kellgren-Lawrence.

– Todos los análisis estadísticos se realizaron por intención de tratar.

• Medidas de los resultados

– Objetivo primario : medido 12 meses después de la cirugía

• el dolor de rodilla después del ejercicio (valorados en una escala de 0 a 10, con 0 indicando ningún dolor)

• los cambios en las puntuaciones de la escala de Lysholm y WOMET (Western Ontario meniscal Evaluación) (cada una va desde 0 a 100, las puntuaciones más bajas indican síntomas más severos)

– Objetivo secundario: • Los mismos que los primarios medidos a los 2-6 M después de la cirugía

• Escala 15D (escala genérica de calidad de vida), dolor de la rodilla en reposo

Resultados

• De 205 pac elegibles 59 fueron excluidos

• En total 146 pac fueron randomizados, 70 sometios a artroscopia con meniscectomia parcial y 76 a cirugía simulada.

• Las características basales fueron similares

• No hubo diferencias entre los pac que declinaron participar y los sometidos a artroscopia con meniscectomia parcial en edad, sexo e IMC.

• No hubo pérdidas en el seguimiento.

Discusión

• Si bien ambos grupos presentaron una mejoría significativa en los resultados primarios, los pac asignados al grupo de meniscetomia parcial no presento una mejoría mayor que los asignados a la cirugía simulada.

• En estudios anteriores el beneficio de la meniscectomia parcial artroscópica en el tto de la rotura meniscal degenerativa en pac con diferentes grados de osteoartritis de rodilla la artroscopia + tp con ejercicio no resulta mejor la tp con ejercicio solo.

• En consecuencia, se eligieron pacientes en los que se esperaba un mayor beneficio (desgarro degenerativo menisco medial sin osteoartritis) y cirujanos con experiencia.

• Una limitación es que nuestros resultados son directamente aplicables sólo a pacientes con desgarro medial degenerativa no traumática de menisco, porque un inicio traumático de la condición era un criterio de exclusión.

• Es posible que se incluyeran pac con osteoartritis que no presentaran criterios clínico-radiológicos empleados en el diagnóstico, pero estos fueron consistentes con estudios previos y la practica clínica habitual.

• Los pac incluidos en nuestro estudio referían dolor interlinea-articular media que se atribuye a desgarro menisco, la meniscectomia parcial se considera ante estos síntomas st si se confirma el desgarro con con RMN y no coexiste osteoartritis.

• Sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que un desgarro degenerativo meniscal puede ser un signo clínico temprano de la osteoartritis de rodilla en lugar de un problema separado que requiere la intervención de menisco.

• Estudios de cohorte sugieren q las personas sometidas a meniscectomía parcial progresan más rápidamente a osteoartrosis, no se conoce si es debido a la cirugía, el seguimiento de los pac de este estudio y otros se necesita para abordar esta cuestión.

Conclusión

• El resultado de este estudio aleatorizado controlado con cirugía simulada mostró q la meniscectomia parcial artroscópica no produce un beneficio significativo comparado con la cirugía simulada en pac con desgarro de menisco sin osteoartritis.

• Estos resultados argumentan en contra de la práctica actual de realizar meniscectomía parcial artroscópica en pacientes con desgarro degenerativo de menisco.