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Estatinas en la prevención primaria de la enfermedad

cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2

Estatinas en la prevención primaria de la

enfermedad cardiovascular en pacientes

con diabetes tipo 2

Antonio Rodríguez Poncelas, José Juan Alemán Sánchez, Artemio

Álvarez Cosmea, Adalberto Serrano Cumplido, José Luis Torres Baile,

en representación de la RedGDPS

Diabetes Práctica. 2012; 3: 9-17

José J. Alemán

Médico de Familia

Miembro redGDPS - Canarias

GdT Enfermedades Cardiovasculares semFYC



Objetivo de la revisión

Valorar la indicación del tratamiento con

estatinas en las personas con diabetes

en prevención primaria






Eficacia de las estatinas

La diabetes como “equivalente coronario”

Estimación del RCV y funciones de cálculo

Cifras objetivo de cLDL

Coste-efectividad de la intervención

Recomendaciones y esquema final



Riesgo

Coronario

CT / LDLc

0

1

Estudios Epidemiológicos

Ensayos Clínicos

Asociación entre CT / LDLc y Riesgo Coronario



Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998; O’Keefe JH et al, JACC 2004

Ensayos en

prevención primaria

Ensayos en

prevención

secundaria

50 70 110 130 150 170 190 90 210

% p

acie

nte

s c

on

even

tos

co

ron

ari

os

LDL colesterol

CARE-Rx

4S-Rx

LIPID-PL

4S-PL

CARE-PL

LIPID-Rx

AFCAPS-Rx

WOSCOPS-Rx

WOSCOPS-PL

AFCAPS-PL

25

20

15

10

5

0

ASCOT-PL

ASCOT-Rx

HPS-Rx

HPS-PL

LRC-PL LRC-Rx

POSCH-PL

POSCH-Rx

Ensayo sin

estatinas

Ensayo con

estatina

(mg/dL)

TNT-80A

TNT-10A

Eficacia de la disminución de LDL-C sobre los eventos coronarios



NO ECV NO DM

* Muerte Coronaria, IAM no fatal e Ictus

LDLc (mg/dL)

60

Tasas (%) de Eventos

ECV*

10

0 40 70 100 130 170

50

40

30

20

0

1

ECV + DM

NO ECV SÍ DM

ECV + SM ó GBA

ECV - SM ó GBA

30 mg/dL del LDLc 28 – 33% RR

30 mg/dL del LDLc 19 – 27% RR

Robinson JG, Stone NJ. Am J Cardiol 2006;98:1405

Relación entre LDLc y Riesgo para Eventos Cardiovasculares Duros



Mostaza, JM. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 2/2011

Principales ECAs que han incluido pacientes en prevención primaria


cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 CARDS 18 ASPEN 20 ALHAT-LLT 23 ASCOT-LLA 24 MEGA 25

Tipo de estatina Atorvastatina

10 mg

Atorvastatina

10 mg

Pravastatina

40 mg

Atorvastatina

10 mg

Pravastatina

10-20 mg

(%) de participantes

diabéticos en el

estudio

100 100 35 24 21

Media de c-LDL

(mg/dl)

al iniciar el estudio

117 114 145 133 156

Media de c-LDL

(mg/dl)

al finalizar el estudio

81 84 121 89 128

Variable principal

del estudio

Episodios

coronarios,

revascularización

coronaria,

ictus

Muerte CV, IAM no

mortal, ictus no

mortal

revascularización,

ángor inestable

Muerte por

cualquier causa

IAM no mortal,

enf. coronaria

mortal

Primer

episodio de

enf. coronaria

RRA (%) 3,2 - 0,4 1,1 1,7

NNT 31 - 250 99 91

Disminución

mortalidad total

RRR

0,73

(0,52-1,01)

-1,06

(0,69-1,62)

0,99

(0,89-1,11)

0,87

(0,71-1,06)

0,72

(0,51-1,01)

RRA: reducción del riesgo absoluto RRR: reducción del riesgo relativo NNT: número necesario de pacientes a tratar

• Es el único ECA específico de DM en PP

• N = 2.838 (Gran Bretaña e Irlanda)

• Metodológicamente bien diseñado

• Variable principal combinada

• Análisis por IT

• Seguimiento medio: 3,9 años

• De los reclutados (4.053) un 30% no

fueron seleccionados

• Criterio de inclusión LDLc ≤160 mg/dl y

TG ≤600 mg/dl y al menos otro FRCV

(tabaquismo, hipertensión, retinopatía,

micro o macroalbuminuría)

• RC estimado: 15%

• Interrupción prematura (2 años antes)

• Redacción que magnifica los resultados

• Financiado por Pfizer

• Monitorización, recogida y registro de

datos: Pfizer-Gran Bretaña

Ensayos clínicos de prevención primaria con pacientes diabéticos



HIPERTENSIÓN

Al inicio:

TAS/TAD: 144 / 83 mmHg

A la finalización:

TAS/TAD: 144 / 79 mmHg

DIABETES

Al inicio:

HbA1c: 7,8%

A la finalización:

HbA1c: 8,1%

CARDS: Características de la muestra y gráfico del resultado en el grupo de

intervención a los 4 años

El tratamiento con estatinas durante cuatro años en pacientes

diabéticos con al menos otro FR y un riesgo CV estimado en torno

al 15%, cabe esperar que consiga que la probabilidad de estar

libre de sufrir un evento CV pase del 91% al 94%



Mostaza, JM. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 2/2011

Ante una RRR

constante, el

beneficio es

mayor en las

personas con

un riesgo basal

alto



*

Kromhout D. Eur Heart J 1999;20:796 * Mortalidad coronaria a 25 años

Tasa de mortalidad coronaria por nivel de colesterol

Tomado de López Andrés, A. Bit Vol 15, Nº 1. Enero 2007

Relación entre reducciones de riesgo relativo y riesgo absoluto



1. Evidencias limitadas en PP para población diabética, y en cualquier caso

los beneficios son modestos.

2. Beneficios relacionados con el riesgo basal del individuo.

3. Ensayos clínicos en población anglosajona y del norte de Europa, con

mayores tasas de EC y mayores riesgos absolutos.

4. Con cifras similares de colesterol, la incidencia de EC es 3 a 4 veces

inferior en la población mediterránea comparada con la población del

centro y norte de Europa.

5. La magnitud del beneficio del tratamiento farmacológico se calcula

mediante RAR y el NNT para evitar un episodio de ECV.

6. Mayor prudencia en la prescripción de estatinas en esta población.



Haffner SM et al N Engl J Med 1998:339(14):229-234.



Evans JM. BMJ 2002;324:939

Cualquier Causa de Muerte Muerte Cardiovascular

Curvas de supervivencia en DM+/IAM- vs IAM+/DM-



– DM con Síndrome Metabólico

– DM de más de 10-15 años de

evolución

– DM con Micro/Macroalbuminuria

Diabetes como “equivalente coronario”



1. No todos los diabéticos presentan el mismo riesgo, de ahí la

importancia de individualizar el tratamiento en función del RC.

2. El paciente con diabetes presenta mayor riesgo cardiovascular que el

paciente sin diabetes, pero el riesgo es inferior (un 44%) al de un

paciente no diabético que previamente ha sufrido un IAM.

3. El riesgo puede ser similar en aquellos pacientes diabéticos que presentan

más de 10 años de evolución.



TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntos

( edad ) ( edad ) ( mg/dl ) ( mg/dl ) Factores

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes:

32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Varones 3

33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 Mujeres 6

34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9

35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3

36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4

37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5

38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6

39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6

40 0 46-47 8 61-66 -3

41 1 48-49 9 67-73 -4

42-43 2 50-51 10 74-80 -5

44 3 52-54 11 81-87 -6

45-46 4 55-56 12 88-96 -7

47-48 5 57-59 13

49-50 6 60-61 14

51-52 7 62-64 15

53-55 8 65-67 16

56-60 9 68-70 17

61-67 10 71-73 18

68-74 11 74 19



Framingham vs SCORE Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntos

( edad ) ( edad ) ( mg/dl ) ( mg/dl ) Factores

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes:

32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Varones 3

33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 Mujeres 6

34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9

35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3

36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4

37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5

38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6

39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6

40 0 46-47 8 61-66 -3

41 1 48-49 9 67-73 -4

42-43 2 50-51 10 74-80 -5

44 3 52-54 11 81-87 -6

45-46 4 55-56 12 88-96 -7

47-48 5 57-59 13

49-50 6 60-61 14

51-52 7 62-64 15

53-55 8 65-67 16

56-60 9 68-70 17

61-67 10 71-73 18

68-74 11 74 19



• FRS calibrada (Girona)

• Validada (VERIFICA)

• Tablas específicas para DM

• Contrastadas con otras funciones

• Rendimiento “razonable”

• El 9,3% de la población de 35 a 74

años tiene un riesgo del 10% o más,

con una sensibilidad de 36,8% y una

especificidad de 88,3%.

Tablas para la predicción del RC para diabéticos - REGICOR



1. Objetivo primordial: “Reducción del RCV”

6. Uso racional de los recursos

Objetivos

Tratamiento

Control y seguimiento

3. Ponderación objetiva de los F R CV

4. Personalización de la atención según RCV:

5. Menor incertidumbre en la intervención

2. Disponer de una herramienta medible: RCV

Estrategia orientada según RCV: ventajas



1. Tratar en función de las cifras de LDLc y presencia/ausencia

de otros FRCV (ej.: ATPIII)

2. Tratar independientemente de las cifras de LDLc si RCV >20%

(FRS) (ej.: Soc. Británicas)

3. Tratar en función de cifras de LDLc y RCV (Ej. redGDPS)

Estrategias para el tratamiento de la dislipemia en prevención primaria para

los pacientes con diabetes



Consideraciones…

Tema controvertido donde los haya…

Muchas guías recomiendan cifras objetivos similares a las propuestas en

prevención secundaria (cLDL <100 mg/dl) al considerar la DM como

equivalente coronario

No disponemos de evidencias sólidas para aconsejar una cifra objetivo

Con niveles bajos de cLDL la RAR de EC es cada vez menor y clínicamente

poco relevante (relación curvilínea)

Mayor correlación de los beneficios con el RC que con las cifras de cLDL:

• Cifras de cLDL >145 md/dl son un FRCV independiente, disminuyendo

la fuerza de la asociación con cifras <130.

• Se obtienen claros beneficios con RC >13%



Recomendar tratamiento con estatinas en prevención primaria a

los pacientes con diabetes que presenten un cLDL ≥130 mg/dl y

un RCV a 10 años <10% (REGICOR) o cLDL mg/dl ≥100 con

RCV ≥10% [ó ≥20% según FRS ó ≥5% según SCORE]

Aplicación práctica de la estrategia redGDPS



EFICACIA

PREFERENCIAS

SEGURIDAD

COSTE

Balance

Beneficio/Riesgo

RAR

NNT

NNH

AVG / AVAC ACE / ACU

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO Adherencia



Timbie y cols observaron que los pacientes con DM2 y un RCV alto se beneficiaban del tratamiento con estatinas si alcanzaban el objetivo de control del c-LDL, mientras que en los pacientes con un RCV moderado, el beneficio obtenido era escaso.

Greving y cols valoraron si el tratamiento con estatinas en la PP de la ECV es coste eficaz. El coste por QALY ganado osciló entre los 5000 € en los pacientes con un RCV del 25% y los 125.000 € en los pacientes con un RCV del 5%. La administración de estatinas en PP en pacientes de bajo RCV no es coste eficaz.

Shah y cols la aplicación de la guía NECP-ATP, que no

considera la DM2 como un equivalente de RC, sería la que

tendría el mejor coste beneficio por episodio evitado.

PLoS ONE | January 2011 | Volume 6 | Issue 1 | e16170

DM: estudios de coste-efectividad



UpDate en DIABETES. Vol 3, Nº 1. Enero 2012



1. Complejidad de diseño, ejecución e interpretación

2. Dependiente del precio de la estatina y de la adherencia terapéutica

3. Limitada validez externa: variabilidad geográfica y social (tasas de

incidencia y prevalencias, riesgos basales, costes globales de diagnóstico

e intervención de los eventos y complicaciones en los distintos sistemas

sanitarios)

4. Basados en las evidencias disponibles (insuficientes para algunos grupos

poblaciones o situaciones concretas).

5. Simulaciones a largo plazo (20-30 años)

6. Incertidumbres sobre efectos adversos (conocidos y no conocidos)

7. No informan de cuándo iniciar la intervención: no analizan el impacto de

“inicio precoz” vs “inicio aplazado”

8. Orientativos para el financiador

9. A valorar con estudios de coste-oportunidad

ACE: algunas consideraciones…



1. De forma general el tratamiento con estatinas en prevención primaria es

costo-efectivo en pacientes con RC >20%, no lo es en pacientes con RC

<10% y controvertido con RC entre 10 y 20%

2. La validez externa de los análisis de costo-efectividad es muy limitada,

aunque aportan información importante para elaborar estrategias de

planificación

3. Se han de evaluar con estudios de coste-oportunidad

4. En un entorno de financiación pública, la buena práctica clínica ha de ser

una práctica generalizable



NO

SÍ

RC

< 10%

RC

≥ 10%

Estimación del RC

Según las Tablas REGICOR

c-LDL objetivo:

< 130 mg/dl

c-LDL objetivo:

< 100 mg/dl

DM2 con más de 10 años de evolución

o Enfermedad Renal Crónica

Determinar perfil lipídico:

• En la evaluación inicial

• Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo

• En cada control anual

Excluir, y tratar si procede,

causas secundarias

Si cifras de c-LDL fuera de objetivo:

- Conseguir un buen control glucémico

- Intensificar la intervención sobre el estilo de vida

- Indicar y titular estatinas hasta logar cifras objetivo Diabetes Práctica. 2012; 3: 9-17



El tratamiento personalizado (basado en el riesgo

cardiovascular) es un enfoque sencillo, seguro, más eficaz y

basado en la evidencia.

Rodney A. Hayward, MD; Harlan M. Krumholz, MD, SM Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:2-5

Abordaje integral multifactorial

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