TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Controles-efectos adversos Indicación en situaciones especiales

Dr Carlos E. Castro Olivera

Soc de Cardiología de Misiones

Curso 2011 - 2012

JAMA. 2005;294:1255-1259

DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN USA (1980/2000)

44% …. REDUCCIÓN DE FRCV 24% …. “ COLESTEROL 20% …. “ HTA 12% …. “ TABAQUISMO 5% …. “ SEDENTARISMO

IMC (8%) DBT (10%)

1973 (SANKYO Co) 6.000 hongos Penicillium citrinum

MEVASTATINA 1976 (Merck Co) Aspergillus terreus

MEVINOLINA 1987 (Merck Co) LOVASTATINA (monacolina/Red Yeast Rice)

Akira Endo

(2008)

Sales of Lipitor Are Leveling Off By THE ASSOCIATED PRESS Published: January 12, 2012

Lipitor lost patent protection in the United States on Nov. 30.

Sales of Lipitor, the biggest-selling drug in history, have leveled off after a steep plunge after the start of generic competition. New figures from the data firm IMS Health show that at the end of December, sales of Lipitor, made by Pfizer, were at just above 37 percent of market share.

2011 - 2016 : 139 mil millones U$A en pérdidas (PFIZER)

ESTATINAS : MECANISMO DE ACCIÓN

Mecanismo de acción de las estatinas

CLINICAL LIPIDOLOGY.C.M BALLANTYNE.SAUNDERS.2009

EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1712-1719

¿ EXISTEN LOS EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS?

JACC 2005 ; 46 : 1855 - 1862

EFECTOS ANTI -INFLAMATORIOS Y ANTI-OXIDANTES TEMPRANOS DE LAS ESTATINAS

Clin Invest Arterioscl. 2011;23:269-74

POR CADA 30 mg SE MODIFICA EL RR 30%

(Circulation. 2004;110:227-239.)

DIETA SOLA LDL 5% - 10%

Curr Atheroscler Rep (2012) 14:33–40

ESTATINA DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA % LDL % LDL ATORVA 10 mg (- 39%) 80 mg (- 60%) 20 mg (- 43%) 40 mg (- 50%) ROSU 5 mg (- 45%) 40 mg (- 63%) 10 mg (- 52%) 20 mg (- 55%) ROSU + EZ 40 mg + 10 mg EZ (- 69,8%) SIMVA 20 mg (- 38%) 80 mg (- 47%) 40 mg (- 41%) FLUVA 40 mg (- 25%) 80 mg XR (-35%) 80 mg (- 35%) PRAVA 40 mg (- 34%) 80 mg (- 37%)

LDL 40%

10 rosu - 20 mg atorva - 80 mg simva

Duplicar la dosis de una estatina desciende el LDL un 6% adicional : Atorva 10 mg/d - 130 m% LDL Atorva 20 mg/d - 122,2 mg% Atorva 40 mg/d - 114,9 mg% Atorva 10 mg/d + EZ 10 mg/d - 104 mg% LDL

20 mg SIMVAST. 52 SEM

Buenos respondedores (GR) : síntesis C > absorción C Pobres respondedores (PR) : absorción C > síntesis C

Atherosclerosis 164 (2002) 147/152

TABLE 22-1 -- Pharmacokinetic Variables of Marketed Statins

EXTRACCIÓN EXCRECIÓN P450 HEPÁTICA RENAL LOVASTATINA > 69% 10% # CYP3A4 SIMVASTATINA > 79% 13% # CYP3A4 PRAVASTATINA 46% 20% NO FLUVASTATINA > 68% # < 6% CYP2C9/C8 ATORVASTATINA 30% # < 2% CYP3A4 ROSUVASTATINA 60% 10% CYP29 (mínima)

Therapeutic Lipidology.A.M Gotto / Clinical Lipidology Ch Ballantyne / Hyperlipidemia

in Primary Care M.J. Sorrentino

Menor eliminación renal : atorvastatina /fluvastatina Interacción inhibidores CYP3A4 : lova / simva > ator antimicóticos (NO fluconazol) macrólidos (NO azitromicina) jugo de pomelo (NO de naranja) calcio antagonistas NDH :diltiazem/verap (NO DHP : amlodipina / nifedipina) antidepresivos : fluoxetina / sertralina (NO paroxetina / venlafaxina) amiodarona (simvastatina/lovastatina) Interacción con warfarina : lova - simva -rosu (?) (NO atorva-fluva-prava)

“BENEFICIARIOS DE LAS ESTATINAS”

PREVENCIÓN PRIMARIA 1) PACIENTES ALTO RIESGO / C ELEVADO / PRAVASTATINA (WOSCOP) ( - ) 26% LDL - ( - ) 31% RR IAM NF / MUERTE CORONARIA - NNT 44 2) PACIENTES CON C PROMEDIO + HDL BAJO / LOVA (AFCAPS/TexCAPS) ( - ) 37% PRIMER EVENTO CARDÍACO MAYOR - NNT 49 3) SANOS FR MÚLTI / LDL < 130 mg% / hs-PCR > 2mg% / ROSU (JUPITER) ( -) 44% PRIMER EVENTO CV MAYOR / MORTALIDAD TOTAL - NNT 25

PREVENCION SECUNDARIA 1) PACIENTES CON ANGOR /IAM PREVIO / SIMVA (4 S) ( - ) 30% MUERTE 2) PACIENTES CORONARIOS /EQUIVALENTES/SIMVA vs PLACEBO (HPS) ( - ) ECV MAYORES EC/EQUIVQLENTES - RRR INDEPENDIENTE DEL LDL INICIAL (AÚN LDL < 100 mg%)

ADA : ESTATINAS EN DBT > 40 AÑOS + CT = / > 135 mg% INDEPEN- DIENTEMENTE DEL VALOR DE LDL

3) HTA + CT PROMEDIO = 213 mg% - ALTO RIESGO-ATOR (ASCOT) RRR 36% EVENTOS CORONARIOS FATALES /NO FATALES RRR 27% STROKE 4) SCA / PRAVA 40 mg vs ATORVA 80 mg (PROVE - IT) ( - ) 16% MUERTE/IAM/AI HOSPITALIZACION/CRM/STROKE) ( - ) 51% EN PACIENTES PREVIAMENTE NO TRATADOS COE ESTATINAS. 5) PACIENTES CON ANGINA CRÓNICA / ATORVA 80 vs 10 mg (TNT) RRR ADICIONAL DEL 22% (RA 2,2 %) CON MEDIA LDL 77 mg

Hyperlipidemia in Primary Care.Sorrentino MJ.Humana Press 2011

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS

MORTALIDAD CORONARIA IAM NO FATAL SINDROMES CORONARIOS AGUDOS STROKE ENFERMEDAD ART. PERIFÉRICA MUERTE SÚBITA INSUFICIENCIA CARDÍACA MORTALIDAD TOTAL

47 % CON ENFERMEDAD COR. 24% MUJERES 21% DBT 55% HTA

Lancet 2005; 366: 1267–78

1) A MAYOR REDUCCIÓN DEL LDL MAYOR DISMINUCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES. 2) LA REDUCCIÓN PROPORCIONAL FUE INDEPENDIENTE DEL VALOR INICIAL DE LDL. 3) BENEFICIO EN TODOS LOS SUGRUPOS ANALIZADOS : H/M - DBT - HTA /NO HTA- > /< 65 AÑOS-CON /SIN ANTEC DE ENFERMEDAD CORONARIA-VALORES BASALES DE

TG / HDL 4) NO AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER. 5) AUMENTO DE RABDOMIÓLISIS : 0,01% 5 años (NS)

6) EL OBJETIVO DEBERÍA SER LA REDUCCIÓN SUSTAN- CIAL DEL LDL MÁS QUE BUSCAR CONCENTRACIONES “TARGET”,YA QUE LA REDUCCIÓN DEL RIESGO ES PROPORCIONAL A LA REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL LDL.

Lancet 2010; 376: 1670–81

LA MAYOR REDUCCIÓN DEL LDL CON DOSIS ELE- VADAS DE ESTATINAS PRODUCE UN DISMINUCIÓN ADICIONAL SEGURA DE ATAQUES CARDÍACOS,RE- VASCULARIZACIÓN Y STROKE. POR CADA 1 mmol/l MENOS DEL LDL SE REDUCE 1/5 LA FRECUENCIA ANUAL DE EVENTOS MAYO- RES.,SIN UN UMBRAL Regimen standard : simvastatina 20 - 40 mg/d Régimen intensivo : atorvastatina 40-80 mg/d rosuvastatina 20-40 mg/d

Q J Med 2011;104:109-124

ESTATINAS : MORTALIDAD

20% 18% NS NS 10%

REDUCCION DE EVENTOS CV MAYORES

26% IAM no fatal 24% REVASCULARIZACIONES 14% STROKES FAT/NO FAT NS STROKES HEMORRÁGICOS NS CÁNCER NS RABDOMIÓLISIS NS ESTATINA

EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA

PREVENCIÓN SECUNDARIA

REVERSIÓN