PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

66 años Hombre. Antecedentes personales:

- Ca de vejiga de alto grado con infiltración perineal , cirugía diciembre de 2009.

-Actualmente con Qx Cisplatino- Gemsitabine ultimo

ciclo hace 2 semanas . ( neoadyuvancia)

- TBQ de 10 cig /dia

- Dislipemia (sin tratamiento)

- IAM 1998 ( sin tratamiento)

15/05/10

Motivo de consulta:

Dolor abdominal (10/10) de inicio súbito, 3 hs de evolución, constante, localizado en región epigástrica y ambos hipocondrios irradiado a dorso , asociado a nauseas y vómitos alimenticios.

Examen Físico :

TA 150/90

Fascies descompuesta, palidez generalizada.

Abdomen blando depresible doloroso en epigastrio, no contractura ni peritonismo.

CV : R1 R2 4 focos, no soplos, pulsos simétricos en ambos brazos

Laboratorio:

Hto 36, GB 4200, plaquetas: 262000

urea: 48, Creatinina: 1.18 GOT: 15/ GPT: 18/ FAL: 314. Amilasa: 99; Acido lactico: 1.9

pH: 7,47/PCO2: 28/PO2: 105/

Sat O2: 99% Fio 21% Ionograma 135/4/109

Troponina Negativa.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 55 x´, Eje QRS: +35º Pr: 0.20, Q en cara inferior

Se interna en UTI

Se indican analgésicos, con respuesta parcial.

Diagnósticos Presuntivos : Isquemia Mesentérica aguda Aneurisma de Aorta disecante

Se solicita: TAC de Abdomen y pelvis c/ contraste oral y EV.

Distención de un segmento aislado del ileon terminal con contenido heterogéneo.Pared intestinal relativamente normal y arteria mesentérica sin alteraciones.Valvula ileocecal conservada

Distención de un segmento aislado del ileon terminal con contenido heterogéneo.Pared intestinal relativamente normal y arteria mesentérica sin alteraciones.Valvula ileocecal conservada

16/05/10

Se realiza Laparotomía exploradora se observa intestino delgado necrosado se efectúa resección de 40 cm del mismo con anastomosis termino-terminal quedando con drenaje de cavidad.

Se envía muestra a anatomía patológica : resultado

Infarto hemorrágico de intestino delgado

secundario a trombosis arterial.

- Intercurre al 5 to dia POP con Dehicencia de sutura de anastomosis termino terminal.

- Evidenciado en TAC de abdomen y pelvis por neumoperitoneo

- Se efectúa relaparotomía realizando ileostomía.

- Evoluciona con SDRA fallece el día 24/06/10

ISQUEMIA MESENTÉRICA

DRA. PAMELA MAUREIRA21/07/10

OBJETIVOS

Describir las distintas formas clínicas de isquemia intestinal.

Proporcionar recursos para establecer undiagnóstico precoz .

Facilitar las claves para un manejo eficiente y disminuir la mortalidad.

ISQUEMIA MESENTERICA

“Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las situaciones en

las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el

tratamiento casi siempre inútil”Dr. Cokkinis1921

DEFINICION

La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer

los requerimientos del intestino.

Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology2000: 118: 951-953.

EPIDEMIOLOGÍA

Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población.

Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios .

Mortalidad ≈60-70%

Representa 1-4/1000 cirugías de urgencia.

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IRRIGACIÓN DEL INTESTINO

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ARTERIA CELÍACA

Proviene de la aorta abdominal se divide en la arteria hepática común, esplénica y gástrica izquierda.

Irriga las estructuras del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado, páncreas, bazo).

Su flujo basal es de 800 cc/min pero, después de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).

ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR (AMS):

Se origina 1 cm. bajo la a. celíaca y se dirige hacia el ciego finaliza como arteria ileocólica, sus ramas son la:

* A. pancreáticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales, * A . cólica media y cólica derecha.

Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

ARTERIA MESÉNTERICA INFERIOR (AMI)

Nace 6-7 cm bajo AMS, dando origen a la arteria cólica izquierda, arterias sigmoídeas y arterias hemorroidales.

Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

La parte del intestino que es más “metabolicamente activa”

es la mucosa (70%)

MECANISMOS DE LA ISQUEMIA

FORMAS CLÍNICAS

Isquemia mesentérica aguda (IMA)

Isquemia mesentérica crónica (IMC)

Colitis isquémica (CI)

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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

Déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS.

Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal

Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años

Elevada mortalidad de 60-70%.

Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 1: 59-65

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TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Origen arterial:1- Embolia de la arteria mesentérica superior

La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular.

Las arritmias son el factor precipitante más común.

Dolor abdominal súbito en estos debe de sospecharse una EAMS.

Cuando el émbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectación intestinal puede ser extensa. Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 1: 59-65

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2- Trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS)

Representa el 15% de los casos de IMA

Afecta a pacientes de edad avanzada.

Hasta un 50% de los casos representa la culminación de una isquemia mesentérica crónica.

La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y el aneurisma de aorta constituyen factores de riesgo.

La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial produciendo afectación importante.

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3- Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)

Corresponde al 20-30% de los episodios de IMA.

Es consecuencia de la vasoconstricción esplácnica debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situación de bajo gasto.

El organismo libera sustancias vasoactivas, (endotelina) , produciendo vasoconstricción, con el propósito de desviar la sangre hacia otros órganos vitales como el corazón, el cerebro o el riñón.

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Origen venoso:

Trombosis venosa mesentérica (TVM):

- Incluye tres variantes: aguda subaguda crónica.

Sólo la aguda se comporta como una IMA y representa el 10 % de los casos.

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DIAGNÓSTICO DE IMA

Dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionado en relación con lo detectado en el examen físico.

Sospecha frente a factores de riesgo: ► Enfermedad cardiovascular, arritmias,

insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio. ► Déficit de antitrombina III, déficit de proteína C

o de proteína S, etc. ► La presencia de un estado inflamatorio

(apendicitis, diverticulitis, absceso subfrénico)

Eur J Surg1994; 160:381-4

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:

75% leucocitosis con desviación izquierda.

Aumento de FAL, LDH, amilasa

Acidosis láctica como marcador de isquemia mesentérica, sensibilidad del 100% y su especificidad del 42%.

Lange, H, Jackel, R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994;

Radiología simple :

Puede ser normal

El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto.

Asas DistendidasImpresiones dactilares

Tomografia Axial Computada

En isquemia arterial aguda tiene una sensibilidad del 64% y especificidad del 92%.

Prueba diagnóstica de elección si la sospecha de trombosis venosa mesentérica es alta, sensibilidad son mayores al 90%.

- AJR Am J Roentgenol 2003 Mar

Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania, USA.

Angiografía:

Confirma el diagnóstico, alta sensibilidad y especificidad (75-100%)

Podemos distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas.

Permite la infusión de drogas vasodilatadoras.

Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.

Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania 2001

TRATAMIENTOMedico

Estabilizar la condición clínica y hemodinámica del paciente

►Reanimación ►Reposición hidroelectrolítica ►Restauración del equilibrio ácido-base ►Antibioterapia que cubra gérmenes anaerobios

y gramnegativos ►Medidas de descompresión intestinal (sonda

nasogástrica)Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. 2000; 118. 954-68.

Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology

2000: 118: 951-953.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El propósito de la cirugía es repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico.

Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y después de la cirugía.

Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompañada de una mejoría del intestino aparentemente infartado.

Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Trombosis arterial

Si peritonitis Trombectomía + bypass o injerto y exéresis del tejido necrótico.

Tasa de éxito de 79 por ciento y 77 % - mortalidad perioperatoria del 52 %

Si riesgo quirúrgico elevado y no peritonitis

Infusión de agentes trombolíticos o revascularización (angioplastia percutánea con o sin stent)

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Trombosis venosa mesentérica

Anticoagulación con heparina y la resección del intestino necrótico.

- Prevención de trombosis venosa recurrente:

acenocumarol está indicada al menos durante 6 meses.

Los agentes antiplaquetarios pueden ser beneficiosos en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes, aunque la experiencia es limitada.

CONCLUSIONES

Isquemia mesentérica presenta mortalidad 60- 70 % .

Laboratorio no es específico para confirmar la isquemia mesentérica.

El diagnóstico de IAM depende de una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos.

El diagnóstico rápido es esencial para prevenir los eventos catastróficos asociados con infarto intestinal.

La angiografía sigue siendo el estudio de diagnóstico estándar de oro de la isquemia arterial aguda.

El tratamiento temprano permitirá operaciones de derivación o reseccion de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardío lleva a la resección mesentérica parcial o total con aumento de las complicaciones posquirurgicas.