TERAPIA CON ESTATINAS: REALIDAD ó FICCIÓN

Vicente Muedra Navarro

Estatinas: ¿interés?

Estatinas: ¿cómo actúan?¿efecto terapéutico?

• Inhibidor 3-Hydroxy-3-methylglutaril coenzyme A.

• Acción farmacológica: reducción de los niveles de lípidos (HIPOLIPEMIANTE)

• Prevención primaria (hipercolesterolemias: LDL > 100 mg/dL) (Grundy, 2004)

• Prevención secundaria (cualquiera de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis).

• Efecto cardioprotector independiente de su acción hipolipemiante: EFECTOS PLEIOTROFICOS (Patri 2005; Di 2009, Patri 2007)

• Estabilización placa aterosclerótica, disminución de marcadores inflamatorios, e inhibición de su expresión, atenuación del la lesión miocárdica por isquemia-reperfusión, incremento de la expresión endotelial NO (estudios experimentales, clínicos preliminares)

• La suspensión del tratamiento crónico estatinas, puede generar un efecto “rebote” (Heeschen, 2002), que podría justificar una mayor incidencia de MI perioperatorios.

Estatinas: ¿uso y seguridad?¿grupos de riesgo?

• Diabetes • Pérdida de memoria.

Confusión.• Hepatotoxicidad• Miopatía (Rabdomiolisis,

ARI, sdr. Compartimental, parada cardiaca, muerte)

• Dosis dependiente• Factores asociados:

edad, comorbilidades, ciertos medicamentos, contextos especiales (infección aguda, hipotensión, trastornos metabólicos y/o electrolíticos).

• Monitorización y seguimiento

Estatinas: ¿mejoran la morbi-mortalidad?

• Meta-análisis (223.000 pacientes), que incluyen estudios en cirugía cardiaca, vascular, y no-cardiaca.

• Mejora la SUPERVIVENCIA (reducción mortalidad absoluta de 1,2% y 4,4%, en cir cardiaca y vascular, respect).

• No evidencia de reducción significativa de MORBILIDAD (AF, ACV).

• Datos conflictivos en relación a MI (incidencia incrementada con estatinas).

• Introducción precoz (<24h) de las estatinas: evitación EFECTO REBOTE (reducción función endotelial), ligado a incremento del riesgo postoperatorio MI (Heeschen, Circulation 2002).

• Estudios observacionales, retrospectivos, y con sesgos de diseño (ej, mortalidad <3 días, ó 30 días, beta-bloqueantes, uso postoperatorio de estatinas,..).

• Factores farmacocinéticos y FARMACOGENÉTICOS: Potencial influencia sobre EFICACIA y SEGURIDAD (efectos adversos)

1. RCTs, pero muestra pequeñas.2. Predominante CABG: ¡ no extrapolabilidad ¡3. Homogeneidad poblacional, pero bajo riesgo

(mortalidad <1%; edad 60s, male 70%,..)4. Heterogeneidad farmacológica: tipos, dosis,

pautas, reintroducción 5. Farmacovigilancia: efectos secundarios, coste-

beneficio??

Conclusiones

Implicaciones para la práctica

• La terapia preoperatoria con estatinas en CV es beneficiosa en términos de incidencia de AF, y estancia hospitalaria, en pacientes sometidos a revascularización coronaria.

• Tendencia clínica favorable para la reducción de otros eventos (MI ó ARI), pero sin significancia estadística.

• No influye en la mortalidad a corto plazo, ni sobre incidencia del infarto cerebral.

• Intensificar su empleo, siguiendo las guías clínicas, con especial énfasis en la re-introducción precoz post-operatoria s/t en grupos de alto riesgo (terapia crónica, hiperlipémicos, múltiples factores de riesgo cardiaco con coronariopatía programados para cirugía revascularizante)

Implicaciones para la investigación

• Son necesarios grandes estudios controlados randomizados (RCTs).

• Farmacovigilancia: seguridad.

• Variabilidad: Analizar distintos tipos de estatinas, dosificación y regímenes de administración (timing).

• Estudios de coste/beneficio, y mejora de calidad de vida.